Sektoranalyse vedrørende sundheds- og socialsektorens opgaver overfor mennesker med sindslidelse

Transkript

1 STRUKTURKOMMISSIONEN Sekretariatet Dato: 2. april 2003 J. nr.: Fil-navn: Sektoranalyse vedrørende sundheds- og socialsektorens opgaver overfor mennesker med sindslidelse Sektoranalysen er udarbejdet i et samarbejde mellem Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Socialministeriet. For så vidt angår besvarelsen i relation til sundhedsdelen er visse generelle spørgsmål vedrørende sygehusvæsnet ikke nærmere berørt. Der henvises i den sammenhæng til sektoranalysen på sundhedsområdet. Indledning: Hovedtræk i indsatsens nuværende organisering De offentlige tilbud til mennesker med sindslidelse omfatter behandling, pleje, forskellige boformer og bred vifte af dagtilbud. Ansvaret for opgaveløsningen er fordelt således, at amterne varetager de sundhedsmæssige/behandlingsmæssige ydelser samt de særlige sociale ydelser til den mindre gruppe af svært sindslidende med særlige og længerevarende behov for botilbud, støtte, aktivitetstilbud og omsorg. Herudover har amterne en væsentlig rådgivningsfunktion i relation til kommunerne, de sindslidende og deres pårørende. Endelig forestår amterne specialundervisning og beskæftigelsestilbud. Kommunerne har ansvar for almene sociale ydelser såsom midlertidige botilbud, bostøtte i eget hjem og dagtilbud. De sociale tilbud som botilbud, bostøtte og dagtilbud m.v. der ydes til mennesker med sindslidelse, benævnes socialpsykiatriske tilbud, hvad enten de leveres af amt eller kommune. 1. Hovedtrækkene i udviklingen mht. hovedopgaver, organisering mv. fra 1970 og frem til i dag Tilrettelæggelsen af behandling, pleje og omsorg og støtte af mennesker med sindslidelse har siden 1970 erne undergået store omlægninger. Statshospitalerne er blevet afløst af en amtslig sygehusbaseret psykiatrisk behandling kombineret med distriktspsykiatri og ambulant behandling, og udbygning af botilbud og dagtilbud i det lokale miljø. Samtidig er den overordnede målsætning for indsatsen i dag i modsætning til tidligere - så vidt muligt at integrere de sindslidende i samfundet, men også at sindslidende kan leve et liv på egne præmisser.

2 - 2 - Organisatorisk er det væsentlige år 1976, hvor statshospitalerne for sindslidende blev overført fra staten til amterne. Integrationen af den sygehusbaserede psykiatri i det almindelige sygehusvæsen blev dermed fremmet og forudsætningerne skabt for udviklingen af tilbud til mennesker med sindslidelse organiseret efter distriktspsykiatriske principper. Baggrunden for omlægningen var bl.a. betinget af en gradvis ændret opfattelse af psykisk sygdom til at ligge på linie med opfattelsen af somatisk sygdom. Det vil sige en sygdom som kunne behandles og måske endda helbredes. Samtidig blev der også fra fagfolk, brugere og pårørende rejst kritik af den statslige varetagelse af opgaven. Det ændrede syn gik hånd i hånd med udviklingen af ny og mere effektiv medicin (psykofarmaka) samt fremskridt inden for psykoterapi og en væsentlig udbygning af den socialt orienterede psykiatri socialpsykiatrien - der arbejder med at ændre den sindslidendes miljø og forbedre rammerne for den enkeltes hverdag. Samlet set gav denne udvikling mulighed for en effektiv behandling og dermed et liv for de sindslidende uden for statshospitalernes mure. Perspektivet var med andre ord vendt til, at mange af de lange til tider livslange indlæggelser kunne erstattes af kortere indlæggelser, ambulant behandling og socialpsykiatrisk bistand i boformer og dagtilbud. Groft sagt kan udviklingen i psykiatrien betragtes i tre faser som følger årtierne erne var præget af udviklingen med omstilling fra statshospitalerne til amternes psykiatri. Både staten og amterne afsatte penge til om- og udbygninger erne var på mange måder mere afventende bl.a. affødt af et begrænset økonomisk råderum. De sindslidende blev mere synlige i gadebilledet som følge af mange nedlagte senge, der ikke blev fulgt op med en tilsvarende udbygning af distrikts- og socialpsykiatrien erne bar præg af, at regering og Folketing gjorde indsatsen for mennesker med sindslidelse til et højt prioritet område. Det kom til udtryk i en række folketingsdagsordener, finanslovsbevillinger og aftaler mellem staten og de kommunale parter - psykiatriaftalerne fra henholdsvis 1997, 1999 og Ligeledes har udviklingen af psykiatriområdet været prioriteret såvel politisk som økonomisk på amtsligt niveau i en årrække. I perioden er der også sket et mærkbart skift i befolkningens holdning til sindslidende, ligesom udviklingen af lovgivningen på området har medført en række fordele for de sindslidende.

3 - 3 - Ændringen af tilrettelæggelsen i den psykiatriske indsats med opbygningen af distriktspsykiatrien og den samtidige nedskæring af sengepladser slog for alvor igennem i 1990 erne. En omlægning der ikke forløb uden problemer. Bl.a. betød den gradvise afvikling af totalinstitutionerne og etableringen af distriktspsykiatrien og de nye sociale støttetilbud, at flere instanser nu fik ansvar for delopgaver i forhold til den sindslidende. Koordinationen og sikringen af sammenhængen i tilbuddene til den enkelte var med andre ord ikke længere forankret organisatorisk ét sted. Opgave- og ansvarsdelingen har betydet en bredde i tilbudsviften, og det kan bidrage positivt til en nuanceret tilrettelæggelse af indsatsen, at der er mange facetter i det samlede tilbud. Det har nogle fordele for den sindslidende, at der er valgmuligheder. En væsentlig forudsætning for at den sindslidende oplever en positiv sammenhæng mellem og en helhed i de forskellige ydelser er imidlertid, at ydelserne koordineres. Det vedvarende behov for at koordinere og sikre sammenhæng mellem tilbuddene kan opfattes som en ulempe og en svaghed ved opgave- og ansvarsdelingen. Amterne har imidlertid i perioden taget en række initiativer netop med henblik på at styrke samarbejdet. Det forventes med andre ord, at de mange involverede parter samarbejder på tværs af administrative opdelinger. De enkelte tilbud forventes at tilpasse sig påvirkninger fra en dynamisk omverdens krav, og ikke kun tænke på egen organisation og dens udvikling. Det gælder også m.h.t. at justere i forhold til de forandringer, der måtte ske i andre tilbud på området. Udgangspunktet er, at hver organisation eller hvert tilbud har sin kerneopgave, men kun kan løse en begrænset del af den samlede behandlings- og støtte- og omsorgsopgave. For at stimulere udviklingen og forstærke samarbejdet mellem amterne og kommunerne tog Sundhedsministeriet i 1988 initiativ til en temaplanrunde om - 90 ernes psykiatri. Udbygningen af tilbudene til mennesker med sindslidelser er siden accelereret bl.a. ved tilførelse af betydelige ressourcer til området. I dag er distriktspsykiatrien således fuldt udbygget i bredden. Med støtte fra statslige puljemidler er der ved at blive gennemført markante forbedringer af de fysiske forhold på sygehusene. Målet er, at der skal være fuld dækning med enestuer. Endvidere er de børne- og ungdomspsykiatriske tilbud, indsatsen i aften- og nattetimerne og uddannnelseskapaciteten på området ved at blive udbygget. Endelig har der de seneste år været gjort forsøg med forskellige former for teamkonstruktioner - OP-teams (Opsøgende Psykoseteams), OPUS-teams (tidlig intervention), oligofreniteams, teams for sindslidende med anden etnisk baggrund end dansk, etc. som mulige løsningsmodeller for de udfordringer den behandlende psykiatri står overfor.

