Vi har lige rundet to af sundhedsudviklingens skarpe hjørner:

Transkript

1 Vi har lige rundet to af sundhedsudviklingens skarpe hjørner: Middellevetiden for danske kvinder har passeret 80 år det gjorde den for 20 år siden i Sverige Middellevetiden for danske mænd har passeret 75 år det gjorde den for 10 år siden i Sverige.

2 Translating wealth into health

3 At forvandle rigdom til sundhed Vækst i middellevetid (år) per PPP $ i økonomisk vækst En nordisk velfærdsstat er ikke en tilstrækkelig forudsætning for en stærk sundhedsudvikling Italien UK Sverige Danmark

4 Hvorfor er Danmark 15 år efter? Svag politik mod tobak, alkohol og narkotika Stærkt fokus på livsstil og personligt ansvar Svagere tradition for tværsektoriel sundhedspolitik ingen sammenhæng mellem sektorer og niveauer Mange innovative projekter, få evalueres til evidensniveau og de som virker føres ikke over i drift. I stedet startes nye projekter. God forskning men i mange år svag sundhedspolitisk infrastruktur

5 Danmark har ligesom andre lande - 2 sundhedspolitiske mål: Forbedre folkesundheden totalt og at indhente vores efterslæb i forhold til andre lande Reducere den sociale ulighed i sundhed som - ligesom i andre lande er i tiltagende

6 Social ulighed i sundhed handler om to ting: En social gradient i sygdomsbyrde - - hvor sygdomsbyrden falder over hele skalaen med stigende uddannelse og indkomst En tung sygdomsbyrde for socialt udsatte - hvor sygdom er både årsag til og resultat af social udsathed (fattigdom, social eksklusion mm)

7 Samfund Kontext Ulighed i sundhed: Gradient eller socialt udsatte Individ Social Social udsathed position Specifik årsag E Policy Sygdom Sociale konsekvenser

8 Tre mål på ulighed relativ, absolut og Rawlsk Arbejdere vs. funktionærer. Mænd år. Sverige Relativ ulighed (RR) 1,40 Absolut ulighed (RD) 5,6 Døde per 1000 blandt arbejdere 19,7 Norge 1,33 5,2 20,9 England 1,45 7,5 24,0 Italien 1,33 6,1 24,6 Danmark 1,33 6,3 25,4

9 En mindskende gruppe slæber efter. Restlevetid for 30-årige. Kilde: SIF & AE-rådet 2007 År Ufaglært Faglært Videregående ,0 49,6 51,8 Stigning ,9 2,5 2,6

10 Faldende gennemsnit men stigende absolut ulighed i flere lande. Døde per Change of abs. inequality 2 Change of average 1 Place pics with blue border Kunst et al: Int J Epid 2003:32:

11 Indkomst og helbred afgør hvor vi bor mere end omvendt Middellevetiden på Nørrebro i København er som i Vietnam (71 år) Middellevetiden i Nakskov er som i Mexico (74 år) Middellevetiden i Danmark er som i USA (77,5 år) Middellevetiden i Søllerød kommune er som i Sverige (81 år)

12 Hvilke helbredsproblemer skaber gradienten? Alle 50% 50% Alle Lang Kort Ulighedens sygdomsbyrde DK50%&L DK50%K Sverige Danmark Polen

13 De vigtigste sygdomme - for gradienten - og for gennemsnittet Danmark (DALY per 1000 indbyggere) Rygelunger (KOL) Depression Alkoholmisbrug Hjertesygdom Lungekræft Slagtilfælde Demens Diabetes Hørenedsættelse Alle diagnoser Social ulighed 9,5 7,6 3,7 4,0 2,6 1,9 1,6 1,5 1,4 41,1 Gennemsnit (Rangordning) 10,7 (2) 11,4 (1) 6,6 (4) 8,6 (3) 4,8 (6) 6,6 (5) 4,7 (7) 2,9 (9) 4,4 (8) 140,2

