N O TAT. Information om IT-understøttet arbejdsgang ved lægevisiteret kommunale sundhedstilbud

Transkript

1 N O TAT Information om IT-understøttet arbejdsgang ved lægevisiteret kommunale sundhedstilbud Formål KL har i samarbejde med PLO, DSAM, Sundhedsstyrelsen og Sundhed.dk. udarbejdet forslag til en IT-understøttet arbejdsgang, som kommuner og praktiserende kan anvende i deres samarbejde ved lægehenviste sundhedstilbud i kommunerne, og som kan styrke de praktiserende lægers visitationsmuligheder. I arbejdsgangen indgår en elektronisk henvisningsblanket og også tiltag, der vil forbedre de praktiserende lægers mulighed for at få overblik over hvilke sundhedstilbud til borgere med kroniske sygdom, der findes i kommunerne. Arbejdsgangen skal i første omgang testes i tre kommuner (København. Horsens og Vejle) i foråret 2009 med henblik på efterfølgende at udbrede arbejdsgangen til hele landet. Den 22. april 2009 Jnr A28 Sagsid Ref CHE che@kl.dk Dir Weidekampsgade 10 Postboks København S Tlf Fax /8 Hvorfor er der brug for en ny arbejdsgang? Flere og flere kommuner opretter i dag kommunale sundhedstilbud målrettet borgere med kroniske sygdomme som fx KOL, diabetes og hjertesygdomme, som forudsætter en lægehenvisning. Den foreslåede ITunderstøttet arbejdsgang er derfor primært rettet mod disse patientrettede tilbud i kommunerne og indeholder følgende fordele for begge parter:

2 Fordele: - lægen genkender den elektroniske arbejdsgang fra øvrige henvisningsarbejdsgange i sundhedsvæsnet - lægen får adgang til et hurtigt overblik over relevante sundhedstilbud - lægens rolle som tovholder styrkes - både kommunen og lægen får elektroniske arbejdsgangsgevinster - bedre henvisningsoplysninger sikrer en god balance mellem kommunernes ønsker om relevante sundhedsoplysninger, og at lægen samtidig ikke overbelastes unødigt - kommunen modtager flere og bedre henvisninger I den følgende beskrives den konkrete IT-understøttet arbejdsgang. Gennemgang af arbejdsprocessen Arbejdsgangen består af 5 trin. Trin 5 Tilbagemelding til lægen (bookning og epikrise ) Trin 1:Borgersamtale Lægekonsul -tation Trin 2:Læge søger efter tilbud Kommunalt tilbud Sundhed. dk/ Regional side Trin 4 Sendes og modtages elektronisk Meddelelse Trin 4 Læge udfylder elektronisk henvisning Tilbud Trin 3 Læge finder beskrivelse og visitationskriteri er, og evt. kliniske fraser data Trin 1 Borgersamtale Lægen drøfter som led i en almindelig konsultation med borgeren mulighed for lede efter et kommunalt sundhedstilbud, som lægen hurtigt kan få overblik over under konsultationen via nettet. 2

