Rundt om ryggen. Rygsygdomme

Transkript

1 Rygsygdomme Rundt om ryggen Af Robert Pind Forfatteren til denne artikel er en praktiserende læge med mange års interesse for rygsygdomme og med en skarp iagttagelsesevne i forhold til almenmedicinske problemstillinger i relation til rygsygdom. Læs den og glæd dig over gode observationer fra dagligdagen. Mere end 32 år i almen praksis giver muligheder for at se en masse patienter, som konstant udfordrer ens faglige kompetencer. Ryggen har gennem årene været en af mine kæpheste. Vel mest, fordi rygsmerter er noget, vi har haft en del af i familien - og hos mig selv. 80% af befolkningen får jo faktisk ondt i ryggen på et eller andet tidspunkt. Inden for de seneste to uger skulle hver femte af os have haft rygondt. Nedenfor skal jeg på kalejdoskopisk vis berette om et langt forløb med den overordnede rygproblematik som en hyppig del af min hverdag måske som inspiration for andre. Biografi Robert Pind er prakt. læge i kompagniskabspraksis i Bjerringbro. Han har deltaget i mange udviklingsprojekter i og omkring almen praksis. Forfatters adresse Klinikgården Vestergade Bjerringbro dr.robert@dadlnet.dk En folkesygdom I slutningen af 1980 erne var jeg til et miniseminar på Rigshospitalet, hvor Ane og Tom Bendix fortalte om deres studierejse til Texas. Her havde man ved treugersprogrammer med bl.a. hård fysisk træning kunnet få ca. 60% af dem med kroniske rygsmerter tilbage på arbejdsmarkedet. Det passede meget godt med, hvad Teddy Øfeldt og professor Preben Plum allerede var begyndt med i Op gennem 1990 erne kom der mere og mere fokus på rygsygdomme, og problemet blev efterhånden refereret i medierne som en folkesygdom. Det var også på det tidspunkt, hvor svenskeren Alf Nachemson udtalte, at såfremt man ikke fik knækket kurven med førtidspensioneringer, ville udgifterne i Sverige og USA opsluge de respektive landes samlede bruttonationalprodukt før 2015 samtidig med at behandlernes biler på samme vis ville fortsætte med at vokse i størrelse I 1995 kom der en interessant artikel fra Finland, hvori Antti Malmivaara fortalte om rygproblemer hos kommunalt ansatte. Der var 749

2 Månedsskrift for almen praksis september Rygsygdomme lavet en opdeling i tre grupper, hvor den ene gruppe var sygemeldt i nogle dage og samtidig lavede fitnessøvelser; den anden gruppe tog ophold i sengen nogle dage, mens den tredje gruppe forblev på arbejdet. Det var den sidste gruppe, der havde den hurtigste restitution. Malmivaaras forsøg omsatte jeg til et spil, som rygpatienterne skulle spille, når de kom i konsultationen med deres dårlige ryg. Spillet var ret enkelt, for de skulle blot svare på, i hvilken af de tre grupper de ville forvente, at man blev hurtigst rask? De foretog selvfølgelig forskellige valg ud fra egne forventninger, men når folk hørte, at man blev hurtigst rask ved at forblive i arbejde, så var det også det, de ville vælge, for ingen ønskede selvfølgelig at gøre sig selv mere syg end højst nødvendigt. På det tidspunkt, og både før og efter, har man søgt efter forklaringer og prædiktive årsager hos patienten. Det skal jeg sidenhen vende tilbage til. At det er værd at beskæftige sig med rygsygdomme taler tallet for. Det er nemlig ifølge Frank Lønnberg det antal, der hvert år konsulterer deres egen læge for første gang i deres aktuelle rygproblematik, hvilket giver ca. 100 pr. praktiserende læge pr. år. Lokale projekter Der har været mange gisninger om årsagerne til den dårlige ryg, ligesom der har været mange forskellige behandlinger. Selv har jeg været på mange manipulationskurser og lært om mange specifikke sygdomsårsager som jeg dog ret hurtigt har glemt i detaljer. Og hen ad vejen har jeg været meget i tvivl om, hvad det var, patienten