Implementeringsplan for overflytning af patienter med KOL- og/eller diabetes type 2

Transkript

1 Afdeling: Sundhedsområdet Udarbejdet af: Temagruppe 2 sekretariat Journal nr.: 18/ Solveig.Hansen@rsyd.dk Dato: 28. maj 2018 Telefon: Implementeringsplan for overflytning af patienter med KOL- og/eller diabetes type 2 Implementeringsplan for overflytning af patienter med KOL- og/eller diabetes type Indledning Overflytning af patienter med KOL og/eller diabetes type Diabetes type 2 patienter i målgruppe for overflytning til almen praksis KOL patienter i målgruppe for overflytning til almen praksis Praktisk gennemførelse af flytning af patienter med KOL og/eller diabetes type 2 fra sygehusregi til almen praksis Specialistrådgivning Kompetenceudvikling Databaseret opfølgning Databaseret overblik over målgruppen for overflytning Side 1/10

2 1. Indledning Det fremgår af Overenskomsten for almen praksis 2018 mellem praktiserende lægers organisation og Regionernes lønnings og takstnævn, at en del af aktiviteten på sygehusambulatorierne vedr. patienter med diagnosticeret diabetes type 2 og/eller KOL skal flyttes til almen praksis, så den overvejende del af den almene behandling og opfølgning i forhold til de to patientgrupper samles i almen praksis 1. Samtlige patienter tilhørende målgruppen skal være overflyttet til almen praksis senest den 1.juli Forud for en fuld implementering i 2020 er der en overgangsperiode, som indebærer en gradvis indfasning af opgaven i relation til flytning af patienterne fra ambulatorierne. Regionen har i den forbindelse en forpligtelse til at udforme en implementeringsplan, som beskriver hvordan en systematisk flytning af patienter fra ambulatorier til almen praksis muliggøres. Implementeringsplanen forelægges til godkendelse i Praksisplanudvalget i juni 2018 (11. juni 2018). Forud for beslutning i Praksisplanudvalget er indhold i planen drøftet og udformet i regi af Temagruppen for samordning og patientforløb, implementering af overenskomst Implementeringsplanen indeholder følgende elementer: - Definition af målgrupperne - Plan for den praktiske overflytning af målgrupperne - Klarmelding - Organisering - Specialistrådgivning - Kompetenceudvikling - Databaseret opfølgning Der er i bilag 1 givet et overblik over indhold i og forventningen til overflytningsopgaven. 1 Kilde: Forhandlingsaftale om almen praksis, afsnit 6, linje 1 side 27 Side 2/10

3 2. Overflytning af patienter med KOL og/eller diabetes type 2 Som udgangspunkt bør almen praksis varetage den største del af ansvaret for opfølgning og behandling af mennesker med kronisk sygdom, og kun undtagelsesvist i perioder, hvor der er særligt behov for specialiseret behandling, skal patienter modtage behandling på sygehuset 2. Dette betyder, at når behandlingsansvaret ligger ved den praktiserende læge, og lægen modtager kronikerhonorar, kan lægen henvise patienten til kortvarig behandling på sygehuset. 2.1 Diabetes type 2 patienter i målgruppe for overflytning til almen praksis I Overenskomstaftalen 2018 er målgruppen diabetes type 2 patienter defineret som følger 3 : Almen praksis har behandlingsansvar for alle tilmeldte patienter med diabetes type 2 på nær nedenstående undergrupper, hvor behandlingsansvaret ligger på sygehuset: Indlagte patienter med diabetes type 2 Gravide med diabetes type 2 Patienter med behov for specialistbehandling af signifikante komplikationer: svære fodsår, nefropati og/eller svær retinopati (proliferativ og maculopati) Patienter med tendens til hypoglykæmi *Kilde: Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med diabetes type 2, Sundhedsstyrelsen Diagnosen er stillet ved måling af Hba1c, hvor en værdi 48 mmol/mol (6,5 %) er den diagnostiske grænse for diabetes type 2. Ved overflytning fra sygehus til almen praksis følger et kronikerhonorar til den praktiserende læge, som er tilknyttet patienten så længe, at ansvaret for patientens diabetesbehandling ligger hos den praktiserende læge. Operationalisering/stratificering af diabetes type 2 patienter som skal overflyttes til almen praksis: Udgangspunktet er, at alle patienter med diabetes type 2 behandles i almen praksis i kronikerforløb. Hvis der opstår komplikationer med behov for tilsyn af speciallæge, kan almen praksis rette henvendelse til diabetesambulatoriet. Følgende komplikationer kan i konkrete tilfælde betyde, at behandlingsansvaret for patienten overgår til sygehuset efter forudgående drøftelse med speciallæge på diabetesambulatoriet: Nefropati nyre insufficiens (egfr < 45) og/eller makroalbuminuri (Urin albumin/kreatinin ratio > 300 mg/g) Fodkomplikationer som Charcot fod, svære fejlstillinger, gangræn og aktivt fodsår samt patienter med tidligere amputation. 2 Aftale mellem RLTN og PLO, den 14. september Nedenstående er i overensstemmelse med de principper, som Regionsrådet godkendte den 27. juni 2017: Patienter med diabetes type 2 behandles som udgangspunkt i almen praksis. Kun patienter med dysregulation, alvorlige sendiabetiske komplikationer eller samtidig anden sygdom af betydning for behandlingen tilbydes kontrol i diabetesambulatorium. Side 3/10

