Handleplan for arbejdet med Patientsikkerhed

Transkript

1 Center for Social & Sundhed Handleplan for arbejdet med Patientsikkerhed Det er menneskeligt at fejle, men forkert ikke at lære af det

2 PATIENTSIKKERHED HANDLEPLAN FOR ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER Forord I 2003 blev det lovpligtigt for hospitalerne at indberette utilsigtede hændelser (UTH). 1. januar 2007 blev Lov om patientsikkerhed en del af sundhedsloven og beskrives i sundhedslovens kapital 61. Ved patientsikkerhed forstås sikkerhed for patienterne/borgerne mod skade og/eller risiko for skade som følge af sundhedsvæsnets indsats og ydelse eller mangel på samme. 17. marts 2009 vedtog Folketinget loven om en udvidet patientsikkerhedsordning til også at gælde den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekssektoren og den præhospitale indsats (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009), som trådte i kraft den 1.september september 2011 blev det ligeledes muligt for patienter og pårørende at indberette utilsigtede hændelser. Furesø Kommune har siden medio december 2010 arbejdet systematisk med utilsigtede hændelser. Ved en utilsigtet hændelse forstås en episode, der forekommer i forbindelse med en sundhedsfaglig indsats. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd planlagte og ikke planlagte episoder, som ikke er forårsaget af borgerens sygdom. Strategi Center for Social og Sundhed beskriver fælles retning for alle prioriterede indsatser i centeret. Strategiens pejlemærke 2, Tidlig opsporing, har et underpunkt: Tidlig opsporing, rettidig indsats med et defineret mål om at registrere utilsigtede hændelser, samt at analysere årsager til samme. Denne handleplan for arbejdet med patientsikkerhed skal sikre, at alle enheder kender arbejdsgangen i alle relevante sammenhænge. Handleplan for arbejdet med patientsikkerhed er gældende for perioden (inkl.) Der tages en gang årligt stilling til, hvilke særlige indsatsområder, der skal prioriteres i det kommende kalenderår. Det skal altid være muligt at (om)prioritere et indsatsområde, der af hensyn til patientsikkerheden trænger sig på. Handleplanen er blevet til i et samspil mellem Center for Social & Sundhed (CSS) og Center for Børn & Voksne (CBV), kommunens risikokoordinatorer og kommunens risikomanager som tovholder. 2

3 I Center for Social & Sundhed og Center for Børn & Voksne tilstræbes det at omsætte læringen fra patientsikkerhedsarbejdet i kvalitative forbedringer i indsatsen overfor borgerne. Kvalitet er ikke en naturlig følge af hverken viden, standarder eller kontrol. Disse er nok vigtige forudsætninger, men sikrer ikke i sig selv god kvalitet. Kvalitet er derimod en naturlig følge af målrettet arbejde med evidensbaserede metoder til kvalitetsforbedring ( Jacob Anhøj: Kompendium i kvalitetsudvikling Rammer og redskaber). For at højne og sikre kvaliteten i den pleje og behandling, der tilbydes borgerne, er det vigtigt at centrenes evne til systematisk at omsætte viden til praksis hele tiden forbedres og udvikles. Patientsikkerhedsarbejdet systematiseres og koordineres i relation til det øvrige kvalitetssikringsarbejde i driftsorganisationerne med et fokus på tidlig opsporing og forebyggelse. Hvor der er mennesker vil der ske fejl, selvom hver enkelt gør sit bedste. Utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og med komplicerede funktioner - Fejl sker selv for de bedste Det er menneskeligt at fejle, men forkert ikke at lære af det FORMÅL Det er vigtigt i en travl hverdag med drift og nye udviklingsprojekter at holde et systematisk fokus på hændelsesanalyser, kerneårsagsanalyser og handlingsplaner i arbejdet med UTH. Formålet med et systematisk fokus på UTH er, at: skabe åbenhed, ansvarlighed og læring i hverdagen, under hensyntagen til borgernes muligheder for at leve et sundt, aktivt og selvstændigt liv understøtte en læringskultur, hvor man bl.a. udvikler praksis på baggrund af de utilsigtede hændelser, der indberettes 3