fejlede, hvornår der var tale om en diskusprolaps, hvor længe de skulle være sygemeldt, og om jeg kunne bruge en røntgenundersøgelse til noget. I 1991 havde jeg selv samlet en masse artikler og knowhow om smerter, og derfor fik jeg trang til at skrive en smertebog for smertepatienten - og måske for læger, som kunne være interesseret deri. Den hed»ud af smerten«og blev ret hurtigt udsolgt. Den blev glimrende anmeldt i diverse medier undtagen dog af Månedsskriftet. Foruden en del om bl.a. rygbehandlinger stod der i bogen også om nogle fremtidsvisioner. Bl.a. ville jeg gerne have startet et fraværscenter a la de kurser, som man lavede i Texas. Det var lige ved at lykkes i 1993 på Grundfos, hvor Grundfos og jeg sammen med Bjerringbro Kommune stod over for at søge EU-midler dertil men kommunen trak sig desværre i sidste øjeblik pga. et andet projekt, som løb ud i sandet. En udløber af bogen var også et tiårigt projekt i Viborg Amt, hvor jeg som medlem af Lægekredsforeningens Sundhedsudvalg sammen med Carsten Albers var med til at tage initiativet til en årligt tilbagevendende rygworkshop for rygbehandlere, psykologer, kommunalpolitikere, kommunalt ansatte, virksomhedsfolk, etnografer, filosoffer, patienter og andet godtfolk. De første års resultater er tidligere beskrevet i Månedsskriftet (1). Som tovholder var jeg dybt engageret i det

3 gennem hele perioden, hvor i alt knap 100 deltagere deltog fra 1 til 10 gange i disse todagesinternatseminarer. Der var vældige konfrontationer mellem de forskellige behandlere, mest mellem ortopædkirurgiske overlæger og kiropraktorer. Der taltes forskellige sprog, men det lykkedes dog at få formuleret fælles behandlingsmanualer til behandlerne samt pjecer til patienterne. Der opstod mange delprojekter, bl.a. indgik virksomheder som Grundfos og B&O i netværksgrupper med flere andre mindre virksomheder om arbejdsmiljø. Desværre ville amtet spare på sine penge, og efter ti år måtte vi stoppe. Titlen havde fra starten været»vend ikke ryggen ryggen«; på sidste workshop i 2004 blev titlen forkortet ned til»vend ryggen ryggen«. Det sidste som et udtryk for at vi i starten havde drøftet meget, hvad det var, der gjorde, at nogle rygpatienter kom ind i langvarige forløb, men til sidst, hvor begrebet folkesygdom havde fået lov til at brede sig, var den kortere titel»vend ryggen ryggen«mere udtryk for, hvordan behandlerne kunne gardere sig mod det store bombardement af rygpatienter, som fyldte mere og mere og blev tungere og tungere. Som en udløber af workshoppen lavede vi (med Hans Lynge som primus motor) et tilsvarende bredt workshopforløb i Bjerringbro, og som en udløber heraf satte byens praktiserende læger sig sammen for at lave et projekt, hvorigennem vi måske kunne få lidt mere styr på vore rygpatienter i hverdagen. Vi formulerede sammen et større spørgeskema, som vi fik besvaret gennem en prospektiv undersøgelse dog var det kun mit eget lægehus, der fik patienter ind i undersøgelsen. På den måde fik vi sat procenter på forskellige lændesmerter med eller uden radierende smerter, neurologiske udfald, undersøgelser, diagnoser, varighed af symptomer og antal af forudgående henvendelser mv. Det gav nye kvantitative informationer på gruppeniveau, men ikke noget på det individuelle plan for den enkelte patient. Lægens betydning Selv fik jeg ideen til at lave en opfølgningsundersøgelse på materialet, og ved således at kunne følge de 78 af patienterne i forhold til deres eventuelle sygemeldinger kom der ny vægtig information, bl.a. at selv om 38% havde haft radierende symptomer, betød det ikke noget i forhold til deres sygemeldingslængde. Det, der vejede mest, var neurologiske udfald. Og kun en enkelt var blevet opereret efter