3 Trin 2. Lægen søger efter tilbud på sundhed.dk eller den regionale informationsportal Lægen søger efter kommunenavn og af denne fremgår de forskellige kommunale sundhedstilbud, der kunne være relevante for borgeren. Afhængig af hvordan kommunen præsenterer deres tilbud, skal det være muligt for lægen hurtigt at danne sig et overblik over de forskellige muligheder, der fx er for KOL borgere (herunder kostvejledning, fysisk træning, rygestopkursus mv.). Det anbefales, at kommunerne beskriver deres tilbud på den måde, at lægen ved 2-3 klik skal kunne finde frem til de nyttige oplysninger. Trin 3 - Lægen finder beskrivelsen, herunder visitationskriterier og Lægen finder frem til det rette tilbud. Af beskrivelse af tilbuddet fremgår bla. visitationskriterier, og lægen vurderer selv, om der vil være mulighed for, at borgeren matcher visitationskriterierne. Derudover fremgår relevante kliniske data, der skal oplyses ved henvisningen. De relevante kliniske data kopieres over i meddelelsen. Denne arbejdsgang er parallel med den arbejdsgang lægerne gennemfører i forbindelse med kræftpakkerne. Trin 4 - Lægen udfylder en elektronisk meddelelse Lægen udfylder meddelelsen på samme vis (edifact-meddelelse) som ved enhver anden elektronisk henvisning til sygehus/speciallægeundersøgelse. Skabelonen ligner henvisning til speciallæger/hospitaler, og indeholder stamoplysninger, henvisningskriterier samt en række kliniske oplysninger. Trin 5 Meddelelsen sendes og modtages Lægen sender meddelelsen til et lokationsnummer i kommunen, som selv distribuerer meddelelsen videre til rette sted i kommunen. Trin 6 - Lægen modtager en besked om optagelse og status Derefter modtager lægen en besked om optagelsen på tilbuddet og optagelsestidspunktet (en booking meddelelse/ny meddelelsestype). Dernæst modtager lægen enten som en almindelig korrespondance meddelelse (midlertidig løsning) eller en epikrise fra kommunen, der indeholder en kort beskrivelse af forløbet, og hvordan det er gået eller en egentlig ambulant epikrise (ny meddelelsetype), som går direkte ind i lægens journal. Denne information har lægen behov for som tovholder for patienten. Godkendelsesproces gennem lokale/regionale aftaler? Den IT-understøttet arbejdsgange ved lægevisiterede kommunale sundhedtilbud skal drøftes og godkendes af enten det kommunalt lægelige udvalg eller med praksiskonsulenten. Behovet for samarbejde med lægerne bliver 3

4 endnu større, hvis den enkelte kommune ønsker at udvide med yderligere sundhedsoplysninger end dem, der forslås i denne informationsskrivelse. Ligeledes kan det også være en god ide at sikre at den IT-understøttet arbejdsgang sker i tilknytning til sundhedsaftaler - ikke mindst hvis der foreligger regionale forløbsprogrammer. Man kan dog godt gå i gang med den nye IT-understøttet arbejdsgang mellem kommunen og de praktiserende læger i kommunen uden at afvente sundhedsaftalernes godkendelse, da den IT-understøttede arbejdsgang ikke forudsætter en godkendelse af sundhedsaftalerne. Hvilke sundhedstilbud drejer det sig om? Som udgangspunkt vil den IT-understøttede arbejdsarbejdsgang kunne benyttes ved alle typer sundhedstilbud i kommunen, som kræver en eller anden form for lægehenvisning/anbefaling. Det mest almindelig vil formodentlig være henvisning til kommunale sundhedstilbud, der retter sig mod en række personer med kroniske sygdomme som KOL, Diabetes, hjertesygdomme (og evt. kræft). På den baggrund indeholder den følgende skrivelse også en række forslag til kliniske sundhedsoplysninger, som lægen kan levere til kommunen i henvisningssituationen ved sygdommene KOL, Diabetes og hjertesygdomme. Anbefalinger er udarbejdet i en arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra KL, PLO og Sundhedsstyrelsen. 4

5 Anbefalinger om kliniske oplysninger som den praktiserende læge leverer ved henvisning til kommunale forebyggelsestilbud for KOL, diabetes og hjertesygdomme I det følgende oplistes de henvisningsoplysninger, som arbejdsgruppen anbefaler, at den praktiserende læge oplyser ved henvisningen af patienter med KOL, type 2 diabetes, iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt til et kommunalt rehabiliteringstilbud. Det anbefales, at der i hver kommune konkret aftales med de praktiserende læger, hvilke henvisningsoplysninger, der skal anføres på henvisningen. Det vil endvidere altid være op til en lokal vurdering, om de henviste borgere passer til de sundhedstilbud de enkelte kommuner har valgt at kunne udbyde. Anbefalingerne tager udgangspunkt i den aktuelle status for de regionale forløbsprogrammer 1 for nævnte sygdomsgrupper, der baserer sig på Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer og forløbsprogram for diabetes (2008), Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering af KOL (2007) og Sundhedsstyrelsens anbefalinger for hjerterehabilitering på sygehuse (2005) samt DSAM s vejledninger på området. Endv. indgår erfaringerne fra SIKS-projektet (Sammenhængende indsats for kronisk syge, Bispebjerg Hospital og Københavns kommune (2006-8)). 5