4 der på baggrund af de indberettede hændelser skabes systematisk læring på tværs af forskellige dele af de kommunale myndigheder og tilbud og i det tværsektorielle samarbejde i planområde MIDT (Furesø, Herlev, Ballerup, Egedal, Rudersdal, Lyngby-Tårbæk, Gladsaxe, Rødovre og Gentofte kommuner samt Herlev/Gentofte hospital) INDSATSOMRÅDER I perioden fra (inkl.) er følgende indsatsområder prioriterede. Overordnede indsatsområder og de underliggende konkrete indsatser justeres med udgangen af 2017 i sammenhæng med øvrige strategiske målsætninger i CSS og CBV. Indsatsområde 1: Sikker medicinhåndtering Baggrund: Sikker medicinhåndtering er en stor udfordring specielt i overgangene mellem Furesø Kommune, hospitalerne og egen læge. Mange borgere behandles flere steder og derfor kan det være svært at skabe et samlet overblik over de aktuelle lægeordinationer. I maj 2010 blev der vedtaget nogle ændringer til sundhedsloven, som beskriver det Fælles Medicinkort (FMK) og dets anvendelse. I maj 2014 blev bekendtgørelsen for FMK vedtaget. Medicinrelaterede utilsigtede hændelser rapporteres meget hyppigt og samtidig er der stor sandsynlighed for, at der er en underrapportering af utilsigtede hændelser omkring medicinhåndtering. De utilsigtede hændelser er primært relateret til medicinadministration, her forstås personalets udlevering af medicin og hjælp til borgerne med at indtage den samt efterfølgende observation af virkningen, og hvordan personalet varetager optælling, dosering eller tilberedning af medicin før den udleveres og indtages. De 2 største udfordringer i Furesø Kommune, hvor der sker utilsigtede hændelser er: Medicin ikke givet Medicin ikke indtaget herunder fravalgt At CSS har udarbejdet og implementeret instruks for / tjekliste til robuste arbejdsgange for medicinafstemning, medicingivning og medicinoverlevering At en ensartet medicininstruks og -vejledning er introduceret på samtlige institutioner i CSS og CBV At der er uddannet superbrugere til at arbejde i FMK og at disse kan sidemandsoplære nye medarbejdere At der arbejdes proaktivt med at forbedre arbejdsgange, medicinkompetencer og udvikling for at minimere antallet af medicin UTH. 4

5 Underliggende konkrete indsatser FMK I efteråret 2015 påbegyndtes implementering af FMK i Furesø kommune og arbejdet med at sikre overgang fra implementering til sikker drift fortsætter i Furesø kommunes elektroniske journalsystem, CARE, er opdateret til at kunne varetage de importerede medicinskemaer fra andre aktører, som egen læge og hospitaler. TRUST løsninger skal sikre, at der er en klar ansvarsfordeling i forhold til brugeradministration af FMK. Medarbejdere uden en sundhedsfaglig autorisation, fx ansatte på kommunale botilbud og boligenheder, har direkte adgang til FMK, når de er bemyndiget af ledelsen til at håndtere medicin. At borgere, der behandles på kommunens plejecentre, i hjemmeplejen og -sygeplejen, skal tilknyttes FMK At FMK nedtages af autoriseret sundhedspersonale i CARE efter at egen læge har afstemt medicinkortet At FMK er fuldt implementeret med udgangen af 2015 og i årene fremad løbende justeres, forbedres og opdateres At der er taget stilling til TRUST løsninger og disse evt. er udarbejdet. Sikker mærkning af doseringsæsker Borgerne der i dag kommer i kommunens aktivitetscentre er helbredsmæssigt blevet mere komplekse, hvilket betyder at langt de fleste ikke kan redegøre for egne data og hvilken medicin de får. Dette har givet Aktivitetscentret Lillevang en stor udfordring i forhold til at udlevere den rigtige medicin til den rigtige borger på det rigtige tidspunkt. I ultimo 2015 blev pilotprojektet: Sikker mærkning af doseringer sat i gang og skal i løbet af 2016 evalueres. At borgerne fra den kommunale hjemmepleje, som kommer på Aktivitetscentret Lillevang alle har doseringsæsker, der er identificeret med navn, cpr.nr. og rigtig ugedag Stop Medicinfejl Mange af borgerne får hældt medicin op af kommunens medarbejdere og der er ofte tale om flere forskellige præparater, op- og nedtrapninger, dage med forskellige dosis og handelsnavne, der ændrer sig. Medarbejderne i kommunen gør en stor indsats omkring medicinhåndteringen, men alligevel sker der ind imellem utilsigtede hændelser i medicinhåndteringen. Ifølge DPSD omhandler 54 % af alle de indberettede UTH er i Furesø Kommune om medicin. Ingen af dem har haft en alvorlighedsgrad, der var alvorlig eller dødelige, men potentielt haft mulighed for det. At der udarbejdes en ensartet medicininstruks og vejledning 5