4 - 4 - På det socialpsykiatriske område er der etableret botilbud, bostøttetilbud i amtsligt og kommunalt regi og etableret støtte- og kontaktpersonordning for de mest isolerede og vanskeligt stillede sindslidende. 1.2 De offentlige tilbud til sindslidende Amter og kommuner er i dag ansvarlige for en bred vifte af forskellige tilbud til sindslidende. Hvilke og hvor mange af de forskellige tilbud, der er relevante for den enkelte sindslidende afhænger af lidelsens karakter og den sindslidendes egne ønsker, når der ses bort fra de helt særlige situationer, hvor tvangsmæssig behandling i henhold til psykiatriloven kommer på tale. Mennesker med en sindslidelse er med andre ord ikke en homogen gruppe, men er vidt forskellige med hensyn til ønsker, behov og ressourcer. Kravene til sammenhæng og kontinuitet knytter sig særligt til de tilfælde, hvor den sindslidende benytter op til flere af de forskellige tilbud, herunder ikke mindst i forløb, der involverer indlæggelse og udskrivning fra psykiatriske afdelinger i sygehusvæsenet og længerevarende - evt. livslang - tilknytning til distriktspsykiatrien og de sociale støttetilbud. 1.3 Oversigt over amtslige og kommunale tilbud til sindslidende De samlede offentlige tilbud til sindslidende i sundheds- og socialsektoren består i punktform overordnet af følgende: Praktiserende læger Privatpraktiserende psykiatere Sygehuspsykiatrien Åbne/lukkede sengeafdelinger samt afdelinger med mulighed for skærmning Dagafsnit Sygehusambulatorier Psykiatriske skadestuer, udrykningstjenester m.v. Diverse teamkonstruktioner f.eks. OP-teams Distriktspsykiatrien Medicinsk og terapeutisk behandling Socialpsykiatriske og kompenserende støttetilbud Dagtilbud, herunder væresteder, aktivitetssteder, undervisning, beskæftigelse m.v. Botilbud og bostøtte Støtte- og kontaktpersoner Ansvaret for opgaveløsningen er fordelt således, at amterne varetager de sundhedsmæssige ydelser samt den socialpsykiatriske indsats overfor den mindre

5 - 5 - gruppe af svært sindslidende med længerevarende og særlige behov for støtte og omsorg. Kommunerne varetager de almene socialpsykiatriske opgaver Hovedstadsområdet skiller sig ud i forhold til dette generelle billede. Her er opgaverne fordelt sådan, at Hovedstadens Sygehusfællesskab tager sig af de amtskommunale sygehus- og distriktspsykiatriske tilbud, mens Københavns og Frederiksberg kommuner varetager de socialpsykiatriske tilbud. Sundhedsmæssige ydelser I sundhedsvæsenet er hovedindgangen for den sindslidende som for alle andre patienter den praktiserende læge. Et stort antal mennesker behandles hvert år hos de praktiserende læger for psykiske lidelser. De praktiserende psykiatere behandler årligt et betydeligt antal patienter, som har behov for en mere specialiseret behandling end den, der kan ydes i almen praksis. Sygehusvæsenets tilbud omfatter dels egentlig indlæggelse på åbne eller lukkede sygehusafdelinger, ambulant behandling på de psykiatriske afdelinger og i distriktspsykiatrien. Sygehuspsykiatrien omfatter sengeafsnit, dagafsnit og ambulatorier, hvor behandlingstilbuddene omfatter medicinsk behandling, forskellige terapiformer og aktiviteter som værkstedstræning etc. Sygehuspsykiatrien omfatter også de psykiatriske skadestuer m.v. Distriktspsykiatri defineres i Sundhedsstyrelsens "Målsætninger for kvalitet i distriktspsykiatrien" som et ambulant tværfagligt behandlingstilbud, etableret lokalt med tæt tilknytning til den stationære psykiatriske sygdomsbehandling i sengeafdelingerne, i et tæt samarbejde med andre berørte sektorer, specielt socialsektoren. Distriktspsykiatrien omfatter medicinsk og terapeutisk behandling. De socialpsykiatriske ydelser Videnscenter for Socialpsykiatri har i bogen "Kvalitet i socialpsykiatrien" defineret socialpsykiatri som den sociale indsats, som ydes for at støtte mennesker, der, som følge af en sindslidelse, ikke kan få opfyldt deres grundlæggende sociale rettigheder i de almindelige sociale tilbud. Socialpsykiatriens fokus er hverdagslivet og udgangspunktet er taget i konkret praktisk arbejde med at skabe tilbud til de sindslidende, der i modsætning til tidligere ikke er indlagt langvarigt på psykiatrisk sygehus. Den sociale indsats er en støtte til at få et hverdagsliv, som fungerer så sammenhængende og hensigtsmæssigt som muligt, og omdrejningspunktet i støtten er

