FH80 MALIN HOLM ANDERS K. NIELSEN PHILLIP H. H. PETERSEN. Kan Shock Wave Terapi bedre den spastiske gang?

Transkript

1 VIA University College Holstebro - Fysioterapeut uddannelsen Bachelorprojekt Vejleder: Gitte Bek Andersen Anslag: FH80 MALIN HOLM ANDERS K. NIELSEN PHILLIP H. H. PETERSEN Kan Shock Wave Terapi bedre den spastiske gang? Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.

2 Indhold 1.0 Problembaggrund Apopleksi Spasticitet Gangfunktion påvirket af spasticitet Shockwave terapi Hypoteser: Formål Problemformulering: Teori Apopleksiramt med spasticitet Gangfunktion hos raske Gangfunktionen i relation til apopleksi og spasticitet Shock Wave Piezoelectrisk Metode: Design: Casestudie design: Forskerens forforståelse Videnskabsteori Litteratur Søgning Søgestrategi Databaser Usystematisk søgning Systematisk søgning Resultater fra systematisk søgning Patientudvælgelse, inklusion og eksklusion Etik Protokol: Protokol til indsamling af data

3 6.1.1 Hjælpemidler Modified tardieu skala: ROM, aktiv & passiv: MGT: Videooptagelse: Fokuseret ESWT: Protokol til databearbejdning Teori bag intervention og databearbejdning Modified Tardieu TENS (Transkutan elektrisk nervestimulation) & Motoriske punkter Resultater af egen data Patient Gangfunktion Ankel Sammenfatning af målinger Opsamling Patient Gangfunktion Ankel Sammenfatning af målinger Opsamling Patient Gangfunktion Ankel Sammenfatning af målinger Opsamling Diskussion: Konklusion: Perspektivering: Litteraturliste Bilag Bilag I: CAT

4 13.2 Bilag II: Samtykkeerklæring Bilag III: Brev til borger Bilag IV: Piezon Bilag V: Protokol til brug af Modified Tardieu Skala Bilag VI: Dorsalfleksion i ankelleddet Bilag VII: Plantar fleksion over ankelleddet Bilag VIII: Manuel til 6 minutters gangtest (6MGT) Abstract Formål: Hovedformålet med projektet var at finde ud af hvorledes gangfunktionen blev påvirket af spasticiteten hos patienter der har modtaget fokuseret ekstracorporeal shock wave terapi af plantar fleksor spasticitet over art. talucruralis. Metode: Vi har undersøgt og behandlet 3 patienter, der alle, gennemsnitlig, havde fået apopleksi for et år siden. De havde alle plantar fleksor spasticitet over art. talucruralis, og var i stand til selv at kunne gå. Der blev behandlet med FSW på laterale og mediale motoriske endeplade af m. gasntrocnemius. Patienterne blev evalueret både ved baseline og umiddelbart lige efter FSW. Patienterne blev målt ved brug af modified tardieu, ROM samt 6MGT. Endvidere blev gangen analyseret ved brug af videooptagelser fra 6MGT i Kinovea. Der blev filmet i det frontale og sagitale plan. Resultater: Efter FSW var der ikke store forandringer. Modified tardieu-scoren var kun forandret hos 1 patient fra score 3 til 2, mens clonus-varigheden var mindsket i sekunder fra 8 til 3 hos en anden patient, men med samme modified tardieu-score. ROM viste positive resultater hos alle i den aktive ROM. Differencen for de tre patienter mellem dag 1 og dag 2 er på 13gr, 20gr og 23gr. 6MGT viste positive resultater hos 2 af patienterne, der hver især havde en forbedring i distancen på forholdsvis +9,32 % og +37,5 %. Ved ganganalyse ses der hos 2 ud af 3 af patienterne en større frivillig muskelaktivitet over art. 3

5 talucruralis. Dette kan medvirke til at patienterne bedre kan lave tå-afsæt samt hæl-i-sæt, og derved et skabe et bedre gangmønster. Konklusion: Den aktive ROM hos disse 3 apopleksipatienter havde positive resultater, mens den passive ROM og modified Tardieu-scoren ikke viste store forandringer. Vi kan pga. det lave patient tal og resultaterne ikke konkludere at FSW har en påvirkning på spasticiteten i gastrocnemius, og derved kan bidrage til en bedre gangfunktion. Der er behov for yderligere forskning indenfor området, for at kunne vurdere om FSW har en påvirkning på spasticiteten hos apopleksipatienter. Objective: The main objective with this project was to find how the gait was affected by the spasticity at patients who received focused exctracorporeal shock wave therapy in plantar flexor spasticity over the art. talucruralis. Methods: We have studied and treated three patients, which all averagely had gotten apoplexia about a year ago. All patients had ankle plantar flexor spasticity, and were able of walking by themselves. FSW was applied on the lateral and medial motor junction of m. gastrocnemius. The patients were evaluated at baseline and immediately after applying FSW. The patients were measured by Tardieu, ROM and 6MWT. In addition we analyzed the gait by using footage from 6MWT in Kinovea. The footage was taken in the frontal and sagittal level. Results: There wasn t any big difference after FSW. The modified tardieu-score changed from score three to two, by only one out of the three patients, while the duration of the clonus was reduced from eight seconds to three seconds by another patient, but with the same score in modified tardieu. The active ROM showed positive results in all patients. The differences in all patients between day one and day two were: 13degrees, 20degrees and 23degrees. 6MWT showed positive results by two of the patients, which each of them had an improvement in distance by relatively +9,32 % and +37,5 %. In analyzing the gait, we did see 4

6 a bigger voluntary muscle activity over art. talucruralis by two of the three patients. This can help the patients in a better toe-off and heel-strike, and by that getting a better gait. Conclusion: The active ROM showed positive results by all three patients, while the passive ROM and modified Tardieu didn t show any changes. Because of the low number of patients and of the results, we can t conclude that FSW have any kind of impact on the spasticity of m. gastrocnemius, and in that way contribute to a better gait. Further studying within this area is needed, before we can be able to conclude if FSW have any kind of impact on spasticity at patients with apoplexia. 1.0 Problembaggrund 1.1 Apopleksi I Danmark var incidensen i 2010 for nye apopleksitilfælde , og i dag lever ca personer med følgerne efter en apopleksi. Derfor er apopleksi en af de største folkesygdomme i Danmark. Apopleksi er pludseligt opståede fokale neurologiske symptomer pga. formodet nedsat blodforsyning i mere end 24 timers varighed. Det kan skyldes en blodprop i et forsynende blodkar eller en bristning af et blodkar, der medfører en blødning i hjernens væv(sundhedsstyrelsen 2011, Frochhammer 2009). Gennem vores uddannelse har vi i praktik perioder alle oplevet at arbejde med apopleksi patienter. Patienterne har haft dramatiske omkostninger, da det rammer både deres arbejde, private og sociale liv. De, der er hårdest ramt, kan ikke længere klare sig selv, men er afhængig af daglig pleje enten i hjemmet eller på plejehjem. I Danmark blev der i 2010 i alt indlagt personer på hospital pga. apopleksi, sequelae og apopleksi-lignende tilstande. Sygdommen har altså store omkostninger for staten. De direkte udgifter til behandling og omsorg for mennesker med apopleksi er estimeret til 2,7 milliard kroner om året i Danmark eller 4% af sundhedsbudgettet(sundhedsstyrelsen 2011, Frochhammer 2009). Dertil kommer en væsentlig indirekte omkostning, der skyldes et produktionstab 5

7 som følge af for tidlig død og tidlig pensionering blandt mennesker på arbejdsmarkedet, der rammes af apopleksi(kruse). Apopleksi er derfor et stort arbejdsfelt indenfor fysioterapi, da genoptræningen er en stor og vigtig del af en apopleksi patients behandlingsforløb. 1.2 Spasticitet Spasticitet kan være en af følgerne efter apopleksi, og forekomsten for en spasticitetsdiagnose er % i op til 2-6 uger efterfølgende apopleksi debut (Witting 2010). Der er derfor noget, som tyder på, at spasticitet er en normal komplikation til apopleksi. Vi har taget udgangspunkt i Lances definition af spasticitet. Definitionen er den hyppigst anvendte (Lorentzen 2012): spasticity is a motor disorder characterized by a velocity dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyper-excitability of the stretch reflexes, and is one component of the upper motoneuron syndrome (shumway-cook 2007:108) Lance understreger, at spasticitet er en hastighedsafhængig modstand i en muskel som reaktion på passiv udspænding. Netop dette adskiller spasticitet fra sygdomme såsom dystoni. Vi har i opgavens kliniske sammenhæng været interesseret i de tonusforstyrrelser, som kan opstå på baggrund af skader i nervesystemet. Overordnet skelnes der mellem nedsat tonus i en muskelgruppe (hypotoni), atoni (ingen tonus) og forøget tonus (hypertoni). De to væsentligste former for patologisk øget tonus er spasticitet og rigiditet(wæhrens 2011:46, Lorentzen 2012). Nuværende behandling af spasticitet har til formål at opretholde ledbevægelighed. Herved undgås kontrakturer og forbedrer kontrollen over musklerne. Dette kan ske gennem en både medicinsk og fysioterapeutisk indsats. Nyere studier har fremlagt resultater, som peger imod, at shock wave terapi kan antages som en ny behandlingsmetode for spasticitet hos apopleksi. Studierne indikerer, at behandlingen har en effekt. Dette vil vi komme nærmere ind på senere. Ud fra disse nye studier, fandt vi det interessant at forske videre 6

8 på dette område(husak 2010, Moon 2013, Seung Won Moon 2013, Sohn 2011, Tronkati 2013). 1.3 Gangfunktion påvirket af spasticitet Der vil i manges tilfælde opstå diverse aktivitetsbegrænsninger efter en apopleksidebut bl.a. pga. spasticitet. Ofte oplever vi som fysioterapeuter i mødet med den apopleksi ramte patient, at patientens primære mål er at generhverve eller forbedre sin gangfunktion(kissow 2011:68). Med henblik på gangfunktionen kan spasticitet for det første give en uhensigtsmæssig aktivering i musklerne, når musklerne hurtigt bliver forlængede. For det andet kan spasticitet give en ændring af de mekaniske karakteristika, som medfører forandringer i de passive og aktive strukturer. De mekaniske forandringer medvirker, at kropssegmenterne ikke kan bevæge sig frit i forhold til hinanden. Derudover bliver spasticitet, som nævnt, påvirket af hurtige bevægelser. Disse to elementer vil indvirke på gangmønsteret (Shumway-cook 2007: , Wæhrens 2011:47). Dog er spasticiteten nødvendigvis ikke et problem, da mange ikke kan undvære det erhvervede spastiske mønster ift at kunne opretholde postural kontrol og gangfunktion. Det er derfor vigtig at tage højde for den enkelte patients behov ved et behandlingstiltag(wæhrens 2011: 47). Vi har valgt at beskæftige os med apopleksi patienter, der har en påvirket gangfunktion pga. spasticitet. Endvidere har vi benyttet os af en alternativ behandlingsform, shock wave, for at undersøge, om det kunne have en påvirkning på gangfunktionen. Vi har haft fokus på spasticitet af plantar fleksorerne over art. talucruralis, da dette ofte ses efterfølgende en apopleksi. Plantar fleksor spasticiteten kan typisk medføre problemer ift gangmønsteret - både i stand og sving fase. Plantar fleksor spasticiteten vil i standfasen medføre en uhensigtsmæssig udgangsstilling, og dermed have en negativ indvirkning på den posturale kontrol i gangen og i den stående stilling på grund af lille understøttelse og forskydning af vægt mod ikke-afficerede side. Af andre kompensatoriske strategier ved plantar fleksor spasticitet ses der ofte nedsat skridtlængde og reduceret gang hastighed, og videre nedsætter kvaliteten i gangen(shumway-cook 2007: ). 7

9 Til undersøgelse af gangfunktion har man fokus på flere elementer fra det fysioterapeutiske fag. Herudfra opnås en forståelse for den individuelle patient ift postural kontrol og bevægelseskvalitet. Dette er en kompleks størrelse og er afhængig af flere forskellige parametre, hvilket også er derfor, vi har taget udgangspunkt i både kvantitative og kvalitative data til analyse af gangfunktionen hos den enkelte patient. Dette forklares nærmere i metode afsnittet. 1.4 Shockwave terapi Oprindeligt blev shock wave terapi brugt til behandling af nyresten i 1980'erne, hvor denne metode fandt fodfæste i løbet af 70-80'erne. I løbet af 1990'erne opdagede man, at shock wave også havde en fremmende effekt på knogledannelse, og dette ledte til en del eksperimentelle studier i årene fremefter. Senere hen er shock wave som behandling til muskuloskeletale lidelser blevet populært hos mange praktikere inden for fysioterapien(hilt 2006). I dag findes der to former for extra corporal shock wave terapi(eswt): Focused Shock Wave(FSW) og Radial Pressure Wave(RPW). De studier, som har afprøvet shock wave som spasticitetsbehandling til apopleksi, har anvendt typen FSW. Dog er der et behov for videre forskning på området inden shock wave kan antages som en ny alternativ behandlingsmetode for spasticitet hos apopleksi patienter(moon 2013, Sohn 2011, Bilag IV). 1.5 Hypoteser: 1. Ved brugen af fokuseret shock wave(fsw) forventer vi, at se spasticiteten blive mindre. 2. Når spasticiteten bliver mindre, forventer vi, at dette har en indvirkning på gangfunktionen. 1.6 Formål Anderledes fra de andre studier har vi valgt at undersøge FSW sammen med gangfunktion. Vores fysioterapeutiske kompetencer har givet os mulighed for at analysere og vurdere med en anden faglig indfaldsvinkel. Som fysioterapeuter 8

10 ved vi også, at apopleksipatientgruppen er svær at standardisere, og alle har individuelle følge symptomer. Derfor mener vi, at en kvalitativ metode bør inddrages til vurdering af den enkelte patient ved denne intervention. Projektet har til hensigt at undersøge behandlingen af shock wave terapi til spasticitet og efterfølgende vurdere, om det har haft en påvirkning i forhold til gangfunktion. 2.0 Problemformulering: Hvorledes påvirkes spasticiteten og herved gangfunktionen hos apopleksipatienter, som har modtaget fokuseret shock wave(fsw) af plantar fleksor spasticitet over art. talucruralis? 3.0 Teori 3.1 Apopleksiramt med spasticitet Apopleksi kan forekomme på to måder, enten ved en hjerneblødning(hæmoragisk) eller ved en trombose(iskæmisk). Ved iskæmiske cerebrale sygdomme er der pga en trombose manglende blodforsyning til dele af hjernen. Ved hæmoragisk cerebrale sygdomme forekommer en blødning, der øger trykket i hjernen. I begge tilfælde ses der iltmangel, og dette kan medføre nekrose af nervevæv og herved give funktionstab. Personer, der har haft en apopleksi, er ofte ramt i casula lentis interna. Her ligger de pyramidale baner og de indirekte baner, der leder fra motorcortex til de motoriske kerner i hjernestammen. Påvirkningen efter en apopleksi kan ramme den individuelle forskelligt. Virkningen af apopleksien kan forekomme som en forstyrrelse eller i værste fald bortfald af bevægelser på modsat side. Der kan også forekomme øgning af muskeltonus i anti -tyngdekraftmusklerne og medføre hyperrefleksivitet (spasticitet). I den sammenhæng kan de også have nedsat evne til voluntært at udløse bevægelser. Årsagen til tonusændringerne er man ikke sikker på, hvad kommer af. Spasticiteten skyldes antageligt bortfald af storehjernes påvirkning af de motoriske kerner i hjernestammen(schibye 2010: ). Symptomerne er i større eller mindre grad, og de opstår enten, fordi det område, som styrer den specifikke funktion bliver ødelagt eller fordi 9