skanningen; desværre foregik operationen på det forkerte niveau. En anden patient havde haft cauda equina-symptomer, men havde fravalgt operation og var fuldt kontinent igen. I en artikel læste jeg efterfølgende, at kun en ud af otte behøver blive opereret, selvom de har fået påvist en diskusprolaps. Materialet blev til en artikel, der ligeledes har været bragt i Månedsskriftet (2). Et par af vore uddannelseslæger havde deltaget i undersøgelsen, og derved kunne det vises, at det ikke var ligegyldigt, om lægen var en rutineret praktiserende læge eller en yngre læge, for jo yngre i gårde, jo 751

4 Rygsygdomme Boks 1 38% af rygpatienterne har udstrålende symptomer til benene, n men det er kun dem med neurologiske udfald, der er i risiko for mere alvorlig tilgrundliggende sygdom. Boks 2 Lav lægeanciennitet betød flere henviste til røntgenundersøgelse, nder flere sygemeldin- ger og mere fysioterapi. Månedsskrift for almen praksis september 2011 flere patienter blev sygemeldt samt henvist til fysioterapi og røntgenundersøgelser. I 2002 var jeg i San Diego på en kongres for praktiserende læger. Her var jeg inde og høre om lænderygbesvær, som man opfatter det i USA, og det, der slog mig, var, at ligesom i Danmark vidste de ikke ret meget om de uspecifikke tilfælde af rygsmerter, som udgør hovedparten. Så derfor blev lektionerne hurtigt farvet af de få specifikke, som man ved noget om og det blev så det, som blev hovedbudskabet: Red and yellow flags. Og det drejede stort set hele undervisningsforløbet sig så om. Men vores undersøgelse fra Bjerringbro tydede jo på, at vi godt kunne tage det lidt mere afslappet, også når man tænkte på Malmivaaras undersøgelse blandt de kommunalt ansatte i Finland. Så opstod den ide, at det var på lægeniveau, at man skulle søge årsagen til de mange og langvarige sygemeldinger. For når vi nu ikke rigtig vidste noget, så måtte vi nok hellere afstå fra at være alt for aktive i forhold til at vende tilbage til arbejdet Et multicenterprojekt blev stablet på benene i Viborg og Sønderjyllands Amter, sidstnævnte repræsenteret ved Jørgen Solgaard, hvis amt kom til at fungere som kontrolamt. I Viborg Amt fik lægerne undervisning i de sidste nye informationer om rygsygdomme; derudover skulle de ved enhver konsultation tale om sygemelding og eventuel varighed af denne. Resultatet blev, at der ikke var nogen forskel i de to amter. Men der var det glædelige budskab, at når alle patienterne blev lagt i samme pulje, kunne vi se, at selv om der var radierende symptomer til underekstremiteterne (også her havde 38% dette), var det ligegyldigt. Mere end halvdelen havde sygemeldt sig, men efter fire dage var procenten af sygemeldte nede på 30, efter to uger nede på 10, og efter syv uger helt nede på 1. Og fortsat var det kun 1%, der var opereret for en diskusprolaps. I forbindelse med artikelskrivning var det blevet lettere at søge på nettet, og der dukkede en artikel op fra Canada. Den var fra 1987 og omhandlede den dårlige ryg. Her havde en Quebec Task Force Committee lavet en skala fra I-IV, hvor sværhedsgraden af sygdommen skulle klassificeres ud fra symptomer uden at der blev stillet en diagnose. Altså faktisk det samme som vi havde fundet ud af godt ti år senere i 752