6 Anbefalinger af kliniske oplysninger: KOL Type 2 diabetes Iskæmisk hjertesygdom Kort sygehistorie, herunder oplysninger om komplikationer og andre væsentlige diagnoser Spirometriresultater (max 2-3 år gamle 2 ): Lungefunktionsundersøgelse med måling af lungerumfang (FEV1 i % af forventet, FEV1/FVC) ved maximal ekspiration (skema i bilag). MRC-skala: en skala, der bedømmer patientens sygdomsniveau (funktionsniveau) på baggrund af aktivitet og åndenød (dyspnø) (skema i bilag). Kort sygehistorie, herunder oplysninger om komplikationer og andre væsentlige diagnoser Blodsukkermåling - HbA1C: Blodprøve. Udtryk for den gennemsnitlige blodsukkerkoncentration de sidste 2-3 mdr. ( langtidsblodprøven ) Evt. kolesterolstatus: Blodprøver: S-lipidstatus (kolesterol, LDL, HDL, triglycerider) Sygehistorie, herunder oplysninger om komplikationer, andre væsentlige diagnoser Evt. kolesterolstatus: Blodprøver: S- lipidstatus (kolesterol, LDL, HDL, triglycerider) Ved hjertesvigt: NYHA score (I- IV) Evt. EF målt ved ekkocardiografi 3 Undersøgelse af hjertets pumpefunktion. (Tabel 3 i bilag) 2 Se også DSAM s KOL-vejledning, bilag 7, Årskontrol og Sundhedsstyrelsens KOLanbefalinger kap. 3 opfølgning 3 estimeret uddrivningsfraktion (Ejection fraction, EF) målt ved ekkocaediografi 6

7 Hvad bruger kommunerne oplysningerne til: KOL Diabetes Iskæmisk hjertesygdom Sygehistorie, Lungefunktion/MRC: Viden om patientens samlede funktionsevne. Er en forudsætningen for at kunne planlægge et individuelt tilpasset rehabiliteringsprogram. Sygehistorie, HBA1c mv.: Viden om patientens blodsukkerniveau og hvor velregulerede de er samt andre komplicerende faktorer. Er en forudsætning for at kunne tilrettelægge et individuelt tilpasset rehabiliteringsprogram Ad KOL: Lungefunktion og MRC: Udvidet sygehistorie og ved hjertesvigt også ekko-cardiografi.: Viden om sværhedsgraden af patientens hjertesygdom. Er en forudsætning for at kunne tilrettelægge et individuelt tilpasset rehabiliteringsprogram Tabel 1: KOL er defineret ved FEV1/FVC< 70% og klassificeres ud fra FEV1 i % af forventet værdi i følgende grader Mild KOL Moderat KOL Svær KOL Meget svær KOL FEV1 > 80 % af forventet værdi 50 % < FEV1 < 80 % af forventet værdi 30 % < FEV1 < 50 % af forventet værdi FEV1 < 30% af forventet værdi Tabel 2: Dyspnøgrad bedømt ved MRC skalaen grad af åndenød relateret til aktivitet 1) Jeg får kun åndenød, når jeg anstrenger mig meget 2) Jeg får kun åndenød, når jeg skynder mig eller går op ad en lille bakke. 3) Jeg går langsommere end andre på min alder pga. min åndenød, eller jeg er nødt til at stoppe op for at få vejret, når jeg går frem og tilbage (i min egen hastighed). 4) Jeg stopper for at få vejret efter ca. 100 meter eller efter få minutters gang på stedet. 5) Jeg har for meget åndenød til at forlade mit hjem, eller jeg får åndenød, når jeg tager mit tøj på el. af 7

8 Ad Iskæmisk Hjertesygdom Tabel 3: Funktionsniveau bedømt ved NYHA. NYHA (New York Heart Association) funktionsklassificeringen: I) Ingen fysisk begrænsning. Almindelig fysisk aktivitet medfører ingen dyspnø, træthed eller hjertebanken (palpitationer) II) Let begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men almindelig fysisk aktivitet (trappegang til 2. sal, græsplæneklipning, støvsugning, bære tungere indkøb) medfører nogen dyspnø, træthed eller hjertebanken (palpitationer) III) Udtalt begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men lettere fysisk aktivitet (gang på flad vej, af og påklædning, trappegang til 1. sal) medfører mere udtalte symptomer IV) Symptomer er til stede i hvile og øges ved enhver form for fysisk aktivitet. 8