6 At der udarbejdes en tjekliste til medicinhåndtering og -vejledning At der udarbejdes fælles principper for brug af PPS At der udarbejdes en screeningsliste til anvendelse på CSS s institutioner Indsatsområde 2: Sektorovergang Den gode indlæggelse og udskrivelse Baggrund: Når en borger indlægges på hospitalet, sender Furesø Kommune en indlæggelsesrapport med relevante sundhedsfaglige oplysninger, der skal sikre iværksættelse af hurtig og effektiv behandling af borgeren. Erfaringer med arbejdet med patientsikkerhed viser, at der sker mange utilsigtede hændelser i overgangene mellem forskellige sektorer i sundhedsvæsenet. En oplagt kilde til disse utilsigtede hændelser er kommunikationsbrist, manglende information eller misforståelser. Ekstra stor bliver udfordringen for de borgere, der ikke længere evner at kunne oplyse egne data og formålet med henvendelsen til hospitalet. Et formelt samarbejdsforum på tværs af region og kommuner nedsatte i 2014 en kommunal arbejdsgruppe, der har beskæftiget sig med at sikre en bedre patientidentifikation ved sektorovergange. At nødvendige oplysninger vedr. borgernes helbredsmæssige situation og medicinordinationer overleveres ved indlæggelse, og at oplysningerne er entydige At indlæggelsesrapporten (ILR) og supplerende oplysninger sendes til hospitalet inden 24 timer. At Furesø Kommune overholder kommunikationsaftalen Underliggende konkrete indsatser Sikker Patientidentifikation Udfordringen med Sikker Patientidentifikation (at borgeren kan identificere sig med navn og cpr.nr.) i sektorovergange opstår især ved indlæggelser og ambulante besøg for uledsagede borgere, der kun delvist eller slet ikke kan bidrage til Sikker Patientidentifikation. Der blev i januar 2015 afgivet en konkret anbefaling om Sikker Patientidentifikation til Samordningsudvalget i Region Hovedstaden. Denne blev godkendt og gælder samtlige 9 kommuner og de to hospitaler i Planområde MIDT. At alle borgere fra kommunens plejeboliger og rehabiliteringscenter bliver tilbudt at få påført et armbånd før hospitalskontakt indeholdende oplysninger om navn, CPR nr. og institutionens navn og telefonnummer. At de borgere, der får påført armbåndet, har afgivet en samtykkeerklæring At der udarbejdes en vejledning til personalet om Sikker Patientidentifikation At der tilrettelægges en arbejdsgang, således at der altid er tilgængelige armbånd og udfærdigede samtykkeerklæringer. 6

7 Udfyldelse af supplerende oplysninger En god udskrivning starter ved en god indlæggelse og derfor er en tidlig rettidig afklaring, formidling af og relevant dialog om borgerens behov ved indlæggelsen med til at styrke samarbejdet mellem det sundhedsfaglige personale, der er involveret i borgerforløbet og være med til at sikre, at borgerne kan udskrives så hurtigt og sikkert som muligt samt bidrage til at forebygge genindlæggelser. At alle medarbejdere er vidende om, hvordan og hvor en opdateret ILR udfyldes i CARE At alle medarbejdere er oprettet korrekt i det elektroniske system i Furesø Kommune. Indsatsområde 3: Tidlig opsporing Baggrund: I det nære sundhedsvæsen er der i disse år stort fokus på at forebygge indlæggelser, når det er muligt. Med en demografisk udvikling hvor antallet af 65+årige i perioden frem til 2040 stiger med 52 %, sammenholdt med at flere bliver kroniske syge, vil der sideløbende i stigende omfang være behov for en kontinuerlig udvikling af de kommunale omsorgs- og sundhedstilbud. Hurtige udskrivelser af ældre borgere fra hospitalerne betyder, at kommunerne skal løse flere og mere komplekse behandlings- og plejeopgaver. Mere komplekse faglige opgaver kan medføre, at kommunale medarbejdere bliver udfordret på de faglige kompetencer. I Furesø Kommune arbejdes målrettet på hverdagsrehabilitering, faldforebyggelse, ernæringsoptimering og tidlig opsporing af borgere med kronisk sygdom. At CSS har implementeret en model for triagering, der styrker den forebyggende og sundhedsfaglige indsats i kommunen og dermed skaber effektive borgerforløb At medarbejderne tidligt opsporer små ændringer hos borgerne, som kan være symptomer på udvikling af funktionstab eller begyndende sygdom At medarbejderne har en viden om mulige indsatser At medarbejderne aktivt understøtter hverdagsrehabiliterende indsatser hos borgerne. Underliggende konkrete indsatser Tryksår Tryksår er ubehagelige og smertefulde for borgerne. Det er især ældre borgere med kroniske lidelser, der får tryksår. Tryksår er meget plejekrævende og kan kompliceres yderligere af komplikationer med fx betændelsestilstande. Det betyder, at der er store omkostninger forbundet med behandling af tryksår både sundhedsmæssigt for borgerne, men også økonomisk for kommunen. I 2015 blev der i DPSD indberettet 21 UTH på tryksår, hvoraf 2 var alvorlige og 14 moderate. 7

