Funktionel ankel instabilitets påvirkning af muskelstyrken i abduktion over hoften

Transkript

1 Via University College, Campus Holstebro Fysioterapeutisk bachelorprojekt Afleveringsdato: 10. januar 2013 Vejleder: Anne Mette Korsgaard Brødbæk Antal anslag: Hold: FH 78 Funktionel ankel instabilitets påvirkning af muskelstyrken i abduktion over hoften Denne opgave er udarbejdet af: Christina Louise O Neill (107824), Cecilie Rud Budtz (107882), Mathias Kongsgaard Madsen (107884) og Jakob Rud Sørensen (107866) Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.

2 Resume Baggrund Ankel distorsioner er den hyppigste sportsskade, og risikoen for at gendistorsere er ca. 80%. Flere studier påviser neuromuskulære ændringer, som fx ændret muskelrekruttering og posturalt svaj, efter en ankel skade. Der er dog sparsom viden om hvorvidt, der er en sammenhæng mellem ankel instabilitet og nedsat muskelstyrke omkring hoften. Formål Vi vil undersøge, om der er forskel i motionisters isometriske muskelstyrke i abduktion over hoften, hos personer med funktionel ankel instabilitet (FAI) i forhold til en kontrolgruppe. Metode Der er inkluderet 50 informanter, 29 kvinder og 21 mænd. Kvinderne inddeles i en FAI gruppe (n=17) og en kontrolgruppe (n=12). Mændene inddeles ligeledes i en FAI gruppe (n=14) og en kontrolgruppe (n=7). Fordelingen af grupperne er sket på baggrund af Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT). Informanterne gennemførte en bilateral isometrisk muskelstyrketest af abduktion over hoften, udført med et fikseret håndholdt dynamometer (HHD). Resultat Vi fandt en statistisk signifikant lavere isometrisk muskelstyrke, i abduktion over hoften, på 22,0% hos kvinderne med FAI i forhold til kontrolgruppen (p=0,02534). Vi fandt 5,1 % lavere isometrisk muskelstyrke, i abduktion over hoften, hos mændene med FAI i forhold til kontrolgruppen, dette resultat er dog ikke statistisk signifikant (p=0,5758). Konklusion I egen empiri havde kvinderne med FAI signifikant lavere isometrisk muskelstyrke i abduktion over hoften, set i forhold til kontrolgruppen. Analysen af mændenes isometriske muskelstyrke i abduktion over hoften viser samme tendens, men resultatet er ikke statistisk signifikant. Set ud fra dette resultat, bør det overvejes at inddrage abduktorerne over hoften i genoptræningen efter en ankel skade i fysioterapeutisk praksis. Emneord Ankel, instabilitet, abduktion over hoften, muskelstyrke, CAIT, HHD 2

3 Abstract Background Ankle distorsion is the most frequent sports injury and the risk of re-distorsion is approximately 80%. Studies have shown neuromuscular changes, such as altered muscle recruitment and postural sway after an ankle injury. However, little is known about the possible connection between ankle instability and the muscle strength around the hip. Purpose We will investigate whether there are differences in the isometric hip abduction muscle strength in subjects with functional ankle instability (FAI) compared to a control group. Method We have included 50 randomly selected subjects, 29 females and 21 males. The females were divided in to a FAI group (n=17) and a control group (n=12). The males were also divided in to a FAI group (n=14) and a control group (n=7). The groups were divided by the use of the Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT). Following this the subjects performed a bilateral isometric hip abduction muscle strength test by the use of a fixed hand-held dynamometer (HHD). Result We found a statistically significant lower isometric hip abduction muscle strength of 22.0% in females with FAI compared to controls (p = ). We found a 5.1% lower isometric hip abductor muscle strength in male with FAI compared to controls, this result is not statistically significant (p = ). Conclusion In our study, females with FAI had a lower isometric hip abduction muscle strength compared to controls. Males with FAI did not have a lower isometric hip abduction muscle strength compared to controls. From this result, it could be considered to involve the hip abductor muscles in physiotherapy rehabilitation after an ankle injury. Keywords Ankle, instability, Hip abduction muscle strength, CAIT, HHD 3

4 Forord Denne bacheloropgave udgør vores skriftlige eksamensgrundlag ved den afsluttende mundtlige eksamination på uddannelsen Professionsbachelor i Fysioterapi ved VIA University College, Campus Holstebro, januar Vi vil gerne takke følgende personer for hjælp og vejledning igennem projektet: Anne Mette Korsgaard Brødbæk Mai Aggerbeck Trine Nørh Winding Susanne Helene Buch Nielsen Trine Allerslev Horsbøl Derudover skal der rettes en stor tak til alle de informanter der valgte at deltage i vores empiri. Bachelorprojektet henvender sig til fysioterapeuter, der ønsker viden omkring funktionel ankel instabilitets påvirkning af muskelstyrken i abduktion over hoften. Holstebro d. 9. januar 2013 Christina Louise O Neill Cecilie Rud Budtz Mathias Kongsgaard Madsen Jakob Rud Sørensen 4

5 Indholdsfortegnelse 1. Oversigt over forkortelser Indledning Formål Problemformulering Begrebsdefinitioner Hypoteser Alternative hypoteser Nulhypotese Metode Videnskabsteoretisk baggrund Anatomisk og funktionel beskrivelse Ankel Passive strukturer Aktive strukturer Articulatio Coxae Passive strukturer Aktive strukturer Fra ankel distorsion til ankel instabilitet Ankel distorsion Årsag og risikofaktorer Ankel instabilitet Funktionel ankel instabilitet Mekanisk ankel instabilitet Teorier om motorisk kontrol Motorisk kontrol Postural kontrol Posturalt svaj Feedforward/feedback Mulders programmeringsregel

6 Proprioception Muskelrekruttering Muskelkontraktion Jandas teori Relevans i forhold til egen empiri Design af egen empiri Karakteristik af egen empiri Inklusions- og eksklusionskriterier Målemetoder Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) Maksimal isometrisk muskelstyrketest med håndholdt dynamometer (HHD) i abduktion over hoften Testprocedure Etiske overvejelser Egen empiri Sammenligning af grupperne Test af køn som mulig confounder Stratificeret sammenligning af grupperne Stratificeret analyse af muskelstyrke Analyse af kvindernes muskelstyrke Analyse af mændenes muskelstyrke Opsummering af egen empiri Andres empiri Systematisk søgning Resultater af andres empiri Diskussion Kritisk diskussion af egen empiri Rekruttering af informanter Målemetoder Pilotprojekt Testprocedure Databearbejdning

7 15.2. Diskussion af resultater fra egen og andres empiri Konklusion Perspektivering Litteratur Primær litteratur Sekundær litteratur Ansvarsfordeling Bilag Bilag I: CAIT spørgeskema Bilag II: Billeder af testudstyr og briks Bilag III: Verbal instruktion inden muskelstyrketest Bilag IV: Samtykkeerklæring inden muskelstyrketest Bilag V: Rådata fra muskelstyrketest Bilag VI: Udregning af p-værdi Bilag VII: CAT til systematisk søgning Bilag VIII: Eksempel på kritisk vurdering af artikel Bilag IX: Pilotprojekt

8 1. Oversigt over forkortelser Forkortelse Fuld betegnelse Art. BOS CAIT CAT CNS COM FADI FAI Articulatio Base of support Cumberland Ankle Instability Tool Critically Appraised Topic Centralnervesystemet Center of mass Foot and Ankle Disability Index Funktionel ankel instabilitet HHD Håndholdt dynamometer KAI Kronisk ankel instabilitet Lig. Ligamentum M. Musculus MAI Mekanisk ankel instabilitet Mm. N ROM SIAS UE Musculi Newton Range Of Motion Spina Iliaca Anterior Superior Underekstremitet 8

9 2. Indledning I sportsverdenen udgør ankelskader op imod en femtedel af alle idrætsskader (1). Den hyppigste skade omkring anklen er ankel distorsioner (2), og risikoen for at gendistorsere er ca. 80% (3). Dette vidner om, at ankel distorsioner er en skade, der skal tages alvorligt. Gentagne ankel distorsioner eller instabilitets-episoder (episoder med en subjektiv fornemmelse af instabilitet/løshed) kan føre til kronisk ankel instabilitet (KAI), hvis det har stået på i mere end 6 måneder (4). KAI er et resultat af funktionel ankel instabilitet (FAI), mekanisk ankel instabilitet (MAI) eller en kombination af dem begge (3, 4). Freeman et al. var, i 1965, de første til at definere FAI, som en følelse af, at anklen giver efter under fysisk aktivitet (3, 4, 5). Dette er en typisk beskrivelse fra personer, der har oplevet gentagne ankel distorsioner. Idet mange motionister oplever ankel distorsioner i forbindelse med deres sport, er viden omkring netop denne problematik væsentligt i forhold til den fysioterapeutiske praksis. Med denne bacheloropgave, ønsker vi at bidrage med yderligere viden omkring de neuromuskulære påvirkninger ankel distorsioner kan medføre. Ifølge Thomas Bandholm bør genoptræningen af KAI og forebyggelsen af akutte laterale ankel distorsioner fokusere på neuromuskulær træning samt evt. ekstern mekanisk støtte omkring anklen i risikosituationer. Den neuromuskulære træning kan fx indeholde elementer af styrketræning, proprioceptiv træning og/eller stabilitetstræning af muskulaturen (4). Vi har en hypotese om, at den fysioterapeutiske praksis ved ankel distorsioner ikke kun skal have fokus omkring anklen, men muligvis også på proximale led, som fx hoften. Hypotesen tager bl.a. udgangspunkt i Lewit og Janda, som mener, at der kan være påvirkninger af muskelfunktionen i de proximale led efter ændret sensorisk information fra et distalt led (6, 7). Ændret sensorisk information kan netop forekomme efter en ankel distorsion, hvor den proprioceptive sans kan være påvirket (4). Dette underbygges af Bullock-Saxton, som i 1994 påviste nedsat vibrations perception omkring anklen samt forsinket rekrutteringsmønster af hoftemuskulaturen hos patienter med ankel distorsioner (6, 7). Dette blev fulgt 9

10 op i af et studie af Van Deun et al. fra 2007, hvor de påviste forsinket rekruttering af hoftemuskulaturen ved skiftet fra stand på to ben til ét ben ved personer med KAI (5). Dermed er der påvist en neuromuskulær sammenhæng, i form af forsinket rekruttering af hoftemuskulaturen, hos personer med ankel distorsioner eller KAI (5, 6). Rekruttering af en muskel er afhængig af antallet af motor units og fyringen til dem (8). Muskelstyrken er også afhængig af disse to elementer, hvorfor vi har en hypotese om, at der er en sammenhæng mellem ankelskader og nedsat styrke af hoftemuskulaturen. Vi ønsker, på baggrund af ovenstående, at egen empiri skal omhandle sammenhængen mellem FAI og muskelstyrken i abduktion over hoften. Vi vælger at fokusere på FAI, da vi har et måleredskab, der er reliabel og valid i forhold til vurderingen af dette. Vi vurderer ikke, om der er tale om en kronisk tilstand eller ej. Vi vælger at teste abduktion over hoften. Denne bevægelse laves af M. gluteus maximus, M. gluteus medius, M. gluteus minimus og til dels M. tensor fascie latae (9). Vi fokuserer på muskelsynergien, der laver abduktion over hoften, frem for en differentiering af de enkelte muskler omkring hoften. Dette gøres, da abduktorerne rent biomekanisk arbejder i modsat retning af en lateral ankel distorsion. Muskelsynergien vil trække UE i en abduktionsretning, hvorimod den laterale ankel distorsion sker i en adduktionsretning. Akutte laterale ankel distorsioner er kendetegnet ved et pludseligt inversionstraume på vægtbelastet plantarflekteret fod (4). Dette kan forekomme i mange former for sport, og derfor kan resultaterne af dette bachelorprojekt være overførbare til en stor population. Abduktorerne er desuden vigtige i forhold til stabiliteten omkring hoften ved ensidig og dobbeltsidig stand (9). I egen empiri vælger vi at fokusere på sammenhængen mellem FAI og muskelstyrken i abduktionen over hoften. Vi er dog samtidig klar over, at man i den fysioterapeutiske praksis, ikke kan se bort fra en lang række andre faktorer, som fx kropsholdning og knæleddets indvirkning. Grundet bachelorprojektets omfang, er det dog ikke muligt for os, at inddrage de andre faktorer. 10

11 3. Formål Formålet med dette bachelorprojekt er, at vi ønsker at bidrage til den nuværende viden omkring FAIs påvirkning af muskelstyrken i abduktion over hoften. Dette ønsker vi, da ankel distorsioner, som tidligere nævnt, er den hyppigste sportsskade. Denne skade er et stort problem for den enkelte sportsudøver og for samfundet generelt, idet der er store økonomiske udgifter i forbindelse med sygefravær og behandling (2). 4. Problemformulering Er der forskel på motionisters isometriske muskelstyrke, i abduktion over hoften, hos funktionelt ankel instabile i forhold til en kontrolgruppe? 5. Begrebsdefinitioner Forskel Er et udtryk for statistisk signifikant forskel på den gennemsnitlige isometriske muskelstyrke i grupperne, målt i Newton (N). Forskellen måles ved et gennemsnit pr. informant af den isometriske muskelstyrke i grupperne. Motionist Person der dyrker 2-10 timers sport om ugen såsom fodbold, håndbold, løb mm. Isometrisk Rygliggende isometrisk maksimal styrketest af abduktion muskelstyrke over hoften målt i Newton (N) med håndholdt dynamometer (HHD) (10). Funktionel ankel Den funktionelle ankel instabilitet er defineret ved en score instabil under 27,5 point på Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (11). Kontrolgruppe Kontrolgruppen defineres ved en score mellem 27,5-30 point på CAIT (11). 11