14 De 10 vigtigste sygdomme - for kontanthjælpsmodtageres oversygelighed - og for gennemsnittet (DALY per 1000 indbyggere 0-64 år) Depression Alkoholmisbrug Rygerlunger (KOL) Skizofreni Stofmisbrug Selvmord Angst Diabetes Leverskrumpning Alle diagnoser Kontanthjælpsmodtagere 42,7 31,5 20,8 11,5 10,1 8,3 4,8 4,4 4,3 159,7 Gennemsnit (rangordning) 13,5 (1) 8,2 (2) 7,6 (3) 1,8 (15) 1,7 (17) 2,7 (7) 1,6 (20) 1,6 (21) 2,4 (8) 107,0

15 30 Flere psykiske symptomer bland unge år Træthed Søvnproblemer Nervøsitet Nedtrykthed Kilde: SIF SUSY

16 Uligheden stiger ned efter årsagskæden størst ved sociale konsekvenser af sygdom Forebyggelse Årsag Ulighed Behandling Sygdom Genoptræning Funktionsevne Rehabilitering Sociale konsekvenser

17 5 interventionspunkter (A-E) mod Samfund Kontext ulighed i sundhed Individ A Social position B E Policy C D Specifik årsag Sygdom /skade Sociale konsekvenser

18 Fem interventionspunkter: A: Social stratificering (e.g. socialt arv, uddannelse) B: Differentiel eksponering (arbejds- og boligmiljø, fattigdom, kost, tobak etc) C: Differentiel sårbarhed (vaccinationer, coping-evne, indflydelse etc) D: Differentielle konsekvenser (behandling og rehabilitering, sygesikring, fleksibel arbejdsmarked etc) E: Beskyttende social kontekst (universel velfærdspolitik, sammenhængskraft etc)

19 Nogle sygdomsårsager er særlig vigtige for social ulighed i sundhed 1. Opvækstvilkår 2. Uddannelse 3. Lokal social miljø 4. Psykosocial arbejdsmiljø 5. Ergonomisk arbejdsmiljø 6. Marginalisering 7. Indkomst 8. Fysisk miljø 9. Tobaksrygning 10. Alkoholmisbrug 11. Stofmisbrug 12. Kost 13. Fysisk inaktivitet 14. Trafikulykker 15. Faldulykker 16. Ulighed i sundhedsydelser

20 Risikofaktorernes andel af ulighed - og af gennemsnitlig sygdomsbyrde Tobaksrygning Alkohol Fysisk inaktivitet Overvægt og fedme Kost (fedt og grønt) Fysisk arbejdsmiljø Psykosocial arbejdsmiljø Børnefattigdom mm. Gradient % 42,5 16,5 13,0 8,1 7,2 15,4 19,1 10,3 Gennemsnit % 14,6 10,4 6,6 2,6 5,5 3,4 2,9 2,3

21 Ophobning af samvirkende årsager: De store folkesygdomme har ikke én, men mange samvirkende årsager i arv, miljø og adfærd Årsager i miljø og adfærd hober sig hos mennesker med kort uddannelse og lav indkomst Helbredseffekten af en sygdomsårsag er større om individet også er udsat for andre årsager til samme sygdom. Dermed øges sårbarheden hos mennesker med kort uddannelse og lav indkomst.

22 Risikofaktorer forstærker hinandens effekt Conroy et al: EHJ 2003;24:987

23 Højrisikostrategi mod ulighed Om vi med udgangspunkt i risikofaktorfordelingen i Inter99 (Glostrup) opnår behandlingsmålene i de nationale kliniske retningslinjer reducerer det * Gennemsnitlig CVD-død med 76% * Uligheden i CVD-død med 65%

24 Det har tre vigtige konsekvenser: Indsatser tidligt i livet mindsker sårbarheden for helbredseffekter af det som sker senere i livet. Samme reduktion af en risikofaktor i to grupper får større effekt i gruppen med mange andre risikofaktorer (f.eks de lavt uddannede). Forebyggende indsatser for borgere som er udsat for mange samvirkende årsager i livet, får særlig stor effekt for den enkelte borger og for den sociale ulighed.

25 Ulighedsdimensionen i evidens Differentiel Implementering Program Indsatser Differentiel effektivitet (forebyggelse) Differentiel Sårbarhed Differentiel Effektivitet (behandling) Årsager Sygdomme Sygdomskonsekvenser

26 Hvorfor er strukturelle tiltag relevante? Direkte helbredseffekter Indirekte effekter via sundhedsadfærd De når ofte alle effekt også på ulighed Øger legitimitet og dermed effektivitet

27 Strategier og mål 4 typer med kommunal og regional relevans Befolkningsstrategi Høj-risiko strategi Mål for gradienten Mål for udsatte grupper I: Universel reduktion af eksponering II: Universel social politik III: Høj-risiko forebyggelse IV: Rehabilitering

28 Type I: universelle forebyggende interventioner - eksempler I: - Alkohol, kost og tobak: Prispolitik, restriktioner og tilgængelighed - Fysisk aktivitet på skemaet og adgang til fysisk aktivitet på arbejdsplads - Arbejdsorganisation for bedre indflydelse og udviklingsmuligheder - Sundhedsplejersker (screening og støtte) til alle familier med spædbørn

29 Forebygge alkohol og tobaksafhængighed - hvad virker? Korte råd af sundhedspersonale Længere individuel rådgivning og støtte Subventioner til ruge afvænning håndhævelse af promillegrænser i trafikken Ansvarlig udskænkning Lokale mediekampagner i kombination med de andre indsatser Rygeforbud på skoler, arbejdspladser mm. Prispolitik og tilgængelighed Aldersgrænser (som håndhæves) for slag og servering

30 Fysisk aktivitet mere usikker evidens men Fysisk planlægning cykelstier, adgang til grønne områder og idrætsfaciliteter mm Fysisk aktivitet på skoleskemaet Gruppebaseret social og fysisk aktivitet stavgang Individuel rådgivning måske effektivt

31 Type II: universelle socialpolitiske interventioner - eksempler - Arbejdsmarked også for de med kort uddannelse og nedsat funktionsevne - Adgang for alle til daginstitutioner af god kvalitet - skoler med tydelige, meningsfulde krav - Integration af ejerskabsformer og befolkningsgrupper. Modvirke ghettorisering. - Sundhedsplejersker (screening og støtte) til alle familier med spædbørn

32 Svenske Sundhedsmål Stark solidaritet och samhällsgemenskap 2.Stödjande sociala miljöer för individen 3.Trygga och jämlika uppväxtvillkor 4.Hög sysselsättning 5.God arbetsmiljö 6.Tillgängliga grönområden för rekreation 7.Sunda inne-och utemiljöer 8.Skadesäkra miljöer och produkter 9. Ökad fysisk rörelse 10.Goda matvanor 11.Trygg och säker sexualitet 12.Minskat tobaksbruk 13.Minskat skadligt alkoholbruk 14.Ett narkotikafritt samhälle 15.En mer hälsoinriktad hälsooch sjukvård 16.Ett samordnat folkhälsoarbete 17.Långsiktig satsning på forskning, metodutveckling och utbildning 18.Saklig hälsoinformation

33 Type III og IV individuelle højrisiko interventioner eksempler III: - Sundhedsplejerskernes screening og forældrestøtte. - Praktiserende lægers screening og intervention mod multiple risiko faktorer for CVD, diabetes og alkoholmisbrug. Rådgivning for rygeophør. IV: Rehabilitering for at forbedre levevilkår for kronisk psykisk handikappede, marginaliserede og misbrugere

34 Beskæftigelse (%) bland personer med langvarig begrænsende sygdom 2002 Mænd og kvinder år i EU. EU/SILK 2007 DK FI NO SE UK A. Alvorlig begræsning B. Moderat begrænsning C. Ingen sygdom Forskel C-A

35 Legitimitet og effektivitet Dansk sundhedspolitik har været ineffektiv sammenlignet med andre Vesteuropæiske lande. En stærk fokusering på livsstil som det er de udsattes eget ansvar at ændre på - har undermineret sundhedspolitikkens legitimitet og dermed dens effektivitet. En sammenhængende sundhedspolitik, som integrerer adfærdsændringer (KRAM) med alle de andre politikker som har effekt på folkesundheden, skaber legitimitet og effektivitet.

36 Mere et spørgsmål om solidaritet med de sårbare end om valg af livsstil Vi accepterer visse restriktioner vi er f.eks. solidariske med børnene som er sårbare i trafikken og kører gerne langsomt forbi skoler og børnehaver Rygeforbud i det offentlige rum, skat på alkohol, reklameforbud for usund mad er udtryk for solidaritet med de som af arvelige, psykologiske eller sociale grunde er mere sårbare for afhængighed og helbredseffekter.