11 projektionsbanerne mellem det styrende område og kroppen bliver afskåret(wæhrens 2009: ). 3.2 Gangfunktion hos raske Gangen er en meget kompleks bevægelse, der tilsammen består af mange kombinerede bevægelser. Ved at studere normal gang i detaljer bliver det nemmere at forstå den apopleksiramtes gang. Selvom gangen for de fleste bliver udført automatisk, indeholder den komplekse mønstre, der indeholder hele kropssegmenter med fokus på underekstremiteterne. Vi har i det følgende afsnit beskrevet karakteristika ved et normalt gangmønster og efterfølgende set dette i forhold til gangfunktionen hos en apopleksiramt med plantar fleksor spasticitet. Indenfor for fysioterapien undersøger man de forskellige elementer i gangens cyklus. En gangcyklus er fra hæl-i-sæt til hæl-i-sæt af samme ben. For at forstå gangens cyklus bliver denne delt op i faserne: Standfase og svingfase, som varer henholdsvis 60% og 40% af en gangcyklus. Når ganghastigheden accelererer eller decelerere, ændres disse procent også. Gang i et langsomt tempo kan f.eks. have en standfase på ca. 70%. Disse faser er yderligere delt op i underfaser. Under standfasen er der: hæl-isæt, flad fod, midtstand, hæl-afsæt og tå-afsæt. Svingfasen er delt op i: Acceleration, midtsving og deceleration. Standfasen er den tidsperiode, hvor benet er i kontakt med gulvet. Under gangen vil der altid være et tidspunkt, hvor begge fødder er i gulvet på samme tid. Denne periode kaldes for dobbelt standfasen. Standfasen er den mest komplekse og vigtigste fase af gangen. Her skal benet udgive en understøttelse for kroppens vægt, faciliterer balance og medvirke til en fremaddrift. Er understøttelsesfladen ujævn, skal benet ligeledes kompensere for dette. Som ovennævnt kan standfasen deles op i underfaser. Den starter med hæl-isæt som det første, hvor hælen kommer i kontakt med jorden. Her er kroppens tyngdepunkt længst nede mod jorden. Umiddelbart lige efter hæl-i-sættet kommer foden ned i en flad fod, hvor hele foden har kontakt til understøttelsesfladen. Her har benet den bedste mulighed for at bære kroppens 10

12 vægt. I midtstand bliver kroppens vægt ført from over det bærende ben, og det modsatte ben kommer i svingfasen. Svingfasen er den fase, hvor benet ikke er i kontakt med gulvet. Her kommer benet i acceleration ved hjælp af tå-afsættet og muskelkraft i hoften. I decelerationsfasen arbejder underbenets muskler eksentrisk i en forberedelse på at få foden i et hæl-i-sæt. Herefter starter benet i standfasen igen. Kroppens tyngdepunkt kommer i midstanden op på sit højeste niveau i modsætning til standfasen. Her er kroppen mest ustabil pga. den lille understøttelsesflade. I hæl-afsættet bliver hælen løftet fra gulvet. Tå-afsættet er fasen umiddelbart lige efter hæl-afsættet, og personen kommer frem på tæerne, og skubber fra ved hjælp af muskelkraft i underbenet, og skaber en fremdrift af kroppen, hvorefter det samme ben kommer ind i svingfasen. Derudover består gangen af spatiotemporale elementer (f.eks. skridtlængde ved en gangcyklus, skridtlængde fra hæl-i-sæt til kontralaterale hæl-i-sæt(sl), kadance og ganghastighed). Den spatiale komponent refererer til en position eller en distance, som udføres i gangen, hvor den temporale del referer til tiden, som det tager at udføre en handling eller aktivitet(everett 2010: ). Hastigheden er resultatet af skridtlængde og kadence, og denne vil typisk være 4-6 km/t. Omregnet vil denne være 1,11-1,66 m/sek.(bojsen-møller 2008:342). Kadencen ses som antal skridt pr. min.. I langsom gang ses kadencen som skridt/min, hvor i hurtig gang ligger denne på 110 skridt/min Gangfunktionen i relation til apopleksi og spasticitet Plantar fleksor spasticitet i triceps surae ses ofte efterfølgende en neurologisk lidelse(shumway-cook 2007:362). I og med vores intervention består i at behandle på m.gastrocnemius, vil vi her i teorien også afdække anklens funktion under gang. Ved en apopleksiramt med spasticitet kan der ofte ses nogle klassiske spastiske mønstre for UE. Spasticiteten kan komme til udtryk i gangen på to forskellige måder. Den ene er, hvis musklerne aktiveres uhensigtsmæssig under gangcyklussen. Dette er set i relation til, at spasticiteten er hastighedsafhængig. Den anden måde ses ved ændringer i mekaniske strukturer over tid. Dette vil 11

13 medføre kontraktur, som igen vil begrænse bevægeligheden under gang (Shumway-cook 2007:361). Den spastiske gang ses ofte karakteristisk stiv og bredsporet, og endvidere vil spasticiteten også forhindre en dorsal fleksion og modvirker derved et hæl-isæt. (Wæhrens 2009:46, Shumway-cook 2007:362). Hos apopleksipatienter med parese i dele af muskulaturen, og som endvidere har spasticitet i anti-tyngdekraftsmusklerne, er dette en stor problematik ift at genvinde normal gangfunktion. Bojsen-Møller (2008:344) fortæller, om muskelaktiviteten omkring ankelleddet. Fænomenet beskrevet kaldes i praksis for en drop-fod. I relation til plantar fleksor spasticiteten møder vi et lignende fænomen. I en normal fodafvikling vil m. tibialis anterior arbejde koncentrisk under dorsalfleksion. Den igangsættes efter tåafsæt og arbejder under hele svingfasen til hæl-i-sæt. Herved kan hele benet svinge med lavest mulige tyngdepunkt. Herefter vil arbejdet skifte til ekscentrisk idet foden plantarflekteres. I midtstand er m. tibialis anterior passiv, mens m.soleus er aktiv. Derfor er dorsalfleksionen essentiel ift til et korrekt gangmønter. Ved plantar fleksor spasticitet ses der øget aktivitet i triceps surae, når musklen forlænges. Herved kan en kontrolleret frivillig bevægelse være svær at koordinere, og dette vil også medføre til kompensatoriske strategier i gangen (Shumway-Cook 2007:362). Shumway-Cook (2007:363) fremviser et studie af Knuttsen og Richards(1979). Her har de fundet ud af, at i den tidlige standfase sker der en abnorm aktivering af plantar fleksor muskulaturen. Forkortelsen af musklerne sker inden kroppen er kommet i standfase, og dette medvirker til, at man ikke kan udføre hæl-i-sættet. I stedet kompenserer man ved at lande i flat-foot og herved lave hyperekstension i knæet og ydermere cirkumduktion og/eller hofteopdrag for at få benet fremad. På trods af den præmature aktivering af triceps surae sker der ingen overdreven aktivering af disse muskler under svingfasen. De konkluderer, at plantar fleksor spasticiteten har indvirkning på dele af gangcyklussen. Derudover kan plantar fleksions spasticiteten relateres til ganghastigheden, som indikerer, at den tidlige aktivering af de spastiske muskler nedsætter mobiliteten ved tå-afsæt i slut standfase. 12

14 3.4 Shock Wave Shock wave kan deles ind i 2 typer: Høj-energi (FSW) og lav-energi (RPW). Den overordnede forskel på de to typer er måden, de udsender de soniske impulser. FSW udsender intense impulser mod et bestemt område, som typisk er punktet med størst smerte i en muskuloskeletal behandling. Endvidere bliver denne form for shock wave også anvendt til fjernelse af nyresten(wang 2012). RPW udsender mindre intense impulser med begrænset vævspenetrering. Denne form bruges også normalt til superficielle problematikker. ESWT har derfor forskellige penetreringskarakteristika ind i muskelvævet(fig. 3.4)(Bilag IV). Indenfor FSW findes der 3 forskellige former for extra corporal shock wave: electro-hydralic, electro-magnetic og piezoelectrisk(wang 2012). I denne opgave har vi valgt at beskæftige os med typen piezoelectrisk. Figur 3.4: FSW til venstre og RPW til højre i billedet Piezoelectrisk De 3 forskellige former inden for FSW afhænger af proben og dens opbygning. Den piezoelektriske probe består af flere hundrede piezocrystaller, som er arrangeret i et mosaikmønster i bunden af selve proben. Dette vil give et præcist fokuseret punkt, når man udsender et impuls. Oven på proben placeres en gelpude, som bestemmer behandlingsdybden. Desto smallere gel-puden er yderst, desto mindre bliver behandlingsdybden. Denne går fra 5mm til 40mm(Bilag IV). Ved en elektrisk ladning udvider krystallerne sig kortvarigt og udsender herefter et sonisk impuls ud i gel-puden. Gel-pudens funktion er så at guide impulset ud mod behandlingsområdet(wang 2012). Shock wave er forklaret ved begreberne: "high amplitude", "rise time" og "duration"(wang 2012). - Amplituden er energiudslaget målt i mj/mm^2. Figur 3.4.1: Billedet illustrerer Amplitude, rise time og duration. 13

15 - Rise time er tiden, som det tager at udsende et energiudslag. - Duration eller skud fortæller om hver impuls og man angiver typisk et antal skud pr. behandling. Ved den elektriske ladning skabes en høj amplitude. Selve dannelsen af energi impulset sker næsten med det samme, som derefter sendes ud af proben ved hjælp af gel-puden. Herefter falder energiniveauet, før den igen kan udsende et nyt impuls(fig ) (Bilag IV). Brugen af shock wave og teorien bag Shock wave er mest kendt i behandlingen af nyresten(lithotripsy) indenfor den medicinske verden, men har i løbet af 90 erne vundet frem indenfor fysioterapien. Den bruges inden for dette felt til behandling af tendinopati af forskellig art. Blandt nogle er lateral epicondylitis(tennis albue), patellar tendinopati, achellis tendinopati, etc.. Behandlingssucces raten har varieret fra 65 % til 91%(Wang 2012). Man forudsætter, at de udsendte soniske impulser forårsager mikroskopisk traume på celleniveau og igangsætter en inflammatorisk proces. Herved opnås en række helingsfremmende mekanismer. I dyre-forsøg har man bevist, at der både sker biologiske og molekylære forandringer. Dette betyder bl.a. dannelse af flere og større netværk af blodkar, som medfører til mere blodtilførsel til behandlingsområdet og et større perfussionsområde. Herved er der mulighed for bedre vævsregenerering (Wang 2012). Mekanismen bag shock wave er dog, som nævnt, endnu ikke afklaret. Dette er set på baggrund af en mangel på dokumenteret viden om, hvorfor der er en effekt ved brug af shock wave på et fysiologisk og biologisk plan, men også på et neurofysiologisk område(wang 2012). Ligeledes har man nogle teorier omhandlende, hvilken effekt shock wave har på neuromuskulære forbindelser. Et nyt studie indikerer, at shock wave også har en effekt neuromuskulært. Kenmoku et. al.(2012) har lavet et forsøg på 70 rotter, som fik shock wave behandling, hvorefter man undersøgte de fysiologiske forandringer i muskulaturen. Studiet fremviser brugen af ESWT har lignende effekt som 14

16 behandling med botulinum toxin A, hvor ESWT kan hæmme acetylcolin receptorer. Dette understøtter studiets hypotese om, at shock wave kan bruges til behandling af neuromuskulær dysfunktion. Som resultat kan FSW fremme muskel koordination. Endvidere har vi medinddraget et afsnit af Mariott et. al. fra studiet af Moon et. al.(2013). Det viser, at ESWT fremkalder Nitric Oxid (NO) Syntese. NO er et vigtigt element i den anti-flammatoriske proces, neural signalering og synaptisk plasticitet. Derudover har et studie vist, at NO har en hæmmende effekt på acetylcolin receptorer, hvilket kan stemme overens med foregående nævnte studie af Kenmoku. Teoretisk dannes NO postsynaptisk og diffunderer ud i synapsekløften. Her påvirkes acetylcolinreceptorerne præsynapsen (Garthwait 1991). 4.0 Metode: 4.1 Design: Projektet er et case studie design og har til hensigt at undersøge behandlingen af shock wave terapi til spasticitet, og efterfølgende vurdere, om det har haft en påvirkning i forhold til spasticitet og gangfunktion. Et casestudie design består af et fleksibelt kvalitativt design, som netop gør, at det passer til vores opgave. Kirsti Malterud (Jamvedt 2007:108) forklarer, at: "kvalitative metoder er forskningsstrategier, som egner sig til beskrivelse og analyse af karaktertræk og egenskaber(kvalitativ) ved de fænomener, der skal studeres. Materialet består af tekst, som kan repræsentere samtale eller observation, mens de kvantitative metoder bygger på talmateriale. Derved har kvalitative studiedesigns til formål at øge vores indsigt og belyse, hvordan vi forstår og oplever et fænomen. Nye beskrivelser og nuancer kan øge vores indsigt og forståelse mere end det, som kan vejes og måles. Herved kan man evt. finde sammenhænge gennem en videnskabelig måde (jamtvedt 2007: 114). Målet med kvalitativ forskning er ikke at generalisere til en bredere befolkning, men den kan præsentere modeller, som passer på lignende grupper/fænomener. Tolkning af alle forskningsresultater indebærer en vurdering om gyldighed til 15

17 andre patienter. Om der er mulighed for at gå fra "unikke" til "Typisk". Her er overførbarheden af et kvantitativt studie ikke bedre end et kvalitativt studie (Jamtvedt 2007: 114) Casestudie design: Vores multiple-casestudie består af 3 parallelle casestudier, hvor vi har undersøgt vores hypoteser på tre cases sideløbende. Det vil sige, at vi har undersøgt forskningsspørgsmålet ud fra flere cases, som vi har analyseret enkeltvis og derefter sammenfattet i en diskussion og konklusion. Hvis resultaterne i flere cases i et multiple-casestudie kan sammenlignes og finde fællestræk med hinanden, kan dette virke mere overbevisende og herved styrke konklusionerne(ramien 2012 :84-85). Der er benyttet flere datakilder til vores empiriske undersøgelse, hvor vi bl.a. har kombineret kvantitative og kvalitative undersøgelser. Selve casestudiet arbejder i real world og har ikke kontrol over alle variabler. Variablerne kan ændre sig, og undersøgelserne/indsatsen kan tilpasses herefter (Ramien 2012:15-19). Vi har inddraget flere teorier til bearbejdning af indsamlede empiriske data. Her indgår bl.a. teori om ganganalyse. Disse vil afspejle vores observationer og give flere indfaldsvinkler til vores data. Målet er at få en mere mangfoldig og dermed mere præcis beskrivelse af fænomenet (Jamtvedt 2007: 113). Videre har vi udarbejdet en protokol, hvor samtlige trin i vores caseundersøgelse beskrives. Vore data, som fremkommer efter en nøje udførelse af vores protokol, vil blive fremlagt i opgaven, og vi har anvendt faglitteratur og teorier til at analysere og diskutere vores resultater og valg af undersøgelser Forskerens forforståelse Forskerne bag ved denne opgave er alle fysioterapeuter, og dette danner grundlaget for vores forforståelse til opgaven. Forskningsresultaterne bliver herved diskuteret ud fra fysioterapeutens perspektiv. I dette design bruges der bl.a. observationsdata. Ved denne metode er forskeren et mellemled, som påvirker det materiale, som indhentes (Jamtvedt 2007:112). 16