5 Bjerringbro - uden at kende til QTF men nu kunne vi sætte procenter på ad to omgange, hvor procenterne altså var næsten identiske. Og klassifikationen var vel at mærke alene baseret på symptomer. Noget, der overraskede meget i undersøgelsen fra Viborg/Sønderjylland i 2004/2005, var, at i begge amter var 25% af patienterne sengeliggende i 5-6 dage, og patienterne i Viborg havde oven i købet hørt om Malmivaaras forsøg fra Finland uden at det dog forhindrede dem i at være sengeliggende. Samtidig blev 15% af patienterne røntgenundersøgt, selv om undersøgelser har vist, at det er under 1% af disse røntgenundersøgelser, der får konsekvenser for en aktiv intervention har Chou gennem en stor metaanalyse vist, at man skal afstå fra billeddiagnostik i måske op til to måneder, men mange læger henviser alligevel, fordi patienterne gerne vil. Scor din rygpatient En ny ide med en ratingskala opstod - som et skema, hvor de mest prægnante såvel subjektive som objektive symptomer skulle vægtes på en numerisk skala fra Det drejede sig bl.a. om smerteintensitet og graden af tungt arbejde. Rygbevægelighed blev bedømt ud fra fingergulv-afstand (FGA), og rodtryk blev bedømt ved strakt benløft-test (SBL). Det havde i den tidligere undersøgelse vist sig, at folk blev for meget røntgenundersøgt, og samtidig var de patienter, som blev røntgenundersøgt, mere sygemeldt end resten uden at de havde mere intense symptomer eller objektive fund. Det samme gjorde sig faktisk også gældende for dem, der blev henvist til fysioterapi. Så der var tre ting, der skulle»straffes«, hvis man tyede til det som behandler ved første konsultation: ti point for at opfordre til at ligge i sengen eller henvise til røntgenundersøgelse og fem point for at henvise til fysioterapi (den faktor var jeg lidt mere usikker på). I en tidligere dansk undersøgelse havde Berit Schiøttz-Christensen vist, at lægen var den, der bedst kunne udsige noget om forløbet (3), og i litteraturen kunne man læse, at patientens egen forventning til forløbet nok betød allermest. Derfor ville jeg vægte disse to faktorer meget, så her kunne der scores fra 0-20 på den numeriske skala. Boks 3 Mere end halvdelen sygemelder sig selv, men efter fire dage falder procenten af sygemeldte til 30, efter to uger er procenten nede på 10, og efter syv uger er det kun 1%, der fortsat er sygemeldt. Boks 4 25% af patienterne valgte at lægge ge sig i deres seng som en del af behandlingen, og 15% blev henvist til røntgenundersøgelse. rs Begge dele var med til at forlænge deres rygforløb uden at de havde sværere symptomer. 753

6 Rygsygdomme Boks 5 Ved at anvende en ratingskala med ti spørgsmål kunne lægens fokus ændres mod, at patienterne skulle frarådes at lægge sig i sengen eller henvises til røntgen, medmindre vedvarende red flags gjorde det nødvendigt. Samtidig kunne såvel patientens som lægens forventninger til forløbet diskuteres. Talværdierne skulle så lægges sammen, og på en facitliste havde jeg beregnet tentativt, at så og så mange point ville give så og så mange sygedage. Til allersidst skulle patienterne vurdere, hvordan de var blevet forklaret om de prognostiske forhold, ligeledes fra 0-10, men på en reciprok skala. De ti spørgsmåls samlede sum skulle herefter udsige noget om den forventede varighed, og 115 spørgeskemaer retur fra multicenterundersøgelsen bekræftede statistisk, at skalaen kunne anvendes, og at facitlisten kunne følges. Muligvis som en følge af anvendelse af denne Pinds lumbale testskala faldt det antal, der lagde sig i sengen, fra 25% i 2004/2005 til nu kun 1%, og antallet af røntgenhenviste faldt fra 15% til 5% (et fald, der på landsplan årligt ville give ca færre røntgenundersøgelser) - samtidig steg det totale antal røntgenundersøgelser i området med 10%. Der var det samme tal for dem, der blev henvist til fysioterapi, og de var fortsat statistisk set sygemeldt i længere tid. I øvrigt var sygemeldingerne stort set som i den tidligere undersøgelse fra de to amter, dog med en tilbøjelighed til korterevarende sygemeldinger. Tre artikler om disse undersøgelser er fremsendt til videnskabelige tidsskrifter. En svaghed i materialet er den dårlige respons, der er kommet ud af det i forhold til de praktiserende læger, der har meldt