12 6. Hypoteser Baggrunden for vores hypoteser stammer fra en praktiserende fysioterapeut indenfor sportsverdenen. Vedkommende havde en hypotese om, at der er en sammenhæng mellem ankel distorsioner og nedsat muskelstyrke i M. gluteus medius. Vi lavede derfor en baggrundssøgning om denne problematik, og fandt, at flere studier omhandler sammenhængen mellem ankelskader og muskelfunktionsændringer omkring hoften. Ud fra de fundne studier, har vi opstillet følgende hypoteser, som vi løbende vil uddybe og begrunde i opgaven. Hypoteserne er opstillet som alternative hypoteser. Derudover har vi opstillet en nulhypotese, der bruges til statistisk bearbejdning af data, idet vi ønsker at falsificere denne hypotese (12, 13) Alternative hypoteser - Hvis man er funktionel ankel instabil, vil man have nedsat muskelstyrke i abduktion over hoften. - I den funktionelt ankel instabile gruppe vil muskelstyrken være påvirket bilateralt Nulhypotese - Der er ingen forskel i de to gruppers muskelstyrke i abduktion over hoften. 7. Metode Vi vil indlede vores opgave med at redegøre for vores videnskabsteoretiske baggrund ud fra Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene af Thornquist. Dette gøres for at læseren får et indblik i vores videnskabsteoretiske ståsted, og dermed får en forståelse for udførelsen af dette bachelorprojekt. Vi ønsker herefter at skabe en fælles forståelse for det anatomiske og funktionelle omkring ankel og hofte. Dette gøres med udgangspunkt i relevante passive og aktive strukturer - ud fra Bevægeapparatets anatomi af Bojsen- Møller. Ud fra de anatomiske og funktionelle beskrivelser, vil vi redegøre for skadesmekanismerne ved ankel distorsioner og hvordan dette kan føre til ankel instabilitet. Dette gøres for at give læseren en forståelse for de væsentligste 12

13 strukturer, der kan være påvirket hos personer med FAI. Afsnittet bygger på Sportsskader, forebyggelse, behandling og genoptræning af Neergaard og Andersen. Disse afsnit skal være med til at danne et fundament til forståelsen af egen og andres empiri, der skal danne grundlag for besvarelsen af vores problemformulering. Som vi nævner i indledningen, kan ankel distorsioner føre til ankel instabilitet, og denne instabilitet kan føre til ændringer i elementerne, der skaber motorisk kontrol. De ændrede elementer er belyst i andres empiri, ved bl.a. forsinket rekrutteringsmønster over hoften, samt ændret postural kontrol hos personer med ankelskader. Derfor vil vi lave en gennemgang af relevante teorier indenfor motorisk kontrol, for dermed at kunne argumentere for sammenhængen mellem FAI og eventuelt nedsat isometrisk muskelstyrke i abduktion over hoften. Dette gøres ud fra Motor Control, Translation Research into Clinical Practice af Schumway-Cook og Woollacott; Human Movement, An Introductory Text af Everett og Kell samt Menneskets Fysiologi, hvile og arbejde af Schibye og Klausen. Vi supplerer denne teori med andres empiri, for at belyse sammenhængen mellem ankel og hofte bedst muligt. Teorigennemgangen leder op til en præsentation af egen empiri. Her redegøres for design, metoder til indsamling af data samt resultatet. Vi vil herefter lave en systematisk søgning ved hjælp af Critically Appraised Topic (CAT). Her inddrager vi andres empiri og gør rede for deres resultater. Vi forholder os kritisk til de inkluderede studier ud fra Danske Fysioterapeuters tjekliste til videnskabelige artikler. Herefter diskuteres metoder og resultater af egen empiri. Dette gøres for at vi kritisk kan bedømme egen empiri. Til sidst i diskussionen sammenholdes resultaterne af egen og andres empiri, for i konklusionen at kunne besvare vores problemformulering bedst muligt. Slutteligt perspektiveres opgaven til fremtidige studier samt samfundsrelevans. 13

14 8. Videnskabsteoretisk baggrund Vores projekt har primært baggrund i naturvidenskaben. Vi ønsker at besvare vores problemformulering ud fra et empiristisk og positivistisk syn. Dette er erfaringsorienterede retninger, hvor det observerbare er sandheden. Udgangspunktet i teorierne er fysiske objekter, mennesker, og bestemte egenskaber ved disse objekter. Dette observeres, konstateres eller måles og bliver dermed sandheden (14). I vores bachelorprojekt kommer dette til udtryk via vores alternative hypoteser, hvor vi ønsker at verificere hypotesen om, at hvis man er FAI, så vil man have nedsat muskelstyrke i abduktion over hoften. Denne hypotese ønsker vi at besvare via statistik, hvilket også kendetegner de videnskabsteorier, der er forankret i naturvidenskaben (14). Vi har dog også opstillet en nulhypotese til testning via statistikken. Her ønsker vi at falsificere vores nulhypotese (12), og dermed går vi imod grundbegreberne i positivismen. Denne falsifikation er dog et udtryk for en videreudvikling af positivismen, der er præsenteret i starten af 1900 tallet af Popper. Han mente, at det ikke var videnskabens opgave at verificere observationer, men derimod at falsificere hypoteser gennem hypotesetestning. Han mente, at hypoteser aldrig kan verificeres, de kan kun falsificeres eller forblive kvalificerede gæt (14). Denne videreudvikling sikrer, at forskere ser kritisk på de eksisterende teorier, i stedet for blot at bekræfte det, vi allerede ved. Ud fra de empiristiske og positivistiske tankegange, er der nogle grundbegreber, som vi her vil forklare og tage stilling til. Et af grundbegreberne er generaliserbarhed. Dette er et udtryk for den lovmæssighed, der opstår, når sandheden kan observeres, konstateres eller måles. Tankegangen er, at hvis studiets hypotese kan verificeres, på baggrund af en stikprøve, så bliver resultatet generaliserbart for modergruppen. Dette vil sige, at man tillægger et studies resultat en værdi, der har betydning for modergruppen. På den måde bliver stikprøvens resultat overførbart til modergruppen og dermed generaliserbart, uden at tage højde for det enkelte individ, som humanvidenskaben foreskriver (14). For at dette kan gøres, skal studiets stikprøve dog være af en vis størrelse. Et andet grundbegreb er objektivitet. Empirister og positivister tror fuldt og fast på, at forskeren skal holdes objektiv i forhold til det observerede (14). Dette 14

15 mener vi dog ikke, at vi kan være, idet vi allerede ved at vælge emne og problemformulering, har foretaget subjektive valg. Derfor er den overordnede tankegang omkring vores rolle, som forskere i projektet, mere forankret i humanvidenskaben og fænomenologien. Her tror man stadig på den virkelighed, der kan måles og vejes (ligesom i positivismen), men ifølge fænomenologien, så kan forskeren aldrig være objektiv, og det er heller ikke et mål i sig selv. Det er derimod vigtigt, at forskeren sætter sin forforståelse på spil, og tager bevidste subjektive valg. Det er blot vigtigt, at forskeren redegør for, hvad der er gjort og hvorfor (14). Denne proces har vi gennemgået i vores indledning, hvor vi har taget stilling til vores valg fx omkring emne. At forskeren aldrig kan være helt objektiv i forhold til sit studie bliver understøttet af de naturvidenskabelige begreber validitet og reliabilitet. Validiteten udtrykker gyldigheden af studiet, at man fx tester det, man ønsker at teste. Reliabiliteten udtrykker pålideligheden og reproducerbarheden af studiet, dvs. resultatet skal være troværdigt og uafhængig af forskeren (15). Samtidig skal der være en gennemsigtighed i studiet der sikrer, at læseren selv kan vurdere og tage stilling til validiteten og reliabiliteten. Disse begreber bruges netop for at forskeren skal vurdere og redegøre for, hvordan han har påvirket sit studie. Selve teorien, der er inkluderet i opgaven, tager meget udgangspunkt i den naturvidenskabelige tilgang. Her tænkes fx på vores anatomiske og funktionelle gennemgang af ankel og hofte. Her beskrives det observerbare netop som sandheden. Vi fortolker den inddragede teori i vores opgave, derfor bruger vi også en anden del af humanvidenskaben i disse afsnit, nemlig hermeneutikken. Hermeneutikken er fortolkningslæren og beskæftiger sig med, hvordan tekst og andre meningsfulde enheder fortolkes og forstås (14, 15). Vi vil nu påbegynde vores teoriafsnit med en anatomisk og funktionel beskrivelse af ankel- og hofteled. 15

16 9. Anatomisk og funktionel beskrivelse Vi vil i det følgende afsnit beskrive de passive og aktive strukturer, der har betydning for stabiliteten omkring ankelleddet og hofteleddet. Disse to led er valgt, da det er dem, vi beskæftiger os med i vores bachelorprojekt Ankel Passive strukturer Ankelleddet består af to led, Art. talocruralis og Art. subtalaris. Art. talocruralis er et ægte, sammensat hængselled, der dannes mellem tibia, fibula og talus. Leddet har én frihedsgrad, og to bevægeretninger, dorsalfleksion og plantarfleksion. Figur 1: Strukturer omkring ankelleddet på lateral side (16). Figur 2: Strukturer omkring ankelleddet på medial side (16). 16

17 Leddet er gaffelformet, og ledkapslen er tynd og slap for- og bagtil samt stærk og stram til siderne. Denne opbygning samt malleolernes og de collaterale ligamenters placering er med til at sikre leddets laterale og mediale stabilitet. Tæt omkring leddet ligger Lig. tibiofibulare posterius, interosseus og anterius, som løber ned lateralt og forstærker ledskålen for- og bagtil som to ledlæber. På medial side er leddet forstærket af det mediale collaterale ligament, Lig. deltoideum, der breder sig i en vifteform fra den mediale malleol. På lateral side er leddet forstærket af de laterale collaterale ligamenter; Lig. talofibulare anterius og posterius samt Lig. calcaneofibulare, der alle hæfter på den laterale malleol. De laterale collaterale ligamenter er svagere end det mediale collaterale ligament. Lig. talofibulare anterius er det hyppigst distorserede ligament. Ligamentet har et bagudrettet fiberforløb fra talus til den anteriore del af den laterale malleol, og det har kun er trækkraft på 20 kg. (9). Art. subtalaris er et ægte, kombineret drejeled. Det har én frihedgrad og to bevægeretninger, inversion og eversion. Leddet er dannet af to led, Art. talocalcanea og Art. talocalcaneonavicularis. Art. talocalcanea, dannes mellem calcaneus og talus. Ledfladen er stor og bærer størstedelen af legemsvægten. Art. talocalcaneonavicularis, dannes mellem calcaneus, talus og naviculare (9) Aktive strukturer Stabiliteten omkring anklen er afhængig af de ovennævnte passive strukturer, men også af de aktive strukturer. Da en distorsion typisk sker ved et inversionsplantarfleksionstraume, vælger vi her at fokusere på de muskler, der modarbejder den laterale distorsion. Vi vælger derfor Mm. peroneii samt M. tibialis anterior, idet flere studier har påvist forsinket rekruttering af netop disse muskler ved personer med FAI eller ankel distorsioner (17, 18, 19). 17

18 Figur 3: Aktive strukturer omkring ankelleddet (16). Mm. peroneii er placeret på lateral side af crus, og deres primære funktion er eversion. Muskelgruppen er vigtige muskler i forhold til den aktive stabilitet over leddet, da de arbejder modsatrettet M. tibialis anteriors inversionsbevægelse (9). Som tidligere nævnt har flere studier påvist forsinket rekruttering af Mm. peroneii ved personer med FAI. Dette konkluderer Konradsen og Ravn i et studie fra 1991, idet de fandt at Mm. peroneii har en længere reaktionstid ved en pludselig inversionsbevægelse hos personer med FAI (18). Desuden konkluderer Palmieri-Smith et al. i et studie fra 2009 at personer med FAI har en refleks inhibering af Mm. peroneii ved pludselig inversion under gang (19). Disse studier påviser, at hos personer med FAI, reagerer Mm. peroneii ikke hensigtsmæssigt ved en pludselig inversion, som jo netop er en del af skadesmekanismen ved en lateral ankeldistorsion. Den forsinkede rekruttering af Mm. peroneii kan muligvis også påvirke det posturale svaj, hvilket Mitchell et al. har diskuteret i et studie fra 2007 (20). Betydningen af et påvirket posturalt svaj forklares nærmere i afsnittet af samme navn. Desuden konkluderer Mitchell et al. at der er 18

19 sammenhæng mellem posturalt svaj og timingen i rekruttering af Mm. Peroneii (20). M. tibialis anterior er placeret anteriort på crus, og dens muskel-sene forløb ligger anteriort for ankelledet. Muskelen er den største dorsale fleksor over ankelledet, og den laver desuden inversion (9). Et studie af Mitchell et al. fra 2008 påviser nedsat reaktionstid af M. tibialis anterior hos personer med FAI i skadet UE i forhold til ikke-skadet UE (17) Articulatio Coxae Passive strukturer Art. coxae er et ægte kugleled, der dannes mellem caput femoris og acetabulum. Leddet har tre frihedsgrader og dermed seks bevægeretninger; fleksion, ekstension, abduktion, adduktion, indadrotation samt udadrotation. Leddet har stor ossøs stabilitet, idet caput femoris presses op i ledskålen ved vægtbæring. Ledkapslen er desuden meget kraftig, og giver god stabilitet. Leddet er forstærket af tre kraftige ligamenter; Lig. pubofemorale, iliofemorale og ischiofemorale, der begrænser i alle bevægeretninger, på nær fleksion (9). Figur 4: Passive strukturer omkring hofteleddet (16). 19

20 Aktive strukturer Stabiliteten omkring Art. coxae forøges af den omkringliggende muskulatur. I vores opgave tager vi udgangspunkt i sædemuskulaturen; M. gluteus maximus, M. gluteus medius, M. gluteus minimus samt M. tensor fasciae latae, idet de alle fire laver abduktion over hoften (9). Figur 5: Aktive strukturer omkring hoften (16). Musklerne er anordnet i tre lag, hvor M. gluteus maximus og M. tensor fasciae latae ligger superficielt, dernæst M. gluteus medius og profund ligger M. gluteus minimus. Posteriort for Art. coxae ligger M. gluteus maximus og anteriort ligger M. tensor fasciae latae. De samles i tractus iliotibialis og tilsammen registrerer og styrer de bækkenstillingen i den stående stilling. M. gluteus medius ligger lateralt for Art. coxae, mellem M. gluteus maximus og M. tensor fasciae latae. M. gluteus medius er dermed en abduktor, men dens primære funktion er at styre og begrænse adduktion ved stand på ét ben. Dermed styrer musklen bækkenkipningen, når kropsvægten tyngder bækkenet ned i modsatte side. M. gluteus minimus har samme funktion og placering som M. gluteus medius, dog er den en mindre muskel, der ligger mere lednært (9). 10. Fra ankel distorsion til ankel instabilitet Vi vil i det følgende afsnit forklare skadesmekanismen ved laterale ankel distorsioner, og herefter koble ankel distorsioner til ankel instabilitet. 20

21 10.1 Ankel distorsion Ankel distorsioner er den hyppigste sportsskade, og alene i USA sker der omkring distorsioner dagligt. Distorsionerne resulterer ofte i ligamentskader, der udgør et stort problem for den enkelte sportsudøver samt for samfundet generelt, idet der er store økonomiske udgifter i forbindelse med sygefravær og behandling (2) Årsag og risikofaktorer De fleste ankel distorsioner sker grundet en øget supinations bevægelse i Art. subtalaris. Skaden sker typisk i fasen mellem hæl-i-sæt og toe-off. Skaden kan være påvirket af stabiliteten omkring anklen, fra de aktive og passive strukturer. Et eksempel på nedsat aktiv stabilitet kan fx være forsinket rekruttering af Mm. Peroneii. Derudover kan skaden være påvirket af kraften og hastigheden, hvormed foden placeres i underlaget (21). Der er mange studier omkring risikofaktorerne for en ankel distorsion. Studierne er enige om, at risikofaktorer inddeles i ydre og indre faktorer. De ydre faktorer er de påvirkninger, der sker uden for kroppen, fx en tackling i fodbold. De indre faktorer er der derimod lidt mere diskussion omkring. Der er uenighed om, i hvilken grad højde, vægt, dominant/nondominant UE, ROM i ankelled, anatomisk alignment, muskelstyrke, muskelrekruttering og posturalt svaj påvirker risikoen for ankel distorsioner. Disse risikofaktorer bliver påvist i nogle studier, men afvist i andre (21). Som tidligere beskrevet, sker langt de fleste forstrækninger på de collaterale laterale ligamenter. I 70% af tilfældene beskadiges Lig. talofibulare anterius, mens isolerede skader på de øvrige laterale collaterale ligamenter er sjældne. Ved traumer med stor belastning, kan der ske total ruptur af de laterale collaterale ligamenter (2, 9). Skader på Lig. deltoideum på medial side udgør ca. 2-3 % af ligamentskader i anklen. Disse skader er ofte ledsaget af fx frakturer, bruskskader eller skader på de laterale collaterale ligamenter (2). 21

22 10.2 Ankel instabilitet Efter en ankel distorsion, kan der som beskrevet i ovenstående afsnit, være påvirket stabilitet omkring anklen, grundet ændringer i de aktive og passive strukturer. Denne nedsatte stabilitet er højst sandsynligt årsagen til gendistorsioner. Som beskrevet i vores indledning, så kan gentagne distorsioner føre til KAI. KAI er et udtryk for enten FAI eller MAI eller en kombination af begge (4) Funktionel ankel instabilitet FAI er det enkelte individs subjektive følelse af, at anklen giver efter (3, 4, 5). Det er sandsynligvis et udtryk for ændret proprioception fra anklen og de omkringliggende muskler. Ændringen kan have en central neurologisk årsag (4, 22). I fysioterapeutisk praksis kan FAI konstateres ved fx spørgeskemaer som CAIT eller Foot and Ankle Disability Index (FADI) Mekanisk ankel instabilitet MAI opstår ofte som følge af manglende opheling af de collaterale ligamenter. Dermed kan ligamenterne være forlængede og den tensile styrke kan være påvirket (9, 23). Dette medfører, at den passive stabilitet omkring ankelleddet er forringet. Mm. Peroneii kan også være påvirket og dermed have reduceret funktion. Endelig kan MAI skyldes medfødte abnorme bevægeudslag, i form af hypermobilitet (22). I fysioterapeutisk praksis kan MAI undersøges ved fx anterior drawer test, hvor der testes for eventuel overrivning af Lig. talofibulare anterior (24). I det følgende afsnit redegøres for teorier om motorisk kontrol. Teorierne suppleres med andres empiri omhandlende personer med ankel distorsioner, KAI eller FAI. Vi har i det ovenstående afsnit redegjort for sammenhængen mellem disse tre begreber, og vi mener derfor, at når der er påvist neuromusklære ændringer hos personer med fx ankel distorsioner, kan samme ændringer muligvis optræde hos personer med FAI. Vi mener derfor, at de inddragede studier alle er relevante i forhold til personer med FAI. 22

23 11. Teorier om motorisk kontrol De ovenstående afsnit om de anatomiske beskrivelser af ankel- og hofteleddet, samt sammenhængen mellem ankel distorsioner og ankel instabilitet, har givet en forståelse for de involverede strukturer samt skadesmekanismen bag ankel distorsioner. Vi vil i det følgende afsnit redegøre for relevante teorier, der kan være med til at forklare de neuromuskulære påvirkninger hos personer med ankelskader. Dette suppleres ved at inddrage andres empiri omhandlende personer med ankelskader i forhold til de udvalgte teorier Motorisk kontrol Motorisk kontrol er baseret på en systemorienteret teori, og er defineret som evnen til at regulere eller målrette de mekanismer, der er essentielle for bevægelse (25). Herunder hører planlægning, generering og kontrollering af bevægelser (8). Bevægelse kommer fra interaktionen mellem tre faktorer; opgaven, omgivelserne og individet. Figur 6: Faktorer med indflydelse på motorisk kontrol (25). I vores bachelorprojekt er vi interesserede i de mekanismer, der sker i individer med FAI, hvorfor dette er udgangspunktet for vores videre teoriafsnit. Vi vil i de følgende afsnit inddrage elementer fra motorisk kontrol, i form af; postural kontrol, feedforward/feedback mekanismer, proprioception samt muskelrekruttering og muskelstyrke Postural kontrol Postural kontrol er et udtryk for evnen til at kontrollere kroppens position i rummet med det formål at opretholde stabilitet og orientering (25). 23

24 Postural orientering er defineret som evnen til at opretholde et passende forhold mellem kropssegmenterne, kroppen og konteksten for opgaven. I relation til vores bachelorprojekt, har dette relevans, da der under en lateralt ankel distorsion ikke er hensigtsmæssig biomekanisk alignment mellem kroppens segmenter. Postural stabilitet er evnen til at kontrollere center of mass (COM) i forhold til base of support (BOS) (25). Postural stabilitet refereres også som balance, hvilket vi vil komme nærmere ind på senere. Postural orientering og stabilitet, der tilsammen udgør postural kontrol, kræver en kompleks interaktion mellem det muskuloskeletale og neurale system, hvilket er gengivet i nedenstående figur. Figur 7: Model der viser de mange komponenter, der indgår i postural kontrol (25). Dette er relevant for vores bachelorprojekt, idet Hass et al. i 2010 påviste en central adaption hos personer med KAI. Den centrale adaption bestod i at personer med KAI havde ændret projektering af COM på BOS under gang. Dermed konkluderer de, at en perifer ledskade, såsom KAI, ændrer motorisk kontrol, i en negativ retning, på CNS niveau. Hass et al. diskuterer endvidere muligheden for, at personer med KAI kan have svært ved at tilpasse sig ændringer i kontekst (26). Denne mulige problematik vender vi tilbage til i afsnittet om feedforward og feedback mekanismer. 24

25 Vi vil i det efterfølgende afsnit redegøre for posturalt svaj, herunder balancestrategier, der er dele af de mange komponenter i postural kontrol Posturalt svaj Alle personer har et naturligt posturalt svaj i stående stilling, hvilket er karakteriseret ved en mængde små spontane svaj, hovedsageligt i det sagitale plan. Muskelsynergier arbejder sammen om at sikre den stående stilling, og de små spontane svaj kan derved kontrolleres (25). Et studie af Mitchell et al. fra 2007 påviser, at personer med FAI har øget posturalt svaj (20). Hvis der sker en forskydning af COM i forhold til BOS, har vi forskellige balancestrategier, der bruges til at genvinde stabiliteten. Der er tre strategier; ankel, hofte og stepping (25). Et studie af Gribble et al. fra 2009 diskuterer, hvorvidt balancestrategierne, hos personer med ankelskader, er påvirkede. Her diskuteres, hvorvidt en mulig central skade kan ændre de posturale balancestrategier fra en ankel strategi til en hofte strategi. Denne ændrede strategi kan være et udtryk for den øgede rekrutteringstid af muskulaturen omkring anklen (27). De tre balancestrategier er i høj grad afhængige af feedforward og feedback mekanismerne, som vi i det følgende afsnit vil gennemgå Feedforward/feedback Feedforward og feedback bruges konstant for at opretholde postural kontrol i forskellige situationer. Den posturale kontrol sker på baggrund af sensorisk feedback i forhold til de krav, kontekst stiller. Den sensoriske feedback kommer fra vestibulærsansen, den visuelle sans eller den somasensoriske sans (25). Feedback inddeles i intrinsic feedback, der kommer fra sanseapparatet, og extrinsic feedback, der kommer fra omgivelserne (15). Feedback mekanismerne bruges i forhold til feedforward mekanismer. Den intrinsice feedback, det enkelte individ får, skal bruges til hensigtsmæssige feedforward strategier, så opgaven kan udføres ud fra de krav denne og konteksten stiller. Feedforward er et udtryk for den indre forberedelse der sker, før opgaven kan udføres i den givne kontekst (25). 25

26 For at bevægelsen bliver koordineret, skal de rigtige muskler sætte ind med den rette kraft på det rette tidspunkt. Dette kræver både feedforward og feedback, for at sikre, at bevægelsen hele tiden justeres i forhold til de sensoriske informationer fra især synet og proprioceptorerne (28). Mulder har udarbejdet en teori, der bygger på feedforward og feedback mekanismerne Mulders programmeringsregel (15). Denne vil vi gennemgå i det følgende afsnit Mulders programmeringsregel Mulder mener, at feedback mekanismer er vigtige, idet de er afgørende for udviklingen af feedforward strategier, der sikrer, at mennesket kan bevæge sig hensigtsmæssigt i en given kontekst. Programmeringsregelen er et udtryk for de feedforward mekanismer, der er forudgående for bevægelser, i forskellige kontekst. Den givne kontekst kan ændre sig, og derfor bliver vi nød til at forholde os til de ændrede krav kontekst stiller. Dette betyder, at vi udvikler en bred og nuanceret programmeringsregel (15, 29). Det er netop denne tilpasning til forskellig kontekst Hass et al. diskuterer i studiet fra Her diskuteres muligheden for, at personer med KAI har sværere ved at tilpasse sig ændringer i kontekst set i forhold til personer uden KAI (26). Denne manglende tilpasning i forhold til kontekst ses også i et studie fra 2007 af Van Deun et al. Her påviste de, at informanterne med KAI ikke ændrede deres rekrutteringsmønster over ankel, knæ og hofte under fasen fra stand på to til ét ben, med hhv. åbne og lukkede øjne. Kontrolgruppen ændrede derimod rekrutteringsmønstret over ankel, knæ og hofte på ud fra samme ændring i kontekst (5). Som tidligere nævnt kan KAI påvirke feedback mekanismerne, og dermed bliver det vanskeligt at udvikle hensigtsmæssige feedforward mekanismer. Dette ses fx i et studie af Konradsen og Ravn fra 1991, hvor de påviste at personer med FAI har længere rekrutteringstid af Mm. peroneii på baggrund af nedsat propriceptiv sans omkring anklen (18). Idet Mm. peroneii skal være med til at modarbejde et lateralt distorsionstraume, betyder den nedsatte proprioception i anklen, at musklerne har et dårligere udgangspunkt, for at kunne afværge en distorsion. 26

27 Proprioception Som vi tidligere har nævnt, er konstant feedback nødvendig, for at individet kan tilpasse sig opgaven, også selvom denne skulle ændres undervejs. Derfor er den propriceptive sans essentiel i forhold til feedback og feedforward mekanismerne. Proprioceptorerne er placeret i bl.a. muskler og led. De giver konstant afferent feedback til CNS i forhold til muskler og leddets stilling (30). Nedsat proprioceptiv feedback har derfor betydning for stabiliteten lokalt omkring anklen, men også mere globalt, da den motoriske kontrol påvirkes af uhensigtsmæssig proprioceptiv feedback. Som tidligere nævnt er FAI sandsynligvis et udtryk for ændret propriception, hvorfor man hos denne gruppe ser påvirket postural kontrol (22). Dette underbygges af Bullock-Saxtons studie fra 1994, hvor hun påviste sensoriske forandringer omkring anklen, idet studiet konkluderer ændring af lokal sensorisk vibrations perception hos de unilaterale ankelskadet (6). Rekrutteringen af og kraften i muskulaturen er også afhængig af proprioceptiv feedback for at kunne udføre eller tilpasse sig en given opgave. Dette vil blive uddybet nærmere i det følgende afsnit Muskelrekruttering Som tidligere nævnt er det nødvendigt, at de involverede muskler rekrutteres hensigtsmæssigt i forhold til timing og kraft, for at kunne udføre en koordineret bevægelse (8). Rekrutteringen af og styrken i musklerne skabes af motoriske enheder, hvilket består af en motor neuron, samt de muskelfibre, den innerverer. Størrelsen af en motorisk enhed varierer fra muskel til muskel, ved at innervere alt fra få muskelfibre og op til over 1000 muskelfibre pr. enhed (28). Rekrutteringen af en muskel er et udtryk for aktivering af motoriske enheder, alt efter de krav opgaven stiller. Hensigtsmæssig rekruttering af muskulaturen gør det muligt at udføre koordinerede bevægelser med rette timing og kraft. Flere studier har vist forsinket rekruttering af muskulaturen over hoften hos personer med ankelskader. Bullock-Saxton påviste en signifikant forsinkelse i rekruttering af M. gluteus maximus, og dermed en ændret proximal muskelfunktion, hos de unilaterale ankelskadet (6). Desuden påviste S. Van 27

28 Deun et al. i 2007 at informanterne med KAI havde signifikant senere muskel aktivering over ankel, hofte og hasemuskulaturen i forhold til kontrolgruppen. Samtidig påviste S. Van Deun et al. at informanterne med KAI benyttede samme rekrutteringsmønster omkring hoften både med åbne og lukkede øjne, hvorimod kontrolgruppen ændrede rekrutteringsmønstret alt efter om de havde øjnene åbne eller lukkede (5) Muskelkontraktion Styrken ved en given muskelkontraktion kan øges ved to faktorer; 1) ved at øge irritationsfrekvensen til de allerede aktive motoriske enheder og 2) ved at aktivere flere motoriske enheder. Overordnet set er der tre kontraktionsmuligheder; koncentrisk, excentrisk og isometrisk. Når et individ laver en koncentrisk eller excentrisk kontraktion kaldes disse under ét for dynamiske kontraktioner. En isometrisk kontraktion er derimod en kontraktionsform, hvor der ikke sker en længdeforandring af musklen, men i stedet opbygges spændingen i musklen (28). Vi har i vores empiri testet den isometriske muskelstyrke af abduktion over hoften. Dette uddybes senere Jandas teori Jandas teori bygger på, at utilstrækkelig proprioceptivt input fra de perifere strukturer; led, hud, muskler, medfører at motorkontroldelen i CNS, ikke kan koordinere og udsende de nødvendige impulser til at sikre hensigtsmæssige bevægelser. På denne måde, kan dysfunktionen af muskler og led forårsage forringet funktion i CNS. Dette kan komme til udtryk ved ankel instabilitet og de mekaniske og funktionelle problematikker dette medfører. Teorien bygger på, at en skade i et distalt led, fx en ankeldistorsion med tilhørende nedsat proprioceptiv sans, kan betyde påvirket muskelfunktion i proximale led, som fx hoften (7, 31). Bullock-Saxton påviste, i et studie fra 1994, berettigelsen af denne teori, idet hun fandt at personer med KAI havde nedsat vibrations perception over anklen samt forsinket rekrutteringsmønster af bl.a. M. gluteus maximus (6). Janda mener ikke, at det vil være muligt, at udføre en hensigtsmæssig bevægelse uden at få information om kroppens udgangsstilling, dermed også fodens placering i underlaget (7, 31). Denne intrinsice feedback kommer bl.a. fra 28

29 fodballens taktile sans samt ankelleddets proprioceptive sans (15). Hvis en ankel distorsion fører til nedsat proprioceptiv sans fra ankelleddet, vil dette muligvis føre til ændrede feedforward mekanismer, der dermed øger risikoen for gendistorsioner. Dette vil ifølge Janda betyde en ændring i den generelle motoriske kontrol (7, 31) Relevans i forhold til egen empiri Det ovenstående teoriafsnit, med supplement fra andres empiri, danner grundlag for udarbejdelsen af egen empiri. Der er påvist neuromuskulære ændringer, som fx påvirket posturalt svaj og forsinket muskelrekruttering omkring hoften, hos personer med ankelskader (5, 6). Derudover har et studie af Friel et al. fra 2006 påvist nedsat styrke i hofteabduktionen i skadet UE hos personer med unilateral KAI, målt i forhold til deres ikke-skadet UE (32). Vi ønsker derfor, i egen empiri, at supplere med mere viden omkring FAIs påvirkning på muskelstyrken i abduktion over hoften. Vi vil i de følgende afsnit redegøre for egen empiri og herefter diskutere egen empiri i forhold til andres empiri. 12. Design af egen empiri Karakteristik af egen empiri Vi vælger et overordnet kvantitativt design, idet egen empiri bygger på en hypotetisk deduktiv metode, hvor vi ønsker at falsificere vores nulhypotese (12). Vores undersøgelsestype er deskriptiv og analytisk, idet vi ønsker at beskrive, hvordan den isometriske muskelstyrke i abduktion over hoften fordeler sig på hhv. en FAI gruppe og en kontrolgruppe. Herefter analyseres vores data, for at afgøre, om der er statistisk signifikant forskel i muskelstyrken på de to grupper Inklusions- og eksklusionskriterier Vi ville oprindeligt lave empirien på elite-fodboldspillere. Baggrunden for det var, at vi her kunne finde to homogene, og derved sammenlignelige, grupper; en FAI gruppe og en kontrolgruppe. Derudover kunne vi ud fra statistikkerne se, at ankel distorsioner er en hyppig skade indenfor fodbold, hvorfor vi højest sandsynligt ville kunne finde mange informanter med FAI (2). Vi valgte dog denne gruppe fra, da vi formodede, at deres træningstilstand ville gøre, at 29

30 resultaterne ville være svære at overføre til den generelle motionist. Dermed ville resultaterne kun være klinisk relevante i forhold til en lille gruppe af fysioterapeuter. Derefter overvejede vi, at lave empirien på amatør-fodboldspillere. Da sæsonen for amatørspillere var slut, før vi havde testprotokollen færdig, ville det være svært at finde informanter gennem klubberne. Vi valgte derfor at gå bort fra kun at teste informanter fra én sportsgren. Derfor opstillede vi følgende kriterier til udvælgelsen af en repræsentativ stikprøve: Inklusionskriterier: Motionist, der dyrker mellem 2-10 timers motion om ugen Aldersgruppe 18-60, da muskelstyrken fysiologisk falder markant efter 60 år (30) Eksklusionskriterier: Elitesportsudøvere Motionister med skader, der kan påvirke muskelstyrketesten Testresultater fra testpersoner, der ikke kan udføre testene korrekt Testpersoner, der har trænet samme dag som testen udføres Grupperne blev sammenlignet ud fra parametrene køn, antal træningstimer pr. uge, alder, højde og vægt. Disse parametre valgte vi, idet de rent fysiologisk har betydning for muskelstyrken (1, 28). Vi brugte antal træningstimer pr. uge som et udtryk for træningstilstanden. Vi forholdte os ikke til træningsintensitet eller den reelle træningstilstand, da vi følte, at det tidsmæssigt ikke var muligt for os. Vi er dog godt klar over, at disse parametre har betydning for resultatet. Ud fra kriterierne, fik vi en stikprøve på 51 informanter heraf blev én ekskluderet grundet fejl i testudstyret. Informanterne udfyldte først CAIT, efterfulgt af en bilateral isometrisk maksimal muskelstyrketest af abduktion over hoften. På den måde var både informanterne og testerne blinded i forhold til viden omkring den mulige tilstedeværelse af FAI hos informanterne. CAIT scoren blev efterfølgende brugt til at inddele de 50 informanter i en FAI gruppe og en kontrolgruppe. Grundet denne designmetode, var vi først klar over, om 30

31 grupperne var sammenlignelige, efter vores dataindsamling var afsluttet. Vores valg af metode vil vi diskutere nærmere i diskussionsafsnittet Målemetoder Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) CAIT er et engelsksproget spørgeskema til at vurdere, om man er FAI, samt graden af instabiliteten. Ud fra 9 spørgsmål udregnes point for hhv. højre og venstre ankel. Der kan maksimalt scores 30 point pr. ankel. Hvis man scorer under 27,5 point, vurderes man som FAI. Jo lavere scoren er, des mere instabil vurderes man til at være (11). Som tidligere beskrevet, er FAI karakteriseret ved, en subjektivt fornemmelse af, at anklen giver efter (3, 4, 5). Dette er udgangspunktet for spørgeskemaet, hvor der netop spørges ind til informanternes subjektive fornemmelse. Se CAIT bilag I. Hiller et al. har i 2006 lavet et studie til vurdering af validiteten og reliabiliteten af spørgeskemaet. Overordnet vurderes CAIT som et simpelt, validt og reliabelt redskab til at bestemme sværhedsgraden af FAI. Validiteten vurderes bl.a. ud fra spørgeskemaets sensitivitet og specificitet. CAIT finder i 82,9 % af tilfældene de FAI, hvilket er et udtryk for sensitiviteten. Specificiteten er 74,7 %, hvilket er et udtryk for at spørgeskemaet finder 74,7 % af dem, der ikke er FAI. Studiet konkluderer endvidere, at der er god test-retest reliabilitet. Inter/intra tester reliabilitet er ikke relevant i forhold til CAIT, idet informanten selv udfylder spørgeskemaet uden terapeutens guidning (11). CAIT er det første redskab, der har vist sig at være valid og reliabel i forhold til at måle FAI, og derfor vælger vi at bruge CAIT til at opdele vores stikprøve i en FAI gruppe samt en kontrolgruppe Maksimal isometrisk muskelstyrketest med håndholdt dynamometer (HHD) i abduktion over hoften Muskelstyrken måles ved hjælp af et bæltefikseret HHD (Commander Power Track II) og måles i Newton (N). Fikseringen af det HHD sker ved hjælp af et fikseringsbælte, der spændes fast til væggen ved hjælp af en sugekop. Kraftmåleren til det HHD er påsat fikseringsbæltet omkring sugekoppen og placeres syv cm proksimalt for informantens laterale malleol. Ved alle test blev 31

32 kraftmåleren placeret af samme tester. Dette er gjort for at højne validiteten af muskelstyrketesten. Informanten er rygliggende på en briks, og et fikseringsbælte spændes rundt om briksen og hen over SIAS, for at stabilisere informanten. Stabiliteten øges yderligere ved at informanten holder i briksen med begge hænder under testen. Testbenet holdes i neutral position over hoften og ekstenderes fuldt over knæet. Det andet ben flekteres over knæ og hofte og foden holdes i briksen. Briksen er indstillet til 80 cm i højden og står 12 cm fra væggen, ved hjælp af afstandsklodser. Se bilag II for billede af testudstyr samt indstilling af briks. Figur 8: Testposition set fra fodenden af briksen. Figur 9: Testposition set fra siden af briksen. Vi har valgt at benytte den rygliggende testposition frem for en sideliggende. Dette har vi gjort, da et studie af K. Thorborg et al. fra 2010 påviser, at den rygliggende testpostition er behæftet med mindre varierende målinger i forhold 32

33 til den sideliggende. De konkluderede, at den rygliggende testposition er tre gange mere valid end den sideliggende (33). Derudover konkluderer K. Thorborg et al. i et studie fra 2012, at test med bæltefikseret HHD er at foretrække frem for et ikke-fikseret HHD ved stærke individer. Grunden til dette er, at målinger over 200 N kan være vanskelige at stole på med et ikke-fikseret HHD. Denne testmetode tvinger testeren til at benytte et modpres, hvilket kan give et udslag på målingen og dermed minimere reliabiliteten og validiteten (10) Testprocedure Inden testen gik i gang, fik informanten optegnet, hvor kraftmåleren skulle placeres. Herefter udførte informanten opvarmning i form af et minuts sprællemænd. Informanten blev placeret i testpositionen og fik oplæst en instruktion til den efterfølgende test (se bilag III). Testen udføres bilateralt, men afsluttes på første testben, før den påbegyndes på det andet testben. Testen startede med to prøveforsøg en submaksimal og en maksimal måling med et minuts pause mellem hvert forsøg. Herefter udførte informanten fire maksimale gældende målinger, ligeledes med et minuts pause mellem hver. Alle målinger varede fem sekunder og informanterne blev bedt om at bygge styrken op i løbet af de første to-tre sekunder. Hvis fjerde måling var den højeste, fortsatte målingerne efter samme fremgangsmåde indtil de ikke blev højere. Under hver måling blev der afspillet en lydfil, af fem sekunders varighed. Lydfilen lød som følgende; Værsgo, pres, pres, pres, pres stop. Dette blev gjort for at sikre, at informanterne fik samme verbale guidning og motivation under testforsøgene. Målingerne blev noteret i Excel og den højeste måling for hvert ben blev brugt i vores videre databearbejdning Etiske overvejelser Vi har haft følgende etiske overvejelser i forbindelse med udformningen af egen empiri. For det første, ønsker vi at sikre, at alle informanterne bliver anonymiseret. Derfor tildeles de et nummer, som er den eneste identifikation på både spørgeskemaet og muskelstyrketesten. Listen med angivelse af, hvem der 33

34 tildeles hvilket nummer er blevet slettet, efter dataindsamlingen blev tastet i Excel. Inden testen blev igangsat, skrev informanterne under på en samtykkeerklæring (se bilag IV), hvori de blev informeret om, at de til enhver tid kunne stoppe testen. Informanterne blev desuden informeret om, at de efter testen kunne føle træthed og eventuelt DOMS, da de skulle udføre en maksimal isometrisk muskelstyrketest. Hvis informanterne ikke kunne udføre den enkelte måling korrekt, så færdiggjorde de målingen alligevel, og herefter ekskluderede vi resultatet. Inden den næste måling blev igangsat, blev informanten gjort opmærksom på fejlen og blev instrueret i korrekt udførelse. Testen, der blev udført, var ikke særligt tidskrævende, og informanterne kom derfor ikke til at vente unødvendigt. 13. Egen empiri Vores stikprøve indeholder data fra 50 informanter, der er inddelt i en FAI gruppe (n=31) og en kontrolgruppe (n=19) på baggrund af deres CAIT score. Kontrolgruppen scorer bilateralt fra 27,5 til 30 point i CAIT, hvorimod FAI gruppen scorer under 27,5 point i CAIT scorerne fordeler sig fra 10 til 27 point i FAI gruppen. I FAI gruppen er inkluderet både unilateralt og bilateralt ankel instabile. Dette har vi valgt på baggrund af studier, der diskuterer, muligheden for, at unilateralt ankel skadet har neuromuskulære påvirkninger bilateralt omkring hoften. De neuromuskulære påvirkninger er forsinket rekruttering af m. gluteus maximus og påvirket postural kontrol (5, 6). Disse studier danner baggrund for vores alternative hypotese, der går på, at hvis man er FAI, så vil muskelstyrken i abduktion over hoften være nedsat bilateralt. Vi har desuden valgt at analysere hver informant ud fra gennemsnittet af deres højeste muskelstyrke måling af højre og venstre UE. Dermed får vi én værdi pr. informant til databearbejdningen. Dette er gjort for at eliminere bias i forhold til dominant/nondominant ben, og denne påvirkning dette måtte have på muskelstyrken. 34

35 Vi vil i det følgende afsnit vise fordelingen af informanterne i de to grupper samt sammenligne grupperne på parametrene køn, antal træningstimer pr. uge, alder, højde og vægt. Se bilag V med rådata Sammenligning af grupperne Først sammenligner vi grupperne, for at vise, hvordan køn, antal træningstimer pr. uge, alder, højde og vægt fordeler sig. Sammenligning af grupper total FAI gruppe Kontrolgruppe Difference Difference % Samlet antal % Antal kvinder % Andel kvinder i % 55% 63% Antal mænd % Andel mænd i % 45% 37% Gennemsnitlig antal træningstimer pr. uge 6,2 6,4-0,2-4% Gennemsnitlig alder 25,0 24,5 0,5 2% Gennemsnitlig højde 176,1 170,3 5,7 3% Gennemsnitlig vægt 72,5 70,2 2,3 3% Tabel 1: Beskriver fordelingen af informanterne. Vi kan se i tabel 1, at FAI gruppen består af 31 informanter, hvoraf 55% er kvinder og 45% er mænd. Kontrolgruppen består af 19 informanter, hvoraf 63% er kvinder og 37% er mænd. Generelt set er der flere af begge køn i FAI gruppen i forhold til kontrolgruppen. Ud fra andelen af kvinder og mænd, kan vi se, at der er forholdsvis færre mænd og flere kvinder i kontrolgruppen i forhold til FAI gruppen. Forskellen kan muligvis betyde, at den gennemsnitlige muskelstyrke er lavere i kontrolgruppen, da der er indeholdt flere kvinder end mænd, og kvinder rent fysiologisk har mellem 20-65% mindre muskelstyrke end mænd i 25 års alderen (1). Idet kønsfordelingen i de to grupper ikke er ligeligt fordelt, er køn en bias i forhold til resultatet af den isometriske muskelstyrketest. En bias er et udtryk for en fejlkilde, idet det påvirker resultatet på en måde, så det ikke giver et retvisende billede (13). Idet vi desuden kan se, at vi har flere kvinder og mænd i FAI gruppen i forhold til kontrolgruppen (kvinder FAI n=17, kvinder kontrol n=12, mænd FAI n=14, mænd kontrol n=7) vil vi teste, om køn også har en påvirkning på FAI. Hvis dette er tilfældet, er køn en mulig confounder i egen 35

36 empiri. Såfremt køn er en mulig confounder, er vi nødt til at tage højde for dette i vores databearbejdning. Dette kan gøres ved en stratificeret analyse på baggrund af køn. Vi laver derfor en test af køn som en mulig confounder Test af køn som mulig confounder Kønsfordelingen i FAI gruppen og kontrolgruppen er ikke ligeligt fordelt, og vi vil derfor teste, om køn er en mulig confounder. En confounder er en tredje faktor, der både påvirker årsag og virkning (13). I vores empiri er køn den tredje faktor, der muligvis påvirker både FAI og muskelstyrken i abduktion over hoften. Dette er illustreret i figur 10. Køn FAI Muskelstyrke i abduktion over hoften Figur 10: Confoundertrekant (13) Vi ved, at kvinder rent fysiologisk har lavere muskelstyrke end mænd, og dermed at køn påvirker muskelstyrken (1). Hvis køn er en mulig confounder, har det også indvirkning på FAI. Vi ønsker derfor at teste, om køn er en mulig confounder. Vi tester dette via en 2*2 tabel, der tester associationen mellem eksponenten og outcome. For at opstille tabellen, rangeres data efter en nominalskala (13). Her opstilles eksponenten (kvinde/mand) og outcome (FAI). Dette gøres, da vi vil udregne, om der er større risiko for at have FAI hvis man er kvinde eller mand. Hvis vi kan påvise en større risiko for FAI hos hhv. kvinder eller mænd, så er køn en mulig confounder. 2*2 tabel FAI Ikke FAI I alt Kvinder Mænd I alt Tabel 2: 2*2 tabel med eksponenten og outcome. 36

37 Vi har kønsopdelt informanterne, hvilket giver 29 kvinder og 21 mænd. Derefter inddeles informanterne igen i FAI grupper og kontrolgrupper (ikke FAI) ud fra CAIT scoren. Derved får vi en inddeling i fire grupper; kvinde FAI, kvinde kontrol samt mand FAI og mand kontrol. Denne inddeling skal bruges til at udregne odds ratio (13). Odds ratio er i vores studie et udtryk for risikoen for at have FAI hvis man er kvinde eller mand i forhold til ikke at have FAI hvis man er kvinde eller mand. Odds ratio kvinder Odds for at være kvinde blandt FAI 1,2 Odds for at være kvinde blandt ikke FAI 1,7 Odds ratio 0,7 Tabel 3: Odds ratio for kvinder Odds ratio mænd Odds for at være mand blandt FAI 0,8 Odds for at være mand blandt ikke FAI 0,6 Odds ratio 1,4 Tabel 4: Odds ratio for mænd Vores odds ratio for at være kvinde i FAI gruppen er 0,7. Dette indikerer, at det kan være en beskyttende faktor at være kvinde i forhold til FAI. For at afgøre, om odds ratio for kvinderne og mændene er statistisk signifikant, udregnes en p- værdi. Data bearbejdes efter en nominalskala, da eksponenten og outcome ikke kan rangeres efter hinanden (13). Der er desuden tale om et uparret design vi bruger derfor Chi 2 testen. P-værdien udregnet ved Chi 2 test; p=0,7769 (se bilag VI, figur 1). Dette betyder, at der ikke er statistisk signifikant forskel på tallene i de fire rubrikker, og dermed kan vi konkludere, at der i egen empiri, ikke er en sammenhæng mellem at være kvinde og have FAI. Odds ratio for mændene er 1,4, hvilket betyder, at der er 1,4 gange større risiko for at være mand og have FAI i forhold til ikke at have FAI. Idet p=0,7769 (se bilag VI, figur 1) kan vi igen konkludere, at der i egen empiri ikke er sammenhæng mellem at være mand og have FAI. Idet p-værdierne er høje, er der stor sandsynlighed for, at fordelingen af mænd og kvinder blot er en tilfældighed. Vi kan derfor ikke konkludere om køn er en mulig confounder eller ej. Vi kan på baggrund af ovenstående ikke be- eller afkræfte om køn er en mulig confounder. Dette kan skyldes en type 2 fejl, hvilket vi forklarer betydningen af senere. Da vi ikke kan afvise, at køn er en mulig confounder, og at køn som 37

38 tidligere nævnt er en bias i forhold til muskelstyrken, laver vi en stratificeret analyse på baggrund af køn Stratificeret sammenligning af grupperne Vi vil i dette afsnit sammenligne de kønsopdelte grupper, for at afgøre, om grupperne er sammenlignelige. Sammenligning af kvinder FAI Kontrolgruppe Difference Difference % gruppe Antal ,0 42% Gennemsnitlig antal træningstimer pr. 6,0 5,8 0,2 3% uge Gennemsnitlig alder 25,1 23,8 1,3 5% Gennemsnitlig højde 170,2 170,3 0,2 0% Gennemsnitlig vægt 64,7 62,9 1,9 3% Tabel 5: Sammenligning af de to grupper af kvinder. Som det fremgår af tabel 5 er kvindegrupperne sammenlignelige, på baggrund af gennemsnitlig antal træningstimer pr. uge. I FAI gruppen træner kvinderne i gennemsnit 6,0 timer pr. uge, mens kontrolgruppen træner 5,8 timer pr. uge. På parametrene alder, højde og vægt er grupperne ligeledes sammenlignelige, idet differencen mellem de to grupper er mellem 0-5%. Sammenligning af mænd FAI Kontrolgruppe Difference Difference % gruppe Antal ,0 100% Gennemsnitlig antal træningstimer pr. 6,4 7,5-1,1-14% uge Gennemsnitlig alder 24,9 25,7-0,9-3% Gennemsnitlig højde 183,2 181,3 1,9 1% Gennemsnitlig vægt 82,0 82,7-0,8-1% Tabel 6: Sammenligning af de to grupper af mænd. Af tabel 6 fremgår det, at mændene i FAI gruppen træner 1,1 time mindre end i kontrolgruppen. Forskellen i træningsmængden kan have betydning for den gennemsnitlige muskelstyrke for grupperne. Da vi antager, at antal træningstimer pr. uge er et udtryk for informanternes træningstilstand, kan forskellen i træningsmængde betyde, at mændene i kontrolgruppen er stærkere end i FAI gruppen. Vi vælger dog at sammenligne grupperne alligevel, men 38

39 betydningen af differencen i antal træningstimer pr. uge diskuteres nærmere i vores diskussionsafsnit. På parametrene alder, højde og vægt er grupperne sammenlignelige, idet differencen er mellem 1-3%. På baggrund af den ovenstående sammenligning af kvindernes og mændenes grupper, laver vi en stratificeret analyse af muskelstyrken i abduktion over hoften Stratificeret analyse af muskelstyrke Som tidligere nævnt, er muskelstyrketesten udført bilateralt ved minimum fire maksimale isometriske målinger. Ud fra den højeste værdi på hvert ben, har vi udregnet et gennemsnit pr. informant. Muskelstyrken er gengivet i Newton (N) Analyse af kvindernes muskelstyrke Vi starter med at analysere forskellen af kvindernes muskelstyrke i de to grupper. Muskelstyrke FAI gruppe Kontrolgruppe Difference Difference % kvinder Gennemsnit 99,3 127,4-28,1-22,0% Median 100,8 121,5-20,7-17,0% Standardafvigelse 31,9 20,4 11,6 56,9% Min 55,0 100,9-45,9-45,5% Maks 172,5 162,0 10,5 6,5% Tabel 7: Sammenligning af muskelstyrken hos kvinderne. Ud fra tabel 7 kan vi se, at den gennemsnitlige muskelstyrke i kvindernes FAI gruppe er 22,0% lavere, end i kontrolgruppen. Dette stemmer overens med vores alternative hypotese, der går på, at man er svagere i muskelstyrken i abduktion over hoften, hvis man er FAI. For at kunne udregne, om dette resultat er statistisk signifikant, udregner vi 95% konfidensintervaller og p-værdi. Den gennemsnitlige muskelstyrke viser gennemsnittet i vores stikprøve, hvorimod konfidensintervallet med 95 % sikkerhed fortæller, i hvilket interval populationens gennemsnit ligger. Der er derfor 5% risiko for, at konfidensintervallerne ikke er korrekte (13). 39

40 Konfidensinterval kvinder FAI gruppe Kontrolgruppe mean - 1,96*SD/ n 84,1 115,9 mean + 1,96*SD/ n 114,5 138,9 mean (95 % CI) 99,3 [84,1;114,5] 127,4 [115,9;138,9] p=0,02534 Tabel 8: Konfidensintervaller for kvinderne. Figur 11: Grafisk oversigt over konfidensintervallerne. I tabel 8 og figur 11 kan man se, at kvindernes konfidensintervaller ikke overlapper hinanden, idet FAI gruppens konfidensinterval er 99,3 [84,1;114,5] og kontrolgruppens konfidensinterval er 127,4 [115,9;138,9]. Da estimaterne i FAI gruppens konfidensinterval ikke er indeholdt i kontrolgruppens konfidensinterval, og omvendt, er der statistisk signifikant forskel på muskelstyrken i de to grupper, og dermed vil p-værdien være under 0,05. For at udregne om der er statistisk signifikant forskel på muskelstyrken i de to grupper, skal vi vide, om vores data er normalfordelt. Denne viden er med til at afgøre, hvilken test vi skal bruge til udregning af p-værdien. En indikation for, om data er normalfordelt, er hvis medianen og gennemsnittet for stikprøven er det samme. Dog er dette ikke nok, og derfor skal data desuden indtegnes i et histogram. Normalfordelingen viser sig ved, at der kun er ét toppunkt i histogrammet, og toppunktet er placeret omkring gennemsnittet. Data skal desuden fordele sig symmetrisk på hver side af gennemsnittet (13). 40

41 Antal Antal Fysioterapeutisk bachelorprojekt januar 2013 Kvindernes FAI gruppe Muskelstyrke i N Figur 12: Histogram over kvindernes data fra FAI gruppen. Kvindernes kontrolgruppe Muskelstyrke i N Figur 13: Histogram over kvindernes data fra kontrolgruppen. Ud fra figur 12 og 13 kan vi konkludere, at kvindernes muskelstyrke målinger ikke er normalfordelt. Dette ses, idet gruppernes toppunkter i histogrammerne ikke ligger omkring gennemsnittet og søjlerne ikke fordeler sig symmetrisk omkring gennemsnittet. Til at afgøre, hvilken test vi skal bruge til udregning af p-værdien, er der forskellige faktorer, der kan spille ind. Vores data i de to grupper er på en ratio/interval skala. Newton giver en talværdi, der kommer i en naturlig rækkefølge, og som kan rangeres efter størrelse. Her vides det præcist, hvor langt der er mellem de forskellige værdier (13). 41

42 Vi sammenligner FAI- og kontrolgruppen, og der er derfor tale om et uparret design, da vi sammenligner gennemsnittet i de to grupper. Men idet vores data ikke er normalfordelt, kan vi ikke benytte en uparret t-test til udregning af p- værdien. I stedet benytter vi Mann-Whitney testen, der bygger på en ordinalskala. Denne skala rangordner data, men afstanden mellem data behøver ikke nødvendigvis være den sammen. Mann-Whitney testen rangordner dermed data og tester forskelle i medianerne i stedet for gennemsnittet (13). For at et resultatet kan siges at være statistisk signifikant, skal p<=0,05. Dvs. at man med 95% sikkerhed kan sige, at resultatet ikke er en tilfældighed. Dette betyder dog samtidig, at man accepterer, at der er 5% risiko for en type 1 fejl. En type 1 fejl er et udtryk for at afvise en sand nul-hypotese (13). I vores empiri svarer dette til, at vi bekræfter, at der er forskel i de to gruppers muskelstyrke i abduktion over hoften, selvom der ikke er. Ud fra Mann-Whitney testen får vi p=0,02534 (se bilag VI, figur 2). Dette er et udtryk for, at i vores empiri, kan vi med ca. 97,5% sikkerhed sige, at resultatet ikke er en tilfældighed. Vi kan derfor konkludere, at der er statistisk signifikant forskel på kvindernes muskelstyrke i abduktion over hoften i de to grupper, da FAI gruppen er 22,0% svagere end kontrolgruppen. Dermed kan vi falsificere vores nulhypotese for kvinderne Analyse af mændenes muskelstyrke Vi vil nu lave samme analyse for mændene. Muskelstyrke mænd FAI gruppe Kontrolgruppe Difference Difference % Gennemsnit 159,2 167,7-8,5-5,1% Median 162,0 182,5-20,5-11,2% Standardafvigelse 34,8 39,4-4,6-11,7% Min 101,2 83,6 17,6 21,1% Maks 200,0 198,5 1,5 0,8% Tabel 9: Fordeling af muskelstyrke (N) for mænd. I tabel 9 kan vi se, at den gennemsnitlige muskelstyrke hos mændene i FAI gruppen 5,1% lavere, end i kontrolgruppen. For at afgøre, om forskellen er statistisk signifikant, udregner vi konfidensintervaller og p-værdi. 42

43 Konfidensinterval mænd FAI gruppe Kontrolgruppe mean - 1,96*SD/ n 140,9 138,5 mean + 1,96*SD/ n 177,4 196,9 mean (95 % CI) 159,2 [140,9;177,4] p=0,5758 Tabel 10: Konfidensinterval for mændene. 167,7 [138,5;196,9] Figur 14: Grafisk oversigt over konfidensintervallerne. Vi kan i tabel 10 og figur 14 se, at mændenes konfidensintervaller overlapper hinanden, idet FAI gruppens konfidensinterval er 159,2 [140,9;177,4] og kontrolgruppens konfidensinterval er 167,7 [138,5;196,9]. Vi laver histogrammer over mændenes FAI gruppe og kontrolgruppe for at afgøre, om deres data er normalfordelt. 43

44 Antal Antal Fysioterapeutisk bachelorprojekt januar 2013 Mændenes FAI gruppe Muskelstyrke i N Figur 15: Histogram over mændenes data fra FAI gruppen Mændenes kontrolgruppe Muskelstyrke i N Figur 16: Histogram over mændenes data fra kontrolgruppen. Som det ses i figur 15 og 16 er mændenes data heller ikke normalfordelt. Vi bruger derfor igen Mann-Whitney testen til udregning af p-værdien. Vi kan se, at forskellen i muskelstyrken hos mændene i de to grupper ikke er statistisk signifikant, idet konfidensintervallerne overlapper hinanden og p=0,5758 udregnet via Mann-Whitney testen (se bilag VI, figur 3). P-værdien udtrykker risikoen på ca. 42% for, at forskellen i mændenes muskelstyrke i vores empiri er en tilfældighed. Denne mulige tilfældighed kan skyldes en type 2 fejl, 44

45 hvilket betyder, at vi afviser et resultat, der kan vise sig at være statistisk signifikant, hvis stikprøven havde indeholdt flere mænd (13). Vi kan dermed ikke falsificere vores nulhypotese for mændene Opsummering af egen empiri Her kommer en kort opsummering af resultaterne af egen empiri. Da vores grupper ikke var ligeligt fordelt i forhold til køn, valgte vi at teste, om køn var en mulig confounder. Dette er gjort, da vi har flere informanter i FAI gruppen end i kontrolgruppen, samt at vi ved, at køn har betydning for muskelstyrken. Idet vi ikke kunne be- eller afkræfte om køn er en mulig confounder, valgte vi at lave en stratificeret analyse på kvindernes og mændenes isometriske muskelstyrkemåling. Den stratificerede analyse viste, at kvindernes isometriske muskelstyrke i abduktion over hoften i FAI gruppen var 22,0% lavere, end i kontrolgruppen. Dette er en statistisk signifikant forskel på muskelstyrken hos kvinderne (p=0,02534). Mændenes isometriske muskelstyrke i abduktion over hoften var 5,1% lavere i FAI i forhold til kontrolgruppen. Dette resultat er dog ikke statistisk signifikant (p=0,5758). 14. Andres empiri Systematisk søgning På baggrund af vores systematiske søgning, ønsker vi her at redegøre for de resultater, andres empiri har givet i forhold til de søgekriterier, vi har opstillet, i forhold til vores forskningsspørgsmål. Vi har søgt i databaserne Pedro, Cochrane, PubMed, Cinahl og Academic Search Elite. Dette er gjort på baggrund af følgende forskningsspørgsmål: Hvad findes der af publicerede studier omhandlende forskellen i muskelstyrken over hoften hos ankel instabile og ankel stabile?. Som udgangspunkt blev begreberne ankle, instability, Hip og Muscle Strength udvalgt som centrale søgeord. Se desuden CAT, bilag VII, for yderligere uddybning. Ud fra vores systematiske søgning, fandt vi tre artikler omhandlende vores forskningsspørgsmål. På disse tre artikler, har vi lavet en kritisk vurdering på 45

46 baggrund af Danske Fysioterapeuters tjekliste til vurdering af en god videnskabelig artikel (34). Et eksempel på en kritisk vurdering kan ses i bilag VIII. Vi vil i det følgende afsnit redegøre for resultaterne af disse tre studier Resultater af andres empiri Vores systematiske søgning gav tre relevante artikler ud fra vores forskningsspørgsmål. Vi fandt desuden ét relevant studie på baggrund af referencelisterne fra de inkluderede studier. Generelt set er der sparsom viden omkring ankel instabilitets påvirkning af muskelstyrken omkring hoften. Vi vil her redegøre for resultaterne af de fire studier. I 2011 lavede da Silva et al. et litteraturstudie omhandlende de neuromuskulære ændringer omkring hoften hos personer med laterale ankel distorsioner. Idet selve studiet er på portugisisk, kan vi kun referere til det engelske abstrakt og deres referenceliste. De søgte i relevante databaser efter studier fra De ni inkluderede studier omhandlede ændringer i muskel rekruttering og/eller muskelstyrke af hoftemuskulaturen efter en ankel distorsion. Ud af disse ni studier, var to prospektive studier. De to prospektive studier fandt, at neuromuskulære ændringer omkring hoften optræder sekundært til ankel distorsionen. Dette kan indikere, at de neuromuskulære ændringer omkring hoften sker som følge af den distale skade af ankelleddet (35). I vores systematiske søgning, fandt vi desuden et studie fra 2009, hvor Gribble et al. påviste, en signifikant nedsat isokinetisk muskelstyrke i plantar fleksion over anklen (p=0,02) samt fleksion/ekstension over knæet (p=0,03) hos informanter med KAI i skadet UE. Dette resultat underbygger teorien om, at distale skader i anklen kan resultere i neuromuskulære ændringer omkring proximale led. Studiet fandt dog ingen signifikant forskel i muskelstyrken i fleksion/ekstension over hoften (27). Et studie fra 2006 af K. Friel et al. fandt heller ingen nedsat muskelstyrke i hofteekstension hos personer med KAI. Studiet påviste derimod at muskelstyrken i abduktion over hoften var signifikant nedsat på den skadet UE i forhold til den ikke-skadet UE (p<0,001) (32). 46

47 På baggrund af referencelisterne fra de inkluderede studier i den systematiske søgning, har vi desuden fundet et studie af Nicholas et al. fra De påviste statistisk signifikant nedsat isokinetisk muskelstyrke i hofte abduktion (p<0,05) og adduktion (p<0,005) målt i skadet UE i forhold til ikke-skadet UE, hos personer med kroniske ankel problematikker og andre ankel og fod problematikker (36). 15. Diskussion Vores diskussionsafsnit starter med en kritisk diskussion af egen empiri. Vi vil herefter diskutere resultatet af egen empiri sammen med andres empiri og komme med mulige årsager og sammenhænge Kritisk diskussion af egen empiri Rekruttering af informanter Vi har ud fra vores inklusionskriterier rekrutteret informanter fra VIA University College Holstebro og Holstebro KFUM Volleyball. Dette betød, at vi fik en heterogen gruppe på 50 informanter. Gruppen var heterogen grundet informanternes mange forskelligartede sportsgrene, der omfattede: Cykling Kitesurfing Fitness Windsurfing Håndbold Spinning Triathlon Zumba Fodbold Styrketræning Volleyball Motionsboksning Golf Tennis Løb Som tidligere nævnt, gjorde vi dette for at resultaterne skulle være overførbare til den generelle motionist. Vi har dog efterfølgende reflekteret over, at det havde været mere hensigtsmæssigt, at have en homogen gruppe, hvilket vores oprindelige design byggede på. Vores oprindelige design byggede på elitefodbold spillere. I denne gruppe ville vi have haft mulighed for at få oplysninger om deres eksakte træningstilstand, træningsmængde og intensitet. Dermed havde det været nemmere at sammenligne FAI gruppen med kontrolgruppen. 47

48 Vi har desuden reflekteret over udvælgelsesprocessen af de to grupper. Vi vidste ikke, om vi kunne finde tilstrækkeligt informanter med FAI. Derfor valgte vi at indsamle data fra de 50 informanter, og efterfølgende inddele dem i FAI- eller kontrolgruppen ud fra CAIT. Denne metode adskiller sig fra andres empiri indenfor samme område. Her rekrutteres først en FAI gruppe og gruppen matches herefter op imod en sammenlignelig kontrolgruppe. Denne metode havde været mere hensigtsmæssig i egen empiri, idet det højner sammenligningsgrundlaget for de to grupper. Som vi har skrevet i afsnittet om sammenligningen af grupperne, så fordeler antal træningstimer pr. uge sig ikke ligeligt hos mændene. Mændene i FAI gruppen træner 1,1 time mindre pr. uge end mændene i kontrolgruppen. Vi mener, at denne forskel er så lille, at vi godt kan sammenligne grupperne via antal træningstimer pr. uge. Derudover har vi omtalt problematikken omkring at bruge antal træningstimer pr. uge som parameter for træningstilstand. Man kan sætte spørgsmålstegn ved denne målemetode for træningstilstanden, pga. træningsintensitetens betydning for træningstilstanden. Derfor er det svært at afgøre, om forskellen i antal træningstimer pr. uge har betydning for den gennemsnitlige muskelstyrke i de to grupper Målemetoder Vi har desuden haft nogle overvejelser omkring vores valg af målemetoder. For det første er CAIT et engelsksproget spørgeskema. Dette kan give problemer, hvis der er forskel på informanternes engelskkundskaber og dermed deres forståelse af spørgsmålene. Det havde været mere hensigtsmæssigt, hvis spørgeskemaet havde været oversat til dansk, men vi valgte det engelsksprogede, da dette er valideret. Vi kunne have lavet et validitetsstudie af en oversættelse af CAIT, men dette valgte vi ikke at gøre pga. omfanget af sådant et studie. Vi havde dog selv en oversættelse af CAIT, så vi kunne være behjælpelige med at oversætte enkelte dele af spørgeskemaet, hvis informanterne havde behov for dette. Der var dog kun to informanter, der benyttede denne mulighed, og vi mener derfor ikke, at det har haft indflydelse på resultaterne. 48

49 For det andet valgte vi en isometrisk muskelstyrketest, vel vidende, at det ville give et mere retvisende billede, at lave en dynamisk muskelstyrketest. Den dynamiske test havde været mere funktionel og overførbar i forhold til skadesmekanismen ved en lateral ankel distorsion. Vi valgte dog den isometriske test, da testproceduren var mere tilgængelig for os, som vi tidligere har beskrevet Pilotprojekt For at mindske fejlkilder i testproceduren til egen empiri, lavede vi et pilotprojekt. Pilotprojektet var oprindeligt tænkt som et reliabilitetstudie, hvor vi ville undersøge, om vi kunne reproducere muskelstyrkemålinger på ti informanter ved test-retest. Ved retest på dag to, var det, grundet sygdom samt DOMS, kun muligt at foretage målinger på syv informanter. Det var derudover, grundet sygdom, ikke den samme tester, der håndterede HHD ved retest. Dette kan have påvirket resultatet, og dermed reliabiliteten, af muskelstyrkemålingerne i pilotprojektet. Se bilag IX for muskelstyrkemålinger fra pilotprojektet. Pilotprojektet blev i stedet en læringsproces, som dannede grundlag for ændringer omkring opvarmning samt indspillede instruktioner i forhold til vores oprindelige testprocedure. Pilotprojektet gav desuden erfaring og sikkerhed i testproceduren. Vi valgte at ændre opvarmningen fra den oprindelige testprocedure fra 20 sprællemænd til 1 minuts sprællemænd inden testen blev igangsat. Dette gjorde vi, da pilotprojektet afslørede, at størstedelen af informanterne havde deres højeste måling, på 4. måling, hvilket kunne indikere, at de ikke var varme ved testens påbegyndelse. I vores oprindelige testprocedure havde vi desuden en indspillet instruktion til CAIT samt muskelstyrketesten. Denne indspillede instruktion gik vi bort fra, idet informanterne havde svært ved at forstå instruktionerne, når de var indspillede. Vi valgte i stedet at lave en skriftlig instruktion til CAIT samt en oplæst instruktion inden muskelstyrketesten. Se bilag I samt III for uddybning Testprocedure Under muskelstyrkemålingerne i egen empiri, var der nogle fejlkilder, som vi her vil forholde os til. For det første kunne vi se på målingerne, at testbenets position 49

50 havde stor betydning for målingen. En lille fleksion i knæet eller et løft af lægmuskulaturen fra briksen, betød øjeblikkeligt en markant højere muskelstyrkemåling. Denne bias prøvede vi at eliminere, ved at de to testere ved hver test vurderede, om målingen var gældende eller ej. Denne vurdering var vanskelig og kan derfor have haft betydning for resultatet. For det andet blev testen udført over 6 dage, og da det praktisk ikke var muligt at reservere samme lokale hver dag, er testene udført i forskellig kontekst - dette kan have påvirket resultatet. For det tredje var der tale om en maksimal isometrisk muskelstyrketest, men vi kan aldrig sikre os, at informanterne giver sig maksimalt under testen. Vi forsøgte dog via en indspillet lydfil at sikre, at informanterne fik ens verbal motivation og guidning under testen Databearbejdning Vi valgte i vores databearbejdning at lave et gennemsnit af muskelstyrkemålingerne for højre og venstre UE pr. informant. Dette gjorde vi, som tidligere nævnt, for at eliminere bias omkring dominant/nondominat ben. I mange af de studier, vi har læst, er der taget højde for dominant/nondominat ben. Dette burde vi også have gjort, men dette blev vi først opmærksomme på, efter testene var udført, og vi havde derfor ikke de nødvendige informationer. Vi mener dog, at ved at udregne et gennemsnit af muskelstyrkemålingerne pr. informant, kommer denne bias ikke til at påvirke vores resultat. Et studie af Thorborg et al. fra 2010 har desuden vist, at forskellen i muskelstyrken i abduktion og adduktion over hoften på dominant og nondominant ben hos raske fodboldspillere, er så lille, at det ikke er klinisk relevant (37). Som tidligere nævnt brugte vi CAIT til inddeling af informanterne. Hvis man scorer under 27,5 point i CAIT, er man FAI. CAIT kan dog også bruges til inddeling af sværhedsgraden af FAI. Vi kunne derfor have undersøgt, om sværhedsgraden af FAI havde betydning for muskelstyrken. Dette har vi dog valgt ikke at gøre, idet vores fokus ikke har været på sværhedsgraden af FAI men blot om nedsat muskelstyrke i abduktion over hoften er tilstede hos informanter med FAI. Vi har, i vores databearbejdning, arbejdet med begrebet confounder. Confoundere kan være svære at eliminere i egen og andres empiri, idet mange 50

51 faktorer muligvis kan påvirke både eksponeringen og outcome. Som vores empiri viste, kan det være svært at be- eller afkræfte om der er tale om en mulig confounder. Det er dog vigtigt, at man er opmærksom på mulige confoundere, der kan påvirke resultatet. Hvis confoundere ikke kan elimineres, vil resultatet af egen eller andres empiri ikke give et retvisende billede. Idet confoundere er svære at konstatere og muligvis eliminere, vil diskussionen omkring confounderes betydning for resultatet altid være til debat. Vores resultat kan dog ikke stå alene, hvorfor vi vil diskutere resultatet i forhold til andres empiri Diskussion af resultater fra egen og andres empiri I egen empiri viste den stratificerede analyse, at der er statistisk signifikant forskel på kvindernes isometriske muskelstyrke i abduktion over hoften, i FAI gruppen i forhold til kontrolgruppen. Dette viste sig ved, at kvinderne i FAI gruppen er 22,0% svagere end kontrolgruppen. Dette resultat kan være et udtryk for en påvirket neuromuskulær sammenhæng mellem ankel- og hofteleddet. Samme tendens viste sig hos mændene, idet mændenes FAI gruppe var 5,1% svagere end kontrolgruppen. Dette resultat var dog ikke statistisk signifikant, men dette kan muligvis være grundet en type 2 fejl. Vores resultater for kvinderne stemmer overens med Friel et al. og Nicholas et al.s resultater omkring abduktion over hoften (32, 36). Vi finder, ligesom dem, nedsat muskelstyrke i abduktion over hoften. Inklusionskriterierne for vores informanter er FAI ud fra en CAIT score, hvorimod Friel et al.s informanter er KAI og Nicholas et al.s informanter har kroniske ankel problematikker eller andre ankel og fod problematikker. Nicholas et al.s inkluderer informanter med forskellige fodproblematikker, hvilket kan betyde, at resultatet er mindre sammenligneligt med fx vores empiri. I Friel et al. og Nicholas et al.s studier, fungerer informanternes ikke-skadet UE som kontrol (32, 36). Vi stiller spørgsmålstegn ved denne metode, da andres empiri, omhandlende posturalt svaj og rekrutteringsmønster, har vist neuromuskulære ændringer bilateralt hos personer med unilaterale ankelskader (5, 6). Derfor har vi en hypotese om, at muskelstyrken vil være nedsat bilateralt. 51

52 Denne problematik er Friel et al. selv opmærksomme på i deres diskussion af egen empiri (32). Der er, som tidligere nævnt, ikke blevet påvist ændringer i muskelstyrken over hoften i det sagitale plan, altså i fleksion/ekstension over hoften (27, 32). Dette kan muligvis forklares via skadesmekanismen ved en lateral ankel distorsion, idet denne skade sker i det frontale plan, altså i abduktion/adduktion over hoften. Som vi tidligere har nævnt, har abduktionen over hoften en biomekanisk betydning i forhold til en lateral ankel distorsion. Muskelsynergien omkring hoften trækker UE i en abduktionsretning, hvorimod den laterale ankel distorsion sker i en adduktionsretning (9). Den biomekaniske forklaring, kan muligvis være årsagen til, at andres empiri ikke finder nedsat muskelstyrke over hoften i det sagitale plan. Som tidligere nævnt, har det portugisiske litteraturstudie inkluderet to prospektive studier, der begge viser, at de neuromuskulære ændringer omkring hoften kommer som følge af ankel distorsionen (35). Ud fra den viden, der på nuværende tidspunkt er tilgængelig omkring denne problematik, tyder meget på, at ankel distorsionen kommer først, hvorefter de neuromuskulære ændringer omkring hoften kommer som en følge af skaden. De neuromuskulære ændringer omkring hoften kommer til udtryk ved forsinket rekruttering, ændret rekrutteringsmønster af muskulaturen, nedsat muskelstyrke omkring hoften, påvirket postural svaj og ændret balancestrategier (5, 6, 7, 17, 18, 19, 20, 26, 27, 32, 35, 36). Studierne bygger alle på elementer fra teorien om motorisk kontrol. Det er denne teori, der er med til at underbygge, hvorfor vores empiri er relevant. Vores teoriafsnit viser, at alle de neuromuskulære ændringer hænger sammen indenfor teorien om motorisk kontrol. Dette kommer fx til udtryk ved Bullock-Saxtons påvisning af nedsat vibrations perception omkring ankelleddet og forsinket rekruttering af muskulaturen over hoften hos personer med KAI (6). Dermed kobles nedsat proprioception omkring anklen sammen med en neuromuskulær ændring omkring hoften. Dette er to centrale elementer indenfor motorisk kontrol. Desuden påviste Van Deun et al. at personer med KAI havde samme rekrutteringsmønster under udførsel af en opgave med åbne og lukkede øjne, hvorimod kontrolgruppen ændrede deres 52

53 rekrutteringsmønster alt efter om øjnene var åbne eller lukkede (5). Vores empiri supplerer deres resultater i forhold til påvisningen af en ændring i muskelfunktionen omkring hoften ved personer med ankelskader. De neuromuskulære ændringer, som andres empiri indikerer, kunne være en mulig årsagsforklaring på den nedsatte muskelstyrke, som vores empiri, Friel et al. samt Nicholas et al.s empiri viser (32, 36). Empirien på området undersøger enten rekruttering af muskulaturen eller muskelstyrken. Dermed undersøges elementerne meget isoleret. Vi synes, det kunne være spændende, at kombinere elementerne, og dermed både undersøge rekruttering, timing og styrke samtidig i samme forsøg. Det kunne desuden være spændende at undersøge denne problematik med en funktionel metode. På den måde ville undersøgelsen give et mere brugbart billede af ankelskaders påvirkning på proximale led, hvilket ville være mere brugbart i den fysioterapeutiske praksis. Alle disse neuromuskulære ændringer omkring hoften kunne tyde på en mulig påvirkning af CNS hos personer med ankelskader, hvilket Jandas teori også bygger på (7). Dette underbygges af Hass et al., som i 2010 konkluderer at der sker en central adaption hos personer med KAI (26). Dette tyder på, at ankel distorsioner kan have en mere global påvirkning, og den fysioterapeutiske intervention bør derfor ikke kun isolere sig til den lokale skade, hvilket mange af de inkluderede studier også påpeger. 53

54 16. Konklusion Ud fra egen empiri, kan vi konkludere at der er en statistisk signifikant forskel på kvindelige motionisters isometriske muskelstyrke i abduktion over hoften, hos funktionelt ankel instabile i forhold til kontrolgruppen (p=0,02534). Dette ses da kvinderne i FAI gruppen er 22,0% svagere end kvinderne i kontrolgruppen. Samme tendens ses hos mandlige motionister, idet mændene i FAI gruppen er 5,1% svagere end mændene i kontrolgruppen. Dette er dog ikke en statistisk signifikant forskel (p=0,5758), men dette kan muligvis være grundet en type 2 fejl. Vi ønskede desuden at besvare vores problemformulering ud fra andres empiri. Dette er dog ikke muligt, idet der ikke er lavet studier, der omhandler præcis samme parametre som vores. Vi fandt dog, i vores systematiske søgning, ét studie af Friel et al., der på mange punkter ligner vores empiri. De påviste nedsat isometrisk muskelstyrke i abduktion over hoften, målt hos personer med KAI, ved at sammenligne skadet UE i forhold til ikke-skadet UE (p<0,001) (32). Desuden fandt vi et studie af Nicholas et al., der påviste nedsat isokinetisk muskelstyrke i abduktion i skadet UE i forhold til ikke-skadet UE hos personer med kroniske ankel problematikker eller andre ankel og fod problematikker (p<0,05) (36). Muskelstyrken er blot et af de neuromuskulære elementer, der kan være påvirket hos personer med ankelskader. Andres empiri påviser derudover ændringer af både rekruttering, rekrutteringsmønster, postural kontrol samt balancestrategier hos personer med ankelskader (5, 6, 7, 17, 18, 19, 20, 26, 27, 32, 35, 36). Dette tyder på, at ankelskader kan have en mere global påvirkning, fx omkring hoften, hvilket vores empiri viser. Den fysioterapeutiske praksis bør derfor ikke kun begrænses til den lokale skade omkring ankelleddet, hvilket andres empiri også påpeger. 54

55 17. Perspektivering Vores bachelorprojekt omhandler sammenhængen mellem ankelskader og de proximale muskelfunktionsændringer der sker omkring hoften. Denne sammenhæng er vigtig at belyse, idet forståelsen af dette har betydning for den fysioterapeutiske praksis i forbindelse med forebyggelse og behandling af ankel distorsioner. Andres empiri har vist, at muskelfunktionsændringer omkring hoften kommer sekundært til ankelskaden (35). Det er derfor vigtigt, at fysioterapeuter i praksis også fokuserer på proximale led, såsom knæ og hofte, efter en ankelskade. En ankel distorsion skal ses i et bredere perspektiv, nemlig som en global skade og ikke kun en lokal skade. Som tidligere nævnt, er ankel distorsioner den hyppigste sportsskade. Skaden er et stort problem for den enkelte sportsudøver samt for samfundet generelt, idet der er store økonomiske udgifter i forbindelse med behandling og sygefravær (2). Empiri omkring denne problematik er derfor relevant både i forhold til behandling og genoptræning af den enkelte, men også for at mindske de samfundsmæssige omkostninger på området. Vi synes, at det kunne være hensigtsmæssigt, i forhold til fremtidig empiri, at få veldefinerede begreber omkring ankel instabilitet. I den omtalte empiri, bruges forskellige definitioner af begreber som fx KAI og FAI mm. Der mangles en fælles forståelse for, hvilke inklusions- og eksklusionskriterier, der er gældende for de forskellige begreber. Noget empiri blander desuden to begreber sammen, og det er ikke helt klart, hvilken gruppe empirien omhandler. Klarheden af begreberne vil gøre det nemmere at sammenligne empiri på området. Der er områder omkring de neuromuskulære sammenhænge mellem ankelskader og hoften, der er godt belyst. Dette er fx tilfældet ved rekruttering af hoftemuskulatur, postural kontrol mm. Der er dog sparsom empiri omhandlende ændringer i muskelstyrken omkring hoften hos personer med ankelskader. Dette område bør derfor belyses nærmere i fremtidige studier. Som vi tidligere har nævnt, kunne det være interessant at undersøge, om der er en sammenhæng mellem graden af FAI og muskelstyrken omkring hoften. Et andet muligt emne er både at se på muskelstyrke og muskelrekruttering samtidig hos personer med ankelskader. Det kunne desuden være en mulighed at lave et 55

56 interventionsstudie, hvor behandlingen af ankel distorsioner undersøges nærmere. Her kunne behandlingen af ankel distorsioner suppleres med neuromuskulær træning, som fx styrketræning, omkring knæ og hofte. Dette kunne gøres for at undersøge, om antallet af gendistorsioner kan nedsættes. Som det ovenstående viser, er der mange muligheder for at udarbejde yderligere empiri omhandlende problematikken mellem ankel distorsioner og muskelfunktionsændringer omkring hoften. 56

57 18. Litteratur Billeder på forsiden: Primær litteratur 1. Gjerset, Asbjørn (red.): Idrættens træningslære. Academica, 2. udgave, 3. oplag, Neergaard, Christian; Andersen, Bente: Sportsskader, forebyggelse, behandling og genoptræning. Munksgaard Danmark, 1. udgave, 1. oplag, Webster, Kathryn A.: Measures of Plantar Pressure and Influences of Fatigue on Muscle Activation in Subjects with and without Chronic Ankle Instability. Ph.D. afhandling, The University of Toledo, Maj Bandholm, Thomas: Akut lateral ankeldistorsion og kronisk (lateral) ankelinstabilitet. Fagforum for idrætsfysioterapi 5. Deun, Sara Van; Staes, Filip F. m.fl.: Relationship of Chronic Ankle Instability to Muscle Activation Patterns During the Transition From Double-Leg to Single- Leg Stance. The American Journal of Sports Medicine Vol. 35, No. 2, Bullock-Saxton, Joanne E.: Local Sensation Changes and Altered Hip Muscle Function Following Severe Ankle Sprain. Physical Therapy 1994; 74: Page, Phil; Frank, Clare: The Janda Approach to Chronic Musculoskeletal Pain. 8. Trew, M; Everett, T: Human Movement an introductory text. Elsevier Limited 2005, 5. udgave. 9. Bojsen- Møller, Finn: Bevægeapparatets anatomi. København 2001, Munksgaard Danmark. 12. Udgave, 8. oplag 10. Thorborg, Kristian; Bandholm, Thomas; Hölmich, Per: Hip- and kneestrenght assessments using a hand-held dynamometer with external belt-fixation are inter-tester reliable. Sports Medicine, published online Juli

58 11. Hiller, Claire E.; Refshauge, Kathryn M. m.fl.: The Cumberland ankle Instability Tool: a report of validity and reliability testing. Arch Phys Med Rehabil Vol 87, September Birkler, Jacob: Videnskabsteori. Munksgaard Danmark, 1. udgave, 8. oplag, Jørgensen, Torben; Christensen, Erik; Kampmann, Jens Peter: Klinisk Forskningsmetode, en grundbog. Munksgaard Danmark, 3. udgave, 1. oplag, Thornquist, Eline: Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. Gads forlag, 1. udgave, 1. oplag, Lund, Hans; Bjørnlund, Inger Birthe; Sjöberg, Nils Erik: Basisbog i fysioterapi. Munksgaard Danmark, 1. udgave, 2. oplag, Netter, Frank H.: Atlas der Anatomie. Urban & Fischer, 4. udgave, Mitchell, Andrew; Dyson, Rosemary; Hale, Tudor; Abraham, Corinne: Biomechanics of Ankle Instability. Part 1: Reaction Time to Simulated Ankle Sprain. American College of Sports Medicine 2008; /08/ /0 18. Konradsen, Lars; Ravn, Jesper Bohsen: Ankle instability caused by prolonged peroneal reaction time. Acta Orthop Scand 1991; 61 (5): Palmieri-Smith, Riann M.; Hopkins, J. Ty; Brown, Tyler N.: Peroneal Activation Deficits in Persons With Functional Ankle Instability. The American Journal of Sports Medicine 2009, Vol. 37, No Mitchell, Andrew; Dyson, Rosemary; Hale, Tudor; Abraham, Corinne: Biomechanics of Ankle Instability. Part 2: Postural Sway Reaction Time Relationship. American College of Sports Medicine 2008, /08/ /0 21. Fong, Daniel TP; Chan, Yue-Yan; Mok, Kam-Ming; Yung, Patrick SH; Chan, Kai-Ming: Understanding acute ankle ligamentous sprain injury in sports. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology 2009, 1:14 58

59 22. Hjemmeside: Lægehåndbogen d. 27/ html 23. Hunter, Glenn: Specific Soft Tissue Mobilisation in the Treatment of Soft Tissue Lesions, Physiotherapy, January 1994, Vol. 80, No Gross, Jeffrey; Fetto, Joseph; Rosen, Elaine: Musculoskeletal Examination. Wiley-Blackwell, 3. Udgave Shumway-Cook, Anne; Woollacott, Marjorie H.: Motor Control, Translating Research into Clinical Practice. Lippincott Williams & Wilkins, 3. udgave, Hass, Chris J.; Bishop, Mark D.; Doidge, Douglas; Wikstrom, Erik A.: Chronic Ankle Instability Alters Central Organization of Movement. The American Journal of Sports Medicine 2010, Vol. 38, No Gribble, Philip A.; Robinson, Richard H.: An Examination of Ankle, Knee, and Hip Torgue Production in Individuals with Chronic Ankle Instability. Journal of Strength and Conditioning Research 2009, 23(2)/ Schibye, Bente; Klausen, Klaus: Menneskets Fysiologi, hvile og arbejde. FADL s Forlag, 2. udgave, 3. oplag, Mulder, Theo; A Process-Oriented Model of Human Motor Behavior Toward a Theory-Based Rehabilitation Approach. Physical Therapy, Vol. 71, No Fasting, Ulla; Hougaard, Jørgen: Fysiologi og Anatomi, det levende menneske. Munksgaard Danmark, 1. Udgave, 1. Oplag Carsten, Birte; Kleinert, Hans Henrik: Bevægelsesmønstre og deres betydning. DF Friel, Karen; McLean, Nancy; Myers, Christine; Caceres, Maria.: Ipsilateral Hip Abductor weakness After Inversion Ankle Sprain, Journal of Athletic Training, 2006; 41(1):

60 33. Thorborg, K.; Petersen, J.; Magnusson, S.P.; Hölmich, P.: Clinical assessment of hip strength using a hand-held dynamometer is reliable. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2010: 20: Hjemmeside: Danske Fysioterapeuter d. 28/ da Silva, Rodrigo Scattone ; da Silva, Aline Pereira ; Sonego, Denise Aparecida ; de Paula, Nilma Marques: Neuromuscular alterations on the hip associated to ankle sprains: literature review. Fisioterapia em Movimento, 2011 Jul-Sep; 24(3): Nicholas, James A.; Strizak, Alan Marc; Veras, George: A study of thigh muscle weakness in different pathological stages of the lower extremity. The American Journal of Sports Medicine Nov-Dec, 4: Thorborg, Kristian; Bandholm, Thomas: Måling af Muskelstyrke I klinisk praksis. Fysioterapeuten, Nr. 12 August Jamtved, Gro; Hagen, Kåre Birger; Bjørndal, Arild: Kunnskapsbasert fysioterapi, metoder og arbeidsmåter. Gyldendal Akademisk, 1. udgave, 4. oplag, Hjemmeside: Academic Search Elite d. 7/ Sekundær litteratur 40. Reinecker, Lotte; Jørgensen, Peter Stray: Den gode opgave, håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. Samfundslitteratur. 4. udgave, Hingebjerg, Pia; Pallesen, Hanne; Riis, Bodil: Den fysioterapeutiske undersøgelse. Fysioterapeutskolen i Holstebro, Beyer, Nina; Lund, Hans; Klinge, Klaus: Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. Munksgaard Danmark, 1. udgave, 1. oplag,

61 43. Kissow, Anne-Merete; Pallesen, Hanne: Mennesket i bevægelse. Munksgaard Danmark, 3. udgave, 3. oplag, Malterud, Kirsti: Kvalitative metoder i medisinsk forskning. Universitetsforlaget. 3. udgave, Kendall, Florence Peterson; McCreary, Elizabeth Kendall; Provance, Patricia Geise; Rodgers, Mary McIntyre; Romani, William Anthony: Muscles Testing and Function with Posture and Pain. Lippincott Williams & Wilkins, 5. Udgave,

62 19. Ansvarsfordeling Resume/Abstract Fælles 1. Oversigt over forkortelser Fælles 2. Indledning Fælles 3. Formål Fælles 4. Problemformulering Fælles 5. Begrebsdefinitioner Fælles 6. Hypoteser Fælles 7. Metode Fælles 8. Videnskabsteoretisk baggrund Cecilie 9. Anatomisk og funktionel beskrivelse Mathias 10. Fra ankel distorsion til ankel instabilitet Christina 11. Teorier om motorisk kontrol Jakob 12. Design af egen empiri Cecilie 13. Egen empiri Christina 14. Andres empiri Jakob 15. Diskussion Mathias 16. Konklusion Fælles 17. Perspektivering Fælles 62

63 20. Bilag Bilag I: CAIT spørgeskema 63

64 64

65 65

66 Bilag II: Billeder af testudstyr og briks Billede 1: Testudstyr til muskelstyrketest Billede 2: Indstilling af briks 66

67 Bilag III: Verbal instruktion inden muskelstyrketest Du skal udføre en maksimal styrketest over hoften, hvor benet skal føres ud til siden mod instruktøren. Du får først to prøveforsøg og før hvert forsøg føres din fod til testpositionen. I det første prøveforsøg skal du presse let mod kraftmåleren i 5 sekunder, for at få en fornemmelse af styrketesten. Ved andet prøveforsøg skal du presse maksimalt efter samme fremgangsmåde. Ved begge forsøg skal du bygge kraften op i løbet af de første 2-3 sekunder og herefter holde kraften indtil de 5 sekunder er gået. Du får 1 minuts pause mellem forsøgene, hvor du skal slappe af i benet. Du vil få afspillet en verbal guidning, der varer de 5 sekunder, du skal holde presset. Efter de to prøveforsøg starter fire gældende forsøg. Fremgangsmåden er som ved prøveforsøgene. Skulle det fjerde forsøg være det højeste, fortsætter du indtil målingerne ikke bliver højere. Når testen går i gang, er der ikke yderligere instruktion, og du bedes så vidt muligt ikke snakke efter testen igangsættes. Er instruktionen forstået? Instruktion til lejring: Test benet skal strækkes fuldt over knæet. Test benet skal være i kontakt med briksen under hele testen. Test benets fod skal være i neutral stilling. Modsatte ben skal bøjes i hoften og knæet. Din fod skal være placeret i briksen. Du skal have armene ned langs siden og du skal holde fast i briksekanten. 67

68 Bilag IV: Samtykkeerklæring inden muskelstyrketest Kontrakt til motionister Vi er fire fysioterapeutstuderende fra Via University College Campus Holstebro, som er i gang med at skrive vores bacheloropgave. I vores projekt vil vi sammenholde motionisters ankel stabilitet med styrken i hoftemuskulaturen. Vi har derfor brug for en række motionister. Der vil blive foretaget måling af den maksimale styrke af benets udadførere på begge ben, derudover skal du udføre et kort spørgeskema omkring din ankel. Vi har bedt dig om at oplyse højde og vægt, således at vi kan tage hensyn til dette i undersøgelsen. Det er frivilligt at deltage, og på eget ansvar. Du kan til enhver tid trække dig ud af testen. Vi forbeholder os ret til at publicere resultaterne i relevante tidsskrifter. Alle data i det publicerede materiale vil være anonymiseret. Der er ingen risiko forbundet med målingen. Jeg bekræfter hermed, at jeg har læst ovenstående og deltager frivilligt i målingen. Navn Dato 68

69 Bilag V: Rådata fra muskelstyrketest Nedenstående tabeller viser fordelingen af informanterne i FAI- og kontrolgruppen. 69

70 70

71 Bilag VI: Udregning af p-værdi Figur 1: Beregning af p-værdi via Chi 2 test på baggrund af: Figur 2: Beregning af kvinders p-værdi via Mann-Whitney test på baggrund af: 71