18 4.2 Videnskabsteori Videnskabsteoretisk har vi overordnet taget udgangspunkt i en del af sundhedsvidenskaben, da dette er bestående af flere forskellige videnskabelige paradigmer. Herved kan vi belyse vores problemstilling med et bredere perspektiv. Vores hovedfokus vil være med udspring i det human- og narturvidenskabelige paradigmer, da vi har søgt at forstå og diskutere med henblik på det fysioterapeutiske fag. Fysioterapien er et sammensat fag, som gør brug af flere paradigmer. De to paradigmer i vores opgave anvendes i samspil med hinanden, hvor den anvendte teori omkring spasticitet, shock wave, apopleksi og gangfunktionens biomekanik tager afsæt i det naturvidenskabelige paradigme, og det humanvidenskabelige afsæt består i tilgangen og i inddragelsen af individet (Birkler 2006: 44-47). I tilgangen til vores dataindsamling har vi udført en metodetriangulering af videnskabsteoretiske metoder for at skabe et bredere helhedsbillede af den enkelte patient. Her indgår hermeneutisk, empirisk og positivistisk metode. Tanken bag den empiriske og positivistiske tilgang bygger på erfaringsdannelse, hvor denne erfaring er bygget på baggrund af noget målbart, og gør det, som endnu ikke kan måles, til noget målbart. Herved er forskeren objektiv (Birkler 2006:52-59, Thornquist 2006:17-21). Derudover har vi haft en generel hermeneutisk tilgang til vores kvalitative data, hvor vi fortolker det indsamlede data og det anvendte materiale. Dette indbefatter, udover vores egen empiri, artikler og faglitteratur. Ydermere inddrages andres empiri i form af forskningsbaserede tekster. (Thornquist 2006: 20-21; 159) Vi vil opnå egen empiri gennem studiet ved anvendelse af kvalitative metoder som videokamera til undersøgelse af gangfunktion. Dertil består testbatteriet af 3 kvantitative målbare elementer i form af modified tardieu, aktiv og passiv Range Of Movement (ROM) og 6 min. gangtest (6MGT). Til undersøgelse af ROM bruges der goniometer (Jamtvedt 2007, Glasdam 2011:67). 17

19 Det kvantitative indsamlede data vil blive belyst gennem et positivistisk perspektiv. Dette vil afspejles i opgaven gennem vores forforståelse og forståelse af emnet. Vi kan, på grund af en lille patientgruppe og den manglende mulighed for at lave gyldig statistik på det indsamlede data, ikke fastslå noget generaliserbart omkring interventionen(jamtvedt 2007: , Glasdam 2011:71-72 ). 4.3 Litteratur Søgning Vi har udført 2 forskellige slags søgeformer i vores projekt til fremskaffelse af relevant forskningsbaseret materiale; en usystematisk søgning og en systematisk søgning. Vi lavede den usystematiske søgning først for at undersøge og indkredse hvilke mulige artikler, der fandtes på vores specifikke område. Dernæst udførte vi en systematisk søgning ved brug af relevante databaser og brug af henholdsvis Headings, Thesaurus og MeSH-termer på disse databaser (Jamvedt 2007:40-52, Glasdam 2011:36-46) Søgestrategi Vi ville gennem vores litteratursøgning finde studier, der undersøgte ESWT s virkning på spasticitet hos apopleksipatienter ift. vores problemformulering. Vi opstillede en søgematrix med udgangspunkt i PIO, også kaldet det tredelt spørgsmål (Patient, Intervention, Outcome), hvor vi har brugt, i den usystematiske søgning, fritekst. I den systematiske søgning er der gjort brug af fritekst, Mesh-termer(Cochrane, PubMED), headings og thesaurus (ESBCO) for at kunne systematisk undersøge den forskningsbaserede baggrund for interventionen(jf. Bilag 1: CAT) (Jamtvedt 2007:30-34). Vi udvalgte vores nøglebegreber fra problemformuleringen med henblik på at finde forskningsmateriale, som er relevant ift. vores projekt. Nøglebegreberne er: - Apopleksi (stroke) - Spasticitet (Spasticity) - Plantar flexor spasticitet - Gangfunktion - Ekstracorporeal Shock Wave Therapy 18

20 Disse nøglebegreber brugte vi til den usystematiske søgning. Vi valgte at ekskludere studier, som omhandler muskuloskeletale lidelser, behandling af nyresten (shock wave lithotripsy) og andre patientgrupper end apopleksi. Dette var med henblik på at afgrænse søgematrixen og finde materiale som opfyldte vores kriterier Databaser Der blev derfor søgt i følgende databaser: The Cochrane Library, PubMed, ESBCO (Cinahl, rehabilitation & medicine in sports og AMED) og PEDro. Søgningen blev foretaget 10. oktober 2013 kl Der var ingen begrænsninger i publikationstidspunkt. The Cochrane Library - Indeholder kritiske systematiske reviews over RCT studier. De handler hovedsageligt om forebyggelse, diagnosticering, behandling og pleje. Derfor er der gode muligheder for at finde evidensbaserede studier. PubMed - Største medicinske database, som bliver opdateret dagligt. Databasen indeholder publikationer vedr. Bl.a. medicin, biokemi, medicinsk teknik, ergo- og fysioterapi mm.. Cinahl - Denne database har knap 3000 tidsskrifter omhandlende forskellige fagproffessioner. Der findes meget kvalitativt forskning og artikler om patienterfaringer og oplevelser. Derudover stilles der krav til kvaliteten af artiklerne set ud fra et fagligt niveau. PEDro - PEDro er en database som hovedsageligt beskæftiger sig med fysioterapi. Bibliotekerne.viauc.dk 19

21 - Databasen er ikke speciel sundhedsfaglig, men indeholder nogle sundhedsfaglige publikationer. Der findes ingen kvalitetskontrol. (Glasdam 2011:40-42) Usystematisk søgning Vi lavede en usystematisk søgning på bibliotekerne.viauc.dk. Første usystematiske søgning pegede i retning mod, at der findes begrænset mængde studier med fokus på shock wave behandling til neurologiske lidelser, og studierne er af meget begrænset kvalitet. Derfor har vi i vores søgematrix ekskluderet nøgleorderne: gangfunktion og plantarfleksor spasticitet Systematisk søgning Gennem den systematiske søgning ville vi finde studier, hvis hovedfokus var at undersøge ESWT virkning på spasticitet hos apopleksipatienter. Vores søgematrix blev: Patientgruppe: -Stroke (Mesh, heading) -Muscle spasticity (Heading) -Spasticity (Mesh) Intervention: -High-energy shock wave(mesh) -Extracoropreal shock wave therapy Outcome -Rehabilitation (Heading) -Physical therapy modalities -Ultrasonic therapy (Heading) -Radial shock wave therapy Der blev fundet 14 studier, som havde relevans ift vores problemstilling. 11 i PubMed, 1 i cochrane, 0 i PEDro, 3 i ESBCO(Cinahl, AMED og rehabilitation & medicine in sports). 20

22 Ved gennemlæsning af abstract blev 10 studier ekskluderet. 5 omhandlede diagnosen Cerebral Parese, 1 omhandlede diagnosen rygmarvstraume, 1 handlede om sammenligning mellem botulinum toxin A og ESWT. Derudover var der 2 forskningsartikler, og 1 studie var ens på ESBCO og PubMed. I alt resterede 4 artikler. 1. Moon SW. Et. al. 2. Troncati F. et. al. 3. Sohn MK. Et. al. 4. Manganotti P. et. al. Gennem den brede søgning på bibliotekerne.viauc.dk fandt vi endnu en artikel. 5. Hasuk Bae. Et. al Resultater fra systematisk søgning Studierne har alle vist, at ESWT kan have en positiv påvirkning på spasticitet umiddelbart lige efter interventionen. Studierne viste sig dog at have en forskellig langtidsvirkning. To studier havde virkning op til 1 uge (Hasuk 2010, Moon 2013), et studie op til 12 uger (Manganotti 2005), et studie op til 6 måneder (Troncati 2013) og et studie var uden opfølgning (Sohn 2011). Vi har derfor ud fra de 5 studier belæg for vores opgave. På baggrund af forskningen og resultaterne fandt vi det relevant at forske videre på området. Hvis effektstudier af kvantitative design giver overraskende resultater, kan en kvalitativ opfølgning give en anden eller dybere forståelse af, hvorfor resultatet blev som det blev. Her kan kvalitative studier fremme og understøtte videre forskning(jamtvedt 2007:110). Studierne er dog af varierende kvalitet. Dette er bl.a., fordi: - Det er uklart, hvilket design studierne er opbygget efter. De kan derfor ikke kvalitetssikres efter gængse tjeklister. Undtagen studiet af Manganotti et.al.(2005). 21

23 - Nogle studier er uklare omkring hvor og hvordan de præcist har behandlet patienterne og protokol. Derfor er reproducerbarheden, kvaliteten og overførbarheden til lignende patientgrupper nedsat. - Samtlige studier har kun undersøgt en lille patientgruppe (mellem patienter) - Derudover gør flere studier opmærksom på, at der er manglende viden om effekten af shock wave og dens påvirkning på spasticitet. De to studier, vi har taget udgangspunkt i, er studierne af Sohn et. al. (2011) og Moon et.al. (2013), da disse med henblik på at undersøge ESWTs effekt har behandlet på m. gastrocnemius. Moon et.al.(2013) har i studiet 1 gruppe bestående af 30 patienter, der både virkede som kontrol og interventionsgruppe. Gruppen var homogen ift. køn og diagnose, dog varierede alder og tid siden apopleksidebut. Dette tænkes ikke at have medført udfald i resultater. Patientgruppen modtog i første omgang placebo behandling, hvorefter de modtog 3 sessioner med FSW behandling. Der blev udført baseline før første sham-behandling og re-testning efterfølgende første behandling, efter de 3 sessioner og ved opfølgning 1 og 4 uger efter. De blev behandlet på de motoriske endeplader i den mediale og laterale m. gastrocnemius med en intensitet på 0,089 mj/mm 2. Der blev skudt med 1500 skud med en frekvens på 4Hz. Behandlingsdybden var ikke nævnt. Til undersøgelse af behandling gjorde de brug af både kliniske og biomekaniske målemetoder. Af kliniske metoder brugte de Clonus score, Modified Ashworth Skala, passiv ROM og Fugl-meyer. Biomekanisk undersøgte de spasticiteten. Moon et. al.(2013) inddrog ikke patientens funktionsaspekt i vurderingen af spasticitetsproblematik. På trods af inddragelse af Fugl-meyer, som en del af deres tests, blev der ikke diskuteret og konkluderet på denne undersøgelse. Sohn et.al. s(2011) studie er bestående af to grupper med 10 patienter i hver. En rask kontrol gruppe og en, som har plantar fleksor spasticitet. Ved udvælgelse og behandling af patienter fremgik der ingen blinding eller randomisering af patientgruppe. Begge grupper modtog intervention. 22

24 Patientgruppen var homogene ift alder og køn. Der var intet nævnt om tid siden apopleksidebut eller hvor stor en grad deltagergruppen havde spasticitet udover at inklusionskriterierne var en score 1 på Ashworth Skalaen, og de befandt sig i den kroniske fase, 15 mdr. siden apopleksidebut. I studiet havde man i deres behandling med shockwave anvendt en intensitet på 0,1mJ/mm 2 fokuseret på det mediale hoved af m. gastrocnemius. Der blev skudt 1500 skud. Frekvensen af skud var ikke nævnt. Behandlingsdybden var mm. Vores metode til intervention vil blive beskrevet senere i protokol. 4.4 Patientudvælgelse, inklusion og eksklusion. Vi har søgt efter patienter både i det private og det kommunale regi. Dette indebærer sygehus, klinikker og kommunale genoptræningsenheder og sundhedscentre. Vi startede med vores søgning i nærområdet og på de mest relevante genoptræningssteder. Det skulle vise sig at være en svær proces, da vi var afhængige af hurtige tilbagemeldinger af andre fysioterapeuter ude i felten. Vi sendte brev med vores inklusion og eksklusion samt beskrivelse af intervention og testbatteri(bilag II, III). Til sidst lykkedes det os at få tre patienter: To fra kommunalregi og en fra privatregi. Alle tre har haft iskæmisk udfald. To var ramt venstresidig og en højresidig. Patienterne blev valgt ud hovedsagligt på baggrund af vores inklusion og eksklusions kriterier, som var følgende: Inklusion: - Plantar fleksor spasticitet over fodleddet. - Diagnosticeret spasticitet med score på 2 målt med modified tardieu skalaen. Denne udført med 90graders fleksion over knæ ved en hastighed V3(Bilag IV). - Kunne udføre en 6MGT, evt. med ganghjælpemidler. - Patienter skulle kunne gå uden skinne eller bandage til støtte af spastiske fod. 23

25 Eksklusion: - Tidligere kirurgiske patienter. - Kontraindikationer ved brug af ESWT (Proterapi) o o o o o Kortison - injektioner skal ikke være givet i løbet af den sidste måned før behandlingen. Blødningstendenser og blodkoagulationsforstyrrelser med tilhørende medikation. Hjerte- og cirkulationsforstyrrelser. Akut inflammation i behandlingsområdet. Cancer, graviditet eller diabetes Disse tre patienter passede til vores kriterier. Videre havde vi gjort os nogle overvejelser omkring kognitive udfordringer, og det var vigtig for studiet, at de i mindre grad havde kognitive problemer. Dette er, fordi de skulle være modtagelige for instruktioner, da der vil fremgå vigtige instruktioner i forbindelse med tests og undersøgelser. Videre var det vigtigt, at de fandt projektet interessant og meningsfuldt. Det var også vigtigt, at de havde tydelig spasticitet i relevante muskelgruppe, som påvirkede deres gangfunktion. Således det tydeligt ville fremgå på video og eventuelle forandringer kunne ses. 5.0 Etik Ved antropologisk (læren om mennesket) forskningspraksis er det nødvendigt med en distance til og objektivering af menneskers liv og virke. Det er et nødvendig vilkår for produktion af viden, skriver Vallgårda et. Al. (2011:112). Det er derfor vigtigt, at vi som forskere konfronteres med etiske dilemmaer og gør os nogle tanker omkring dette. Vi skal forholde os til forskningsetik, som vedrører alle elementer og forløb i forskningsprocessen. 24

26 Vi har taget højde for etiske problemstillinger. Vi har informeret borgerne om projektet gennem et informationsbrev. Her har de kunne læse og tage stilling til deres medvirkning i studiet(bilag III). Endvidere har vi sendt en samtykkeerklæring ud til borgerne angående brug af videooptagelse(bilag III). 6.0 Protokol: Protokollen blev udført over en periode af to dage. Dette blev gjort, fordi en part af testbatteriet er en 6MGT. Alt efter patienternes tilstand kunne de blive udtrættet ved denne test, og vi lavede derfor baseline på førstedagen og retestede dem dagen efter, når de var blevet behandlet med ESWT på andendagen. Vi opnåede derved det mest reproducér- og målbare resultat. I protokollen har vi gjort os overvejelser om de forskellige undersøgelser. Mødet med patienterne foregik på første dagen i tidsrummet kl. 13:00 16:00. Og anden dag i tidsrummet kl. 09:00 12:00. Test og intervention blev udført i et behandlerrum og på en hospitalsgang, som var delvist aflukket. Alle tests blev hver især udført af den samme person både ved baseline og ved re-testen. Alle blev re-testet under samme kriterier. Der fulgte en standardiseret manual, som den der udførte testene havde afprøvet flere gange tidligere, på forskellige personer. Dette er gjort for at opnå større reliabilitet. Manualerne er vedlagt som bilag. 6.1 Protokol til indsamling af data Vores intervention bestod i en fokuseret ESWT behandling på plantarfleksormuskulaturen over ankelledet på to motoriske punkter, som hovedsagligt ville påvirke m. gastrocnemius. Baseline var første udførelse af testbatteri og videooptagelse. Testbatteriet, opsat efter testrækkefølge, var bestående af: Modifed tardieu skalaen, ROM og 6MGT. Modified tardieu og ROM blev testet over art. talucruralis. Derudover ville vi lave en videooptagelse af gangfunktionen hos den enkelte patient ved at filme under hele 6MGT. Testbatteriet, Modifed tardieu, 6MGT og ROM, er kvantitative metoder. Grundtanken bag disse test har sit udspring i naturvidenskaben. Tilgangen var 25

27 den empiriske og positivistiske tradition, som tidligere nævnt, bygger på erfaringsdannelse på baggrund af noget målbart. Hvor testbatteriet hælder mere over i den naturvidenskabelige paradigme, befinder videooptagelse sig ovre i den humanvidenskabelige. Her har vi haft fokus på det enkelte fænomen, som bliver belyst gennem kvalitative metoder. Vores problemstilling er delt op i to hypoteser(jf. kapitel 1.5 hypoteser). Modified tardieu, 6MGT og ROM er inddraget i opgaven for at undersøge om shock wave har en virkning på spasticitet. Dertil er videooptagelse(observation) en kvalitativ vinkel på forståelsen af virkningen og om patienten oplever en påvirkning. Testbatteriet vil blive kort præsenteret i protokollen. Efter protokol vil vi yderligere beskrive teori omkring modified tardieu, TENS og motoriske punkter. Manualer for tests er vedlagt som bilag Hjælpemidler Vi har i dette studie gjort brug af følgende hjælpemidler: - TNS apparat + gel. - Briks - Shock Wave apparat(piezowave, Richard Wolf) - Goniometer - Pølle - Målebånd - to kegler - Stopur - Videokamera x3 - Manual til: Tardieu, 6MGT og PROM. - Tape - Tusch 26

28 6.1.2 Modified tardieu skala: Modified tardieu skalaen blev udført som den første test i vores testbatteri. Tardieu skalaen måler spasticiteten. Ved udførelse af testen var udgangspunktet for patienten rygliggende på briks, hvor patienten lå behageligt. Knæet skulle være i 90grader. Briksen skulle være plan. Hvis patienten følte ubehag kunne briksen justeres. Dette skulle dog skrives som kommentar til resultat, da denne patient skulle være i samme stilling ved re-test. Under test og re-test var der to behandlere, hvor den ene udførte testen, mens den anden udførte måling med goniometer og nedskrev disse. Disse oplysninger var ikke tilgængelige for behandler ift. re-test(bilag V) ROM, aktiv & passiv: Ledmålingen blev foretaget med goniometer (Baseline goniometer 30 cm stor, med 360 gr skala) over art. talocruralledet. Leddet er et sammensat hængselled mellem talus, fibula og tibia. Bevægelsesudslaget blev målt ved bøjet knæ for at afspænde m. gastrocnemius. Vurderingen omhandlede måling aktiv og passiv ledbevægelighed ved plantar- og dorsalfleksion. Ved hver måling var det den samme, der undersøgte. Ved undersøgelserne var der brugt det samme goniometer, og målingerne blev angivet ned til en grads nøjagtighed. Punkterne, vi målte en vinkel ud fra, var: caput fibula, laterale malleol (omdrejningspunktet) samt hvor goniometerets ene arm lå parallelt med 5. metatarsal. Patienterne var rygliggende med fødderne ude over briksekanten og med en pølle på 15cm i diameter under knæhaserne. Til test og re-test var der to behandlere. Den ene udførte passiv bevægelse samt holdte goniometer over laterale malleol, den samme aflæste målingen. Den anden behandler holdte den ene arm på goniometeret stabilt i forhold til caput fibula samt nedskrev målene. Disse oplysninger var ikke tilgængelige for behandler, der aflæste målene ift. re-test(bilag VI, VII) MGT: Testmanual og skema, vi har anvendt, er baseret på et dansk studie af: Jakobsen et. al. (2012). Testen viste sig at kunne registrere små forandringer i 27

29 gangformåen, og er således anvendelig i både forskningsøjemed og i klinisk praksis. Det anbefales, at der anvendes en bane på meter, hvor i hver ende af banen placeres en kegle, som patienten skal gå rundt om. Der skal være mindst 1,5 meter til endevæg, så patienten ubesværet kan komme rundt om keglen(bilag VIII). Under 6MGT anvendte vi videoanalyse. For at sikre god reliabilitet skulle der tages højde for flere faktorer bl.a.; Instruktioner skal være neutrale. Det er vist, at opmuntring kan få resultatet af testen til at variere op mod 30 %. Samme terapeut, som instruerer og tester begge gange. Træning af fysioterapeuten er afgørende for præcise resultater. Brug en afprøvet og standardiseret manual Videooptagelse: Forinden videooptagelserne var der skrevet samtykkeerklæring med patienten om brugen af videokamera. Der har været tre behandlere tilstede under optagelserne foruden patienten. Der er i alt optaget med tre kameraer på samme tid under hele seancen. Èt kamera i det sagitale plan, det frontale plan samt et kamera, der filmer gangen fra 2,58m s afstand i sagitale plan. Dette er for at se gangen fra flere vinkler, og derved øge muligheden for et mere korrekt undersøgelsessvar. Kameraet i det sagitale plan filmede et område på 2,66m. Patienten var gående i bare tæer og korte bukser, så vinklingen over art. talucruralis og art. genus var synlig. Der blev givet neutrale instruktioner i overensstemmelse med 6MGT(Glasdam 2011: , Everett 2010) Fokuseret ESWT: TENS I denne intervention ville vi påvirke to motoriske punkter over en session. For at finde disse punkter ville vi gøre brug af el-terapiformen TENS. Vi søgte efter motoriske punkter dorsalt på crus over den mediale og laterale m. gastrocnemius. Vi anvendte Burst TENS med en impulsbrede på 0,23mm/sek. 28

30 Dette for at opnå tydelige muskelkontraktioner, så de motoriske punkter hurtigt og tydeligt kunne ses. Fremliggende modtog patienten Tens-stimuli, og to elektroder blev placeret på huden. Den ene var placeret over tendo achillis. Intensiteten på apparatet blev skruet op til patienten kunne mærke det. Patienten blev bedt om at give besked. Apparatet blev så skruet yderligere op, til patienten følte ubehag, og patient gav besked. Apparatet blev så skruet ned en lille smule. På denne måde var der den højeste intensiteten vi kunne få uden at det generede patienten. Den anden elektrode blev brugt til at søge efter det motoriske punkt. Der hvor der kunne ses den størst mulige kontraktion, lå det motoriske punkt. Området blev markeret med tusch, og dette var behandlingsområdet for efterfølgende fokuseret ESWT behandling(jf. TENS og Motoriske punkter kap. 7.2). Fokuseret ESWT Udgangsstillingen til interventionen skete ligeledes fremliggende på briks. Patienten skulle ligge behageligt. Til behandlingen blev der brugt shockwave apparatet Piezowave(Richard Wolf). Udledt fra studiernes metode og tilgang(moon 2013, Sohn 2011) til brugen af shock wave valgte vi at behandle på motoriske punkter i den mediale og laterale m. gastrocnemius med en intensitet på 0,1mJ/mm 2 (Niveau 6). På hvert punkt blev der skudt 1500 skud med en frekvens på 4 Hz, og behandlingsdybden var henholdsvis 5mm og 15mm. Vores valgte behandlingsdybde er den eneste variabel, som afviger fra de andre studier. 6.2 Protokol til databearbejdning Til databearbejdning af videooptagelser af gangfunktion anvendte vi programmet Kinovea(Creative Commons Attribution 3.0). Vi har overordnet beskrevet gangfunktionen, men vi har kun set en forandring omkring selve bevægelseskvaliteten og ved ankelleddet. Vi har derfor haft fokus på talocuralleddet. Dette fandt vi også yderst relevant, da det ligger tæt på behandlingsområdet. Vi har analyseret videoerne ift. teori om ganganalyse over 29

31 en gang cyklus ved spastiske ben. Til analyse af gangfunktionen har vi overordnet taget udgangspunkt i: - Segmenters bevægelighed - Bevægelighed over leddet - Muskelfunktion - Slutposition (Evertt 2010:229) Derudover undersøgte vi ganghastigheden og de spatiotemporale komponenter i gangen. Her indgik parametrene: Enkeltstandfasetid på spastiske ben, Skridtlængde, ganghastighed målt i m/s og kadencen(everett 2007: ) - Enkeltstandfase tid på spastiske ben er tiden fra kontralateral tå-afsæt til hæl-isæt. Der er blevet udført 4 målinger i alt. To dag et og to dag to. - Skridtlængde(SL) er målt for spastiske ben fra hælen til kontralateral hæli-sæt. Der bliver udført 4 målinger i alt; 2 fra første gang patienten går forbi kameraet og 2 målinger sidste gang patienten går forbi. Af disse 4 målinger vil vi udregne et gennemsnit. - Ganghastigheden er målt ved hjælp af skridtlængde(sl) gennemsnittet og kadencen. - Kadencen er talt fra start til 15 sekunder. Herefter ganget med 4. Denne står derved i mål: skridt/min. Vi har præsenteret patienterne og resultaterne enkeltvis med en kort konklusion efter hver. 7.0 Teori bag intervention og databearbejdning 7.1 Modified Tardieu For at vurdere spasticiteten i klinisk praksis og i forskningssammenhæng bliver vi nødt til at anvende pålidelige og gyldige redskaber. Der findes desværre ikke så mange kliniske redskaber til at kvantificere spasticitet, herunder adskillelse af de forskellige komponenter, der indgår i hypertoni. De kliniske måleredskaber, som fysioterapeuter hyppigst anvender per dags dato, er: Ashworth score, modified Ashworth score, modified tardieu skalae. 30

32 Udover disse scoringssystemer findes der biomekaniske målemetoder(lorentzen 2012). Modified tardieu skala anvendes i overensstemmelse med Lances definition. I et studie af Mehrholz et. Al. (2005) indikerer de, at hos patienter, der har haft en hjerneskade, har Modified Tardieu skalaen en større inter og intra-rater reliabilitet i sammenligning med Modified Ashworth skala. Vi fandt derfor Tardieu skalaen som det bedste redskab til at kvantificere spasticiteten ved vores patienter. 7.2 TENS (Transkutan elektrisk nervestimulation) & Motoriske punkter Som fysioterapeuter kender vi TENS-apparatet som et lavintensitetsstimulerings redskab af nervesystemet til smertedæmpning. Apparatet sender en serie af kortvarige og svage elektriske impulser igennem et lukket kredsløb. Man prøver at afbryde eller dæmpe smertesignaler op til hjernen ved at påvirke hudens mekanoreceptorer, og dermed dæmpe smerteimpulserne via Gate-mekanismen. (Harbo 2004:47,53). Som tidligere nævnt ville vi i vores intervention påvirke to motoriske punkter over en session med fokuseret ESWT. For at finde disse punkter ville vi gøre brug af denne el-terapiformen TENS. Vi anvendte ikke TENS som et behandlingsredskab, men som et hjælpemiddel til at finde de såkaldte motoriske punkter. Motoriske punkter er der, hvor en perifer nerve eller motoriske grene af nerven inhiberer musklen. Ved at stimulere her opnås muskelkontraktionerne ved langt lavere strømstyrke. (Harbo 2004:66, Bojsen- Møller 2008:51). 8.0 Resultater af egen data 8.1 Patient 1 Navn: Patient 1 (P1) Alder: 62 år Diagnose: Iskæmisk. Ramt i højre hæmisfære. Komplikationer: Øget tonus i både OE og UE venstresidig. Tid siden debut: 7/ Hjælpemidler: Han bruger dictus-bandage. Behandlingsdybde med FSW: 5mm 31

33 8.1.1 Gangfunktion P1 går en haltende gang i jævnt tempo. Der ses lille cirkumduktion og tydelig hofteopdrag ved fremadføring af venstre ben. Før fremadføringen af spastiske ben læner kroppen sig over mod højre side, hvor han plantarflekterer over ankelleddet og flytter vægten over på forfoden på højre ben. Venstre ben bliver ført fremad, hvorefter al vægten kommer ned på venstre fod. Efter fremadføringen af venstre ben ses der ingen hæl-i-sæt. Han berører derfor først jorden med forfoden inden midtstand. I midtstand lægges vægten over på venstre spastiske ben. Han laver intet tå-afsæt, da han trækker foden med sig. Derfor har han også en tendens til at slæbe foden hen ad gulvet. Ved højre fod ses der hæl-i-sæt, midtstand og tå-afsæt. Venstre knæ er under hele gangen meget fikseret i en let flekteret stilling, og der ses endvidere en kort standfase på dette. Bilateralt ses der udadrotation i hoften. Der er ingen rotation af truncus under gangen. Venstre arm er fikseret i abduktion og indadrotations stilling i skulderen og er flekteret over albuen. Der er medsving i højre arm. Ligeledes er hovedet fikseret, og han kigger nedad meget koncentreret Ankel Vores fokus var fodafviklingen i en gangcyklus, hvor vi så P1 i det sagitale plan. Fra startposition i midtstand ses der passiv dorsalfleksion over venstre fodled inden fremadføring af højre ben. Derefter ses der under hofteopdraget en plantarfleksion af venstre fod. Ved fremadføringen ses der plantarfleksion over højre ankel og ingen dorsalfleksion over venstre ankel, hvor forfoden slæbes hen over gulvet. Foden ender igen i midtstand. Dag 2 efter intervention: Der ses en tendens til aktiv dorsal fleksion under fremadføring af venstre ben, hvor forfoden og tæer løftes fra gulvet, og P1 s fod lander i midtstand. Ved tåafsæt ses der større plantarfleksion end på førstedagen ved venstre ankel. 32