8 At der sker en systematisk forebyggelse af trykspor At personalet har og kan anvende et valideret redskab til risikovurdering og kortlægge årsagerne til trykspor og tryksår for derved at kunne etablere en målrettet forebyggelsesindsats At personalet har kompetencerne til at identificere årsagerne til trykspor og tryksår At der etableres en auditproces i relevante sager At der udarbejdes et redskab til risikovurdering. Faldforebyggelse Formål er at fremme et sundt og aktivt ældreliv for de 65+årige i Furesø Kommune via et øget fokus på faldforebyggelse med bl.a. tidlige og effektive faldforebyggende indsatser af høj kvalitet med en tværgående sektoriel og kommunal forankring. I 2015 blev der indberettet 757 UTH på fald i Furesø Kommune, som svarer til 37 % af det samlede antal indberetninger, hvoraf 17 var alvorlige og 1 dødelig. At der foregår en bevidst kobling mellem registrering af utilsigtede hændelser og registrering af fald. KOMMUNIKATION Positiv feedback og klare arbejdsgange i arbejdet med patientsikkerhed bidrager til at styrke den faglige stolthed og motiverer til at fortsætte arbejdet med at sikre borgerne sikkerhed og høj kvalitet i indsatserne. Erfaringsmæssigt øges også arbejdsglæden ved konkret anerkendelse af faglig håndtering af de utilsigtede hændelser. Det er vigtigt med vidensdeling om arbejdet med patientsikkerked, både internt i et center mellem enheder og mellem kolleger. Derfor er det vigtigt, at lokale ledere; italesætter eksemplariske forløb og anerkender de involverede medarbejdere for en god indsats offentliggør lokale registreringer og lægger op til bredere drøftelse, når det giver mening skaber åbenhed omkring patientsikkerhedsproblemer sikrer at gode resultater og handleplaner formidles fx i nyhedsbreve formidler relevant indhold i Handleplan for arbejdet med patientsikkerhed til medarbejderne 8

9 ORGANISERING I FURESØ Patientsikkerhedsorganisation I Furesø Kommune organiserer en central risikomanager (bilag 1) arbejdet med patientsikkerhed i relation til den sundhedsfaglige indsats i CSS og CBV. Kommunen har ca. 20 risikokoordinatorer (bilag 2) fra forskellige enheder og institutioner i de to centre. Disse har et tæt samarbejde med risikomanageren og den daglige ledelse. Risikomanager og risikokoordinatorer har en vigtig rolle i arbejdet med at registrere og analysere de utilsigtede hændelser. I årskalenderen fremgår den planlagte mødeaktivitet i patientsikkerhedsorganisationen. Lederansvar Ledere på alle niveauer har ansvaret for, at den genererede læring både i og uden for egen enhed, bliver omsat til konkrete indsatser i en handleplan. Det anbefales, at ledere systematiserer samarbejdet med risikokoordinator i egen enhed. Det er et lederansvar at bringe relevante, lokale hændelsesanalyser og/eller kerneårsagsanalyser videre til drøftelse i Strategisk Lederforum med henblik på den generelle organisationslæring. Forbedringer i patientsikkerheden forudsætter, at der er vilje og motivation hos medarbejdere i organisationen. Ledere, risikokoordinatorer og risikomanager har en vigtig funktion som rollemodeller. Inddragelse af borgere Samarbejdet med borgere og deres pårørende er en vigtig del af arbejdet med patientsikkerhed. Borgere kan have andre perspektiver end medarbejdere og kan dermed bidrage med relevante og nye ideer til forbedringer. Ved at se på arbejdsgange og daglige rutiner fra et borgerperspektiv kan der blive sat spørgsmålstegn ved gamle og måske uhensigtsmæssige vaner. Borgere har en selvstændig mulighed for at indrapportere en utilsigtet hændelse, dette annonceres via den kommunale hjemmeside. SAGSBEHANDLING I henhold til loven om patientsikkerhed skal medarbejdere, der involveres i eller bliver vidne til utilsigtede hændelser, indrapportere disse i Dansk-Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Hver enkelt institution/enhed i de to centre har udpeget en risikokoordinator (lokal sagsbehandler), der har et etableret samarbejde med Furesø Kommunes risikomanager. Risikomanager visiterer sagerne til risikokoordinatorerne, som herefter i samarbejde med leder og rapportør, analyserer de hændelser, der er læring i - Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvad har vi lært? Hvad ændrer vi? På denne baggrund udarbejdes en handleplan. Ved alvorlige eller fatale utilsigtede hændelser udarbejdes en kerneårsagsanalyse (R: drev/social og Sundhed/CSS manualer og vejledninger/patientsikkerhed) med risikomanageren som tovholder og i samarbejde med den daglige leder. En kerneårsagsanalyse er en mere dybdegående analyse af de grundlæggende årsager, der førte til en utilsigtet hændelse. Alle sager skal sagsbehandles og afsluttes af enten risikokoordinator eller risikomanager i DPSD, hvorefter de 9

