Funktionelle symptomer og lidelse

Transkript

1 Funktionelle symptomer og lidelse Definition og oversigt

2 Funktionelle lidelser Funktionelle lidelser er sygelige tilstande, hvor personen er plaget af kropslige symptomer eller overdreven sygdomsbekymring, og hvor man trods grundige undersøgelser ikke er i stand til at finde en medicinsk eller kirurgisk sygdom, som kan forklare symptomerne på tilfredsstillende vis (Fink 2005)

3 Frequency of medically unexplained symptoms according to the GPs 50 % of patients GPs (n=37) Rosendal et al, Br J Gen Pract. 2003

4 Frequency of medically unexplained symptoms -GPs compared to standard questionnaires According to GP According to SCL-SOM or Whiteley-7 % GPs (n=37) Rosendal et al, Br J Gen Pract. 2003

5 Lægers diagnose af MUS Hver læge har sin egen forståelse af begrebet medicinsk ufoklarede symptomer eller somatisering Lægens viden afspejler hvilket år han/hun blev færdig på universitetet og interesse felt; psykosomatiske symptomer, angst, somatisering, hysteri, hypokondri, etc.

6 Functional somatic syndromes by specialty Gastroenterology Irritable bowel syndrome (IBS), non-ulcer dyspepsia Gynaelocology Pelvic arthropathy, premenstrual syndrome, chronic pelvic pain Rheumatology Fibromyalgia, lower back pain Cardiology Atypical or non-cardiac chest pain, syndrome-x Respiratory medicine Hyperventilation syndrome Infectious diseases Chronic fatigue syndrome (CFS, ME) Neurology Tension headache, pseudo-epileptic seizure Dentistry Temporomandibular joint dysfunction, atypical facial pain Ear, nose and throat Globus syndrome Allergy Multiple chemical sensitivity (MCS)? Electricity hypersensitivity? Infrasound hypersensitivity Orthopaedics WAD whiplash ass. disorder Anaesthesiology Chronic benign pain syndrome

7 Annonce forsiden af Århus Stiftstidende 23/9-02

8 Sygehistorie - whiplash Historie egen læge: 50-årig mand, i oktober 99 udsat for trafikulykke, hvor han kørte ind i modkørende bil. Blev kastet op i vinduesramme, var kortvarigt bevidstløs. Var indlagt med commotio cerebri og klagede i efterforløbet over smerter fra nakke og ryg samt svimmelhed. Grundigt udredt hos diverse speciallæger. Diagnose seqv. Efter whiplash og post commotionel syndrom. Neurolog juni 1999: Aktuelle stået på i de sidste mindst 5 år. Symptomerne er lidt usædvanlige: De rammer hele kroppen, men med ve.-sidig overvægt. Smerter når han bruger muskulaturen statisk, ubehag ved brug af bugpressen, ubehagelig fornemmelse i hovedet og svimmelhed. Let bevægeindskrænkning i columna cerv. Samme neurolog okt 2000: Oktober 99 udsat for mindre trafikuheld, slået hoved mod loftet, anvendte ikke sikkerhedssele, var ikke bevidstløs, fik ingen piskesmældslæsion (med denne skadesmekanisme), og ingen commotio symptomer. Klager nu over svimmelhed og smerter i kroppen

9

10

11 Tilstande med fysisk symptompræsentation Fysiske symptomer Somatisk lidelse Fakultativ somatisering Funktionelle lidelser Angstlidelser Depressioner Andre

12 Functional somatic symptoms a spectrum of severity Attending the GP Normal physiological phenomenon Acute or sub-acute functional somatic symptoms Chronic functional disorders

13 Patienter med funktionelle symptomer Fysisk symptom Sundhedstjek hos lægen /symptom diagnoser Naturlige belastningsreaktioner Udifferentieret stresslidelse (tilpasningsreaktion) Bodily distress disorder Skilsmisse Arbejdsløshed Dødsfald i familien Andre Helbredsangst (hypokondri) Dissociativ lidelse Sygdomsefterligning (factitious disorder og Münchhausen s syndrom) Fink P, Rosendal M & Olesen F; Australian &New Zealand J Psych Sept 2005

14 Patienter med funktionelle symptomer Sundhedstjek hos lægen Fysisk symptom Naturlige belastningsreaktioner Udifferentieret stresslidelse (tilpasningsreaktion) Bodily distress disorder Helbredsangst (hypokondri) Dissociativ lidelse Depressive Angst Fysiske symptomer Sygdomsefterligning (factitious disorder og Münchhausen s syndrom) Fink P., Rosendal M. & Olesen F. ; ANZJP 2005

15 Patienter med funktionelle symptomer Sundhedstjek hos lægen Naturlige belastningsreaktioner Fysisk symptom Udifferentieret stresslidelse (tilpasningsreaktion) Bodily distress disorder Helbredsangst (hypokondri) Dissociativ lidelse Sygdomsefterligning (factitious disorder og Münchhausen s syndrom) Fink P., Rosendal M. & Olesen F. ; ANZJP 2005

16

17 Sygehistorie - svær kropslig stresssygdom En 26-årig kvinde lider af muskel- og ledsmerter, periodevise lammelser og anfald, hvor hun ikke kan huske, hvad der er sket, samt talrige andre symptomer. Hun har fået diagnosen fibromyalgi og kronisk træthedssyndrom, ligesom mange andre sygdomme har været overvejet. Hun har været igennem alle tænkelige undersøgelser, selv de mest avancerede, der kun bruges i forskningsøjemed på universitetshospitalerne, men uden at et organisk grundlag er fundet. Kvinden har alarm i hjemmet samt diverse handicaphjælpemidler, og hun er tilknyttet hjemmesygeplejen. Hun står foran indstilling til pension. Ved undersøgelser stilles diagnosen somatiseringstilstand, som er den mest kroniske af de funktionelle lidelser.

18 Kropslig stresssygdom / funktionel tilstand (Bodily distress disorder BDD) Nej Ja Symptomgruppe 3 eller flere symptomer fra Hjerte & Kredsløb 3 eller flere symptomer fra Mave & Tarm 3 eller flere symptomer fra Muskler & Led 3 eller flere Almene Symptomer 4 eller flere symptomer fra en af ovennævnte grupper Ikke tilstede Ingen Ja er Mild - Moderat 1-2 Ja CP arousal 1) Varme- eller koldsveden 1) Træthed2) Rysten eller sitren 2) Hovedpine 3) GI Mundtørhed arousal 3) Hukommelsesbesvær 4) 1) Hjertebanken Løse afføringer 4) Koncentrationsbesvær 5) 2) Sommerfugle Mavesmerter i maven 5) Svimmelhed MS 6) Rødmen pain / tension 3) Oppustethed eller blussen 1) 7) 4) Smerter Trykken Diarre i i arme brystet eller ben 2) 8) 5) Muskelsmerter Forpustethed Opstød 3) 9) 6) Følelse Lufthunger Forstoppelse af lammelse 4) 7) Svaghedsfornemmelse Kvalme 5) 8) Rygsmerter Opkastninger 6) 9) Smerte Brændende der flytter fornemmelse sig 7) Dødhedsfornemmelse/snurren Svær 3-4 Ja

19

20 Følelsesmæssigt besvær Stress Kognitivt besvær Kropslig disstress CP arousal 1) Varme- eller koldsveden 2) Rysten eller sitren 3) Mundtørhed 4) Hjertebanken 5) Sommerfugle i maven 6) Rødmen eller blussen 7) Trykken i brystet 8) Forpustethed 9) Lufthunger Angst Depression Uspecifik osv. Hukommelse Koncentration osv. Autonom arousal & HPA aksen hyperaktivitet? Uspecifik hypersensitivitet overfor kropslige symptomer GI arousal 1) Løse afføringer 2) Mavesmerter 3) Oppustethed 4) Diarre 5) Opstød 6) Forstoppelse 7) Kvalme 8) Opkastninger 9) Brændende fornemmelse Muscoloskeletal arousal 1) Smerter i arme eller ben 2) Muskelsmerter 3) Følelse af lammelse 4) Svaghedsfornemmelse 5) Rygsmerter 6) Smerte der flytter sig 7) Dødhedsfornemmelse/snurren

21 Hyppigheden af kropslig stresssygdom Moderat Svær Ialt 25,3% 3,3% Køn Mænd 20,4% 1,2% Kvinder 28,6% 4,8% Alder ,2 3, ,0 3, ,2 na Sted Neurologisk afd. 34,3 4,1 Medicinsk afd. 18,4 3,3 Almen praksis 25,2 3,3 Fink et al Psychosomatic Med 2007

22 Patienter med funktionelle symptomer Sundhedstjek hos lægen Naturlige belastningsreaktioner Fysisk symptom Udifferentieret stresslidelse (tilpasningsreaktion) Bodily distress disorder Helbredsangst (hypokondri) Dissociativ lidelse (conversion disorder) Sygdomsefterligning (factitious disorder og Münchhausen s syndrom) Fink P., Rosendal M. & Olesen F. ; ANZJP 2005

23 Helbredsangst / Hypokondri Sygehistorie 28-årig akademiker henvender sig på grund af en stærk, plagsom tilbøjelighed til altid at være bange for at fejle alt muligt. Hun har haft det sådan siden den tidlige barndom. Hvis hun hører eller læser om en sygdom eller møder én, der er syg, bliver hun selv bange for at fejle det samme. Og mærker hun symptomer i kroppen, er hun straks bange for, at det er tegn på en alvorlig lidelse. Hun går meget hyppigt til sin egen læge og kontakter ofte vagtlæge. Hun har været til talrige undersøgelser på diverse hospitaler og hos speciallæger. Det ender med, at hun konsulterer en psykiater, fordi hun føler det som en belastning altid at være bekymret over sit helbred og over at gå i panik over selv det mindste symptom. Efter ca. 20 samtalebehandlinger er problemet forsvundet, og hun er rask.

24 Hypochondriasis diagnostiske kritererier ICD-10 A) 1) Gennem mindst 6 mdr frygt for alvorlig navngiven somatisk sygdom eller 2) Vedvarende optagethed af påstået deformitet B) Optagetheden af frygten og symptomerne er ubehagelig eller interferer med dagliglivsfunktionerne og fører til undersøgelser og behandling C) Patienten kan ikke (eller kun forbigående) acceptere forsikringer om, at der ikke fysisk er forklaring på tilstanden D) Symptomerne optræder ikke kun i forbindelse med anden psykisk lidelse (psykotiske eller affektive lidelser)

25 Diagnostiske kriterier for Hypochondriasis / Helbredsangst + 1) Rumination med tanker om at lide af en sygdom. + mindst 1 2) a) Bekymring, optagethed eller frygt for at lide af en alvorlig somatisk lidelse. b) Kropslig optagethed 3) Suggestibilitet eller autosuggestibilitet 4) Optagethed af sundhedslitteratur 5) Frygt for smitte eller forgiftninger 6) Frygt for at tage medicin + Let og svær efter påvirkning af funktionsniveauet og velbefindende + Varighed over 2 uger - Hvis du får tanker om, at du måske fejler noget, har du så svært ved at slå tanken ud af hovedet? - Går du og tænker på det næsten hele tiden, eller kan det gå op i en spids? Fink et al Am J Psych 2004

26 Prevalence of Hypochondriasis in primary care (n=701/1785) No significant age or gender differences LC 1 Mild % (CI 95%) LC 1 Severe % (CI 95%) DSM-IV* % (CI 95%) 2.6 ( ) 9.5 ( ) 5.8 ( ) *Without exclusion for other somatoform disorders Fink et al Am J Psych 2004

27 Patienter med funktionelle symptomer Sundhedstjek hos lægen Naturlige belastningsreaktioner Fysisk symptom Udifferentieret stresslidelse (tilpasningsreaktion) Bodily distress disorder Helbredsangst (hypokondri) Dissociativ lidelse (conversion disorder) Sygdomsefterligning (factitious disorder og Münchhausen s syndrom) Fink P., Rosendal M. & Olesen F. ; ANZJP 2005

28 Dissociativ lidelse diagnostiske kriterier ICD-10 I) Ingen tegn på somatisk sygdom som kan forklare symptomerne II) Symptomerne er tidsmæssigt associeret med traumatiserende begivenheder, problemer eller behov III) Symptomerne ikke udtryk for psykotisk lidelse IV) Organisk ætiologi udelukkes Forstyrrelse af fysiske funktioner normalt under viljens kontrol Tab af almindelige somatiske sansekvaliteter

29 Dissociative tilstande subtyper ICD-10 Dissociativ amnesi Dissociativ fugue Dissociativ stupor Dissociative trance- og besættelsestilstande Dissociative bevægelsesforstyrrelser Dissociative kramper Dissociative sanseforstyrrelser Blandede tilstande Andre tilstande

30 Patienter med funktionelle symptomer Sundhedstjek hos lægen Naturlige belastningsreaktioner Fysisk symptom Udifferentieret stresslidelse (tilpasningsreaktion) Bodily distress disorder Helbredsangst (hypokondri) Dissociativ lidelse (conversion disorder) Sygdomsefterligning (factitious disorder og Münchhausen s syndrom) Fink P., Rosendal M. & Olesen F. ; ANZJP 2005

31 Sygdoms-produktion Motivet Simulering Bevidst Bevidst Factitious disorder Bevidst Ubevidst Somatoform og dissociativ Ubevidst Ubevidst

32 Patienter med funktionelle symptomer Sundhedstjek hos lægen Fysisk symptom Naturlige belastningsreaktioner Differentialdiagnoser: Udifferentieret stresslidelse (tilpasningsreaktion) Somatisk sygdom Bodily distress disorder Psykisk lidelse der præsenterer sig med fysiske symptomer Helbredsangst (hypokondri) Simulering Dissociativ lidelse (conversion disorder) Sygdomsefterligning (factitious disorder og Münchhausen s syndrom) Fink P., Rosendal M. & Olesen F. ; ANZJP 2005

33 Fysiske symptomer ved depression Træthed Smerter Søvnforstyrrelser, morgenvågning Obstipation Indre uro, motorisk uro Mundtørhed Ændret appetit og vægt Langsomme bevægelser og stivhed Langsom reaktion

34 Fysiske symptomer ved angst Hjertebanken, palpitationer, brystsmerter Åndenød, kvælningsfornemmelse Svimmelhed, hedeture, kulderysten Svedtendens, rødmen, mundtørhed Rysten eller sitren Muskelspændinger og smerter Paræstesier eller dødhedsfornemmelse Øvre dyspepsi (mavesmerter, pyrosis, kvalme, synkebesvær) Globulusfornemmelse Diaré / obstipation, evt. vekslende Hyppig vandladningstrang Akkommodationsforstyrrelser

35 Gør det ondt dér? Alt for mange danske læger fokuserer kun på de fysiske symptomer og overser den psykiske lidelse som ligger bagved

36 Ætiologi funktionelle tilstande Kognitiv-adfærdsmæssig Biologisk Sundhedssystemet Psykodynamisk

37 Symptomperception og sygdomsopfattelse Sensation/symptom Fortolkning/ Checking Ængstelse/bekymring Beroligelse

38 Symptomperception og sygdomsopfattelse Sensation/symptom Selektiv opmærksomhed på Specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Fortolkning/ Checking Ængstelse/bekymring Beroligelse

39 Symptomperception og sygdomsopfattelse Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Sensation/symptom Ekstern stimuli Selektiv opmærksomhed på Specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Fortolkning/ Checking Angst (Fysiologisk arousal) Ængstelse/bekymring Beroligelse