34 Derudover ses der en tendens til at højre ankel plantarflekterede under fremadføring af venstre ben. P1 fortæller at han er mere stiv i hele bevægeapparatet om morgenen Sammenfatning af målinger Spatiale og temporale komponenter i gangen Ud fra de spatiale komponenter i gangcyklussen ser vi dag et en gennemsnitlig skridtlængde på 0,56m og kadence på 108 skridt/min.. Dette giver en hastighed på 1,008m/sek.. Dag to viser en gennemsnitlig skridtlængde på 0,6075m og en kadence på 112 skridt/min.. Hastigheden udregnet herudaf er 1,134 m/sek..(tabel 8.1.1). Ud fra disse tal, kan vi se en forbedring i både skridtlængde, kadance og hastigheden. Ganghastighed Dag 1 Skridtlængde /m kadance pr. min hastighed i m/sec Gennemsnitlig 0, ,008 Dag 2 Skridtlængde /m kadance pr. min hastighed i m/sec Gennemsnitlig 0, ,134 Tabel Viser gennemsnitshastigheden målt ud fra skridtlængde divideret med kadancen. Ved undersøgelse af den temporale komponent ses der ved enkelt standfase på spastiske ben en standfase på 0,40 sek. den første dag og 0,36 sek. dagen efter(tabel 8.1.2). Altså er standfasen på det spastiske ben forkortet på dag to med 0,04 sek.. Enkelt standfase på spastiske ben ve. dag 1 1. gang 0,40 sec sidste gang 0,40 sec dag 2 1. gang 0,36 sec sidste gang 0,36 sec Tabel Standfase på spastiske ben målt på dag et og to, ved første og sidste forbigang af kameraet i det sagitale plan. 33

35 Testbatteri Tabellerne nedenfor viser målingerne fra modified tardieu, ROM og 6MGT. I modified tardieu testen ses den passive ROM med en forbedring på en grad i den dorsale fleksion. Hans reaktionen for musklen tog ind ved minus 10 grader på dag et, hvor han på dag to, kommer op på tre grader i dorsalfleksion. På dag et scorer han tre på modified tardieu skalaen, hvor han scorer en to er på dag to. Derved kan vi se en betydelig forskel i hvornår den spastiske reaktion indtræder på 13 grader. Derudover er kvaliteten af modstanden ændret fra en score tre med klonus i tre sekunder til en score to, hvor muskelreaktionen viste en præcis vinkel efterfulgt af at musklen giver efter (tabel 8.1.3). I ROM testen fik P1 på dag et i den aktive udførelse to grader i dorsal fleksion og 41 grader i plantar fleksion, hvor han på dag to, opnår 15 grader i dorsal fleksion, mens han stadigvæk har en plantar fleksion på 41 grader. Altså en forskel på 13 grader i dorsal fleksion. Den passive ROM viser sammenlignelige resultater fra dag et til dag to, hvori den dorsale fleksion ses en grads forskel, og i plantar fleksion ses tre graders forskel(tabel 8.1.4, 8.1.5). Yderligere ses der en forskel på gangdistancen i 6MGT på +9,32 %. Dag et går han 268m., hvor han på dag to, går 293m. (tabel 8.1.6). Passiv ROM Muskel reaktion Score Dag 1 74 (16 i dorsifleksion) 100 (minus 10.) 3 Fatiguable clonus i 3 sekunder. Dag 2 73 (17 I dorsifleksion) 87 (3 I dorsifleksion) 2 Tabel Viser målinger fra modified tardieu målt på dag et og dag to. 1. dag Aktiv Passiv Dorsifleksion Plantarfleksion Tabel ROM målinger fra dag et 2. dag Aktiv Passiv Dorsifleksion Plantarfleksion Tabel ROM målinger fra dag to Antal meter 1. dag dag 293 Tabel Antal meter gået i 6MGT målt over dag et og dag to 34

36 8.1.4 Opsamling I P1 s gangfunktion ses der en forskel fra dag et til dag to. Han har en større dorsal fleksion, og har mere frit spil ift. at få det spastiske ben ført fremad. Ligeledes er der en større plantar fleksions aktivitet i musklerne. Disse forbedringer og forandringer medvirker til en bedre fodafvikling og derved mulighed for en bedre gangfunktion. De kvantitative målinger stemmer overens med observationerne, da også disse viser en øget aktiv dorsal fleksion over art. talocruralis. Hans spasticitet, målt ud fra modified tardieu, er ligeledes gået fra en score på tre til en score på to. Der ses ingen forandringer i den passive ROM i hverken den dorsale eller plantare fleksion. 8.2 Patient 2 Navn: Patient 2 (P2) Alder: 70 år Diagnose: Iskæmisk. Ramt i ventre hæmisfære. Komplikationer: Øget tonus i både OE og UE højresidig. Tid siden debut:15/ Hjælpemidler: Han bruger dictus-bandage. Han går med rollator. Behandlingsdybde med FSW: 5mm Gangfunktion P2 går en langsom og asymmetrisk gang i jævnt tempo. Der er god vægtbæring på begge ben, dog ses der en lidt kortere standfase på højre UE. Dette kan give et billede af en haltende gang. I svingfasen af højre ben læner P2 sig over på venstre ben, og herved forkorter denne side. I den forbindelse udfører han et let hofteopdrag i højre side. Under hele gangen er knæet fikseret i en let flekteret stilling. Han arbejder isometrisk til at fiksere hele højre side under fremadføring af højre ben. I svingfasen bruges venstre side til at trække højre side fremad. Bilateralt er han lidt udadroteret i hoften. Højre fod lander i midtstand. Der ses ingen hæl-i-sæt eller tå-afsæt. Ved venstre fod lander han i midtstand og laver tå-afsæt. 35

37 Truncus og hoved er fikseret med blikket nedad. Armen er fikseret ned langs siden med let flektion i albue og lidt ekstension over skulderen. Der ses ingen medsving af modsatte arm, dog flekterer han over albuen i takt med højre ben Ankel I starten af svingfasen af højre ben trækkes hælen med op først, hvorefter foden løftes fremad inden P2 kan nå at lave tå-afsæt. Under svævefasen ser man en let dorsal fleksion af ankelledet inden landing på laterale fodrand. Hernæst glider han over i midtstand. Dag 2 efter intervention: Der ses ingen forandringer i hans gangfunktion efter intervention. Dog fortæller P2, at han fra morgenen af var mere spændt i kroppen specielt over tæerne. Tæerne ville gerne krumme sig sammen i en fleksionsretning, hvilket medførte, at P2 fik smerter efter kort tids gang Sammenfatning af målinger Spatiale og temporale komponenter i gangen Ud fra de spatiale komponenter i gangcyklussen ser vi dag et en gennemsnitlig skridtlængde på 0,3162m og kadence på 88 skridt/min.. Dette giver en hastighed på 0,464m/sek.. Dag to viser en gennemsnitlig skridtlængde på 0,34m og en kadence på 84 skridt/min.. Hastigheden udregnet herudaf er 0,476 m/sek..(tabel 8.2.1). Ud fra disse tal, kan vi ikke se en forandring i hverken skridtlængde, kadance eller hastigheden. Ganghastighed Dag 1 Skridtlængde /m kadance pr. min hastighed i m/sec Gennemsnitlig 0, ,464 Dag 2 Skridtlængde /m kadance pr. min hastighed i m/sec Gennemsnitlig 0, ,476 Tabel Viser gennemsnitshastigheden målt ud fra skridtlængde divideret med kadancen. 36

38 Ved undersøgelse af den temporale komponent ses der ved enkelt standfase på spastistiske ben en standfase på 0,32 sek den første dag og 0,32 sek dagen efter(tabel 8.2.2). Altså ses der ingen forandring af standfasetiden på det spastiske ben. Enkelt standfase på spastiske ben hø dag 1 1. gang 0,32 sec sidste gang 0,32 sec dag 2 1. gang 0,32 sec sidste gang 0,32 sec Tabel Standfase på spastiske ben målt på dag et og to, ved første og sidste forbigang af kameraet i det sagitale plan. Testbatteri I modified tardieu testen ses den passive ROM med en forbedring på 8 grader i den dorsale fleksion. Der var ingen forandringer fra dag et til dag to, for hvornår musklen tog ind. Ligeledes scorer han tre på modified tardieu skalaen begge dage. Dog ses der en forskel i varigheden af klonus fra 8 sekunder på dag et, ned til tre sekunder på dag to (tabel 8.2.3). I ROM testen fik P2 på dag et i den aktive udførelse minus 8 grader i dorsal fleksion og 27 grader i plantar fleksion, hvor han på dag to, opnår 8 grader i dorsal fleksion, og en plantar fleksion på 21 grader. Altså en forskel på 16 grader i dorsal fleksion. Den passive ROM viser på dag et, 8 grader i dorsal fleksion og 37 grader i plantar fleksion. På dag to får han 12 grader i dorsal fleksion og 38 grader i plantar fleksion. Derved er der en forskel på 4 grader i dorsal fleksion og en grad i plantar fleksion (tabel 8.2.4, 8.2.5). Gangdistancen i 6MGT viser en forskel på -1,9 %. Dag et går han 104m., hvor han på dag to, går 102m.(tabel 8.2.6). Passiv ROM Muskel reaktion Score Dag 1 15 i dorsifleksion (75 ) 4 I dorsifleksionsretning (86 ) 3 Fatiguable clonus i 8 sekunder. Dag 2 23 i dorsifleksion (67 ) 4 I dorsifleksion (86 ) 3 Fatiguable clonus 3 sek. Tabel Viser målinger fra modified tardieu målt på dag et og dag to. 37

39 Aktiv Passiv Dorsifleksion Minus Plantarfleksion Tabel ROM målinger fra dag et Aktiv Passiv Dorsifleksion Plantarfleksion Tabel ROM målinger fra dag to Antal Meter: 1. dag: dag: 102 Tabel Antal meter gået i 6MGT målt over dag et og dag to Opsamling I P2 s gangfunktion ses der næsten ingen forskel fra dag et til dag to. Set i hans gangfunktion fra dag et til dag to ses ingen umiddelbare forandringer hverken i strategier eller fodafviklingen. Dog ses der ingen tydelig forskel før og efter intervention i de kvantitative målinger med undtagelse ved aktiv dorsalfleksion på 16 grader og 8 graders forskel i passiv ROM under udførelse af modified tardieu. 8.3 Patient 3 Navn: Patient 3 (P3) Alder: 74 år Diagnose: Iskæmisk. Ramt i ventre hæmisfære. Komplikationer: Øget tonus i både OE og UE højresidig. Tid siden debut: 29/ Hjælpemidler: Han bruger en skinne (Flex brace). Han går med stok. Behandlingsdybde med FSW: 15mm Gangfunktion Gangen består af langsomme bevægelser, som ses fastlagte. Han udviser stor koncentration i udførelsen af testen. Hans bevægelser virker kontrolleret, og der ses en fast rytme ved udførelse af de elementer, som er i gangen. 38

40 P3 går flekteret over hoften, hvor der ses tydelig cirkumduktion med lille hofteopdrag ved fremadføring af højre ben. Han læner sig op ad hans stok til hans venstre side, hvorfor der derfor er mindre vægtbæring og kort standfase på højreben. Han har under hele gangen en udadrotation i højre hofte, og knæet ses fikseret i en let flekteret stilling. Ved fremadføring af højre ben lander P3 lateralt på forfoden og herefter i midstand. Under fremadføringen ses der ingen dorsalfleksion over ankelleddet. Venstre fod lander i midtstand. P3 har under hele testen fikseret truncus og hoved med blikket rettet nedad samt er højre OE i en fleksion over albuen og lille abduktion og indadrotation i skulderen under gangen. Venstre arm fører stokken frem i rolig og jævnt tempo. Der er god koordinering og kontrol af stokken. Han er bundet til stokken i venstre arm og højre arm er fikseret ind til kroppen Ankel Vores fokus er fodafviklingen og brug af stok i en gangcyklus, hvor vi ser P1 i det sagitale plan. Før fremadføring af højre ben lægges vægten over på venstre. Herefter udføres der tå-afsæt af højre fod. Herefter hænger forfoden i hele svingfasen indtil landing på laterale side af forfoden og ned i midtstand. Imens højre ben er i svingfase, føres stokken frem, og de lander samtidig. Når foden lander i midtstand laver hælen et lille spjæt, hvor hælen trækkes lidt ud lateralt. Der ses ingen aktivitet i m. peroneus, da dette ved løft af foden kan ses ved en øget inversion. Derfor lander P3 først på forreste og laterale rand af foden. Dag 2 efter intervention: Ved udførelse af 6MGT ses der ingen forandring umiddelbart fra dag et. Dog ses der en tendens til, at højre fod løftes mere i en dorsal fleksion ved fremadføring af højre ben. Herved lander P3 ikke lateralt på forfoden, men i midtstand. 39

41 8.3.3 Sammenfatning af målinger Spatiale og temporale komponenter i gangen Udfra de spatiale komponenter i gangcyklussen ser vi dag et en gennemsnitlig skridtlængde på 0,42m og kadence på 56 skridt/min.. Dette giver en hastighed på 0,392m/sek.. Dag to viser en gennemsnitlig skridtlængde på 0,48m og en kadence på 68 skridt/min.. Hastigheden udregnet herudaf er 0,548 m/sek..(tabel 8.3.1). Ud fra disse tal, kan vi se en tydelig forandring i både skridtlængde, kadance og ganghastigheden. Ganghastighed Dag 1 Skridtlængde /m kadance pr. min hastighed i m/sec Gennemsnitlig 0, ,392 Dag 2 Skridtlængde /m kadance pr. min hastighed i m/sec Gennemsnitlig 0, ,548 Tabel Viser gennemsnitshastigheden målt ud fra skridtlængde divideret med kadancen. Ved undersøgelse af den temporale komponent ses der ved enkelt standfase på spastistiske ben en standfase på 0,44 sek og 0,48 sek den første dag og 0,36 sek og 0,44 sek dagen efter(tabel). Der ses en forskel den første dag på 0,04 sek og anden dagen en forskel på 0,08 sek.. I relation til standfasetiden er denne mindre på dag 2. Enkelt standfase på spastiske ben hø dag 1 1. gang 0,44 sec sidste gang 0,48 sec dag 2 1. gang 0,36 sec sidste gang 0,44 sec Tabel Standfase på spastiske ben målt på dag et og to, ved første og sidste forbigang af kameraet i det sagitale plan. 40