4 Øjenkomplikationer som præproliferativ eller proliferativ retinopati, makulopati eller klinisk betydende progression i diabetisk øjensygdom Diabetisk Gastroenteropati med betydende symptomer og tilfælde der forårsager problemer med den antidiabetiske behandling, eller ernæringsrelaterede problemer Svær sensomotorisk neuropati (manglende følesans) eller svære neuropatiske smerter (med behov for mere end 2 forskellige smertestillende medikamenter) Svær insulinresistens (insulinforbrug > 2 IU / kg BW) Stærkt svingende blodglukoseniveau med flere uforudsigelige/uvarslede insulintilfælde, specielt diabetes patienter med manglende følingserkendelse. Svær hjertesygdom som hjertesvigt (NYHA klasse 3 og 4) eller svær symptomatisk iskæmisk hjertesygdom Behandlingsresistent hypertension (> 3 forskellige antihypertensiva) Komorbiditeter o Tilbagevendende systemisk brug af steroidbehandling, hvor den metaboliske regulation bliver påvirket o Aktiv cancersygdom, hvor den metaboliske regulation bliver påvirket o Sjældne endokrinologiske lidelser, som i forvejen kræver status i endokrinologisk ambulatorium (fx Cushing, Acromegali) o Anden væsentlig komorbiditet, hvor den metaboliske regulation bliver påvirket Aftaler den praktiserende læge overdragelse af en patient til længerevarende diabetesbehandling på sygehuset pga. en eller flere af ovenstående komplikationer, har lægen afgivet sit behandleransvar for patienten, hvorfor der skal ske afmelding af lægens kronikerhonorar for den pågældende patient. Bliver den praktiserende læge opmærksom på en ukompliceret patient, som følges i diabetesambulatoriet, har lægen mulighed for at henlede opmærksomheden på, at patienten kan følges i et kronikerforløb i almen praksis. 2.2 KOL patienter i målgruppe for overflytning til almen praksis I Overenskomstaftalen 2018 er målgruppen KOL patienter defineret som følger: Almen praksis har behandlingsansvar for alle tilmeldte patienter med diagnosticeret KOL på nær nedenstående undergrupper, hvor behandlingsansvaret ligger på sygehuset: Patienter i GOLD gruppe D, som har hyppige eksacerbationer (to eller flere om året) Patienter hvor KOL er kompliceret som følge af svære udvidelser på bronchiegrenene (bronkieektasier) og infektioner 4 Patienter med meget svært nedsat lungefunktion (FEV1 under 30 pct. af forventet), hvis patienten er/skal vurderes som potentielle transplantationskandidater, kandidater til volumenredicerende terapi eller ventilanlæggelse og/eller har komplicerende pulmonal hypertension Patienter hvor man overvejer eller har iværksat behandling med noninvasiv ventilation (NIV) i hjemmet. Ved overflytning fra sygehus til almen praksis følger et kronikerhonorar til den praktiserende læge, som er tilknyttet patienten så længe, at ansvaret for patientens KOL behandling ligger hos den praktiserende læge. 4 Ordet infektion er en præcisering foretaget af Overlæge, Ph.d., Klinisk lektor, Lungemedicinsk Afdeling J, OUH, Ingrid Louise Titlestad Side 4/10