6 - 6 - kontakten mellem bruger og medarbejder. Det centrale faglige mål er at støtte den sindslidendes evne til at fungere i forhold til samfundet og til at etablere et socialt netværk, og til i det hele taget at håndtere sit liv med en psykisk lidelse. Amternes socialpsykiatriske tilbud omfatter mere specialiserede botilbud, både længerevarende og midlertidige, samt beskæftigelses- og aktivitetstilbud og samværstilbud. Kompenserende specialundervisning af sindslidende er ligeledes en amtslig opgave, og i nogle amter er der en relativt tæt kobling mellem det socialpsykiatriske og det uddannelsesmæssige system. Kommunerne varetager styringen af midlertidige botilbud, støtte i eget hjem, akut- trænings- og aflastningsboliger, støtte- og kontaktpersoner, være- og aktivitetssteder og praktisk bistand i hjemmet. Dertil kommer hjemmepleje samt varetagelsen af den forsørgelsesmæssige side for de personer, der ikke er tilknyttet arbejdsmarkedet. Det skal endelig fremhæves, at det er kendetegnende for både sundhedsvæsenet og socialsektoren, at personalet er sammensat af en række forskellige faggrupper, og at flere af disse faggrupper optræder i begge sektorer. 2. Udviklingstendenser og fremtiden Som nævnt i afsnit 1, så har udbygningen af tilbuddene til sindslidende i en årrække været understøttet af en betydelig politisk og økonomisk satsning både i kommunalt og amtskommunalt regi. Udbygningen har ligeledes været understøttet finansielt fra statslig side af psykiatriaftalerne, der er indgået mellem staten og de kommunale parter i henholdsvis 1997, 1999 og senest i 2003 samt Socialministeriets Botilbudspulje fra Indgåelsen af den seneste psykiatriaftale understreger den fortsatte høje politiske prioritering af området. Psykiatriaftalerne har prioriteret udbygningen af de fysiske rammer, udvidelse af uddannelseskapaciteten samt forsknings- og kvalitetsudviklingsprojekter. Sidstnævnte er en vigtig forudsætning for at udvikle bedre og mere skånsomme tilbud i overensstemmelse med brugernes ønsker og behov. Det skal i den forbindelse nævnes, at Sundhedsstyrelsen i efteråret 2002 fremlagde et oplæg til, hvorledes den faglige kvalitet i behandlingen af sindslidende i sundhedssektoren kan fremmes yderligere. Ligeledes har regeringens handlingsprogram for de svageste grupper Det fælles ansvar været med til at lægge sporet for den sociale indsats for de svageste blandt mennesker med sindslidelser til gavn.

7 - 7 - Målsætningerne i den sociale indsats går især på at forbedre de pågældende borgeres sociale og personlige funktion samt deres muligheder for livsudfoldelse. Nøgleordene for den sociale indsats er derfor bl.a.: Individorienteret Brugerinddragelse Nærhedsprincippet Rummelighed i lokalsamfundet Starten af det nuværende årti har særligt været præget af diskussionen vedrørende behovet for at institutioner og sektorer bliver bedre til at koordinere indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder indsatsen i børne- og ungdomspsykiatrien. Netop ønsket om bedre sammenhæng i indsatsen for mennesker med sindslidelser på tværs af sektorerne var i fokus i rapporterne fra 2001 fra henholdsvis Udvalget vedrørende bedre samspil i psykiatrien og socialpsykiatrien og Arbejdsgruppen vedrørende tilbuddene til psykisk svage børn og unge i undervisnings- og socialsektoren og samspillet med sundhedssektorens tilbud. En af anbefalingerne i rapporten fra udvalget vedrørende bedre samspil i psykiatrien og socialpsykiatrien gik på udarbejdelsen af et fælles værdigrundlag med fælles etik og mål for indsatsen. Formålet er at fremme forståelsen mellem medarbejderne i psykiatrien i sundhedsvæsenet og medarbejderne i socialpsykiatrien, så de samlet yder en indsats, der af mennesker med en sindslidelse og de pårørende opleves som en helhed. Behovet for bedre sammenhæng i indsatsen har bl.a. afspejlet sig i, at indsatsen for sindslidende i de senere år i højere grad sammentænkes i amterne og H:S. Det har betydet, at mange amter har omorganiseret psykiatrien. På nuværende tidspunkt har 12 amter således samlet indsatsen i ét politisk udvalg. Nogle amter har etableret psykiatrisekretariater til styrkelse af samarbejdet på tværs af amtets forvaltningsdele og andre har særlige samarbejdsfora til information og udvikling på tværs. Vejle Amt har samlet indsatsen i én forvaltning. Når det gælder samarbejdet mellem kommuner og amter, antager det i praksis mange forskellige former. Her nævnes til illustration en række af eksempler: Formaliserede samarbejdsaftaler mellem et amt og kommunerne i amtet. Politiske sociale udviklingsudvalg. Politiske kontaktudvalg. Politiske styregrupper. Permanente følgegrupper med politikere og embedsmænd. Embedsmandsudvalg og planudvalg. Regionaliserede psykiatriledelser, koordinationsgrupper/ lokalpsykiatriledelser.

8 - 8 - Dialogfora. Amtslige psykiatriplaner. Endelig skal det nævnes, at i en del af ovennævnte fora ses der lokalt en del eksempler på, at bruger- og pårørendeforeninger er repræsenteret. Personaleressourcer Det skal nævnes, at sundhedsvæsenet som bekendt i disse år generelt lider af mangel på fagligt uddannet personale, hvilket også gælder det psykiatriske område. Manglen på tilstrækkeligt, veluddannet og velkvalificeret personale må generelt anses for en væsentlig barriere for udbygningen og opkvalificeringen af tilbuddene til sindslidende. Dette gør sig ikke mindst gældende i børne- og ungdomspsykiatrien. 2.1 Den demografiske udviklings påvirkning af opgaverne Den demografiske udvikling vil påvirke begge sektorers opgaver. En stigende andel af ældre og meget gamle personer (demensforekomsten) vil kunne påvirke opgavetyngden i diagnosticeringen dvs. sundhedssektoren og i plejesektoren, dvs. socialsektoren. Den etniske sammensætning, hvor der er en stigende andel mennesker af anden etnisk herkomst end dansk med en sindslidelse, vil betyde øgede og mere komplekse faglige krav til sundheds- og socialpersonale, og muligvis også til de fysiske rammer. Samtidig vil udviklingen i retning af en relativt mindre arbejdsstyrke påvirke mulighederne for fortsat rekruttering til området, jf. kapitel 4 om faglig bæredygtighed. Den demografiske udvikling har indtil nu haft en begrænset betydning for udgiftsudviklingen på sygehusområdet, idet antallet af ældre har været nogenlunde uændret siden 1996, jf. figur 2.1.

9 - 9 - Figur 2.1. Befolkningsfremskrivning (Index: 1996=100) Befolkningsudvikling Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Som det fremgår af figur 2.1 vil der i de næste 20 år blive væsentlig flere ældre/pensionister. I Finansministeriets rapport Udfordringer og muligheder den kommunale økonomi frem mod 2010 (2002) fremgår det, at ovennævnte udvikling fortsætter frem mod Fra 2000 til 2040 ventes gruppen af personer over 64 år således at blive forøget med personer. Endvidere indebærer tendensen til forlængelse af den forventede restlevetid, at gruppen af personer på 80 år og derover på længere sigt vil forøges relativt kraftigt. Denne gruppe er som udgangspunkt oftest mere plejekrævende og trækker dermed mere på offentlige serviceydelser end yngre pensionister. I modsat retning trækker dog, at længere levetid må ventes at dæmpe det aldersspecifikke behov for pleje mv. Derfor er det usikkert, i hvilket omfang højere levetid vil påvirke udgiftsbehovet til offentlige serviceydelser for den ældre del af befolkningen.

10 Som det fremgår af figur 2.1 slår ændringerne i befolkningssammensætningen med en stigende ældreandel først for alvor igennem efter Det er imidlertid vanskeligt at skønne over den præcise sammenhæng mellem det kommende demografiske pres efter 2010 og udgiftsudviklingen, jf. bl.a. tendenser i retning af en mere rask ældre befolkning. Udviklingen i psykiatrien Hvad angår udviklingen i forbruget af sygehusbaserede psykiatriydelser viser nedenstående fremskrivning i figur 2.2, at der frem mod 2020 vil ske en svag stigning i forbruget af psykiatriydelser. Fremskrivningen er baseret på det nuværende demografisk fordelte forbrug af psykiatriydelser og må derfor tages med forbehold, eftersom der ikke er taget højde for ændrede risikofaktorer, behandlingsformer, ændrede politiske prioriteringer etc. Figur 2.2 Fremskrivning af sygehusbaserede psykiatriydelser (Index: 2003=100) An m.: Ydelser er opgjort som: heldøgns sengedage + 0,5 skadestuebesøg + 0,5 ambulante besøg + 0,5 deldøgnsudskrivning. DREAM befolkningsfremskrivning. Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet. I tabel 1 er der foretaget en lineær fremskrivning af langvarige psykiske lidelser. Fremskrivningen er baseret på landsdækkende og repræsentative undersøgelser foretaget hos den voksne del af befolkningen fra 1987 til Som det fremgår af tabel 1 ses der - i lighed med figur en svag stigning i forekomsten af psykiske lidelser i frem mod 2020, hvilket underbygger fremskrivningen i figur 2.2.

11 Tabel 1: Forekomst af langvarige psykiske lidelser blandt voksne danskere, Målte forekomster (%) Fremskrevne forekomster (%) Psykiske lidelser 1,68 1,14 1,59 1,73 1,7 1,7 1,8 1,8 Anm.: Langvarig psykisk lidelse defineres som lidelse af 6 måneders varighed eller mere. Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet Patientområder Børne- og ungdomspsykiatri En opgørelse fra Amtsrådsforeningen viser, at der den 1. april 2002 var årige, der ventede under 3 måneder og 671, der ventede over 3 måneder på behandling/undersøgelse i børne- og ungdomspsykiatrien. Af Sundhedsstyrelsens redegørelse Børne- og ungdomspsykiatrisk virksomhed den fremtidige tilrettelæggelse fra 2001 fremgår det, at den demografiske udvikling allerede har og i de kommende år også vil sætte et yderligere pres på dette område. Under forudsætning af, at alt andet er lige herunder et uændret ydelsesog henvisningsmønster, skal der, for blot at fastholde et børne- og ungdomspsykiatrisk tilbud svarende til den nuværende procentandel af børne- og ungepopulationen på 0,4% leveres 6% flere ydelser i 2006 end i 2001, jf. figur 2.1. Fra 1996 til 2001 var der tilsvarende tale om 5% flere ydelser. Et speciale, som varetager behandlingen af en meget afgrænset gruppe som børn og unge, er følsomt overfor svingninger i fødselstallet over årene. Sammenlignet med gerontopsykiatrien kræver det alt andet lige en kortere omstillingstid og dermed væsentlig fleksibilitet i børne- og ungdomspsykiatrien. Det børne- og ungdomspsykiatriske område har været fremhævet i de foreliggende psykiatriaftaler, men skal ventetids- og ventelisteudviklingen vendes, og det meget betydelige antal heldøgnsindlæggelser, der aktuelt varetages af de voksenpsykiatriske og pædiatriske afdelinger, overgå til børne- og ungdomspsykiatrien, skal der foretages en betragtelig udvidelse af kapaciteten og aktiviteten. Udbuddet af fagligt kvalificeret personale sætter imidlertid snævre grænser for personaleforøgelsen i børne- og ungdomspsykiatrien. Gerontopsykiatri Med en stigende ældrebefolkning følger en stigning i antallet af demente. Udredning af demens foregår initialt i almen praksis. For en del patienter, der viser tegn på demens, vil der imidlertid være behov for yderligere udredning i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen udgav i 2001 redegørelsen Demens den fremtidige tilrettelæggelse af sundhedsvæsenets indsats vedrørende diagnostik og behandling. Af redegørelsen fremgår det, at prævalensen antallet af personer, der på et givet tidspunkt lider af sygdommen - er gennemsnitlig ca. 7% hos 65-årige og derover.

12 Incidensen antallet af personer, der forventes at få sygdommen inden for et givet tidsrum er 2,5% årligt. Udviklingen fremgår af nedenstående tabel 2. Tabel 2: Prævalens og incidens for demens i årene i absolutte tal Årstal Befolkning Prævalens Incidens Kilde: Demens den fremtidige tilrettelæggelse af sundhedsvæsenets indsats vedrørende diagnostik og behandling, SST De ikke-psykotiske sindslidende Gruppen af ikke-psykotiske lidelser dækker over flere forskellige lidelser som eksempelvis angst, fobier, spiseforstyrrelser, tvangstanker og depression i forskellig sværhedsgrad. En stor del af disse personer behandles i dag i almen praksis og hos privatpraktiserende speciallæge og vil fortsat kunne behandles her. Men hvad angår indsatsen for den tungere del af disse patienter, ligger der en udfordring i, at styrke sygehusvæsnets indsats yderligere. Området er således også prioriteret i den nye psykiatriaftale for perioden Den samfundsøkonomiske rammes påvirkning af psykiatrien og socialpsykiatrien Overordnet set har indsatsen for sindslidende gennem en årrække været prioriteret fra centralt politisk hold. Den økonomiske støtte til fortsat videreudvikling af indsatsen i begge sektorer finder sted samtidig med, at den samlede samfundsmæssige vækstramme reduceres i disse år. På det regionale og lokale niveau er der positiv opmærksomhed på at udvikle både den sundhedsmæssige og den sociale indsats for målgruppen. En opmærksomhed der styrkes gennem bl.a. psykiatriaftalernes midler og den incitamentsstruktur, der er indbygget i de statslige bevillinger til indsatsen for mennesker med sindslidelse. Den økonomiske sammenhæng mellem de to sektorer er åbenbar, hvilket har betydning på det praktiske, økonomiske lokale plan. Indsatsen i de to sektorer, herunder finansieringen må således ses under et. Bevillingsmæssige ændringer i den ene sektor kan få konsekvenser i den anden og vice versa. Selvom mennesker med sindslidelse ikke fylder meget antalsmæssigt i de enkelte (amts)kommuner, er det ikke den mest oversete gruppe blandt de svagest stillede grupper. Dog sker det, at rummeligheden i lokalsamfundet har svære vilkår, især når det drejer sig om de mest vanskeligt stillede sindslidende f.eks. dem med et misbrug.

13 Generelt vil det fortsat være nødvendigt at overveje hvilken incitamentsstruktur, der kan sikre, at kommunerne i endnu højere grad prioriterer og forankrer indsatsen for sindslidende. Ydelser til mennesker med sindslidelse, hvad enten det er behandling eller sociale botilbud, støtte m.v., kræver personale, og det er der de store driftsomkostninger til lønninger og kompetenceudvikling ligger, og det er der den fremtidige udfordring er. I relation til den samfundsøkonomiske ramme så er det som bekendt regeringens erklærede hovedmål for den økonomiske politik, at fastholde skattestoppet og halvere Danmarks gæld frem til Det giver mulighed for en realvækst i det samlede offentlige forbrug frem mod 2010 på gennemsnitligt op til 1 pct. i årene frem til og med 2005 og gennemsnitligt op til ½ pct. i årene I 2003 er der plads til en realvækst i det offentlige forbrug i stat, amter og kommuner på op til 0,7 pct. Det fremgår af nedenstående figur 2.3, at amternes/h:s driftsudgifter til psykiatri i faste priser er vokset fra ca. 4,10 mia. kr. i 1996 til 4,66 mia. kr. i Det svarer til en samlet realvækst på 13,7% i den pågældende periode. Eftersom forbruget af psykiatriydelser er svagt stigende frem mod 2020 kan udgiftsrammen forventes at blive sat under pres i de kommende år. Figur 2.3 Driftsudgifter til psykiatrien (netto) (2001-niveau) 5,00 Mia. kr. 4,50 4,00 3,50 3, År KILDE: Amtsrådsforeningens spørgeskemaundersøgelse Spørgeskema til amterne og Hovedstadens Sygehusfællesskab vedr. status for forbedringer af de fysiske rammer samt kapacitet, aktivitet og økonomi på psykiatriske sygehusafdelinger og i distriktspsykiatrien i år 2001, maj 2002, samt Regeringens statusrapport om tilbuddene til sindslidende 2000.

14 Den årlige offentlige vækst i udgiftsrammen i psykiatrien ligger således højere end udgiftsrammen på under 1 pct. om året for de samlede offentlige drifts- og kapitaludgifter til Nedenstående tabel 3 illustrerer de samlede nettoudgifter til psykiatri pr indbyggere i 2001 fordelt på de enkelte amter og H:S. Tabel 3 Samlede nettoudgifter til sygehus- og distriktspsykiatri pr indbyggere i 2001 Nettoudgift i kr. Københavns Amt Frederiksborg Amt Roskilde Amt Vestsjællands Amt Storstrøms Amt Bornholms Amt Fyns Amt Sønderjyllands Amt Ribe Amt Vejle Amt Ringkjøbing Amt Århus Amt Viborg Amt Nordjyllands Amt Hovedstadens Sygehusfællesskab Kilde: Amtsrådsforeningen. Stigningen i driftsudgifterne i psykiatrien skal bl.a. ses i sammenhæng med personaletilførslen til både den sengebaserede psykiatri og til distriktspsykiatrien. Hvad angår de socialpsykiatriske tilbud (midlertidige og længerevarende botilbud og støtte- og kontaktpersonordningen) viser en opgørelse over amternes og kommunernes driftsudgifter i perioden baseret på oplysninger i det kommunale budget- og regnskabssystem, at driftsudgiften i faste priser (pl-02) er steget fra 2,2 mia. kr. i 1996 til 3,2 mia. kr. i Dette svarer til en realvækst i perioden på ca. 45 pct Den teknologiske udviklings indflydelse Generelt er det psykiatriske og socialpsykiatriske område apparaturmæssigt lavteknologisk, og personalet udgør sammen med det fysiske miljø den afgørende og væsentlige ressource for sikring af diagnostik og behandling samt omsorg og støtte af god kvalitet. Der er dog også på psykiatriområdet investeret betydelige ressourcer i IT. 1 Tal for perioden er anslåede. Ligeledes tages der forbehold i relation til databrud ved overgangen til serviceloven i 1998.

15 Der er i dag i overenskomsterne med de praktiserende læger og speciallæger indført forpligtelser om anskaffelse af apparatur (herunder EDB) mv. Formålet med de betydelige investeringer i IT er at forbedre både kvaliteten og effektiviteten i sektoren ved, at informationerne hurtigere, mere ensartet og mere gennemskueligt er til rådighed for såvel borgerne som de ansatte. Herunder kan IT medvirke til at lette kommunikationen på tværs af sektorer mv. Muligheden for en mere effektiv og forbedret opgaveløsning på sundhedsområdet gælder både i den direkte kontakt til borgerne og de mere administrative opgaver forbundet hermed. Samlet set kan digitale teknologier anvendes til at skabe en sundhedssektor, som i højere grad fungerer enkelt og sammenhængende og dermed muliggør serviceforbedringer og effektiviseringer. Men de digitale teknologier giver ikke i sig selv løsningen på de problemstillinger, sundhedssektoren står overfor. For at gevinsterne kan indhøstes, kræves det, at de digitale teknologier systematisk anvendes til at nytænke og forandre eksisterende organisationer og arbejdsprocesser. En sådan nytænkning gælder både i forhold til sundhedssektoren som helhed, hvor samarbejdsstrukturer, lovkrav og dataudveksling på tværs af sundhedsaktører må tilpasses de nye digitale muligheder, og på de enkelte sygehuse, hvor den nødvendige organisatoriske forandring skal føres ud i livet. Hvis digitalisering tilmed sigter mod en øget sammenhæng på tværs af sektorerne, må det forudsættes, at IT-systemerne bygger på fælles standarder og klassificeringer. 2.4 Faglig bæredygtighed På det psykiatriske område såvel som på resten af sundhedsområdet stiller den faglige specialisering på en række områder krav om stadig større patientunderlag for at sikre faglig kvalitet, jf. kapitel En vurdering af om ændringer i befolkningens mobilitet vil påvirke sektorområderne Beskrives i kapitlet om frit valg kapitel En vurdering af hvorvidt EU tiltag kan få betydning for sektorområdet