42 Testbatteri I Tardieu testen ses den passive ROM med en forbedring på 11 grader i den dorsale fleksion. Ligeledes ses der en forskel i vinklen, hvor muskelreaktionen indtrådte på 10grader. Derudover scorer han to på modified tardieu skalaen begge dage(tabel 8.3.3). I ROM-testen udførte P3 på dag et i den aktive udførelse minus 29 grader i dorsal fleksion og 47 grader i plantar fleksion, hvor han på dag to opnår minus to grader i dorsal fleksion, og en plantar fleksion på 42 grader. Altså er der forskel på 27 grader i aktiv dorsal fleksion. Den passive ROM viser på dag et minus 7 grader i dorsal fleksion og 50 grader i plantar fleksion. På dag to får han minus 14 grader i dorsal fleksion og 46 grader i plantar fleksion. Derved er der en forskel på 7 grader i dorsal fleksion og 4 grad i plantar fleksion (tabel 8.3.4, 8.3.5). Gangdistancen i 6MGT går P3 dag et 112m., hvor han på dag to går 154m. Herved ses der en øget gangdistance på +37,5 %(tabel 8.3.6). Dag 1 Passiv ROM Muskel reaktion Score Minus 2 i dorsifleksion (92 ) minus 10 I dorsifleksionsretning (100 ) 2 Catch followed by release Dag 2 9 i dorsifleksion (81 ) 0. I dorsifleksion (90 ) 2 - Catch followed by release Tabel Viser målinger fra modified tardieu målt på dag et og dag to. Aktiv Passiv Dorsifleksion Minus 2 92 Minus 7 97 Plantarfleksion Tabel ROM målinger fra dag et Aktiv Passiv Dorsifleksion Minus Minus Plantarfleksion Tabel ROM målinger fra dag to Antal Meter: 1. dag: dag: 154 Tabel Antal meter gået i 6MGT målt over dag et og dag to 41

43 8.3.4 Opsamling I forhold til gangfunktionen efter intervention ses der, at højre ankel har større mobilitet, og herved kan arbejde mere med i en dorsal fleksion ved fremadføring af højre ben. Endvidere dorsalflekterer P3 mere ved hæl-i-sæt inden gulvkontakt. Observationerne kan relateres til de kvantitative målinger, hvor der tydeligst er forskel i aktiv dorsalflektion og passiv dorsalfleksion. Derudover er ganghastigheden øget betydeligt pga øget skridtlængde og øget kadence, hvilket også ses i 6MGT. Ud fra modified tardieu testen ses der ingen forskel i scoren. 9.0 Diskussion: Gennem vores metode har vi skabt egen empiri til af- eller bekræftelse af vores hypoteser. I besvarelsen af vores hypoteser har vi vha. kvantitative målinger i form af vores testbatteri undersøgt virkningen af FSW som alternativ spasticitetsbehandling. Dette ud fra et empirisk/positivistisk synsvinkel. Derudover har vi gennem en kvalitativ metode redegjort for og analyseret gangfunktionen hos den enkelte i vores patientgruppe ud fra en kvalitativ beskrivelse af gangfunktion og de spatiotemporale komponenter. Indenfor forestående nævnte emner har vi diskuteret vores metode og resultater. Som baggrund og belæg for vores intervention indenfor dette felt ift. behandling af spasticitet hos apopleksi patienter har vi taget udgangspunkt i 5 studier(jf. kapitel Resultater fra systematisk søgning). Derudover har vi i relation til behandling af spasticitet ved brug af FSW bl.a. inddraget studie af Kenmoku et.al.(2012) og Mariott et.al.(2009). Herudfra har vi fundet belæg for videre forskning på interventionsområdet. De tydeligste forskelle, vi har udledt fra vores databearbejdning, har vi fundet i muskelreaktionen af modified tardieu-testen og ved aktiv mobilitet. Dette kan ses i relation til studie af Moon et.al. og Sohn et.al., hvor begge har påvist en umiddelbar effekt på spasticiteten målt ved hjælp af Modified Ashwoth skala. Endvidere har Moon et.al.(2013) undersøgt den passive ROM, som gennemsnitligt er øget 2,49gr. Baseline var 56,67±15,42, hvor efter intervention 42

44 var bevægeligheden 59,16±14,59. De forelagte resultater viste, at FSW har haft en indvirkning på den aktive mobilitet. Den normale bevægelighed over talocruralleddet ifl. Gross (2009: ) er 20gr dorsal fleksion og 50gr plantar fleksion. Altså har normalen over talocruralleddet en mobilitet på 70gr. Ud fra resultaterne i dette studie kunne der ses betydelig forskel hos alle deltagere i aktiv bevægelighed. Differencen mellem dag et og dag to var på 13gr, 20gr og 23gr. Sammenlignet med de forelagte tal i opgaven kunne der ses størst forøgelse af gradtal i den aktive dorsale fleksion, hvilket peger i retning af, at deltagerne har erhvervet større frivillig bevægelighed over leddet. Men kunne denne ses i gangfunktionen? Modsvarende den aktive bevægelighed var resultaterne ift. den passive bevægelighed varierende. Differencen var minus4gr, 5gr og 11gr. Ydermere gav P1 og P2 udtryk for øget stivhed i bevægeapparatet om morgen, som aftager i løbet af dagen. Dette kunne formodes at være forklaring på de varierende resultater i passiv bevægelighed. Tesen bag vores intervention ift. Behandling af spasticitet understøttes af studiet af Kenmoku et.al. (2013), som har fremsat en tese om, at der sker en neuromuskulær dysfunktion ved de motoriske endeplader ved brugen af ESWT og herved hæmme den hastighedsafhængige reaktion. Selve effekten af ESWT er endnu uafklaret. Dog er det bevist, at frie nerveender og sensoriske nervefibre degenereres efter påførelse af ESWT. Ud fra shumway-cook (2007:361) kan der efterfølgende spasticitet opstå mekaniske forandringer såsom forandret karakteristika af muskler, led, o.l. Samtlige deltagere havde nedsat mobilitet over talocruralleddet både aktiv og passiv, hvilket stemmer overens med overstående afsnit. De mekaniske forandringer kan medvirke, at kropssegmenterne ikke kan bevæge sig frit i forhold til hinanden, som igen vil påvirke gangfunktionen. Gennemsnitligt har patienterne i dette studie haft spasticitetsdiagnosen i over et år, hvilket medfører en høj risici for kontraktur(lorentzen 2012). Under ganganalysen observerede vi hos P1 og P3 en tendens på dag to anderledes fra dag et, hvor de under fremadføring dorsal flekterede og landede i 43

45 midtstand i stedet for på forfoden. Derudover kunne der ses ændret ganghastighed hos P1 og P3 set ud fra elementerne: Skridtlængde og kadence. Normalt ved plantar fleksor spasticitetspatienter vil den tidlige aktivering af muskulaturen pga. spasticiteten nedsætte mobiliteten ift. tå-afsæt i slutningen af standfasen. Dette ville medvirke til en lavere ganghastighed(shumway-cook 2007:363). I P1s tilfælde kunne det ses tydeligt i observeringen, hvor der var større plantarflektion ved tå-afsæt end på første dagen. Endvidere ses enkelt standfase tiden på spastiske ben reduceret hos P1 og P3. Førnævnte pointer kan ligge til grund for forøgelsen af distance i 6MGT blandt de to patienter. Formodningen er, at FSWs virkning på de motoriske punkter har medført til en øget aktiv mobilitet, hvilket herved også medfører til en mere frivillig muskelaktivitet under gangen og specielt ift. fodafviklingen. Altså er muskelfunktionen mindre begrænset af det klassiske plantar fleksor spasticitetsmønster. Efter interventionen havde P1 og P3 forbedret fodafvikling i relation til tå-afsæt og dorsal fleksion ved fremadføring af spastiske UE. På trods er det endnu ikke muligt at lave hæl-i-sæt. Dette kunne ses i forhold til gangmønsteret ved plantar fleksor spasticitet, hvor der stadig skete en uhensigtsmæssig aktivering i musklerne, når musklerne blev forlænget lige inden starten af standfasen(shumway-cook 2007:362). Den brugte kliniske målemetode til bestemmelse af spasticitet i Sohn et. al.(2011) og Moon et. al.(2013) er Modified Ashworth Skala(MAS), hvor spasticiteten baseres på bestemmelsen af modstanden mod passiv bevægelse af en ekstremitet. Dog er man usikker på, at denne målemetode måler mere hypertoni end spasticitet, hvor Tardieu inddrager et ekstra komponent ift. forskellige hastigheder. Herved stemmer Tardieu mere i overens med Lances definition af spasticitet end Ashworth (Lorentzen 2012). I studiet af Moon et.al. (2013) gik patienterne fra en MAS-score på 2,5±0,67 til 1,41±0,67 umiddelbart efter intervention. I Sohn et. al.s studie havde patienterne ved baseline en MASscore på 2,67±1,15, som efter intervention var ændret til 1,22±1,03. De konkluderede begge, at der var en signifikant reducering af spasticiteten 44

46 umiddelbart efter intervention. I dette studie er der observeret en tendens til mindsket spasticitet - dog ikke ift. tardieu-scoren. Kun ved P1 ændrede modified tardieu sig fra score tre til to, hvor P2 havde samme score efter intervention som dagen før, dog var clonus-varigheden ændret sig fra otte sek. til tre sek. P3s score var ens både før og efter intervention. Ydermere har P1 og P3 øget bevægeligheden før indtrædelse af muskelreaktion med henholdsvis 13gr og 10gr, hvilket MAS ikke tager højde for. Endvidere står det beskrevet i manualen for modified tardieu, at testen skal ske på samme tidspunkt af dagen for at få det mest reliable svar. Derfor er dette en bias i dette studie, som også skal tænkes ind i det resterende testbatteri og undersøgelser. Ydermere gav patientgruppen udtryk for en øget stivhed om morgen, som forsvinder i løbet af dagen. Dette kan have en indvirkning på retesten, som udføres om formiddagen. Der er i forbindelse med metode bias i forhold til udførsel af protokol. Blandt andet ses behandlingspunkt og -dybde som en bias, da vi vha. TENS fandt det motoriske punkt. Dette er en bias, da vi ikke kan være sikre på det specifikke behandlingsområde ift. om vi ramte præcist det motoriske punkt. I relation til Moon et al.(2013) og Sohn et. al.(2011) var dette studie anderledes i forhold til det specifikke behandlingspunkt og dybde, hvor behandlingsdybden varierede fra 5 til 15mm, hvor studiet af Sohn et.al.(2011) havde en behandlingsdybde på 20-30mm. Derfor var behandlingsdybden mindre end i studiet af Sohn. Dette kunne være en af grundene til, at P3 oplevede størst virkning ift. aktiv og passiv mobilitet i studiet, da han blev behandlet med 15mm dybde, hvor de resterende blev behandlet med 5 mm dybde. I studiet af Moon et.al.(2013) brugte man ultralyd i stedet for elektrostimuli til at finde de motoriske punkter, og vha. dette apparat finde det specifikke behandlingssted og -dybde. I forbindelse med 6MGT var der flere bias, der kunne diskuteres. Dag et var der kun tre behandlere til stede, og gangen, hvor testen blev udført, var rolig. På dag to var der mere uro på gangen, og baggrundsstøjen var højere. Dette kunne påvirke koncentrationen hos den enkelte patient, og derved indvirke på test- 45

47 resultatet. Videre kunne det på dag to også være en bias, at de var mere fortrolige med testene. Der var også bias omkring brugen af video i 2D i analysen af gangfunktionen, da de spatiotemporale komponenter var målt ud fra videoen set i det sagitale plan. Derudover så man kun gangen i to planer(frontal og sagital), hvilket kunne medvirke til mangler i den komplekse bevægeanalyse. Fodafvikling er observeres i det sagitale plan. Derfor blev vores analyse af fodafviklingen begrænset til få stikprøver i løbet af hele gangen. En optimal analyse havde observeret gangen over en længere periode og i 3D med tryksensor. Resultaterne fra dette og de medinddragede studier(sohn 2011, Moon 2013) viser positive tal i relation til en mulig integrering af FSW som alternativ behandlingsmetode. Der er dog flere bias omkring dette studie, som er med til at gøre grundlaget mindre valid. ESWT kan altså ikke stå alene i en behandlingssession hos plantar fleksor spasticitetspatienter, men kan muligvis bruges som et supplerende redskab i forhold til gangtræning. Vores population er for lille til, at resultaterne kan have nogen statistisk signifikans, og vi kan derfor ikke generalisere denne behandlingsform, om FSW har en påvirkning på spasticitetspatienter, ud fra egen empiri Konklusion: Vi har beskæftiget os med apopleksi patienter, der har en påvirket gangfunktion pga. spasticitet, og vi har endvidere benyttet os af behandlingsformen, FSW, for at undersøge, om det kunne have en påvirkning på gangfunktionen. Vi har udført et case studie af tre patienter. Testpersonerne er vi kommet frem til via en række inklusions og eksklusions kriterier, som er sat i forhold til tidligere studier og forskning. Patienterne blev testet over en periode af to dage. På første dagen udførtes baseline, hvor dagen derpå re-testes personerne efterfølgende intervention. Testbatteriet bestod af modified tardieu skala, ROM og 6MGT. Test manualer blev fulgt og superviseret af de samme terapeuter begge dage. Vores intervention bestod i en fokuseret ESWT behandling på plantarfleksor muskulaturen over ankelledet på to motoriske punkter, som hovedsagligt ville påvirke m. gastrocnemius. 46

48 Vi har igennem studiet beskrevet og diskuteret patienterne kvalitativt vha. kvantitative og kvalitative redskaber. P1s spasticitet, målt ud fra modified tardieu, er gået fra en score på tre til en score på to. Han har ligeledes fået større aktiv mobilitet over talocruralleddet. Observeret under gangen kunne der ses en lille forandring i fodafviklingen ved tå-afsæt og større dorsal fleksion under fremadføringen af spastiske ben. P2 havde ingen umiddelbar virkning af intervention med undtagelse af en forøget aktiv mobilitet og til dels en øget passiv mobilitet over talocruralleddet. Der blev ingen forandringer observeret i gangfunktionen, dog var han meget påvirket af stivhed og smerter dag to. Hos P3 var der ingen forandring set i relation til spasticiteten udover indtrædelse af den spastiske refleks. Derudover kunne man tydelig se en forskel i aktiv og passiv mobilitet målt ved ROM. Observeret efter intervention kunne det ses, at højre ankel havde større mobilitet og herved kunne arbejde mere med i en dorsal fleksion ved fremadføring af højre ben. Endvidere var der en tendens til, at P3 dorsalflekterede mere i slutning af svingfasen, hvilket medvirkede til en anden placering af foden end på første dagen. Ens for alle testpatienter var, at de kvantitative målinger stemte overens med ganganalysen med undtagelse af P2. Ud fra vores resultater kan man udlede, at alle patienter har oplevet i mindre eller større grad påvirkning efterfølgende FSW. Hos to ud af tre patienter har dette endvidere medvirket til en bedre fodafvikling og ganghastighed. Indledningsvis havde vi en formodning om, at shock wave kunne anvendes som et alternativt behandlingsredskab for spasticitet og herved forbedre gangfunktionen. Det kunne ses, at spasticiteten havde ændret karakteristika efter intervention, og der var øget aktiv dorsal fleksion, men med alle bias taget i betragtning kan vi ikke konkludere på, at det er ESWT alene, som har medvirket til denne forandring. Derfor kan dette studie ikke understøtte vores hypoteser. Fra en statistisk synsvinkel er vores population for lille til, at resultaterne kan have nogen statistisk signifikans, og vi kan derfor ikke ud fra vores egen empiri bekræfte den observerede tendens. Der er derfor behov for mere forskning inden for dette område. 47