5 For patienter i langtidshjemmeiltbehandling gælder det, at sygehuset er ansvarlige for iltbehandlingen, mens almen praksis er ansvarlige for den øvrige del af KOL behandlingen. Behandleransvaret ligger således fortsat ved den praktiserende læge. Diagnosen er stillet på baggrund af ryge- og erhvervsanamnese, symptomer samt spirometrifund. Ved spirometri måles FEV1 og FVC (eller VC), og herefter foretages en beregning af FEV1/FVC % samt af FEV1 i % af forventet værdi. KOL diagnosen forudsætter, at der påvises FEV1/FVC <70 % efter bronkodilatation. Udgangspunktet er, at alle patienter med KOL behandles i almen praksis i kronikerforløb. Hvis der opstår komplikationer med behov for tilsyn af speciallæge, kan almen praksis rette henvendelse til sygehusambulatoriet. Forud for henvisning til lungemedicinsk afdeling skal der foreligge nyere røntgenbillede af thorax (brystkassen) (max 3 måneder) for at sikre optimal visitation. Aftaler den praktiserende læge overdragelse af en patient til længerevarende KOL behandling på sygehuset, har lægen afgivet sit behandleransvar for patienten, hvorfor der skal ske afmelding af lægens kronikerhonorar for den pågældende patient. Bliver den praktiserende læge opmærksom på en ukompliceret KOL patient, som følges på sygehusambulatoriet, har lægen mulighed for at henlede opmærksomheden på, at patienten kan følges i et kronikerforløb i almen praksis. 2.4 Praktisk gennemførelse af flytning af patienter med KOL og/eller diabetes type 2 fra sygehusregi til almen praksis Klarmelding Alle praktiserende læger er forpligtede til at varetage de nye opgaver for diabetes type 2 og KOL ved underskrivelse af en erklæring inden den 1. august ,1 % af de praktiserende læger i Region Syddanmark har meldt sig klar til at overtage patienter omfattet af kronikerprogram for KOL og diabetes type 2 pr. 1. april Undtaget fra denne klarmelding er 3 praksis, der først ønsker klarmelding pr. 1. august Frist: For klarmelding 1. august Alle praktiserende læger under Overenskomst for almen praksis 2018 skal være omfattet af en erklæring om klarmelding inden 1. august Organisering af overflytning til almen praksis: Patienter, der er fulgt/følges i sygehusambulatorie, og som ikke har komplikationer, der nødvendiggør sygehusbehandling, afsluttes konsekutivt, som de ses i ambulatoriet. Sygehusambulatoriet gennemgår i øvrigt patientpopulationen for eventuelle restgrupper, som ikke ses kontinuerligt i ambulatoriet. Når patienten afsluttes, skal der sendes en epikrise til almen praksis, hvor behandlingskonklusion er i starten af dokumentet. Ligeledes skal det registreres, at patienten afsluttes pba. Overenskomst for almen praksis Patienten inddrages, så der sikres forståelse for, hvorfor patienten flyttes til videre behandling i almen praksis. Side 5/10

6 Frist: Overflytning af patienter fra sygehusambulatorie til almen praksis påbegyndes gradvist fra 1. august 2018 og er tilendebragt den 1. juli September 2018: Udtræk, som viser, hvor mange KOL og diabetes type 2 patienter, som er i målgruppe for overflytning. Alternativt at sygehusene udarbejder lister med angivelse af de patienter, som forventes overflyttet til almen praksis. For at tydeliggøre, at patienten afsluttes pba. Overenskomst for almen praksis 2018, er der behov for, at dette registreres, når patienten overflyttes. Sygehusene skal således skelne mellem, om patienten afsluttes efter korterevarende sygehusbehandling (< 1 år i sygehusregi), eller patienten afsluttes som følge af overenskomsten (> 1 år i sygehusregi). Temagruppen arbejder på udvikling af konkrete registreringsmuligheder. 2.5 Specialistrådgivning Oplever en praktiserende læge udfordringer med behandlingen af en patient med KOL eller diabetes type 2 og evt. har overvejelser om henvisning, som følge af patientens KOL- eller diabetes type 2 diagnose, tager den praktiserende læge skriftligt kontakt til relevant sygehusafdeling med henblik på vurdering af, om den praktiserende læge kan håndtere patienten i almen praksis med den rette specialistrådgivning. I forhold til den Overenskomstaftalen 2018 skal almen praksis kontakte speciallæge, før en patient kan henvises til ambulatoriet. Korrespondance foregår primært via korrespondancemeddelelser, men hvis der er tale om behov for et straksråd, er der mulighed for, at praktiserende læge kan rette telefonisk henvendelse. Den telefoniske kontakt dokumenteres i Cosmic med kort beskrivelse af den vejledning og de råd, der er givet til den praktiserende læge. Hvis den praktiserende læge og sygehusambulatoriet bliver enige om, at patienten skal ses i ambulatoriet, skal den praktiserende læge henvise patienten hertil efter de normale retningslinjer, så patienten registreres korrekt i Cosmic. Ved henvendelse til diabetesambulatoriet anbefales det, at almen praksis oplyser følgende: Patienter med diabetes type 2: BMI Blodtryk Medicinsk behandling Effekt og bivirkninger af tidligere behandling Nyrefunktion (laboratorie svar bedes indkopieret i henvisning) Patientens præferencer ift. kommende diabetesbehandling Patienter med KOL: Der skal gerne være foretaget et nyere røntgenbillede af thorax (brystkassen) (max 3 måneder gammelt) for at sikre optimal visitation. Øvrige henvisninger: For patienter med KOL og/eller diabetes type 2 med behov for øvrig specialistbehandling, som ikke skyldes deres KOL og/eller diabetes type 2 diagnose, gælder eksisterende henvisningsaftaler. Her er almen praksis fortsat behandlingsansvarlige læge i forhold til behandling af KOL og diabetes type 2. Side 6/10

7 Akutte henvisninger: Uanset henvisningsårsag kan den praktiserende læge henvise akut uden forudgående kontakt til specialist på hospitalet. Specialistrådgivning på sygehusene er etableret april 2018, og relevante telefonnumre til akut rådgivning kan ses på følgende link: Specialistrådgivningen skal omfatte følgende 5 : 1. Region Syddanmark etablerer en telefonvagt uden unødig ventetid, som den praktiserende læge kan henvende sig til i tidsrummet , hvis der er behov for dialog og afklaring af en eventuel henvisning. 2. Temagruppen for samordning og patientforløb udarbejder vejledninger for skriftlig og telefonisk brug af specialistrådgivningen, herunder hvordan og i hvilke tilfælde behandleransvaret overgår fra almen praksis til sygehus. 3. Regionen sikrer formidling til almen praksis om adgang til rådgivningsfunktionerne på sygehusene. Herudover kan specialistrådgivningen omfatte følgende: 4. Den pågældende speciallæge på sygehuset bør have mulighed for at kunne slå patienten op i relevante systemer med henblik på rådgivning om eventuelle undersøgelser eller behandling, som kan foretages i praksis. 5. Sygehuset kan kontakte praktiserende læge, såfremt en henvisning falder uden for de aftalte visitationskriterier, med henblik på den videre behandling. Frist: Punkt 1 er som nævnt implementeret pr. 1. april Temagruppen for samordning og patientforløb udvikler på punkterne 2 til 5 med henblik på fuld implementering den 1. oktober Anbefalinger til model for specialistrådgivning til almen praksis vedrørende patienter med KOL og diabetes type 2. Danske Regioner 16. marts Side 7/10

8 3. Kompetenceudvikling Diabetes type 2 Der er variation i praktiserende lægers kompetencer ift. behandling af patienter med diabetes type 2. Det er derfor også forskelligt i hvilket omfang, den enkelte praktiserende læge har behov for specialistrådgivning og kompetenceudvikling for at kunne varetage diabetesbehandlingen i det aftalte omfang. Nedenfor skitseres en række opgaver relateret til diabetesbehandling, som kan medvirke til at belyse hvilke kompetencer, der forudsættes, for at den praktiserende læge kan varetage diabetesbehandlingen. I overenskomstperioden tilstræbes det, at almen praksis i stigende grad varetager diabetesbehandlingen og dermed, at den enkelte praktiserende læge gradvist i overenskomstperioden stiger i kompetencetrin alt efter nuværende kompetenceniveau. Regionen stiller kompetenceudvikling til rådighed til understøttelse af progression i kompetencetrin. Kompetencetrin i almen praksis: Kompetencer Kompetencer Trin Blodsukker Blodtryk Antidiabetisk behandling. Behandling: Trin 1 Alle bør kunne håndtere: ACE-hæmmere Metforminbehandling ATII antagonister DPP4- hæmmere Calciumblokere SU- præparater (hvis brug dog ikke generelt anbefales) Vanddrivende medicin Behandling med: Brug af præparater udover Trin 2 SGLT2- hæmmere ovenstående Injektion med GLP1- præparater Trin 3 Trin 4 Insulin behandling Sofistikeret insulin behandling (fx 4 gangs terapi) Behandling med mere end tre antihypertensiva KOL Der er variation i praktiserende lægers kompetencer ift. behandling af patienter med KOL. Det er derfor også forskelligt i hvilket omfang, den enkelte praktiserende læge har behov for specialistrådgivning og kompetenceudvikling for at kunne varetage KOL behandlingen i det aftalte omfang. Nedenfor skitseres en række opgaver relateret til KOL behandling, som kan medvirke til at belyse hvilke kompetencer, der forudsættes, for at den praktiserende læge kan varetage diabetesbehandlingen. Side 8/10

9 I overenskomstperioden tilstræbes det, at almen praksis i stigende grad varetager KOL behandlingen og dermed, at den enkelte praktiserende læge gradvist i overenskomstperioden stiger i kompetencetrin alt efter nuværende kompetenceniveau. Regionen stiller kompetenceudvikling til rådighed til understøttelse af progression i kompetencetrin. Kompetencetrin i almen praksis: Trin Kompetencer Trin 1 Foretage lungefunktionsundersøgelse (spirometri) og tolke denne Trin 2 Foretage KOL diagnostik og behandling Trin 3 Vurdere særlige situationer med behov for henvisning til lungemedicinsk afdeling som kan foretage yderligere udredninger og vurderinger af komorbiditeter Som skrevet initialt skal der ved diagnosticering også foreligge røntgenbillede af thorax, som for praktiske formål skal være uden infiltrater. (bruges til at udelukke andre årsager differential diagnostik). På grundlag af Danske Regioners anbefalinger til model for specialistrådgivning til almen praksis vedr. patienter med KOL og/eller diabetes type 2 samt allerede eksisterende tilbud, udvikles og formidles hvilke tilbud, der stilles til rådighed for almen praksis med henblik på at understøtte behandling af patienter med kronisk sygdom i almen praksis. Af elementer som kan indgå i kompetenceudviklingen, kan nævnes efteruddannelse organiseret under Fonden for Almen Praksis 6, samt allerede igangsatte kompetenceløft i regi af samarbejdsfora (SOF) tilknyttet de enkelte sygehusenheder. Temagruppen for samordning og patientforløb drøfter 13. juni 2018 initialt, om der skal nedsættes en arbejdsgruppe, som på tværs af Region Syddanmark skal koordinere kompetenceløftinitiativerne. Frist: Oversigt over mulige supplerende tilbud samt eventuelle overvejelser om udvikling af fremtidige tilbud præsenteres for Styregruppen i november Databaseret opfølgning Der skal følges op på hvor mange patienter, der overflyttes til almen praksis. Det skal i den forbindelse afdækkes hvilke dataopgørelser, der kan danne grundlag for opfølgning. Først og fremmest er der behov for, at der sker registrering, når ambulatoriet overflytter en patient til almen praksis pba. overenskomsten. Dernæst er der behov for en kobling af data til opfølgning af, om patienten følges i almen praksis. Der er en række tekniske og juridiske forhold, som skal afklares, inden konkrete opfølgningstiltag kan etableres. Temagruppen arbejder på konkrete registreringsmuligheder.. Frist: Der arbejdes på, at det 1. september 2018 er muligt at foretage registrering af patienter, som overflyttes fra ambulatorium til almen praksis. Opfølgning på indfasning af overflytning af patienter til almen praksis samt kvalitetsopfølgning er et fast punkt på temagruppens møder. 6 Bilag 5 til overenskomsten mellem RTLN og PLO: Protokollat om tilskudsberettiget efteruddannelse. Side 9/10

10 4.1 Databaseret overblik over målgruppen for overflytning Det er af datatekniske årsager vanskeligt at lave et dataudtræk, der entydigt viser, hvor mange KOL og/eller diabetes type 2 patienter, som sygehusambulatorierne på nuværende tidspunkt varetager behandlingsansvaret for, og som er i målgruppen for overflytning til almen praksis. Et dataudtræk på henholdsvis KOL og/eller diabetes type 2 viser, hvor mange patienter, som samlet set behandles på sygehusambulatoriet. Dataudtrækket, indeholder således både patienter, som er i målgruppen for overflytning til almen praksis, og patienter som modtager kortvarig sygehusbehandling for kronisk sygdom og dermed falder udenfor målgruppen for overflytning. Temagruppen for samordning og patientforløb arbejder på registreringsløsninger og dataopgørelser, som kan give et retvisende billede af antal patienter i målgruppen for overflytning til almen praksis. Side 10/10