10 sendes elektronisk til Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), som drager national læring af alle landets indberettede utilsigtede hændelser (bilag 3). Den medarbejder, der begår eller ser en UTH, indberetter sagen og helst så hurtigt som muligt. Risikomanageren har 7 dage til at visitere sagerne og risikokoordinatorerne har 90 dage til at tage stilling til, i samråd med ledelsen, om der kan generes læring af sagen og i disse tilfælde få udarbejdet en handleplan, inden sagen afsluttes i DPSD. Risikomanageren leverer rapporter med antal indberettede utilsigtede hændelser (UTH) til alle enheder/institutioner. Ledere og risikokoordinatorer kan bl.a. få oplysninger om alvorlighedsgrad og DPSD Hovedtyper til brug til oplysning og feedback til medarbejderne. ÅRSKALENDER 1. Kvartal 2. Kvartal Januar: Patientsikkerhed kulturmåling i CSS Februar: Netværksmøde PLAN MIDT for RM Marts: Regionalt netværksmøde for RM Marts: Kampagneuge 12 Kom sikkert frem og tilbage 3. Kvartal 4. Kvartal August: Netværksmøde PLAN MIDT herunder planlægning af Kampagneuge 12 for RM April: Patientsikkerhedskonference for primær og sekundær sektor April: Afrapportering til Centerchefen for CSS af RM Maj: Netværksmøde PLAN MIDT for RM Maj: Afrapportering til SSU Planlægning af Kampagneuge 12 Oktober: Regionalt netværksmøde for RM November: Netværksmøde PLAN MIDT for RM November: Patientsikkerhedskonference for primær sektor November: Tage stilling til årskalenderen og særlige fokus områder i det kommende år Netværksmøde med risikokoordinatorerne i CSS hver 6. uge à 2 timers varighed Statusmøde med leder af Sundhedsstrategisk Enhed og Sundheds- og Forebyggelseschef hver 14 dag Patientsikkerhed fast dagsordenspunkt på Strategisk Lederforum, mindst x 1 pr. kvartal 10

