Funktionelle lidelser Udredning og behandling

Transkript

1 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser Funktionelle lidelser Udredning og behandling TERM-modellen The Extended Reattribution & Management Model Attribute: to regard as resulting from a specified cause

2 Introduktion formål At formidle den nyeste viden At træne interviewteknikker At træne konsultationsprocessen i relation til patienter med funktionelle tilstande At forbedre færdigheder i at forebygge iatrogene skader og udvikling af kroniske funktionelle tilstande At forbedre færdigheder i at genkende og behandle lette tilfælde af funktionelle tilstande At opnå kendskab til, hvordan kroniske tilfælde kan behandles og håndteres i almen praksis

3 TERM-modellen 1. Forståelse 2. Lægens bord og anerkendelse 3. Forhandling af forståelsesmodel Specifikke årsagsforklaringer Lette tilfælde Svære tilfælde 4. Planlægning af efterforløb 5. Håndtering af kroniske tilfælde

4 Google TERM-modellen

5 TERM-modellen Oversigt over materialer Bog: Funktionelle lidelser Teoretisk baggrund Deltaljeret gennemgang af modellen og metoden TERM-mappen Program for kursus, inkl. opfølgning Kopier af dias Instruktioner og sygehistorier til øvelser Materialer også på :

6 Praktiske forhold Skriv navn på jeres mappe og på jeres navneskilt Tiderne i planen overholdes det gælder også pauserne

7 Gruppeinddeling og undervisere ca 6-8 kursister i hver gruppe Øvelser: 2-(3) personer Videosupervision 1-(2) supervisorer for hver gruppe (en praktiserende læge og (en psykiater)) Skuespiller

8 Temaer til teoretisk gennemgang Symptomer og funktionelle lidelser Ætiologi, diagnostik og behandling Symptomperception og sygdomsopfattelse Sundhedssystemet og lægens bidrag Samtale forløb og case i almen praksis.

9 Reminder om vider til opfølgningdag.evt OM GRUPPER

10 Symptomer og Funktionelle tilstande Teoretisk forelæsning A

11 Symptomer og funktionelle tilstande Fra symptomer til sygdom Funktionelle lidelser Definitioner Forekomst Diagnose

12 Tilstande med fysisk symptompræsentation Symptom Udredning Forbigående symptomer Vedvarende symptomer Psykisk lidelse Somatisk sygdom Let-moderat tilstand Funktionel lidelse Angstlidelser Depression Andre

13 Forekomst af almindelige fysiske symptomer i den danske normalbefolkning (sidste 2 uger) % (N=14566) M K M K M K M K M K Totalt Alder M - svære symptomer K - svære symptomer M - lette symptomer K - lette symptomer (Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M, Hesse U, Eriksen L, Christensen AL, et al. Sundhed og sygelighed i Danmark 2005 & udviklingen siden 1987)

14 Hvad I møder i praksis Face-to-face contacts (n=7008) Health problems (n=5232) 30 (0.4%) 265 (3.8%) 1667 (31.9%) 394 (5.6%) 5232 (74.7%) 1087 (15.5%) 2982 (57.0%) 379 (7.2%) 204 (3.9%) Health problems Prophylaxis Health certificates Procedures Social problems Symptoms - physical Symptoms - psychological Diseases/disorders - psychiatric Diseases/disorders - physical (Rosendal, SJPHC 2015)

15 Hvad I møder i praksis Face-to-face contacts (n=7008) Health problems (n=5232) 30 (0.4%) 265 (3.8%) 394 (5.6%) 5232 (74.7%) 36 % af helbredsproblemer 1667 (31.9%) 27 % af alle henvendelser 1087 (15.5%) 2982 (57.0%) 379 (7.2%) 204 (3.9%) Health problems Prophylaxis Health certificates Procedures Social problems Symptoms - physical Symptoms - psychological Diseases/disorders - psychiatric Diseases/disorders - physical (Rosendal, SJPHC 2015)

16 Forekomst og ætiologi af 10 hyppige symptomer Brystsmerter Træthed Svimmelhed 3 års follow-up Hovedpine Ødem Rygsmerter Dyspnea Organisk årsag: 16 % Psykologisk årsag: 10 % Ukendt: 74 % Søvnbesvær Mavesmerter Føleforstyrrelse Organic cause Total % af 1000 patienter (incidens) (Kroenke & Mangelsdorff 1989)

17 Fund ved primær gastroskopi (Projekt Djursland, n=175) 20% 1% 72% Funktionel dyspepsi 5% 2% Ventrikel ulcus Duodenal ulcus Øsophagitis Øsophagus cancer (H C Kjeldsen 2005)

18 Risikoforhold ved symptomer Stigende alder Kort uddannelse Alene boende Svære livshændelser Tidligere psykiske overgreb Symptomtal Symptomvarighed Symptomintensitet Manglende bedring ved 3 mdr. Symptomkarakteristika Individkarakteristika Sygdomsbekymring Symptomforståelse Katastrofetænkning Undgåelsesadfærd Psykologiske faktorer Helbred i øvrigt Påvirket funktionsevne Depression Helbredsangst Fysisk ko-morbiditet

19 Tilstande med fysisk symptompræsentation Symptom Udredning Forbigående symptomer Vedvarende symptomer Psykisk lidelse Somatisk sygdom Let-moderat tilstand Funktionel lidelse Angstlidelser Depression Andre

20 Sundhedsvæsenet kontaktes Kropslige sensationer Forbigående symptomer Vedvarende symptomer Funktionelle lidelser Hold i ryggen Hovedpine Smerter/uro i maven Vedvarende rygsmerter Spændingshovedpine Let grad af colon irritabile Fibromyalgi Kronisk smertesyndrom Svær colon irritabile

21 Forekomst i almen praksis 20-30% opfylder ICD-10-kriterier for somatoforme lidelser 10-15% konsulterer for persisterende symptomer ifølge praktiserende læge 6-10% har kronisk somatoform tilstand Steinbrecher 2011 Toft 2004 de Waal 2004 Fink 1999 Peveler 1997 Rosendal 2003 Toft 2004 Fink 1999

22 Funktionelle lidelser DEFINITION OG DIAGNOSTISKE KRITERIER

23

24 Definition Funktionel lidelse: BDS - En sygdom, hvor man er belastet af fysiske gener, som gør det svært at fungere i dagligdagen - Ingen påviselige kliniske og parakliniske fund, der kan forklare symptomerne bedre - Man kan forstå det som en tilstand, hvor hjernen og kroppen er overbelastet og ikke fungerer normalt

25 Funktionelle syndromer Gastroenterologi Gynækologi Reumatologi Kardiologi Lungemedicin Infektionsmedicin Neurologi Tandlæger ØNH Allergologi Ortopædkirurgi Anæstesiologi Irritabel tyktarm (IBS), funktionel dyspepsi Bækkenløsning, kroniske bækkensmerter Fibromyalgi, kroniske rygsmerter Non-kardiogene brystsmerter Hyperventilationssyndrom Kronisk træthedssyndrom (CFS, ME) Spændingshovedpine, non-epileptiske anfald Temporomandibular joint dysfunction (TMD) Globus syndrom Duft- og kemikalieoverfølsomhed (MCS) Kronisk piskesmæld Kroniske smertetilstande (Wessely et al. Lancet 1999)

26 Symptom Funktionelle sygdomme overlap i symptomer Chronic fatigue syndrome Multiple chemical sensitivity Fibromyalgia Fatigue Impaired memory / concentration Arthralgia or myalgia Headache Sore throat Painful lymph nodes ++ Sleep disturbances Postexertional fatigue Irritated/dry skin Irritated eyes Irritated/dry nose Tender points Functional gastrointestional disorder Muscle weakness FMS Recurrent infections + + (Bornschein et al J Internal Medicine 2001)

27 Symptom clusters or factors in patients presenting with medically unexplained symptoms (exploratory and interview-based studies) Cluster Gara et al 1998 (prim.care, CIDI,DIS) N=1456 Simon et al 1996 (prim.care, CIDI) N~1000 Fink et al 2007 (prim.care, SCAN) N= 986 Rosmalen et al 2010 (gen popul., CIDI) Gastrointestinal Musculoskel. / pain Cardiopulmonary Urogenital + - (+) Neurological Headache Higher hierarchy cluster, ie. multisymptomatic Irritable bowel syndrome Fibromyalgia N=900 + NA + + (Schröder & Fink J Psychosom Res 2010)

28 Kriterier for Bodily distress syndrom Symptomer fra hjerte og lunge og fra kroppens stressberedskab 1) Hjertebanken eller uro i brystet 2) Trykken i brystet 3) Forpustethed uden anstrengelse 4) Anfald af vejrtrækningsbesvær 5) Varm- eller koldsveden 6) Mundtørhed Symptomer fra mave og tarm 1) Mavesmerter 2) Hyppige, løse afføringer 3) Diarre 4) Oppustethed 5) Kvalme 6) Opstød 7) Halsbrand Symptomer fra bevægeapparatet 1) Smerter i arme eller ben 2) Muskelsmerter 3) Ledsmerter 4) Lammelse eller svaghedsfornemmelse 5) Rygsmerter 6) Smerterne flytter sig fra sted til sted 7) Dødhedsfornemmelse eller føleforstyrrelse Mindst 3 symptomer fra en kasse Påvirket funktionsevne Ikke bedre forklaret ved anden sygdom Almene symptomer 1) Koncentrationsbesvær 2) Hukommelsesbesvær 3) Træthed 4) Hovedpine 5) Svimmelhed (Budtz-Lilly 2015)

29 Diagnose: Bodily distress syndrom Ja Nej >= 3 Gastro-Intestinale (G-I) symptomer >= 3 Kardio-Pulmonære (C-P) symptomer >= 3 Muskulo-Skeletale (M-S) symptomer >=3 Almene Symptomer Moderat: 1-2 ja-er Svær: 3-4 ja-er

30 Symptom Differentialdiagnose Funktionel / Bodily distress syndrome Somatisk sygdom Lokalisering Vag, diffus, skiftende Veldefineret, konstant lokaliseret Intensitet Vag, uklart definerede niveauer, få variationer, ofte maksimal hele tiden Veldefinerede ændringer og niveauer i intensiteten Periodicitet Diffus, vanskeligt afgrænsbare Typisk veldefinerede perioder med forværring eller forbedring Antallet Behandling og medicin Talrige, ofte fra flere organsystemer Ofte ingen eller kun forbigående effekt af symptomspecifik medicinsk eller kirurgisk behandling Få, veldefinerede Ofte god effekt af symptomspecifik medicinsk eller kirurgisk behandling Symptomerne er Udtryk for en ændret perception (central sensibilisering) Udtryk for (strukturelle) patologiske forandringer i de berørte organer

31 Definition Funktionel lidelse: helbredsangst - En sygdom, hvor man i sygelig grad er bekymret for sit helbred - Individet er plaget af angst for at fejle noget alvorligt. Det er i mindre grad de legemlige symptomer i sig selv, der er genererende.

32 Diagnostiske kriterier for Helbredsangst + 1) Rumination med tanker om at lide af en sygdom. - Hvis du får tanker om, at du måske fejler noget, har du så svært ved at slå tanken ud af hovedet? - Går du og tænker på det næsten hele tiden, 2) a) Bekymring, optagethed eller frygt for at lide af en alvorlig eller kan det gå op i en spids? somatisk lidelse b) Kropslig optagethed 3) Suggestibilitet eller autosuggestibilitet 4) Optagethed af sundhedslitteratur 5) Frygt for smitte eller forgiftninger 6) Frygt for at tage medicin + Let og svær efter påvirkning af funktionsniveauet og velbefindende + Varighed over 2 uger (Fink et al Am J Psych 2004)

33 Forslag til ny forenklet klassifikation af funktionelle lidelser Bodily (di)stress syndrom Multi-gruppe Enkelt-gruppe CP-type GI-type (inkl. IBS) MS-type (inkl. fibromyalgi) Uspecifik type (inkl. kronisk træthed) Helbredsangst Andre (dissociative tilstande, sygdomsefterligning mv.)

34 Tilstande med fysisk symptompræsentation Symptom Udredning Symptomdiagnoser A-Y 1-29 Forbigående symptomer Symptomdiagnoser A-Y 1-29 A29 MUS Let-moderat tilstand A27 Frygt for sygdom Vedvarende symptomer Funktionel lidelse P75 Bodily distress P75 Helbredsangst Syndromer Psykisk lidelse P70-P99 Angstlidelser Depression Andre Somatisk sygdom Specifikke diagnoser A-Y 70-99

35 Hvad var for dig de vigtigste pointer i oplægget?

36 Vigtige pointer Symptomer er hyppigere end sygdomme i almen praksis. Undgå en dualistisk tilgang tag flere spor samtidigt. Uforklarede symptomer er et hyppigt fænomen en funktionel lidelse kan være en kronisk og invaliderende sygdom. Vi skal kunne håndtere alle dele af spektret og være specialister i at udrede og behandle symptomer og lette funktionelle lidelser.

37 Ætiologi og behandling TEORETISK FORELÆSNING B

38 Ætiologi af funktionelle tilstande

39 Årsagsforklaringer ændrer sig eksempel fibromyalgi: FRA GIGTSYGDOM TIL HJERNESYGDOM Denne artikel viser at patienter med fibromyalgi har forandringer i deres centralnervesystem (hjerne og rygmarv) som muligvis bidrager til de symptomer disse patienter oplever Fibromyalgi er formentlig ikke en primær hjernesygdom, men en følge af langvarig, svær belastning, eller belastninger tidligt i livet, som forandrer hjernens smertebearbejdende system

40 Ætiologi Sårbarhed: Biologiske, psykologiske og sociale Udløsende faktorer: Sygdom Vedligeholdende faktorer: Kronisk sygdom

41 Ætiologi Sårbarhed: Biologiske, psykologiske og sociale Arv, social indlæring, tidligere sygdom, seksuelle overgreb Sygdom Kronisk sygdom

42 Seksuel misbrug væsentlig risikofaktor (OR 3-4)

43 Ætiologi Genetisk heritabilitet Somatoform disorders Hypokondri Unipolar depression Panikangst Alkoholisme Bulimi ADHD Skizofreni Bipolar aff. sindslidelse Autisme Chorea Huntington 10 %

44 Ætiologi Sårbarhed: Biologiske, psykologiske og sociale Arv, social indlæring, tidligere sygdom, seksuelle overgreb Udløsende faktorer: Infektion eller anden fysisk sygdom Fysisk eller psykisk traume, stress eller belastning Lægen Tilfældigt fund ved undersøgelse Sygdom Kronisk sygdom

45 Positive / negative forventninger: OR 4.2 for recovery Patienter som på forhånd udtrykker forhåbning om at komme sig (kontrolleret for sværhedsgrad af symptomer) har 4 gange så høj chance for at komme sig efter Whiplash-skade.

46 Ætiologi Sårbarhed: Biologiske, psykologiske og sociale Arv, social indlæring, tidligere sygdom, seksuelle overgreb Udløsende faktorer: Infektion eller anden fysisk sygdom Fysisk eller psykisk traume, stress eller belastning Lægen Tilfældigt fund ved undersøgelse Sygdom Vedligeholdende faktorer: Uhensigtsmæssige antagelser om symptomer og sygdommen Uhensigtsmæssig sygdomsadfærd Øget følsomhed af hjernen Sundhedssystemet Social og økonomisk afhængighed Kronisk sygdom

47 Nye studier tyder på tidlige vedligeholdende faktorer umiddelbart efter en trigger, fx trauma eller infektion Sygdomsadfærd er væsentligt allerede i den tidlige fase her spiller lægen en vigtig rolle! Sygdomsopfattelse prædikterer forløb på længere sigt Deary et al Clin Psychol Rev 2007

48 Konklusion sygdomsmodel: Farvel til Descartes og mind-body-dualismen Dualisme: Enten psykisk eller fysisk Fx fibromyalgi eller somatoform smertetilstand? reumatolog eller psykiater? Multifaktoriel ætiologi af funktionel sygdom - biopsykosocial sygdomsmodel Biologisk: arvelighed, central sensibilisering, CNS-forandringer (funktionelle og strukturelle), endokrine og immunologiske forandringer Psykologisk: symptomperception og opmærksomhed, sygdomsforståelse, sygdomsbekymring, personlighed, depression Social: modesygdomme (f. eks. MCS), sygdomsadfærd i kulturen / familien, konsultationsproces, erstatningssager, traumatisering kilde:

49 Biologiske faktorer Øget symptomproduktion (arousal stress ) Patologisk central processering og modulering af kropslige signaler (sensibilisering af CNS defekt filter )

50 Biologiske faktorer Øget symptomproduktion (arousal stress ) Patologisk central processering og modulering af kropslige signaler (sensibilisering af CNS defekt filter )

51 Belastning CP arousal Kropslig reaktion GI arousal Autonom arousal & stresshormoner Øget følsomhed over for kropslige symptomer Muskel-skelet arousal PER FINK PROF., DR.MED., PH.D.

52 Biologiske faktorer Øget symptomproduktion (arousal stress ) Patologisk central processering og modulering af kropslige signaler (sensibilisering af CNS defekt filter )

53 Pain Matrix: The complex pattern of Pain Emotional Sensory Cognitive

54 Perifere, kropslige signaler NFiltersystem bbi hjernen Perception i hjernebarken Faktorer der øger fysiske signaler: Overanspændthed Bekymring Kronisk stimulation af HPA-aksen Nedbrydning af konditionen Sensibilisering Andre Faktorer der nedsætter filteraktiviteten: Selektiv opmærksomhed Infektioner Helbredsangst Nedsat humør Manglende distraktion Andre Faktorer der øger perception i hjernebarken: Irritabilitet Hukommelse Forventning Traumatisering Neuronal plasticitet Neuro-transmission

55 Hvad er Bodily distress syndrome? Eksempler fra patientformidling Bodily distress syndrome er en sygdom, hvor man har fysiske symptomer, som gør det svært at fungere i dagligdagen. Den præcise årsag kendes ikke, men man kan forstå det som en sygdom, hvor hjernen og kroppen af forskellige årsager er overbelastet og ikke fungerer normalt.

56 Rask: Ro i kontroltårnet Syg: Konstant alarm HJERNEN BLIVER OVERFØLSOM DEFEKT FILTER Kilde: Patientpiece Når kroppen siger fra. Komiteen for Sundhedsoplysning, 2012

57 Behandling af funktionelle tilstande

58 Hvem har ansvar for patienten? Det er nu sikkert at sygdomsprocessen er lokaliseret i hjerne og rygmarv. Fibromyalgi er ikke en muskel-skelet-sygdom. Vi foreslår at almen praktiserende læger er mest kvalificeret til at behandle patienter med fibromyalgi. Neurologer, psykiatere og psykologer kunne være lige så kvalificerede, men der er begrænset adgang. The Journal of Rheumatology 2009

59 Evidens for forskellige behandlinger af bodily distress syndrome Symptomprofil (BDSsubtype) og tilsvarende funktionelt somatisk syndrom eller diagnostisk betegnelse Behandlingstype GS-type Kronisk træthedssyndrom MS-type Fibromyalgia GI-type Irritabel tyktarmssyndrom CP-type Nonkardiogene brystsmerter Multi organtype Multiple medicinsk uforklarede symptomer og somatiseringstilstand Antidepressiva ? ++ Fysisk træning ?? + Psykologisk behandling (primært CBT) svag evidens ++ moderat evidens +++ stærk evidens A. Schröder & P. Fink. Psych Clin North America, 2011

60 EFFEKT AF KOGNITIV GRUPPEBEHANDLING Klinisk studie med 120 patienter Alle have multiorgan BDS Lodtrækning: enten kognitiv gruppebehandling eller fortsatte ved egen læge Selvvurderet fysisk helbred Schröder et al. British Journal of Psychiatry 2012

61 5 Svær, kompliceret funktionel lidelse Behandles ved specialafdeling. Koordineret udredningsplan. Multidisciplinær behandling. Kognitiv adfærdsterapi og genoptræning. Relevant farmakologisk behandling. 4 Svær og langvarig funktionel lidelse Behandles ved specialafdeling, evt. i almen praksis i tæt samarbejde med specialist. Kognitiv adfærdsterapi og genoptræning. Overvej farmakologisk behandling. 3 Moderat, kompliceret funktionel lidelse Behandles primært i almen praksis. Evt. samarbejdsmodel med specialist, der står for udredning, behandlingsplan og supervision. Regelmæssige konsultationer ifølge TERM-modellen, evt. samtaleforløb. 2 Moderat, ukompliceret funktionel lidelse Behandles i almen praksis. Kvalificerende forklaringer, TERMmodellen, evt. samtaleforløb. 1 Lette eller kortvarige funktionelle symptomer Kilder: Fink P & Rosendal M Current opinion in psychiatry 2008: Henningsen P et al. Lancet 2007 Schröder A et al. Ugeskrift for læger 2010 Behandles i almen praksis. Normalisering, kvalificerende forklaring, råd. Opfølgning af risikopatienter.

62 Forandringerne er muligvis reversible!

63 Spørgsmål hvad vil du huske fra forelæsning B? Somatisering ikke noget patienten gør bevidst for at opnå noget, men en sygdom / disorder (bodily distress syndrome). Behandling 3 ting hjælper: I. Psykologisk behandling II. Gradvis genoptræning III. Antidepressiv behandling for nogle

64 Patientens symptomperception og sygdomsforståelse TEORETISK FORELÆSNING C

65 Ætiologi ved funktionelle lidelser Kognitiv-adfærdsmæssig Biologisk Sundhedssystemet (Psykodynamisk)

66 Kognitiv terapi i et filosofisk perspektiv Slaven (og filosoffen) Epictetus: Mennesker forstyrres ikke af begivenheder i sig selv, men af den betydning de tillægger disse.

67 William James Amerikansk psykolog og filosof Den største opdagelse i menneskenes historie er, at vi kan ændre vores liv ved at ændre måden, vi tænker på.

68 Kognitiv model, FUNKTIONELLE LIDELSER DISPONERENDE FAKTORER UDLØSENDE FAKTORER VEDLIGEHOLDENDE FAKTORER. OND CIRKEL - AUTOPOIESIS COGNITIVT ADFÆRD PHYSIOLOGI

69 Symptomperception og sygdomsopfattelse Sensation/symptom Fortolkning/ checking Ængstelse/bekymring Beroligelse

70 Symptomperception og sygdomsopfattelse Sensation/symptom Selektiv opmærksomhed på specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Fortolkning/ checking Ængstelse/bekymring Beroligelse

71 Symptomperception og sygdomsopfattelse Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Eksterne stimuli Sensation/symptom Selektiv opmærksomhed på specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Fortolkning/ Checking Ængstelse/bekymring Fysiologisk arousal Beroligelse

72 Symptomperception og sygdomsopfattelse Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Sensation/symptom Eksterne stimuli Selektiv opmærksomhed på specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Fortolkning/ Checking Interne Tidligere erfaringer Personlige erfaringer Familie Andre internaliserede Ængstelse/bekymring Fysiologisk arousal Beroligelse

73 Symptomperception og sygdomsopfattelse Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Sensation/symptom Eksterne stimuli Selektiv opmærksomhed på specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Fortolkning/ Checking Interne Eksterne Tidligere erfaringer Personlige erfaringer Familie Andre Læger iatrogenitet Bøger/aviser, TV, internet etc. Lægmand, familie, venner Ængstelse/bekymring Fysiologisk arousal Beroligelse

74 Symptomperception og sygdomsopfattelse Eksterne stimuli Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Sensation/symptom Selektiv opmærksomhed på specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Ængstelse/bekymring Tonus/Excitabilitet Fortolkning/ Checking Interne Eksterne Biologisk Arveligt Psykisk lidelse Forventninger Andre Tidligere erfaringer Personlige erfaringer Familie Andre internaliserede Læger - iatrogenitet Bøger/aviser, TV, internet etc. Lægmand, familie, venner Fysiologisk arousal Beroligelse

75 Forventninger

76 Positive / negative forventninger: OR 4.2 for recovery

77 Sociale faktorer, herunder familieforhold, kan være medvirkende, dels ved at udgøre en psykisk belastning for patienten, dels ved at fastholde patienten i sygerollen. Der kan i enkelte tilfælde være økonomiske forhold, fx at patienten ønsker at få tildelt en pension eller at få udbetalt en forsikring. Ved kronisk træthedssyndrom er det påvist, at medlemskab af en patientforening / selvhjælpsgruppe kan være forbundet med en dårlig prognose [73]. [73] BENTALL RP, POWELL PAUL, NYE FJ, EDWARDS RHT. Predictors of response to treatment for chronic fatigue syndrome. The British Journal of Psychiatry 2002 Sep 1;181(3):

78 Sygdomsforståelse Autogene ( illness ) Iatrogene ( disease / disorder )

79 Sygdoms narrativer. Hvordan forstår patienten sine symptomer? Enhver forklaring er bedre end ingen forklaring.!!! De patienter som ikke kan finde nogen mening eller forklaring på deres symptomer har det værst.

80 Sygdomsforståelse. IPQ Ilness Perception Questionnaire Identiteten (dvs. karakteren) Den betegnelse som patienten bruger, og hvilke symptomer han tilskriver hvilken sygdom Årsagen Skyldes tilstanden organisk lidelse, psykosociale faktorer etc.? Konsekvenserne Langtidssygemeldt, svære gener, problemer med familielivet Tidsforløbet Kortvarigt / langvarigt Helbredelse / kontrol Tror patienten, at han bliver rask igen, at han kan behandles? Føler patienten, at han har en vis kontrol / indflydelse på sine symptomer / sygdom?

81 Changing Illness Perceptions After Myocardial Infarction: An Early Intervention,Randomized Controlled Trial UDGANGSPUNKT: IPQ Illness Perception Questionnaire Generel information. Individuel information/ forhandling ud fra IPQ. Resultater bla. Hurtigere raskmelding Færre angina tilfælde Mindre sygdomsbekymring.

82 2 års opfølg. Nyopstået veldefineret legemlig lidelse / Funktionel lidelse. IPQ Illnes Perceptions Questionnaire (Sygdomsopfattelse) SF-36 Short-Form Health Survey (SF-36) (selv rapporteret helbred) MSC: Mental component subscale PCS: physical components subscale Negative illness perceptions were associated with poor physical and mental health at baseline. Negativ ilness perceptions most strongly predicted changes in health status at follow-up for the whole group of patients. Patients presenting with MUS had more negative illness perceptions and lower mental and physical components subscale of the SF-36 scores at all time points. (selvrapporteret helbred) There was substantial variation in the GPs interpretations of the response categories

83 Patientens opfattelse af lægens forklaring på symptomer uden organisk grundlag Afvisning Laissez faire-holdning Kvalificerende forklaring ( empowerment ) (P. Salmon et al, 1999)

84

85 Læge patient relationens betydning Læge patient relationens betydning. Sammenligning relationer Læge-Patient/ Forældre-Sygt barn s 783) Begge kan forstærke uhensigtsmæssig sygdomsadfærd og symptom fortolkning

86 Patientperspektiv Uoverensstemmelse mellem forventning og oplevelse Hvad patienten ønsker Hvad patienten får At kende årsagen Ingen diagnose Forklaringer og information Råd og behandling Beroligelse At blive taget seriøst af en forstående og kompetent læge Dårlige forklaringer, der ikke omhandler patientens behov eller bekymringer Utilstrækkelige råd Ingen beroligelse En følelse af, at lægen er uinteresseret eller mener, at symptomerne ikke er vigtige Price J & Leaver L. BMJ 2002

87 Compliance i almen praksis Patientens forventninger Patientens forestillinger Konkret rådgivning Forklaring: virkning og relevans Patientens vurdering Patientens forhindringer for at følge planen Compliance i almen praksis. Lars Chr. Lassen. Københavns Universitet 1989.

88 Refleksion Hvad var for dig de vigtigste pointer i oplægget?

89 Vigtige pointer Forventninger og tanker om sygdom påvirker symptomer Adfærd påvirker symptomer Patientens perspektiv er udgangspunkt for alliance og compliance Tanker og adfærd kan ændres CBH

90 Sundhedssystemet og lægens bidrag TEORETISK FORELÆSNING D

91 Ætiologi somatisering Prædisponerende faktorer Udløsende faktorer Vedligeholdende faktorer

92 Ætiologi Somatisering Kognitiv-adfærdsmæssig Biologisk Sundhedssystemet

93 Somatisering definition En proces, hvor lægen og/eller patienten eller patientens familie fokuserer uhensigtsmæssigt meget på det somatiske aspekt af en kompleks problemstilling. McDaniel 1989

94 Hvorfor bliver vi ved med at tænke, undersøge og behandle somatisk, selv om vi i grunden godt ved, at det ikke nytter og faktisk kan skade patienten?

95 Av! Hvor længe har du haft ondt?

96 1. Patient: Endnu en kvaksalver 2. Læge: Endnu en hypokonder Symptomerne recidiverer (Skuffelse) Patient: Jeg har ondt, gør mig rask Læge: Jeg vil gøre dig rask Midlertidig forbedring ( Alletiders læge ) 3. Terapeutisk tilgang (a) Tolerere symptomer (b) Undgå unødvendig intervention (c) Håndtere (d) Jvf. afsnit om behandling Medicinering Undersøgelser Kirurgi Sternbach 1974 & Quill 1985

97 Hvorfor bliver vi ved med at tænke, undersøge og behandle somatisk, selv om vi i grunden godt ved, at det ikke nytter og faktisk kan skade patienten?