16 Der foreligger ikke EU initiativer, som har eller kan få betydning for den overordnede organisering af psykiatrien. 3. Myndighedsopgaver versus driftsopgaver i henholdsvis behandlingsindsatsen og socialindsatsen. I det følgende beskrives, hvilke opgaver på psykiatriområdet, der vurderes at være hhv. myndigheds- og driftsopgaver. Sygehuspsykiatrien/distriktspsykiatrien Organiseringen af behandlingen af psykisk sygdom omfattes i dag af sygehusloven. Der er ingen særregler i denne lov for psykiatrisk behandling dog gives der adgang til at begrænse det frie sygehusvalg for psykiatriske patienter, hvis hensynet til den pågældende taler herfor. Behandlingen af psykiatriske patienter er imidlertid også undergivet særlig lovgivning især vedrørende anvendelse af frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. Myndighedsopgaven i sygehuspsykiatrien/distriktspsykiatrien er ligesom på det somatiske sygehusområde generelt karakteriseret ved konkrete forvaltningsakter som f.eks. beslutninger om den enkelte borgers ret til sygehusbehandling samt udstedelse af generelle retsakter om f.eks. kapacitets- og specialeplanlægning. Driftsopgaverne omfatter den løbende produktion af psykiatriske sygehusydelser og ambulante undersøgelser og behandling i overensstemmelse med de krav, der politisk er stillet til omfang, kvalitet, standard, service mv. Det skal påpeges, at det for sygehuspsykiatrien/distriktspsykiatrien generelt er svært at foretage en skarp sondring mellem myndighedsopgaver og driftsopgaver, idet der kan være et vist overlap. F.eks. kan kapacitetsplanlægning både være en myndigheds- og en driftsopgave, hvor den overordnede planlægning af sygehuskapaciteten er en myndighedsopgave, mens løbende kapacitetstilpasninger vedr. antal af senge, personalekapacitet mv. er en driftsopgave. A. Myndighedsopgaver I sygehuspsykiatrien/distriktspsykiatrien er der følgende myndighedsopgaver: Overordnet beslutning om produktion af psykiatriske sygehusydelser, herunder de praktiserende lægers visitation til behandling Specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner indenfor psykiatrien Kapacitetsplanlægning Aftaler med leverandører af psykiatriske sygehusydelser Fastsættelse af takster Tilsyn Uddannelse og forskning

17 Beslutninger om udøvelse af tvang og gennemførelse af behandlingsdomme for retspsykiatriske patienter Udarbejdelse af behandlingsplaner samt for visse patienter udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner Forsikrings- og klagesystem Koordinering af indsatsen i sundhedsvæsenet Disse myndighedsopgaver beskrives i det følgende. Overordnet beslutning om produktion af psykiatriske sygehusydelser Frembringelsen af psykiatriske sygehusydelser i form af behandling, undersøgelse og forebyggelse af psykiske sygdomme er som udgangspunkt en myndighedsopgave, for så vidt angår afgørelser om tilbud til behandling, herunder de praktiserende lægers visitation til behandlingen. Selve ydelsen (undersøgelsen mv.) kan derimod betragtes som en driftsopgave. I Lov om sygehusvæsenet fremgår det, at amterne kan vælge at benytte private institutioner som led i løsningen af sygehusopgaverne, hvor både myndigheds- og driftsdelen af behandlingsopgaven i et vist omfang kan varetages af private udøvere. Indenrigs- og Sundhedsministeriet bekendt er der dog ikke på det sygehuspsykiatriske område indgået aftaler med private behandlingssteder. Specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner indenfor psykiatrien Myndighederne skal ifølge lov om sygehusvæsenet fastlægge grænsen mellem praksisområdet, basisbehandling og højt specialiseret behandling på lands- og landsdelsniveau, hvilket også omfatter specialerne børne- og ungdomspsykiatri og voksenpsykiatri. Myndighedsopgaven omfatter bl.a. retningslinier for, hvor mange steder i landet en højt specialiseret behandling bør foretages, fastsættelse af organisatoriske krav til varetagelse af en given funktion samt i nødvendigt omfang fastsættelse af bestemmelser for patientunderlaget for behandlinger på basisniveau. Et grundlæggende princip i specialeplanlægningen indenfor psykiatrien er at tilbyde den behandling, der er effektiv, tilstrækkelig og mindst indgribende i patientens tilværelse og integritet. Organisationen af behandlingen på basisniveauet indenfor børne- og ungdomspsykiatri ændres gradvis i amterne i overensstemmelse med den nye specialeafgrænsning, hvor hhv. børne- og ungdomspsykiatrien er blevet sammenlagt til et selvstændigt speciale i Der er siden foregået en etablering og udbygning af børne- og ungdomspsykiatrien i overensstemmelse med denne specialeafgrænsning. Specialeplanlægningen anbefaler, at der foretages en fortsat udbygning af den børne- og ungdomspsykiatriske kapacitet i amterne med henblik på at skabe

18 bedre overensstemmelse mellem efterspørgslen og kapaciteten, jf. bl.a. de to seneste psykiatriaftaler. På basisniveauet inden for voksenpsykiatrien anbefales det, at der i alle amter bør være psykiatriske sygehusafdelinger med såvel åbne som lukkede afsnit/funktioner, ambulante psykiatriske funktioner, distriktspsykiatriske tilbud samt en veludbygget gerontopsykiatrisk funktion. Organisationen af behandlingen på landsdelsniveauet indenfor både børne- og ungdomspsykiatri samt voksenpsykiatri omfatter sværere og mere komplicerede tilstande, der kræver særlig erfaring eller samarbejde med andre funktioner. Kapacitetsplanlægning Den konkrete planlægning af, hvor de psykiatriske sygehusydelser skal produceres, er en myndighedsopgave for amterne. Opgaven omfatter bl.a. beslutning om placering af sygehus, distriktspsykiatriske centre og funktioner. Aftaler med leverandører af psykiatriske sygehusydelser Det er en myndighedsopgave for amterne at fastlægge den konkrete aktivitet, kvalitet, serviceniveau, finansiering og afregningsprincipper. Fastsættelse af takster Det er endvidere en myndighedsopgave at fastsætte takster på sygehuspsykiatriområdet på baggrund af politiske prioriteringer, omkostningsstrukturer mv. Tilsyn Sundhedsstyrelsen skal ifølge lov om sundhedsvæsenets centralstyrelse føre tilsyn med den sundhedsfaglige virksomhed, der udføres af personer inden for sundhedsvæsenet. Uddannelse og forskning Det er en myndighedsopgave at sikre, at den nødvendige uddannelse og forskning på området bliver gennemført. Uddannelsesstillinger skal fordeles på sygehusene i overensstemmelse med nationale retningslinier. Forskningen indgår typisk som et integreret element i behandlingen, og finansieres via behandlingstakster/basisbeløb og private midler. Forskning indgår således også i driften af den psykiatriske sygehusbehandling, men den planlægges og finansieres i et vist omfang af myndighederne. Beslutninger om udøvelse af tvang og gennemførelse af behandlingsdomme for retspsykiatriske patienter Det er et grundlæggende og lovfæstet princip i dansk ret, at sygdomsbehandling i bred forstand kræver patientens samtykke efter forudgående fyldestgørende in-

19 formation. Psykiatriloven giver imidlertid hjemmel til at gennemføre behandling mod patientens vilje. Det er således en myndighedsopgave, på baggrund af psykiatriloven at vurdere, hvorvidt betingelserne for anvendelse af tvang i forbindelse med psykiatrisk behandling er opfyldt. Ved tvang forstås anvendelse af foranstaltninger, som patienten modsætter sig. Endvidere er det en myndighedsopgave at gennemføre behandlingsdomme for retspsykiatriske patienter, hvor der ved dom er truffet beslutning om indlæggelse på en psykiatrisk afdeling. Udarbejdelse af behandlings- og koordinationsplaner/udskrivningsaftaler i forhold til den enkelte patient Det er en myndighedsopgave at sikre, at der opstilles en behandlingsplan for alle patienter, der indlægges på psykiatrisk afdeling, hvilket fremgår af psykiatriloven, der pålægger overlægen en forpligtelse til at sikre dette. Endvidere er det en myndighedsopgave at sikre, at der udarbejdes koordinationsplaner/udskrivningsaftaler for patienter på psykiatriske afdelinger, der må antages ikke selv at ville søge nødvendig behandling eller sociale tilbud efter udskrivning. Forsikrings- og klagesystem Det er en myndighedsopgave at sørge for, at der er et patientklage- og forsikringssystem, som behandler klager over sundhedspersonalets faglige virksomhed jf. lov om sundhedsvæsenets centralstyrelse dette gælder også inden for sygehuspsykiatrien. I psykiatrien er der for de psykiatriske patienter, hvor der anvendes tvang som led i behandlingen, et særligt klagesystem. Alle klager over de former for tvang, som er reguleret i psykiatriloven, kan indbringes for de lokale psykiatriske patientklagenævn ved statsamterne/københavns Overpræsidium. Nævnet kan godkende afgørelsen om tvangsanvendelse eller vurdere, at denne er sket med urette. Nævnets afgørelser kan indbringes enten for domstolene eller for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn som 2. klageinstans. Domstolene er ankeinstans, når det drejer sig om afgørelser om frihedsberøvelse. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn er ankeinstans, når det drejer sig om afgørelser om tvangsbehandling, tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt og beskyttelsesfiksering. Sagens parter, dvs. både patienten og sygehusmyndigheden, kan påklage det lokale psykiatriske nævns afgørelse. Koordinering af indsatsen i sundhedsvæsenet Det er en myndighedsopgave at koordinere indsatsen også for psykiatriske patienter i de forskellige dele af sundhedssektoren, som patienten kommer i berø-

20 ring med, samt at medvirke til at koordinere indsatsen på tværs af sektorer bl.a. den sociale sektor. B. Driftsopgaver I sygehuspsykiatrien/distriktspsykiatrien er der følgende driftsopgaver: Konkret produktion af psykiatriske sygehusydelser og kvalitetssikring/kvalitetsudvikling Administration Konkret produktion af psykiatriske sygehusydelser og kvalitetssikring/kvalitetsudvikling Den konkrete frembringelse af sundhedsydelser både i sygehuspsykiatrien og i distriktspsykiatrien i form af f.eks. undersøgelser, behandlinger (også tvangsbehandling) og forebyggelse af psykiske sygdomme er en driftsopgave. Det samme gælder hotelfunktioner som mad, rengøring mv. Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling er desuden en driftsopgave. Arbejdet med kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet under Det nationale råd for kvalitetsudvikling omfatter såvel det somatiske som det psykiatriske område. De forskellige initiativer og projekter, der har været igangsat under Det nationale råd for kvalitetsudvikling omfatter således også psykiatrien. Den rutinemæssige kvalitetskontrol på de psykiatriske afdelinger og i de psykiatriske centre er ligeledes en driftsopgave. Administration Administrationen i form af planlægning af drift, ansættelse af personale, lønaftaler mv. er en driftsopgave. Socialpsykiatrien Efter serviceloven skal der ydes en særlig indsats til voksne med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer. Formålet med denne hjælp er bl.a. ydelse af en helhedsorienteret indsats afpasset efter de enkeltes særlige behov. Den særlige indsats for sindslidende ydes af henholdsvis amtskommunerne eller kommunerne efter de overordnede principper, som ligger i de sociale love. Det er primært kommunen, der skal løse opgaverne, men hvor økonomi eller faglig bæredygtighed tilsiger et større befolkningsgrundlag er opgaven i dag placeret hos amtskommunen. A. Myndighedsopgaver det socialpsykiatriske område I forhold til mennesker med sindslidelse består myndighedsopgaverne for amtskommuner og kommuner i:

21 At træffe beslutninger/afgørelse om, hvorvidt en person har ret til en bestemt hjælp (visitere) eller om der skal ske ændringer i en bevilget hjælp, fx at hjælpen skal reduceres, øges eller ophøre. Der er ikke generelt hjemmel til, at en kommune eller en amtskommune kan overføre beføjelser til myndighedsudøvelse til andre udenfor myndighedens eget regi. At sørge for at forsyningsforpligtelsen bliver opfyldt indenfor de områder, hvor serviceloven pålægger kommuner hhv. amtskommuner en forsyningsforpligtelse overfor den enkelte borger, f.eks. at stille et midlertidigt eller længerevarende botilbud til rådighed. Dvs. kommunen hhv. amtskommunen har ansvaret og beslutningskompetencen til at planlægge og udføre sin virksomhed på det sociale område. At tilvejebringe de nødvendige økonomiske midler for at kunne opfylde forsyningsforpligtelsen. At føre tilsyn med, hvordan de (amts)kommunale opgaver løses. At fastlægge det (amts)kommunale serviceniveau inden for lovgivningens rammer. At amtskommunerne i henhold til serviceloven er pålagt at godkende og føre tilsyn med privat etablerede botilbud til bl.a. sindslidende. Der er tale om private botilbud oprettet som midlertidige botilbud og boformer med behandlingsmæssig støtte. B. Driftsopgaver det socialpsykiatriske område Som ovenfor beskrevet ligger det inden for kommunen hhv. amtskommunens myndighedsudøvelse at sørge for, at de i servicelovens pålagte forsyningsforpligtelser bliver effektueret. Kommunen hhv. amtskommunen kan vælge selv at udføre driften af de pågældende opgaver den faktiske forvaltningsvirksomhed, - dvs. at sørge for, at når der er truffet afgørelse om at tildele hjælp, at afgørelsen føres ud i livet. I henhold til retssikkerhedsloven kan kommunen eller amtskommunen imidlertid også vælge at betale private for at få udført opgaver efter den sociale lovgivning, (amts)kommunen skal blot i denne forbindelse tage stilling til, hvorledes der skal forholdes med formue, som kan opstå i denne forbindelse (private profitskabende virksomheder). Inden for socialpsykiatrien kan der være tale om følgende driftsopgaver: Rådgivning og opsøgende arbejde Personlig hjælp, omsorg og pleje mv. Støtte- og kontaktpersoner. Tilbud med behandlingsmæssig karakter f.eks. til sindslidende med stofmisbrug Beskyttet og anden beskæftigelse samt aktivitets- og samværstilbud

22 At stille midlertidige og længerevarende botilbud til rådighed. Kommunale driftsopgaver inden for socialpsykiatrien Rådgivning og opsøgende arbejde Kommunen har ansvar for at sørge for tilbud om gratis rådgivning bl.a. til personer med nedsat psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer. Tilbudet om rådgivning skal også omfatte opsøgende arbejde. Tilbud om personlig hjælp, omsorg og pleje mv. Kommunen har ansvar for at sørge for tilbud om personlig hjælp og pleje, hjælp og støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet, og hjælp til at vedligeholde fysiske færdigheder. Målgruppen for hjælpen er bl.a. sindslidende, som på grund af midlertidig eller varigt nedsat psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer ikke selv kan udføre disse opgaver. Endvidere har kommunen ansvar for at sørge for tilbud om hjælp, omsorg eller støtte samt optræning og hjælp til udvikling af færdigheder til personer, der har behov herfor bl.a. på grund af betydelig nedsat psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Støtte- og kontaktpersoner Kommunen har ansvar for at stille en støtte- og kontaktperson til rådighed overfor de mest udsatte socialt og isolerede personer med sindslidelser over 18 år. Tilbud med behandlingsmæssig karakter Kommunen kan efter serviceloven have et ansvar for at give tilbud af behandlingsmæssig karakter bl.a. til personer med betydelig og varigt nedsat psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer. Tilbud kan gives, når det er nødvendig med henblik på at bevare eller forbedre den pågældendes, fysiske, psykiske eller sociale funktioner, og når dette ikke kan opnås gennem de behandlingstilbud, der kan tilbydes efter anden lovgivning. Der kan f.eks. være tale om psykologisk, psykoterapeutisk og sygeplejemæssig behandling. Midlertidige botilbud Kommunen kan endvidere have et ansvar for at stille et midlertidig ophold i boformer til rådighed overfor bl.a. personer med betydelig psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer, hvis personen har brug herfor. Under de midlertidige ophold i disse boformer forudsættes der ydet den nødvendige socialpædagogiske og anden form for hjælp efter de pågældende bestemmelser i loven, uanset om kommunen selv yder denne eller indgår aftale med private botilbud eller andre.

23 Amtskommunale driftsopgaver inden for socialpsykiatrien Rådgivning Som supplement til den kommunale rådgivningsforpligtelse har amtskommunen ansvar for og en særlig forpligtelse til at yde rådgivning. Amtskommunen har en pligt til direkte klientrettet rådgivning overfor særlige grupper fx personer med betydelig nedsat psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Disse kan henvende sig direkte til den amtskommunale specialrådgivning, men udgangspunktet er dog, at den amtskommunale rådgivning fortrinsvis sker efter henvisning fra kommunerne. Amtskommunens rådgivningsforpligtelse omfatter endvidere kommunerne i forbindelse med kommunernes indsats over for personer med særlige behov. Den amtskommunale rådgivningsforpligtelse har sin baggrund i, at nogle rådgivningsopgaver forudsætter en specialviden, fx indenfor området mennesker med en sindslidelse. Beskyttet beskæftigelse og aktivitets- og samværstilbud Amtskommunen har ansvar for og driver dagtilbud om beskyttet beskæftigelse til de personer med sindslidelser, der ikke kan opnå eller fastholde beskæftigelse på normale vilkår, og som ikke kan benytte tilbud efter anden lovgivning. Til de brugere, der ikke har glæde af egentlige produktionsrelaterede aktiviteter, tilbydes aktivitets- og samværstilbud med henblik på opretholdelse eller forbedring af personlige færdigheder. Længerevarende og midlertidige ophold i boformer Amtskommunen har ansvar for at tilvejebringe de nødvendige midlertidige og længerevarende botilbud til personer med sindslidelser, der har behov for omfattende hjælp til almindelige funktioner døgnet rundt, pædagogisk støtte eller pleje, omsorg eller behandling. Botilbudene har til formål at tilgodese beboernes særlige behov. Boformer til hjemløse Mennesker med sindslidelse bliver også hjemløse. Amtskommunen har ansvar for at sørge for midlertidig ophold i boformer til personer med særlige sociale problemer, som ikke har egen bolig, eller som ikke kan opholde sig i egen bolig, og derfor har behov for et sådant midlertidigt tilbud. Et vigtigt led i boformens tilbud er botræning med henblik på udslusning til en selvstændig tilværelse og opsøgende og efterfølgende hjælp til fraflyttede personer med det formål at skabe bedre livsbetingelser og dermed øge mulighederne for integration i samfundet. 4. Faglig bæredygtighed Dette kapitel om faglig bæredygtighed vil blive opdelt i henholdsvis sygehus/distriktspsykiatri og socialpsykiatri, selvom nogle af problemstillingerne i