sig som deltagere, også selv om der blev udbetalt et beløb for hver enkelt inkluderet patient. Flere læger har således slet ikke reflekteret på at sende deres materiale tilbage, og mange har kun fået enkelte patienter ind i projektet ligesom patienterne heller ikke har været for gode til at sende skemaer retur trods flere opfordringer hertil. Månedsskrift for almen praksis september Nyorientering I 2010 udgav Sundhedsstyrelsen den tredje MTV-rapport om rygsygdomme. Dens konklusion ud fra litteraturen er, at man stort set intet ved om rygsygdomme, selvom der er mange teorier, og at der ikke er evidens for alle de behandlinger, der foretages, uanset om det er i praksis eller i store rygcentre. Det eneste, man har kunnet vise, er, at en kognitiv tilgang hjælper sammen med en arbejdspladsvurdering. Kobles disse to ting sammen med min low back pain scale, som skal anvendes i det akutte forløb de første 1-2 måneder, bliver der ikke mange, der skal videre i systemet. For nogle år siden skrev Claus Manniche fra Ringe Rygcenter i Dagens Medicin, at der skulle foretages årlige skanninger af

7 columna lumbalis. I dag har de på centret en ide om årligt at skanne i Region Syd, så det er dog et noget mindre estimat. Ser vi på tallene fra almen praksis, bliver det maksimalt magnetisk resonans-skanninger for hele landet på årsbasis, hvor det er væsentligt at få en diagnose, som kan bruges forud for et operativt indgreb, hvoraf der i øjeblikket i Danmark udføres knap årligt. Som anført er der 38%, som har radierende symptomer til ekstremiteterne, men i løbet af en observationsperiode på syv uger vil tallet for dem, der har brug for en skanning, falde til 1-4%, idet det kun er dem med neurologiske udfald og/eller vedvarende smerter, der kræver nærmere udredning og måske operation. Konklusion Gennem årene har observationerne resulteret i en del skriverier, anmeldelse af DSAM s rygvejledning, offentlige foredrag og fremlæggelser ved nationale og internationale konferencer og på kurser og Lægedage. Her har titlerne udviklet sig fra»det accelererede rygforløb«over»hold fingrene fra rygpatienten«til»scor din rygpatient«. Hovedbudskabet er at finde dem, der tilhører gruppen green flags, og så lade dem med yellow og red flags dukke op af disen efter et par uger. Der er ikke så meget at være nervøs for, hverken for læge eller patient. Der sker nemlig ikke noget ved en lidt forsinket diagnostik hos dem, der har brug for det. Tumorer er der meget få af, men selvfølgelig vil radiologer sælge budskabet, at de har set mange af den slags men jo altså fra et selekteret materiale med red flags. Selv har jeg heldigvis for patienterne - til gode at se såvel en tumor i columna lumbalis som at diagnosticere en morbus Bekhterev efter 32 års søgen. Derimod har jeg set flere med metastaser til columna thoracalis som debutsymptom på en malign lidelse. Det andet hovedbudskab er: Ved vedvarende udtalte smerter (> 5) eller neurologiske udfald er det med at være opmærksom. Er der katastrofetænkning eller fear avoidance, så er det med at takle det med den kognitive tilgang. Jeg kunne have skrevet en masse mere, da det er blevet til læsning af i hundredvis af rygartikler og behandlinger af mange patienter med dry needling gennem 30 år. Prøv i øvrigt bare at google low back pain: Økonomiske interessekonfkliter: ingen angivet Litteratur 1. Pind R. Tværfaglig koordinering af rygbehandlingen. Månedsskr Prakt Lægegern 2000;78: Pind R. Håndtering af rygpatienten i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 2002;80: Schiøttz-Christensen B, Nielsen GL, Hansen VK et al. Long-term prognosis of acute low back pain in patients seen in general practice: a 1-year prospective follow-up study. Fam Pract 1999;16: