Pixiudgave - Evalueringsrapport Projekt Fastholdelse af funktionsniveau hos ældre

Transkript

1 Udarbejdet af Lene Buur Jensen, Fysioterapeut og Master i rehabilitering.

2 Indholdsfortegnelse INDLEDNING...3 BAGGRUND FOR PROJEKTET...3 Projektbeskrivelse...3 Målgruppe...4 PROJEKTETS GENNEMFØRELSE...4 TEMADAGEN SPRING PÅ SENIORTOGET...5 MIDTVEJSEVALUERING...5 SLUTEVALUERING...6 EVALUERING AF SUCCESKRITERIER...6 DEN SYSTEMATISKE SCREENING...7 Testresultater...7 SYSTEMATISK FALDREGISTRERING...8 DEN UNDERSØGENDE SAMTALE...9 Borgernes subjektive oplevelse af helbredsrelateret livskvalitet...9 HJÆLPERNES EVALUERING AF PROJEKTETS REDSKABER...9 FIRE TVÆRFAGLIGE FORLØB...10 KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING...10 Side 2

3 Baggrund for projektet Indledning Som et led i udmøntningen af Sundhedspolitikken besluttede Sundheds- og Forebyggelsesudvalget at sætte særligt fokus på Fastholdelse af funktionsniveau hos ældre. Funktionsniveau skal i denne sammenhæng forstås som funktioner knyttet til kroppen, daglige aktiviteter og deltagelse i samfundslivet. I Sundhedspolitikken er det formuleret således; Sundhedspolitikken skal have fokus på det der knytter sig til kroppen, men også indtænke det der knytter sig til selve livskvaliteten. F.eks. mestring, trivsel, samvær, nærvær, positivt livssyn Fra den ældre borgers perspektiv er det vigtigt at kunne opretholde et funktionsniveau, som gør det muligt, at klare sig selv i hverdagen og have overskud til aktiviteter, der er meningsfulde for den enkelte. Faldulykker er i denne sammenhæng en af de store udfordringer. Når ældre falder, er det ikke alene associeret med øget sygelighed og dødelighed, men også med tab af færdigheder og deraf øget behov for hjælp. Der er således både store menneskelige og økonomiske omkostninger forbundet med fald hos ældre. Projektbeskrivelse Projektets overordnede formål: At ældre i Svendborg Kommune kan fastholde et højt dagligt funktionsniveau, der gør det muligt at udføre daglige aktiviteter og deltage i samfundslivet. Projektets mål; At indsatsen for at fastholdelse ældres funktionsniveau, foregår koordineret og systematisk, således at de ældre oplever, at de kan fastholde den dagligdag, de allerede har, så længe som muligt. Hermed forventes det, at behovet for (yderligere) hjemmehjælp og eventuel plejehjemsplads kan udskydes. Effekten af indsatserne er således evalueret ud fra følgende delmål; At de ældre fastholder eller forbedrer deres funktionsniveau. At de ældre fastholder eller forbedrer deres subjektive oplevelse af helbredsrelateret livskvalitet. At de ældre i mødet med kommunen oplever sig inddraget og at deres mål, behov og ressourcer er udgangspunkt for indsatsen. Projektet er desuden evalueret i forhold til organisering af faglige netværk og etablering af superbrugerfunktion i hjemmeplejesektionerne, samt i forhold til processen omkring anvendelse af formelle redskaber til tidlig opsporing og tidlig indsats. Med dette projekt er det blevet muligt: At afprøve forskellige redskaber til tidlig opsporing og indsats i forhold til ældre, der er i risiko for at miste funktionsniveau At afprøve nye samarbejdsmodeller Side 3

4 At iværksætte flere træningstilbud til de ældre i Svendborg At gennemføre forskellige kvantitative og kvalitative undersøgelser At få undersøgt effekten af projektets indsatser At gennemføre en stor tværfaglig temadag for borgerne i samarbejde med aktører fra både det offentlige og det private Et centralt organisatorisk mål for projektet var, at fastholdelse af ældres funktionsniveau blev en integreret del af tanke- og arbejdsgangen blandt alle ansatte i hjemmeplejen. At alle medarbejdere skulle vide, hvordan man observerer de ældres funktionsniveau, og alle skulle vide, hvem og hvad man kan henvise til. På den baggrund blev projekt Fastholdelse af funktionsniveau hos ældre i hjemmeplejen iværksat som et implementeringsprojekt, der skulle foregå i perioden D Heraf var det første halve år afsat til planlægning og organisering. Målgruppe Jævnfør projektbeskrivelsen var målgruppen defineret således: I første del af projektet alle borgere på 60 år og opefter, der modtager ydelser i hjemmeplejen i Svendborg Kommune(ca borgere). I anden del af projektet alle borgere på 60 år og derover i Svendborg Kommune(ca borgere). Projektets gennemførelse I perioden blev følgende implementeret; Den systematiske screening Den systematiske faldregistrering Hverdagsscreening Den undersøgende samtale Fastlæggelse af procedurer for alle redskaber og involverede. medarbejdere. Udarbejdelse af en proceduremappe Informationsmøder med sektionsledere og afd. Chefer i hjemmeplejen. Udvælgelse af én superbruger for alle hjemmeplejesektion i dag- og aftenvagt. Tilrettelæggelse af uddannelsesplan for superbrugerne og faglige ressourcepersoner Uddannelse af henholdsvis superbrugere og ressourcepersoner Udarbejdelse af informationsfolder til borgerne Informationsmøder med samtlige hjemmeplejesektionerne omkring opstart af systematisk faldregistrering og systematisk screening Klargøring af omsorgssystemet Care i forhold til kunne registrere Side 4

5 Temadagen Spring på seniortoget Med udgangspunkt i sundhedspolitikkens vision om Sundhed for alle indeholdt projektet ligeledes en temadag, med en bredere målgruppe inden for borgere D. 2. september 2010 afvikledes således en stor temadag i SG-Hallen for alle kommunens 60 +årige med titlen; Spring på seniortoget. Udover projektgruppen og diverse frivillige aktører var medarbejdere fra flere afdelinger i Social- og sundhedsforvaltningen samt fra Kultur- og Fritidsforvaltningen aktive i ugerne op til og på selve dagen i forhold til at planlægge og koordinere, hvordan de skulle præsentere deres indsatser. Det skønnes, at der var omkring 2000 besøgende til den del af arrangementet, der forgik i dagtimerne og var gratis. Derudover var der ca. 300 deltagere til aftenarrangementet med Vigga Bro og Erik Moseholm, hvortil der skulle købes spisebillet. Der var desuden en god mediedækning op til arrangementet i form af både artikler i Impulser, Ugeavisen og Fyns Amts Avis. Og dagen derpå var ligeledes en opfølgende artikel i Fyns Amts Avis. Midtvejsevaluering Projektet blev evalueret midtvejs i projektperioden, hvor projektet havde været i drift ca. et halvt år. På baggrund af midtvejsevalueringen blev følgende besluttet; At ansøge Socialministeriets pulje med henblik på videreudvikling af projektet. Målet var, at øge kompetenceniveauet hos hjælperne ved mere uddannelse og derigennem medvirke til ny kulturdannelse. Ansøgningen blev imidlertid ikke imødekommet, hvorfor det ikke var muligt at iværksætte yderligere kompetenceudviklende tiltag i projektet. At projektleder sammen med superbrugerne skulle udarbejde en ny version af faldregistreringsskemaet. At projektleder sammen med superbrugerne skulle udarbejde et undervisningsmateriale med afsæt i foldere fra Sund By Netværket. Undervisningsmaterialet skulle superbrugerne undervise deres kolleger i hjemmeplejesektionerne i. Undervisningen blev iværksat dels for at synliggøre superbrugernes funktion og dels for at sætte fokus på de faglige aspekter knyttet til ældre og funktionsniveau. At de kvartalsvise møder med superbrugerne, blev omlagt til månedlige møder. Formålet var at understøtte rollen som superbrugere, samt at sikre jævnlig sparring med både projektleder og andre superbrugere. At sektionslederne for sygeplejesektionerne skulle invitere projektleder til at deltage i primærsygeplejerskernes afd. møde med henblik på at afklare, hvordan primærsygeplejerskerne opnår større erfaring med projektets redskaber. At projektleder sammen med sektionslederne for primærsygeplejerskerne skulle iværksætte en plan for, hvordan tværfagligheden og kvaliteten i forbindelse med de undersøgende samtaler kunne forbedres. For en mere detaljeret redegørelse af Midtvejsevaluering henvises til den særskilte midtvejsevalueringsrapport. Side 5

6 Slutevaluering Formålet med slutevalueringen er, dels at undersøge om projektets succeskriterier er nået, og dels at belyse hvilke udfordringer organisationen har mødt i forbindelse med processen. Evaluering af succeskriterier Opstillede succeskriterier Evaluering De ekstra træningstilbud er klar fra september Uddanne en superbruger i samtlige hjemmeplejesektioner ultimo juni Udarbejde procedurer for screening, registrering af fald, udredning samt for den undersøgende samtale pr. juni Trinvis udrulning af systematisk screening og registrering af fald i perioden til Antallet af faldrelaterede frakturer reduceres i projektperioden. Borgerne oplever sig inddraget i mødet med kommunen. Selvvurderet helbredsrelateret livskvalitet fastholdt eller forbedret hos min. 75 % af de adspurgte borgere. De forskellige ekstra træningstilbud var etablerede pr. d. 1.september Enkelte planlagte hold blev dog erstattet af individuel hjemmetræning, idet dette viste sig i højere grad at imødekomme borgernes behov. Superbrugeruddannelsen blev gennemført i maj og juni måned Selv rekrutteringen af superbrugere viste sig dog vanskeligere end forventet. Der var pr. juni 2009 udarbejdet procedurer for; - Systematisk screening - Systematisk faldregistrering - Den undersøgende samtale Den trinvise udrulning af den systematiske screening og den løbende registrering af fald er gået efter planen. Efter projektets ophør er faldregistreringerne fortsat. Tal indhentet fra region Syddanmark indikerer at der er en vis usikkerhed behæftet med den statistik, der er til rådighed, hvorfor det ikke er muligt at sige noget konkret om dette succeskriterium. En stikprøveundersøgelsen hos 19 borgere, der har fået en undersøgende samtale i forbindelse med projektet, viser at et flertal af borgerne føler sig inddraget i mødet med kommunen. Mange borgere oplever samtalen som positiv og nødvendig, og langt de fleste synes, at det er deres egne ønsker og behov, der er blevet beskrevet i handleplanen. Størstedelen af borgerne (70 %) har fastholdt eller forbedret den subjektive helbredsrelaterede livskvalitet. Målet om at 75 % oplever dette er således ikke nået. Ud over de i projektbeskrivelsen opstillede succeskriterier, blev der desuden evalueret på: Systematisk Screening, Systematisk faldregistrering og Den undersøgende samtale. Side 6

7 Den systematiske screening Redskaberne i den systematiske screening i hjemmeplejen består af de 2 funktionsmålinger. Disse test indikerer borgernes funktionsniveau, hvorfor en løbende screening er et præmis for den tidlige opsporing af fald i funktionsniveauet hos den ældre. Af nedenstående tabel fremgår hvor mange gange det er lykkedes at indsamle begge funktionstest i forbindelse med den systematiske screening. Her illustreres at der er en meget stor procentdel af målingerne, hvor begge test indgår. Hjemmeplejeområderne er således i stand til at screene systematisk og i stor udstrækning oven i købet gennemføre begge elementer af screeningen. Tabel 1. Andel af screeninger, begge test indgår i funktionsmålingen Screeninger 1. screening 2. screening 3. screening 4.screening Hjemmeplejen 81,2 % 89,6 % 97,7 % 100 % Tabel 1. illustrerer således også, at det er lykkedes at skabe en organisation, der er i stand til at foretage tidlig opsporing og arbejde systematisk i forhold til tidlig opsporing. Testresultater Af nedenstående tabel fremgår, den procentvise andel af borgerne i henholdsvis Hjemmepleje Øst og Hjemmepleje Vest, der har forbedret eller fastholdt deres score mellem måling, 2.-3.måling og måling, samt en samlet kurve for begge hjemmeplejeområder. Tabel 2. Tabellen viser at; lidt over 70 % af borgerne i begge hjemmeplejeområder har forbedret eller uændret score fra de bliver testet første gang til deres anden test. At andelen af borgere i Hjemmepleje Vest, der har en fastholdt eller forbedret score, fra første til anden funktionsmåling er højest. At den procentvise andel af borgere i Hjemmepleje Vest, der har fastholdt eller forbedret sin score mellem anden og tredje funktionsmåling falder, hvorimod andelen af borgerne i Hjemmepleje Øst, der har fastholdt eller forbedret deres score stiger lidt. For begge hjemmeplejeområder stiger den procentvise andel af borgere, der har fastholdt eller forbedret deres score fra måling, Side 7

8 Samlet betragtet ses, at mere end 75 % af borgerne mellem 3. og 4. måling har fastholdt eller forbedret deres score. Systematisk faldregistrering I modsætning til den systematiske screening, der blev rullet ud i 2 hjemmeplejesektioner ad gangen pr. måned, iværksattes systematiske faldregistrering i gang d. 1. september 2009 i samtlige hjemmeplejesektioner samt i alle øvrige afdelinger, der havde berøring med målgruppen. Den systematiske faldregistrering skal sammen med den systematiske screening og hverdagsscreeningen ses, som tre af hinanden uafhængige sikkerhedsnet. Det samlede sikkerhedsnet skal sikre, at ældre borgere tilknyttet hjemmeplejesektionerne, med begyndende tab af funktionsniveau eller i risiko for at miste funktioner, vil blive identificeret. I løbet af projektperioden er det registreret at; 174 borgere i Hjemmepleje Vest har været faldet. o Af disse har 62 sagt ja til en undersøgende samtale og 112 har takket nej 184 borgere i Hjemmepleje Øst har været faldet. o Af disse har 85 sagt ja til en undersøgende samtale og 99 har sagt nej tak. VEST ØST 36,6 % har sagt ja tak til en undersøgende samtale i Hjemmepleje Vest 64,4 % har takket nej til en undersøgende samtale i Hjemmepleje Vest 46,2 % har sagt ja tak til en undersøgende samtale i Hjemmepleje Øst 53,8 % har takket nej til en undersøgende samtale i Hjemmepleje Øst Som det fremgår af tallene, har næsten dobbelt så mange borgere i Hjemmepleje Vest afvist at få en nærmere udredning i forhold til antallet, der sagde ja tak. I Hjemmepleje Øst er forskellen mellem de borgere, der siger ja tak og nej tak mindre markant. Da næsten alle faldregistreringer er foregået ude i hjemmeplejesektionerne, er det hjælperne, der i stor udstrækning har haft ansvaret for eller til opgave at motivere borgerne til at tage imod en undersøgende samtale. I løbet af projektperioden er det registreret, at i alt 358 borgere har været faldet, hvoraf 147 har sagt ja tak til en undersøgende samtale, som danner afsættet for den tidlige indsats. Der er i projektperioden kontinuerligt blevet indsendt faldregistreringer fra samtlige hjemmeplejesektioner, fra myndighedsafdelingens visitatorer og hjælpemiddelterapeuter samt fra terapeuterne i træningsafdelingen. På den baggrund kan det konkluderes, at det er lykkedes at implementere systematisk faldregistrering i samtlige afdelinger, der beskæftiger sig med målgruppen. Samtidigt er der tydeligvis fortsat nogle udfordringer i og med, at en forholdsmæssig stor andel af ældre, takker nej til tilbuddet om en nærmere udredning. Dette har i projektperioden haft en negativ effekt på volumen af den tidlige indsats der følger en tidlig opsporing. Side 8

9 Fra andre undersøgelser om faldregistrering er det erfaringen, at antallet af registrerede fald kun afspejler en mindre del af de faktuelle fald. Det må formodes også at være tilfældet i denne indsats. Det vil sige, at antallet af ældre, der falder, må formodes at være langt højere. Den undersøgende samtale I relation til at afklare om der reelt er sket en forankring af projektets aktiviteter, er der foretaget en elektronisk spørgeskemaundersøgelse hos primærsygeplejerskerne og de trænende terapeuter. Samtlige primærsygeplejersker ansat i dagvagt og alle terapeuter ansat i social-ældre team, er blevet bedt om at besvare spørgeskemaet. Spørgeskemaundersøgelsen viser, at både primærsygeplejerskerne og terapeuterne, generelt vurderer den undersøgende samtale som et godt eller middel godt redskab. Dette gælder både i forhold til metoden som udredningsværktøj, som udgangspunkt for udarbejdelse af mål og handlingsplan, og som et udgangspunkt for tværfagligt samarbejde. Undersøgelsen viser desuden at størstedelen (75 %), har anvendt den undersøgende samtale i deres praksis. Dog viser resultaterne tillige, at omkring 75 % blot har afviklet 1-4 undersøgende samtaler. Borgernes subjektive oplevelse af helbredsrelateret livskvalitet I relation til projektets succeskriterium om helbredsrelateret livskvalitet fastholdt eller forbedret hos min. 75 % af de adspurgte borgere viser evalueringen følgende resultat. At 50,6 % har forbedret subjektiv helbredsrelaterede livskvalitet. At 19,8 % har uændret subjektiv helbredsrelaterede livskvalitet. At 29,6 % har forværret subjektiv helbredsrelaterede livskvalitet. Størstedelen af borgerne (70 %), har således fastholdt eller forbedret en subjektiv helbredsrelaterede livskvalitet. En forklaring på at knap 30 % vurderer, at deres subjektive helbredsrelaterede livskvalitet er forværret, kan forklares ved, at 97 % af de undersøgende samtaler er iværksat på baggrund af et eller flere fald. Desuden udgør målgruppen, borgere der i forvejen er tilknyttet ydelser i hjemmeplejen, og derfor allerede har haft tab af funktionsniveau i en eller anden udstrækning. Hjælpernes evaluering af projektets redskaber Det er ligeledes blevet undersøgt, hvordan hjælperne vurderer de forskellige tiltag, der er iværksat i forbindelse med projektet. Undersøgelsen blandt hjælperne er foretaget ved hjælp af spørgeskema, der via sektionslederne er blevet udleveret til samtlige hjælpere, dvs. ca. 300 medarbejdere ansat i hjemmeplejesektionerne i Hjemmepleje Øst og Hjemmepleje Vest. Spørgeskemaundersøgelsen viser, at de fleste hjælpere nu kender projektets redskaber. Kun en meget lille procentdel, svarer denne gang Ved ikke. I forhold til midtvejsevalueringen, svarer en langt større procentdel, at de har gennemført den systematiske screening. Overordnet tyder svarerne dog på, at medarbejderne ikke helt har taget ejerskab for projektets redskaber. Trods kendskab til både fagligt netværk og superbrugere, angiver størstedelen af hjælperne bl.a. ikke at have benyttet sig af disse muligheder. Hjælpernes svar i forhold til om ressourcepersoner fra det faglige netværk har taget kontakt til dem, peger på, at der fortsat er nogle udfordringer knyttet til det tværfaglige samarbejde. Dette understøttes af, at kun 1/3 af hjælperne angiver, at de er bekendt med, at der er iværksat tiltag på baggrund af enten faldregistrering eller forandringer i funktionsniveau. Ved Side 9

10 midtvejsevalueringen blev lignende resultater fundet, hvorfor det blev besluttet at afprøve en tværfaglig kvalitativ indsats med fokus på kulturdannelse hos medarbejderne. Fire tværfaglige forløb Med udgangspunkt i erfaringerne fra midtsvejsevalueringen, udarbejdede sektionslederne for henholdsvis sektion Sygepleje Vest og Øst, sammen med projektleder en plan for, hvordan tværfagligheden, vidensdelingen og kvaliteten i forbindelse med de undersøgende samtaler kunne forbedres. Det blev her besluttet, at gennemføre 4 tværfaglige borgerforløb, i 4 udvalgte hjemmeplejesektioner. Alle 4 borgerforløb blev gennemført med afsæt i en undersøgende samtale, hvor både primærsygeplejerske og trænende terapeut deltog. Efterfølgende afholdes tværfagligt møde med henblik på at formidle, hvilke mål borgeren gerne ville opnå, og koordinere indbyrdes, hvem har ansvar for hvad i forløbet. Alle forløb blev afviklet over en måned, hvorefter de blev evalueret, dog er der flere af forløbene, hvor borgerne fortsat har aktivitetsmål, som der arbejdes hen imod. De 4 tværfaglige forløb viser, at med en formalisering af, og fokus på, det tværfaglige samarbejde i den tidlige indsats, kan det med få ressourcer lykkedes, både at forbedre borgernes funktionsniveau, og reducere hjemmeplejens tidsforbrug. Eksempelvis har én borger reduceret behovet for hjemmepleje med 2,66 time/uge; én har reduceret med 5,4 time/uge og sidst men ikke mindst har en borger reduceret behovet for hjemmepleje med 9,5 time/uge. Disse resultater indikerer et potentiale for øgede opmærksomhed på sammenhængende tværfaglige forløb med fokus på fastholdelse af funktionsniveau hos den ældre. I forbindelse med gennemførelsen af de fire tværfaglige borgerforløb har medarbejderne fra de involverede afdelinger fået en større indsigt i hinandens faglige redskaber og muligheder. Tværfaglige borgerforløb som disse, vil i et fremtidigt perspektiv kunne medvirke til kulturdannelse både blandt hjælpere og faglige ressourcepersoner. Især i relation til at sikre fastholdelse af funktionsniveau hos ældre borgere med komplekse problemstillinger er den tværfaglige indsats af væsentlig betydning. En evaluering af de involverede medarbejdere viser tillige en erfaring om, at sammen, flytter vi mere end vi gør alene. Konklusion og perspektivering Projekt Fastholdelse af funktionsniveau blev opstartet i 2009 i Svendborg Kommune med et formål om, at ældre borgere i kommunes hjemmepleje skulle fastholde et højt dagligt funktionsniveau. Målet med projektet var således, at implementere metoder, der ville øge fokus på funktionsniveauet. Metoderne har været opdelt i tre kategorier: Tidlig opsporing med, o Systematisk screening o Systematisk faldregistrering o Hverdagsscreening Faldforebyggelse med, o Implementering af den undersøgende samtale o Etableringen af ekstra træningstilbud til borgere med øget fald risiko Side 10

11 o Kulturdannelse Fokus på faldforebyggelse på tværs af faggrupper o Netværksdannelse o Fastlæggelse af procedurer for anvendelsen af metoder og redskaber i projektet. Projektet har lykkedes med det overordnede formål, mens de opstillede succeskriterier kun i et vist omfang blev opfyldt. Hertil kommer at projektet gennem de valgte arbejdsmetoder har vist en række andre og interessante resultater. Det er således lykkedes i projektperioden, at indhente tilstrækkeligt data til at evaluere på de forskellige metoder og testapparater der er anvendt i projektet. Resultaterne herfra bekræfter det væsentlige i en systematisk tilgang til registrering, test og indsatser i forhold til den ældre borger med risiko for tab af funktionsniveau. De samlede erfaringer og resultater fra projektet, er der redegjort for i den samlede evalueringsrapport, som blandt andet peger på at 75 pct. af de borgere, der systematisk er blevet målt i projektet, har fastholdt eller forbedret deres funktionsniveau. Dette resultat er yderst positivt i betragtning af, at projektets målgruppe normalt forventes at have et faldende funktionsniveau. Midtvejsevalueringen viste bl.a. manglende synlighed omkring det tværfaglige perspektiv, og deraf fælles ejerskab for de tværgående metoder. Det blev på den baggrund besluttet at afprøve en tværfaglig kvalitativ indsats med fokus på kulturdannelse hos medarbejderne. I projektet er der således foretaget fire kvalitative borgerforløb. Disse tydeliggør en sammenhæng mellem forbedringen af funktionsniveau og en positiv indvirkning på behovet for pleje. Efter blot en måneds tværfaglig indsats lykkedes det at opnået et højere funktionsniveau hos tre af de fire borgere og medfølgende reducering i tidsforbruget af hjemmepleje. Resultaterne indikerer et potentiale for øgede opmærksomhed på sammenhængende tværfaglige forløb med fokus på fastholdelse af funktionsniveau hos den ældre. Fra andre undersøgelser om faldregistrering ved man desuden, at antallet af faktiske fald er højere end de registrerede fald. Det må derfor formodes, at faldregistreringen kun viser toppen af isbjerget, og således er en indikator på, at der fortsat er store udfordringer i forhold til at fastholde fokus på forebyggelse af faldulykker. Systematisk faldregistrering er her et vigtigt element i faldforebyggelsen, idet faldregistreringen bl.a. medvirker til at øge fokus samt tydeliggøre problemets omfang. Projektet har arbejdet målrettet med kommunens værdier, og evalueringen viser at borgerne har følt sig inddraget i mødet med kommunen; at forskellige afdelinger i kommunen har lykkedes om at skabe helhed og sammenhæng i en målrettet indsats; at der i projektet har fundet meget læring sted og udvikling af nye metoder for især den tidlige opsporing. Desuden illustrerer projektet, at foruden et tydeligt lederskab, er kulturdannelse, ejerskab og det meningsgivende for den enkelte medarbejder, nogle af de afgørende kriterier for implementering af nye arbejdsgange. Med henblik på at fastholde den læring projektet har bidraget med, samt fokus på forebyggelse af faldulykker, vil man både i plejen og i træningsafdelingen forsøge at indarbejde nogle af projektets succeser og udbygning af det tværfaglige samarbejde. Eksempelvis er det aftalt, i en 3 måneders periode, at terapeuter deltager i fire udvalgte hjemmeplejesektioners møde, en gang pr. måned sammen med primærsygeplejerskerne. Efter forsøgsperioden evalueres denne afprøvning i forhold til udbytte og ressourceforbrug. Side 11

12 Der arbejdes i samarbejde med ældreområdet endvidere på, at indarbejde projektets resultater og erfaringer med fortsat faldregistrering og indsatser f.eks. i forhold til medicingennemgang og træning, i den daglige drift. Side 12