49 11.0 Perspektivering: Det kunne være interessant i den videre forskning at opstille større forsøg med en tilstrækkelig stor testpopulation, som samtidig var tilpas homogen til at kunne opfylde en statistisk analyse. Ideelt set ville forsøget være blindet og randomiseret ift. en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Herved ville det også være muligt at udregne p-værdien i af- eller bekræftelsen af hypotesen. Hvis et lignende studie skulle udføres anbefaler vi, at anvende ultralyd til at finde det specifikke behandlingspunkt og -dybde hos den enkelte testperson, da dette er individuelt. Ydermere anbefaler vi, at man anvender 3D video analyse, som er en mere reliabel og valid metode til undersøgelse af gangfunktionen. Spasticitet er et meget omfattende og uafklaret område. Det har vist sig, at der er få målemetoder til bestemmelse af spasticitet, og de få, som findes, er meget diskuteret. Da der bliver anvendt forskellige målemetoder kan der være problematikker ved at sammenligne forskellige studier på området. Dette felt kan også belyses ud fra en samfundsøkonomisk synsvinkel. Hvis rehabiliteringstiden hos apopleksi patientgruppen med erhvervet spasticitet kan reduceres med FSW som suppleringsredskab med anden behandling, kan man opnå en samfundsøkonomisk gevinst. I 2010 kom der nye tilfælde af apopleksi(jf. kapitel 1.1 Apopleksi). Ifølge MTV rapporten lød den gennemsnitlige samlede sundhedsomkostning i 2008 på kr, hvilket inkluderer incidensåret og året efter. Endvidere er den kommunale omkostning skønnet til kr per forløb, og dertil skønnes et produktionstab på kr per år. Det vil i det samlede regnskab blive til omkostninger for kr over to år(kruse). Af de nye tilfælde i 2010 vil, ifølge Witting(2010), mellem 1285 og 3856 af de nye tilfælde opleve i varierende grad plantar fleksor spasticitet, hvilket er med til at forlænge rehabiliteringsforløberne yderligere og medvirke til et dårligere udgangspunkt for ADL-funktioner. Hvis der gennem yderligere forskning findes belæg for anvendelse af ESWT i behandling af spasticitet, kunne dette effektivisere rehabiliteringen hos lignende patientgrupper. Hertil kunne ESWT bruges som supplerende redskab til gangtræningen, da dette har stor indflydelse på apopleksipatientsforløb. 48

50 12.0 Litteraturliste Barnes, Michael P. m.fl Upper motor neurone syndrome and spasticity Clinical management and neurophysiology Cambridge University Press 2001 Birkler, Jakob. Videnskabsteori. København: Munksgaard Danmark 2005 (2006) Bojsen-Møller, Finn. Bevægeapparatets anatomi. København: Munksgaard 2001 (2008) Everett, Tony m.fl. Human Movement. An Introductory text. Elsevier Ltd Frochhammer, Hysse Birgitte (2009) Optimering af rehabiliteringsforløb for apopleksipatienter. Tilgængelig: 4CD6-8D69-9DD819D4D303/0/Optimering_af_rehabiliteringsforlob.pdf (Dato: 4/1-2014) Garthwait, John. (1991) Glutamate, Nitrix Oxide and cell-cell signaling in the nerveous system. Trends in neuroscience. Vol.14, nummer 2, side Tilgængelig: ScienceDirect. (Dato: 10/ ) Glasdam, Stinne. Bachelorprojektet inden for det sundhedsfaglige område. Indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck AS 2011 Gross, Jeffrey m.fl.. Musculoskeletal examination. Blackwell Publishing Harboe, Michael m.fl. El-terapi. København: FADL s forlag 2004 Hilt, Kenneth (2006) 49

51 ESWT: Ekstracorpural Shock Wave Terapi Sundhedsguiden.dk (Dato: 3/ ) Husak, Bae m.fl. (2010) The Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Spasticity in Chronic Stroke Patients. Journal Korean Academy Rehabilitation Medicine(JKARM). Vol. 34, nummer 6, side Fuld tekst tilgængelig: JKARM (Dato: 3/ ) Jakobsen TL m.fl.. (2012) Reliability of the 6-min walk test after total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Fuld tekst tilgængelig: EBSCO (Dato: 22/ ) Jamvedt, Gro m.fl. Kunnskapsbasert fysioterapi. Gyldendal Norsk Forlag AS 2003 (2007) Kenmoku T m.fl. (2012). Degeneration and recovery of the neuromuscular junction after application of extracorporeal shock wave therapy. Journal of Orthopaedic Research. Vol.13, nummer 10, side Fuld tekst tilgængelig: EBSCO (Dato: 8/ ) Kissow, Anne-Merete m.fl. Bevægelse. En grundbog. København: Munksgaard Danmark 2011 Kruse, Marie m.fl. Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrrelsen.dk Tilgængelig: 50

52 ashx (Dato: 4/1-2014) Lorentzen, Jakob m.fl. (2012) Ny viden om spasticitet og dens behandling. Ugeskrift for læger 174/9, side Fuld tekst tilgængelig: Ugeskrift for læger (Dato: 3/ ) Mehrholz, m.fl. (2005) Reliability of the Modified Tardieu Scale and the Modified Ashworth Scale in adult patients with severe brain injury: a comparison study. Clinical rehabilitation. Vol 19, Nummer 7, side Fuld tilgængelig på: EBSCO (Dato: 26/ ) Moon, SW m.fl. (2013) The effect of extracorporeal shock wave therapy on lower limb spasticity in subacute stroke patients. Annals of Rehabilitation medicine. Vol 37, nummer 4, side Fuld tekst tilgængelig: Europe PubMed Central/PubMed Central (Dato 8/ ) Proterapi, Behandlingsindikationer for chokbølgeterapi (Online) Tilgængelig: ner.aspx (dato: ). Ramien, Kund. Casestudiet i praksis. Århus: Forfatteren og Academica 2007 (2012) Rienecker, Lotte m.fl. Den gode opgave. Forlaget samfundslitteratur 2008 Schibye, Bente m.fl. Menneskets fysiologi. I hvile og arbejde. København: FADL s Forlag 2005 (2010) Schulze, Svend m.fl. (Red.). Basisbog i Sygdomslære. København: Munksgaard Danmark 2010 (2011) 51

53 Shumway-Cook, A m.fl. Motor Control. Translating Research into clinical Practice. Philidelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2011 Sohn, MK m.fl. (2011) Spasticity and electrophysiologic changes after extracorporeal shock wave therapy on gastrocnemius. Annals of rehabilitation medicine. Vol. 35, Nummer 5, side Fuld tekst tilgængelig: Europe PubMed Central/PubMed Central (Dato 8/ ) Sundhedsstyrelsen (2011), Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade Apopleksi og Transitorisk cerebral iskæmi (TCI) Tilgængelig: bilitering/forlbsprogramsenhjerneskadedevoksen/?page=97 (Dato: 4/1-2014) Thornquist, Eline. Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. Overs. af Ulla Nielsby. Gads Forlag 2006 Tomonori, kenmoku m.fl. (2012) Degeneration and recovery of the neuromuscular junction after application of extracorporeal shock wave therapy. Journal of Orthopaedic Research. Vol. 30, nummer 10, side Fuld tekst tilgængelig: Wiley Online Library (Dato: 10/ ) Troncati, F m.fl. (2013) Extracorporeal Shock Wave Therapy reduces upper limb spasticity and improves motricity in patients with chronic hemiplegia: A case series. NeuroRehabilitation. Vol. 33, nummer 3, side Fuld tekst tilgængelig: IOSPress (Dato: 8/ ) Vallgårda, Signild m.fl. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. København: Munksgaard Danmark 2007 (2011) 52

54 Wang, Ching-Jen. (2012) Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. Volume 7, nummer 11. Fuld tekst tilgængelig: PubMed Central (Dato:20/ ) Witting, Nanna m.fl. (2010) Apopleksi, rehabilitering. Sundhed.dk 3/ ) Wæhrens, Eva m.fl. Neurologi og neurorehabilitering. København: Munksgaard Danmark 2006 (2009) 53

55 13.0 Bilag 13.1 Bilag I: CAT Titel Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) - behandling af spasticitet hos apopleksipatienter. Speciale (sæt evt. flere krydser) Rehabilitering: Neurologi: Sundhedsfremme og forebyggelse: Effekt af forebyggelse, behandling, rehabilitering - hvad kan man gøre for at forebygge eller behandle. Forfatter Anders Kalsbøl Malin Holm Phillip Petersen VIA UC Campus Holstebro Lavet i forbindelse med bachelor projekt. Publiceringsdato 8. januar 2014 Kort baggrund for det kliniske spørgsmål Omkring danskere rammes hvert år af apopleksi, 10-30% rammes typisk af spasticitet optil 2-6 uger efter apopleksien opstår. Spasticiteten er omfattende 54

56 og et omdiskuteret emne indenfor neurorehabilitering, da det haver en stor påvirkning på det efterfølgende rehabiliteringsforløb. Spasticiteten er en udfordring for patienterne. Den påvirker træning og ADL funktioner, som videre kan påvirke livskvalitet(sundhedsstyrelsen 2011). Det er generel manglende viden omkring spasticitet, bl.a. opståen af spasticitet og definition af denne. Videre er der manglende dokumenteret viden omkring effekt af shock wave behandling på både et biomekanisk og specielt neurofysiologisk område(lorentzen 2012, Sohn 2011). Det kliniske spørgsmål Hvorledes påvirkes spasticiteten og herved gangfunktionen hos apopleksipatienter, som har modtaget fokuseret shock wave(fsw) af plantar fleksor spasticitet over art. talucruralis? Inklusionskriterier for: Studier: - RCT, Clinical Trials, Systematiske Reviews, Case studier, pilot studier - Alle studier på engelsk, dansk, svensk, norsk. - Ingen publikationsbegrænsning - Studier omhandlende brugen af Shock wave til behandling af spasticitet hos apopleksipatienter Eget studie: Patientgruppe: Inklusion: - Plantar fleksor spasticitet over fodleddet. - Diagnosticeret spasticitet med score på 2 målt med modified tardieu skalaen. Denne udført med 90graders fleksion over knæ ved en hastighed V3(Bilag IV). - Kunne udføre en 6MGT, evt. med ganghjælpemidler. 55

57 - Patienter skulle kunne gå uden skinne eller bandage til støtte af spastiske fod. Eksklusion: - Tidligere kirurgiske patienter. - Kontraindikationer ved brug af ESWT (Proterapi) o o o o o Kortison - injektioner skal ikke være givet i løbet af den sidste måned før behandlingen. Blødningstendenser og blodkoagulationsforstyrrelser med tilhørende medikation. Hjerte- og cirkulationsforstyrrelser. Akut inflammation i behandlingsområdet. Cancer, graviditet eller diabetes Søgestrategi Første brede søgning peger i retning mod, at der findes begrænset mængde studier med fokus på shock wave behandling til neurologiske lidelser. Bred søgning: Bibliotekerne.viauc.dk Bibliotekerne VIA UC Internationale artikler Søgeord: Extracorporeal shock wave therapy (5708) Spasticity (26144) Muscle spasticity (15392) Extracorporeal shock wave therapy, spasticity (37) Extracorporeal shock wave therapy, Muscle spasticity (34) Stroke (441129) Spasticity, stroke (5314) 56

58 Extracorporeal shock wave therapy, spasticity, stroke (33) Systematisk søgning: Der er søgt I følgende databaser: cochrane library, PubMed, ESBCO (Cinahl, rehabilitation & medicine in sports og AMED) og PEDro. Søgningen blev foretaget 10. oktober Der var ingen begrænsninger i publikationstidspunkt. Alle søgeord/termer er brugt på alle sider med henblik på at finde alle relevante artikler, og hvor det var muligt ift. Mesh-termer(Cochrane, PubMED), headings og thesaurus (ESBCO). Søgematrixen inkluderer: Patientgruppe: -Stroke (Mesh, heading) -Muscle spasticity (Heading) -Spasticity (Mesh) Intervention: -High-energy shock wave(mesh) -Extracoropreal shock wave therapy Outcome -Physical therapy modalities -Ultrasonic therapy (Heading) -Radial shock wave therapy - Rehabilitation Det er ikke muligt at anvende søgematrixen i PEDro. Her er anvendt søgeordene: Stroke, extracorporeal shock wave, radial shock wave therapy, spasticity, muscle spasticity, high-energy shock wave. 57

59 Der blev fundet 14 studier, som havde relevans ift vores problemstilling. 11 i PubMed(bilag: fig.2), 1 i cochrane(bilag: fig.1), 0 i PEDro, 3 i ESBCO(Cinahl, AMED og rehabilitation & medicine in sports). Ved gennemlæsning af abstract blev 10 studier ekskluderet. 5 omhandlede diagnosen Cerebral Parese, 1 omhandlede diagnosen rygmarvstraume, 1 handlede om sammenligning mellem botulinum toxin A og ESWT. Derudover var der 2 forskningsartikler og 1 studie var ens på ESBCO og PubMed. I alt resterede 4 artikler. 1. Moon SW. Et. al. 2. Troncati F. et. al. 3. Sohn MK. Et. al. 4. Manganotti P. et. al. Gennem en bred søgning på bibliotekerne.viauc.dk fandt vi endnu en artikel. 5. Hasuk Bae. Et. al. Kritisk bedømmelse 1. The effect of extracorporeal shock wave therapy on lower limb spasticity in subacute stroke patients. Kort beskrivelse: Denne artikel evaluerer effekten af ekstrakorporal chokbølge terapi (ESWT), og på spasticitet i underekstremitet ved pt. i subakutfase. De undersøgte hemiplegisk subakutte apopleksipatienter med ankel plantar flexor spasticitet. Antal patienter: 30 patienter. 58

60 Behandlingsintervention: ESWT blev anvendt for 1 session / uge med i alt 3 sessioner i midten af mediale og laterale gastrocnemius muskler. Patienterne blev evalueret både klinisk og biomekanisk ved baseline, efter sham- stimulering, og straks 1 uge og 4 uger efter ESWT. For kliniske vurdering, blev modificeret Ashworth Scale (MAS), clonus score, passiv bevægelse af ankel, og Fugl-Myer Assessment for UE anvendt. En biomekanisk vurdering af spasticitet blev foretaget af et isokinetisk dynamometer. To parametre, peak excentrisk moment (PET) og drejningsmoment tærskel vinkel (TTA), blev analyseret ved hastigheder på 60 / sek, 180 / sek og 240 / sek. Outcome: Efter sham- stimulation, var der ingen væsentlige ændringer mellem de enkelte vurderinger. MAS og PET (180 / sek og 240 / sek) blev signifikant forbedret straks og 1 uge efter ESWT. Men disse ændringer var ikke signifikant på 4 uger efter ESWT. PET (60 / sek) og TTA (60 / sek, 180 / sek og 240 / sek) blev signifikant forbedret umiddelbart efter ESWT. Alligevel var disse ændringer ikke signifikant på 1 uge og 4 uger efter ESWT så godt. Konklusion: UE`s spasticitet hos subakutte apopleksipatienter var signifikant forbedret umiddelbart efter ESWT. Selv om den terapeutiske virkning af ESWT reduceret med tiden og derfor ikke var signifikant på 4 uger efter ESWT, graden af spasticitet var lavere end basislinien. Fremtidige studier med en større prøve af patienterne er berettiget for at kontrollere de protokoller, der kan optimere effekten af ESWT på spasticitet. 59