40 Symptomperception og sygdomsopfattelse Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Sensation/symptom Selektiv opmærksomhed på Specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Fortolkning/ Checking Indre Tidligere erfaringer Personlige erfaringer Familie (tillæring) Andre internaliserede Angst (Fysiologisk arousal) Ængstelse/bekymring Beroligelse

41 Symptomperception og sygdomsopfattelse Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Sensation/symptom Selektiv opmærksomhed på Specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Fortolkning/ Checking Indre Eksterne Tidligere erfaringer Personlige erfaringer Familie (tillæring) Andre internaliserede Læger - iatrogenitet Bøger, aviser, TV, etc. Lægman (familie, venner, etc.) Angst (Fysiologisk arousal) Ængstelse/bekymring Beroligelse

42 Symptomperception og sygdomsopfattelse Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Sensation/symptom Tonus/Excitabilitet Biologisk Arveligt Psykisk lidelse Somatisk lidelse Andre Ekstern stimuli Selektiv opmærksomhed på Specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Fortolkning/ Checking Indre Eksterne Tidligere erfaringer Personlige erfaringer Familie (tillæring) Andre internaliserede Læger - iatrogenitet Bøger, aviser, TV, etc. Lægman (familie, venner, etc.) Angst (Fysiologisk arousal) Ængstelse/bekymring Beroligelse

43 Mismatch of expectations and experiences What the patients want To know the cause Explanations and information Advice and treatment Reassurance To be taken seriously by a sympathetic and competent doctor What the patients get No diagnosis Poor explanations that do not address their needs and concerns Indadequate advice Lack of reassurance A feeling that the doctor is uninterested or believes that symptoms are unimportant Price J & Leaver L. BMJ 2002

44 Ætiologi somatisering Kognitiv-adfærdsmæssig Biologisk Sundhedssystemet Psykodynamisk

45 Biologiske faktorer ved somatisering Arv Elektrofysiologiske ændringer - kortifugal inhibition - opmærksomhedsdefekt Kindling PET scan Andre

46 Før konsultationen bør overvejes Lignende reaktioner tidligere? - er der et repetitivt mønster? Tegn på / oplysninger om tidligere psykiske forstyrrelser eller sygdom? Har patienten en lav tærskel for at søge læge? Er tilstanden kronisk?

47 Fysiske symptomer og kliniske fund Klager Subjektive symptomer Sensationer og andre klager, der ikke kan verificeres af en anden person eller ved alment tilgængelige undersøgelsesmetoder, fx smerter og paræstesier Objektive symptomer Patientens observationer på sit legeme og dets produkter, fx hæmaturi og icterus Kliniske fund Provokerede fund Subjektive symptomer, der først bemærkes af patienten ved den objektive undersøgelse, fx ømhed ved tryk og sensibilitetsforstyrrelser Sikre fund Objektive symptomer, der verificeres, eller fænomener, som patienten ikke har bemærket, fx udfyldninger i abdomen eller hjertemislyde

48 Differentialdiagnose Symptom Funktionelle lidelser Somatiske lidelser Lokalisering Vag, diffus, skiftende Veldefineret, konstant Intensitet Vag, uklart definerede niveauer, få variationer, ofte maksimal hele tiden Veldefinerede ændringer og niveauer i intensiteten Periodicitet Diffus, vanskeligt afgrænsbare, benægtes ofte Typisk veldefinerede perioder med forværring eller forbedring Lindrende eller forværrende faktorer Vage, uklare, talrige Veldefinerede, få Antallet Talrige, vage Få, veldefinerede Typen Uspecifikke Specifikke Karakteren Ukarakteristiske Karakteristiske

49 Differentialdiagnose Behandling og medicin Tidligere behandlinger Emotionalitet Funktionelle lidelser Effekten vanskelig at vurdere, forbigående Er kritiserende. Giver ofte udtryk for at behandlingen har medført en forværring Inadækvat, f.eks. overdreven eller påfaldende upåvirkethed ( la belle indifférence ) Somatiske lidelser Graden af effekt veldefineret Er bekymret over at tidligere behandlinger ikke har hjulpet Adækvat - indfølelig