11 BILAG 1 FUNKTIONSBESKRIVELSE FOR RISIKOMANAGER FUNKTION Risikomanager ORGANISATORISK PLACERING I Center for Social & Sundhed Center for Børn & Voksne Selvejende institutioner Private leverandører REFERENCE TIL Leder af Sundhedsstrategisk Enhed FUNKTIONSOMRÅDE ANSVAR OG ARBEJDSOMRÅDER I samarbejde med risikokoordinatorer og ledelsen at medvirke til opbygningen af patientsikkerhedskulturen i kommunen Formidling af og om patientsikkerhed i kommunen herunder fx udarbejdelse af nyhedsbreve 2-3 årligt Uddrage læring, medvirke til systematisk læring, vidensdeling og feedback Samarbejde med ledelsen i de 2 centre og med de private leverandører herunder status møder med sundheds- og forebyggelseschefen og daglig leder hver 2. uge og møder med de forskellige ledere i Center for Social og Sundhed 4 x årligt Tovholderfunktion ved møder med ledelsen eller risikokoordinatorerne i form af bl.a. udarbejdelse af dagsorden, indkaldelser, forberedelse og udarbejdelse af referater Samarbejde med kommunens og de private leverandørers risikokoordinatorer Tovholder i kommunens netværksgruppe med risikokoordinatorerne hver 4. uge Deltage i PLAN MIDTs klyngenetværk med de øvrige 8 kommuner og 2 hospitaler 4 x årligt Deltagelse i diverse arbejdsgrupper under PLAN MIDT Deltage i regionalt netværk 2 x årligt Visitering, vurdering og kvalificering af UTH rapporterne herunder rette og udbedre mangler fx vurdering og scoring af hændelserne Udarbejde rapporter og statistikker omkring UTH til ledelsen, risikokoordinatorerne og faldkonsulenten Facilitator ved kerneårsagsanalyser og fejlkildeanalyser i samarbejde med de lokale risikokoordinatorer og daglig ledelse, herunder være risikokoordinatorerne behjælpelige med udarbejdelse af udkast til det faktuelle forløb og være risikokoordinatorerne behjælpelige med 11

12 udarbejdelsen af handlingsplanerne Varetagelse af sagsbehandlingen af egne UTH rapporter, som er scoret alvorlige, dødelige eller kommer fra de private leverandører, anonymiser dem, klassificerer dem og sende dem til Styrelsen for Patientsikkerhed Introduktion, support og supervision af fx risikokoordinatorer Undervisning af sygeplejestuderende + forberedelse IT udfordringer med DPSD i kommunen og løsninger på disse både i forhold til risikokoordinatorerne, de private leverandører og IT forsyningen Administrator på DPSD og esundhed herunder at give rettigheder til systemerne Deltagelse i eksterne konferencer om patientsikkerhed 2 x årligt Temaeftermiddag for risikokoordinatorerne og ledelsen 1 x årligt, herunder tovholderfunktion, planlægning og forberedelse Samarbejde og sparring med kommunens ernæringskonsulent og faldkonsulent Deltagelse i Fagligt forum i den Sundhedsstrategiske Enhed hver 4. uge 12

13 BILAG 2 FUNKTIONSBESKRIVELSE FOR RISIKOKOORDINATOR FUNKTION Risikokoordinator ORGANISATORISK PLACERING I Center for Social & Sundhed Center for Børn & Voksne Selvejende institutioner Private leverandører REFERENCE TIL Daglig leder FUNKTIONSOMRÅDE ANSVAR OG ARBEJDSOMRÅDER Medvirkende i opbygningen af en sikkerhedskultur i egen enhed Formidling om patientsikkerhed i egen enhed Samarbejde med ledelsen i egen enhed Samarbejde med kommunens risikomanager Samarbejde med kommunens øvrige risikokoordinatorer Deltage i kommunens netværk Være risikomanageren behjælpelig ved kerneårsagsanalysers handlingsplaner og fejlkildeanalyser Indrapportering af UTH og supervisere kollegaerne i selv at indrapporter UTH Modtage, vurdere og kvalificere rapporterne Vurdere og score hændelserne Udvælgelse af hændelser i samråd med ledelsen, der skal udarbejdes en hændelsesanalyse på Indsamling af data omkring de udvalgte UTH Udarbejdelse af udkast til det faktuelle forløb Indkaldelse til analysemødet i samarbejde med ledelsen Udarbejde en dagsorden Uddrag læring og del viden Feedback om UTH sagerne til kollegaerne Sagsbehandle alle indkomne UTH rapporter, anonymiser dem og sende dem til Styrelsen for Patientsikkerhed Undervisning og supervision af egne kollegaer 13

14 BILAG 3 RAPPORTERING AF UTH Medarbejderne Risikokoordinator Indberetningsskema i DPSD Indsendes til DPSD Risikomanager vurderer og visiterer UTH sagerne Risikokoordinatorer i CSS Risikokoordinatorer i CBV Decentral enhed bestående af daglig leder, risikokoordinator og medarbejdere uddrager læring af UTH sagen Decentral enhed bestående af daglig leder, risikokoordinator og medarbejdere uddrager læring af UTH sagen Efter analysen og sagsbehandlingen indberettes UTH sagen til Styrelsen for Patientsikkerhed i anonymiseret form 14

15 Kontaktinfo: Helene Wulf-Andersen, Risikomanager Sundhedsstrategisk Enhed Center for Social og Sundhed Stiager Værløse Udgivet: Oktober