61 2. Extracorporeal Shock Wave Therapy reduces upper limb spasticity and improves motricity in patients with chronic hemiplegia: A case series. Kort beskrivelse: Baggrunden for artiklen var at Ekstrakorporal chokbølge terapi (ESWT) var blevet foreslået til behandling af abnorm muskeltonus i de seneste år. Og at virkningerne på motorisk svækkelse var ukendte. Derfor vil de i dette studie vurdere de langsigtede virkninger af ESWT på muskeltonus i OE hos patienter med kronisk hemiplegi. Antal patienter: 12 patienter. Behandlingsintervention: Patienterne blev behandlet med to sessioner af ESWT. Deltagerne blev vurderet ved baseline efter behandling og ved 3 og 6 måneder. Muskeltonus for skulder adduktorer, albue, håndled og finger fleksorer blev evalueret på alle målepunkter. De anvende Modified Ashworth Scale (MAS), while motricity, passiv bevægelse (PROM) og den øverste del af Fugl-meyer scale (smerte sub-scoringer) blev anvendt til at vurdere motorisk bedring. Graden af opnåede fordele fra behandling blev vurderet på en visuel analog skala. Outcome: MAS viste en signifikant reduktion af spasticitet og Fugl-Meyer scorer forbedret umiddelbart efter behandlingen. Vedvarende effekt blev observeret ved 3 og 6 måneder for MAS og PROM under resultater af Fugl-Meyer skalaen. Klinisk forbedring blev ikke relateret til patienternes opnåede fordele. 60

62 Konklusion: To sessioner af ESWT synes at have langsigtede effekt på reduktionen af muskeltonus og øge motorisk svækkelse. 3. Spasticity and electrophysiologic changes after extracorporeal shock wave therapy on gastrocnemius. Kort beskrivelse: At evaluere spasticiteten og den elektrofysiologiske effect efter behandling af extracorporeal shock wave therapy (ESWT) på gastrocnemius ved at måle F wave og H-reflex. Antal patienter: 20 patienter i alt. 10 raske voksne (4 mænd, 6 kvinder, alder 25.8±3.1 år) og 10 hemiplegiske apopleksi patienter med ankel plantarfleksions spasticitet (6 mænd, 4 kvinder, alder 44.9±11.3 år). Behandlingsintervention: Patienterne fik en behandlingsssession af EWST på det mediale hovede af gastrocnemius. Den modificerede Asworth skala (MAS), tibiale nerve ledningsevne, F wave, og H-refelx resultaterne blev målt før og lige efter behandlingen. Den Visuelle Analoge Skale (VAS) blev brugt under ESWT behandlingen til at måle bivirkninger, så som smerte. Outcome: Der var ingen signifikant effekt af ESWT hos den raske gruppe. Hos de hemeplegiske apopleksi patienter, var der en signifikant forskel i MAS fra før behandlingen af ESWT og til efter. Den tibiale nerve ledningsevne, F wave og H-reflex viste ingen signifikante forandringer. 61

63 Konklusion: ESWT virker sikker, samt man undgår injektioner mm., og det kan reducere finacielle byrder sammenlignet med behandlinger af botulinum toxin A. ESWT kan være brugbart i behandlingen af apopleksipatienter med spasticitet, modvirke komplikationer så som klumpfods deformiteter, og resultere i mere stabile gangmønstre. 4. Long-term effect of shock wave therapy on upper limb hypertonia in patients affected by stroke. Kort beskrivelse: Da spasticitet er en begrænsende komplikation efterfølgende apopleksi ses der et behov for andre behandlingsformer til at reducere muskel hypertoni. Effekten og durationen af behandlingen muskel hypertoni var undersøgt ved hånd og håndled. Der var 20 kroniske apopleksipatienter med svær hypertoni i OE. (gn.snit 9 mdr efter apopleksidebut) Behandlingsintervention: Der blev udført placebobehandling 1 uge før aktiv behandling ved alle patienter. Til evaluationen før og efter 1. behandling og ved opfølgning 1, 4 og 12 uger efter ved brug af Ashworth Scale, video med digital goniometer og National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Shock wave behandlingen var rettet mod fleksor hypertone muskler i underarm (1500 skud) og de interossøse muskler i hånden (3200 skud; 800 til hver). BAR(energy) brugt var mj/mm 2. Outcome: Efter aktiv behandling havde samtlige patienter signifikant nedsat hypertoni. Dette ses også ved opfølgning 1 og 4 uger efter. Efter 12 uger havde 10 ud af de 20 patienter stadig reduktion af muskel tonus. 62

64 Konklusion: ESWT reducerer muskel tonus op til 12 uger efter 1. behandling 5.The effects of extracorporeal shock wave therapy on spasticity in chronic stroke patients Kort beskrivelse: Evaluere og undersøge kort tids effekten af ESWT på albue fleksor spasticitet efter apopleksi Der var 32 patienter (9 i kontrol gruppe, 23 i ESWTbehandlingsgruppe). ESWTgruppen er igen opdelt i 2 grupper, hvor 12 patineter fik shock wave på midten af biceps og 11 fik behandlingen ved albueleddet. Behandlingsintervention: Behandlingen blev udført 1 gang ugentligt i 3 uger med opfølgning efter 1 og 4 uger. Patienterne blev evalueret ved Modified Ashwoth Scale(MAS), Modified Tardieu Scale(MTS), Korean-modified Barthel(K-MBI) før og efter 1. Behandling og derudover efter 1 og 4 uger. Outcome: Signifikant forbedring efter 1. aktiv behandling, men denne var ikke signifikant efter 1 og 4 ugers opfølgning. K-MBI viste ingen forskel på kontrol og behandlingsgruppe. Behandlingen med ESWT havde større effekt ved intervention af leddet end ved behandling midt på biceps. Konklusion: Effekt efter behandling, men denne var ikke signifikant efter 1 og 4 uger. Der er behov for yderligere studier omkring mekanismerne bag spasticitet og ESWT. _ 63

65 Kvalitetssikring: De to studier, vi har taget udgangspunkt i, er studierne af Sohn et. al. (2011) og Moon et.al. (2013), da disse med henblik på at undersøge ESWTs effekt har behandlet på m. gastrocnemius. Moon et.al.(2013): Gruppen var homogen ift køn og diagnose, dog varierede alder og tid siden apopleksidebut. Dette tænkes ikke at have medført udfald i resultater. I studiet behandles de motoriske endeplader i den mediale og laterale gastrocnemius med en intensitet på 0,089 mj/mm^2. Der blev skudt med 1500 skud med en frekvens på 4Hz. Behandlingsdybden er dog ikke nævnt. Til undersøgelse af behandling gjorde de brug af både kliniske og biomekaniske målemetoder. Af kliniske metoder brugte de Clonus score, Modified Ashworth Skala, passiv ROM og Fugl-meyer. Biomekanisk undersøgte de spasticiteten. Moon et. al.(2013) inddrog ikke patientens funktionsaspekt i vurderingen af spasticitetsproblematik. På trods af inddragelse af Fugl-meyer funktionstest som del af deres batteri, blev der ikke diskuteret og konkluderet på denne undersøgelse. Sohn et. al. (2011): Dette studie består af 2 grupper med 10 patienter i hver gruppe. Ved udvælgelse og behandling af patienter fremfår der ingen blinding eller randomisering af patientgruppe. Begge gruppe modtog intervention. Patientgruppen var homogene ift alder og køn. Der er intet nævnt om tid siden apopleksidebut eller hvor stor en grad deltagergruppen har spasticitet udover at inklusionskriterierne var en score 1 på Ashworth Skalaen, og at de befandt sig i den kroniske fase, 15 mdr siden apopleksidebut. Sohn et.al.(2011) har anvendt i deres behandling med shockwave en intensitet på 0,1mJ/mm^2 fokuseret på det mediale hoved af gastrocnemius. Der blev skudt 1500 skud. Frekvensen af skud er ikke nævnt. Behandlingsdybden var mm. 64

66 Samlet vurdering samt konklusion Samtlige studierne i CAT er af varierende kvalitet. Dette er bl.a., fordi: - Det er uklart, hvilket design studierne er opbygget efter. De kan derfor ikke kvalitetssikres efter gængse tjeklister. Undtagen studiet af Manganotti et.al.(2005). - Nogle studier er uklare omkring hvor og hvordan de præcist har behandlet patienterne og forklaring af protokol. Derfor er reproducerbarheden, kvaliteten og overførbarheden til lignende patientgrupper betydelig nedsat. - Samtlige studierne har kun undersøgt en lille patientgruppe (mellem patienter) - Derudover gør flere studier opmærksom på, at der manglende forklaring/viden om effekten af shock wave og dens påvirkelse af spasticitet. Ud af de 5 studier vi har fundet gennem den systematiske søgning inkl. Hasuk (2010) har vi taget udgangspunkt i studiet af Sohn et.al.(2011) og Moon et.al.(2013). Den manglende viden omkring brugen af ESWT og viden om spasticitet gør, at dette felt stadig har behov for videre forskning. Referencer Husak, Bae m.fl. (2010) The Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Spasticity in Chronic Stroke Patients. Journal Korean Academy Rehabilitation Medicine(JKARM). Vol. 34, nummer 6, side Fuld tekst tilgængelig: JKARM (Dato: 3/ ) 65

67 Lorentzen, Jakob m.fl. (2012) Ny viden om spasticitet og dens behandling. Ugeskrift for læger 174/9, side Fuld tekst tilgængelig: Ugeskrift for læger (Dato: 3/ ) Moon, SW m.fl. (2013) The effect of extracorporeal shock wave therapy on lower limb spasticity in subacute stroke patients. Annals of Rehabilitation medicine. Vol 37, nummer 4, side Fuld tekst tilgængelig: Europe PubMed Central/PubMed Central (Dato 8/ ) Proterapi, Behandlingsindikationer for chokbølgeterapi (Online) Tilgængelig: ner.aspx (dato: ). Sohn, MK m.fl. (2011) Spasticity and electrophysiologic changes after extracorporeal shock wave therapy on gastrocnemius. Annals of rehabilitation medicine. Vol. 35, Nummer 5, side Fuld tekst tilgængelig: Europe PubMed Central/PubMed Central (Dato 8/ ) Troncati, F m.fl. (2013) Extracorporeal Shock Wave Therapy reduces upper limb spasticity and improves motricity in patients with chronic hemiplegia: A case series. NeuroRehabilitation. Vol. 33, nummer 3, side Fuld tekst tilgængelig: IOSPress (Dato: 8/ ) 66

68 Sundhedsstyrelsen (2011), Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade Apopleksi og Transitorisk cerebral iskæmi (TCI) Tilgængelig: bilitering/forlbsprogramsenhjerneskadedevoksen/?page=97 (Dato: 4/1-2014) Erklæring om forfatterens uafhængighed Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT: Fagpolitiske: [Nej] Økonomiske: [Nej] 67

69 13.2 Bilag II: Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring ved deltagelse i Bachelorprojekt, hvor der indgår videooptagelse. Undertegnede.. Navn giver hermed samtykke til, at deltage i jeres bachelorprojekt. Derudover gives samtykke til videooptagelser af mig i forskellige funktioner og bevægelser mv. under forudsætning af: Min deltagelse er frivillig, og jeg kan til enhver tid trække mig igen. Hvis jeg trækker mig, bliver indsamlet materiale destrueret og vil ikke blive brugt i undervisningen. Hvis jeg vil have materialet slettet skal jeg henvende mig til: fysioterapeutstuderende Malin Holm på Tlf: xxxxxxxx eller mail: @viauc.dk Eller Anders Kalsbøl på Tlf: xxxxxxxx eller mail: @viauc.dk Oplysningerne vil ikke blive kædet sammen med mit navn i opgaven og fremlæggelse. Mine oplysninger bliver behandlet fortroligt og anonymt. Videooptagelserne vil blive opbevaret forsvarligt. Deltagelse vil ikke medføre ændringer i forhold til min behandling og mit terapeutiske forløb. Deltager underskrift og dato Videooptagelserne er forestået og indsamlet af: Anders Kalsbøl Nielsen, Malin Holm & Phillip Høj Hartman Petersen. Fysioterapeut underskrift og dato 68

70 13.3 Bilag III: Brev til borger Hej kære borger Vi er 3 fysioterapeutstuderende på Holstebro VIA Univeristy College, og vi er i gang med vores bachelorprojekt. Det vil sige, at vi er ved at skrive den afsluttende opgave for vores studie. Vores opgave er, om borgere, som har haft blødning eller blodprop i hjernen, og har herefter fået spasticitet. Vi kigger efter nogen, som har spasticitet i underbenene og har derved problemer ved gang og andre dagligdagsaktiviteter på grund af dette. Selve projektet forløber over 2 dage, hvor vi den første dag gerne vil møde jer og lave nogle få praktiske undersøgelser. Dagen efter vil vi tilbyde en gratis behandling, hvor vi så vil lave de samme undersøgelser som dagen før. En af undersøgelserne består i, at vi vil videooptage din gangfunktion. Videoen vil kun blive anvendt anonymt i projektet. Dette fremgår af den vedlagte samtykkeerklæring. Selve behandlingen kaldes for Shock wave terapi. Det er meget anvendt indenfor fysioterapien, men er relativt nyt i forhold til behandling af spasticitet. Ny forskning viser dog, at man kan bruge shock wave terapi som en ny behandlingsform mod spasticitet og har vist overraskende resultater. Dog er der kun relativt få studier på området. Kort sagt er Shock wave små lufttryksbølger, som rettes mod en muskel. Selve behandlingen er ufarlig. Vi finder emnet utroligt spændende og interessant, og derfor ønsker vi at undersøge nærmere. Vores indfaldsvinkel til projektet er, at vi vil undersøge om behandlingen kan påvirke spasticiteten i en sådan grad, at det kan give en mere stabil gangfunktion. Hvis du synes, at det lyder spændende og har mod på at deltage i et forskningsprojekt i et forløb over 2 dage, så vil vi meget gerne høre fra dig. Du vil modtage gratis undersøgelse af din gangfunktion og spasticitet, og derudover tilbydes en behandling gennem et nyt behandlingstiltag i form af en shock wave terapi af fysioterapeutstuderende og en fysioterapeut med bred faglig viden og erfaring med shock wave apparater. Det tager ca. 1 time begge dage, hvilket indebærer både undersøgelse og behandling. Der vil være kaffe og kage. Det eneste, vi ønsker af dig, er, at du med bringer shorts. Vi ser frem til et spændende samarbejde og på forhånd tusind tak! Mvh. Phillip Hartmann, Malin Holm og Anders Kalsbøl Fysioterapeut studerende. 69

71 13.4 Bilag IV: Piezon Uddrag fra manual til Shock wave apparat Piezon 100plus, Richard Wolf, side

72 71

73 13.5 Bilag V: Protokol til brug af Modified Tardieu Skala Test protocol fra Barnes (2001:104). Denne er skrevet af Roslyn N. Boyd og Louise Ada. 72

74 13.6 Bilag VI: Dorsalfleksion i ankelleddet Materiale udarbejdet af ortopædkirurgisk gruppe på Hvidovre hospital. Revideret

75 74

76 13.7 Bilag VII: Plantar fleksion over ankelleddet Materiale udarbejdet af ortopædkirurgisk gruppe på Hvidovre hospital. Revideret

77 76

78 13.8 Bilag VIII: Manuel til 6 minutters gangtest (6MGT) Materiale udarbejdet af Region Hovedstad. 77

79 78