98 Sygdomsmodel teoretisk BIO PSYKO SOCIAL (Engel 1977)

99 Sygdomsmodel i praksis BIO (78%) PSYKO (17 %) SOCIAL (5 %) (Rosendal et al, KOS, submitted 2012)

100 Lægefaktorer ved somatisk overbehandling 1 Frygten for at overse en somatisk lidelse Frygten for klager eller retsforfølgelse Intet andet behandlingstilbud Manglende forståelse for naturen og karakteren af psykiske lidelser

101 Vil patologi vise sig med tid? (Does pathology emerge eventually?) BMJ 2005

102 Lægefaktorer ved somatisk overbehandling 2 Manglende viden eller kunnen Lægens opfattelse af egen rolle Blufærdighed Frygten for kontroltab eller for at åbne Pandoras æske Frygten for afhængighed Manglende tid Behov for time-out

103 Lægers antagelser om patienter med funktionelle symptomer eller medicinsk uforklarlige sympt. (MUS) Antagelser Virkelighed Forklaringen på MUS (funktionelle symptomer) ligger i patienten MUS (funktionelle symptomer) er også resultatet af konsultationen Patienten benægter psykologiske faktorer og somatiserer psykisk lidelse Patienten er åben over for psykologiske forklaringer og beretter om psykisk lidelse Patienten ønsker helbredelse Patienten ønsker støtte og forklaringer Patienten får foretaget unødvendige fysiske undersøgelser, fordi han/hun kræver det Lægen foretager unødvendige fysiske undersøgelser, selvom patienten ikke beder om det For at undgå unødvendige fysiske undersøgelser bør lægen hjælpe patienten med at forstå de psykologiske faktorer For at undgå unødvendige fysiske undersøgelser bør læger yde effektiv støtte og forklaringer Modificeret efter: Salmon P, 2004

104 Refleksion Hvad var for dig de vigtigste pointer i oplægget?

105 Vigtige pointer Et ensidigt biomedicinsk fokus bidrager til sygeliggørelse. Der er mange årsager til, at vi har et biomedicinsk fokus. Det er vigtigt at være bevidst om, hvad der driver vores handlinger.

106 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser Statuskonsultation

107 TERM-modellen 1. Forståelse 2. Lægens bord og anerkendelse 3. Forhandling af forståelsesmodel Somatiske speciallæger Lette tilfælde Svære tilfælde 4. Planlægning af efterforløb: Statuskonsultation 5. Håndtering af kroniske tilfælde

108 TERM modellen Trin 4 Efterforløb forhandles Lette tilfælde - afslut Moderate tilfælde - aftal et kort forløb Svære tilfælde - Statuskonsultation - Håndtering af kronisk funktionel lidelse

109 Før Statuskonsultationen Afsæt fornøden tid til gennemgang af patientens sag Gennemgå patientens anamnese v.hj.a. journal og epikriser Opsummer symptombilleder i hovedgrupper Opsummer udredninger og behandlinger i hovedgrupper, herunder positive og negative fund Se efter mønstre i sygdomsgrad over tid Se efter tegn på psykisk lidelse

110 Under statuskonsultationen Fortæl om årsag til samtalen Gennemgå journalen, opsummer hidtidige forløb Uddyb patientens forventninger til behandlersystemet Traditionel medicinsk behandling kommer til kort Tilbyde i fællesskab at finde en ny måde at håndtere... Anvend generelle samtaleteknikker og håndgreb for subakutte og kronisk somatiserende patienter

111 Under Statuskonsultationen "Kunne vi i fællesskab finde en måde, så du kan få det lidt mindre besværligt?" "Der er desværre mange kroniske sygdomme, som man ikke kan helbrede, men man kan gøre meget for at afbøde..." "Et mål kunne være at stoppe alle disse unødvendige og skadelige undersøgelser og behandlingsforsøg" "Der findes i dit tilfælde desværre ikke en mirakelkur, men meget kan gøres for at håndtere problemerne i hverdagen" "Jeg vil være opmærksom på, om du får tegn på legemlig lidelse"

112 Familierelationer Navn Symptomer, undersøgelser, diagnoser og behandling Sociale begivenheder Tid