KOGNITIV TERAPI. NYESTE UDVIKLING.

Transkript

1 KOGNITIV TERAPI. NYESTE UDVIKLING Nicole K. Rosenberg Chefpsykolog, adjungeret professor

2 Psykoterapeutiske retninger Psykoanalyse psykodynamiskmentalisering Humanistiske terapier Systemisk terapi Adfærdsterapi Kognitiv adfærdsterapi Århus Universitetshospital, Risskov 2

3 1. bølge empirisk, videnskabeligt baseret psykoterapi PAVLOV SKINNER Indlæringspsykologi - adfærdsterapi Guldalder i 1960 erne

4 Adfærdsterapien Den modsatte vej: Eksponering Responshindring Belønning Afbetingning Udslukning Desensibilisering Habituering

5 Labyrint rotter Eksperimenter

6 Pavlovs betingningsforsøg Kliniker-forsker ideal: Fra eksperiment til klinik

7 model Adfærdseksperiment

8 Adfærdseksperiment Pt undlader tilbagevendende at gøre noget eller gør noget uhensigtsmæssigt Identificér den automatiske tanke eller leveregel, der knytter sig til dette (hypotese) Aftal et eksperiment, der skal kombinere ny handling med undersøgelse af hypotesen. Eksperimentet skal medføre, at hypotesen afkræftes Århus Universitetshospital, 8 Risskov

9 Klassisk psykiatri Diagnoser Bio-psyko-social sygdomsmodel Stress-sårbarhedsteori Århus Universitetshospital, Risskov 9

10 DSM-II DSM-III (1980) DSM-IIIR (1987) DSM-IV (1994) ICD-10 (1992) Phobic neurosis Anxiety neurosis Obsessivecompulsive neurosis Phobic disorders (or phobic neuroses) Agoraphobia with panic attacks Agoraphobia without panic attacks Social phobia Simple phobia Anxietystates (or anxiety neuroses) Panic disorder Generalized anxiety disorder Obsessive-compulsive disorder (or Obsessive-compulsive neurosis) Phobic disorders Social phobia Simple phobia Agoraphobia without history of panic disorder Anxiety states Panic disorder with agoraphobia Panic disorder without agoraphobia Generalized anxiety disorder Obsessive-compulsive disorder (or Obsessive-compulsive neurosis) Anxiety disorders Panic disorder with agoraphobia Panic disorder without agoraphobia Agoraphobia without history of panic disorder Social phobia (social anxiety disorder) Specific phobia Generalized anxiety disorder Obsessive- compulsive disorder Posttraumatic stress disorder Acute stres disorder Anxiety disorder due to a general medical condition Substance-induces anxiety diusorder Anxiety disorder NOS Agorafobi med panikangst uden panikangst Socialfobi Enkelfobi Fobisk angst af anden type Fobisk angst uspecificeret Panikangst Generaliseret angst Lettere angstdepressionstilstand Anden blandet angsttilstand Andre angsttilstande Angsttilstand uspecificeret Obsessiv-kompulsiv tilstande Mange underkategorier Neuroses NOS Hysterical neurosis Posttraumatic stress disorder Atypical anxoiety disorder Somatoform disorders Dissociative disorders Affective disorders Posttraumatic stress disorder Atypical anxoiety disorder Somatoform disorders Dissociative disorders Affective disorders Reaktioner på svær belastning, tilpasningsreaktioner Mange underkategorier Dissociative tilstande Mange underkatagorier Somatoforme tilstande Andre nervøse tilstande

11 TILKNYTNINGSSTIL Sårbarhed Stress Biologisk sårbarhed Psykologisk sårbarhed Neurostruktur og funktion Skemata Basale antagelse Psykisk lidelse Syndrom Symptom ÆTIOLOGI VEDLIGEHOLDENDE FAKTORER LIVSHISTORIE AKTUELT

12 Århus Universitetshospital, Risskov 12

13 APA Task Force 2005: Evidensbaseret praksis Kompetencer: a) Assesment, diagnostisk vurdering, caseformulering, behandlingsplanlægning, b) klinisk beslutningstagning, behandlingsimplementering,monitorering af fremskridt, c) interpersonel ekspertice, d) kontinuerlig selvrefleksion og tilegnelse af færdigheder, e) relevant vurdering og anvendelse af forskningsevidens fra såvel basal som anvendt psykologisk videnskab, f) forståelse for individuelle og kulturelle forskelle på behandling g) opsøge tilgængelige ressourcer ved behov og h) have et stringent rationale for kliniske strategier. Et bredt evidensbegreb

14 Vigtige principper i KAT Tilstræbt evidensbaseret mht teori og metoder Virker ved en bred vifte af lidelser Metodisk eklektisk Teoretisk stringent Patientens problemer defineres så konkret som muligt Terapeut arbejder direktivt uanset om emnet er symptomer, interpersonelle problemer eller livshistorie Terapeuten er bevidst om, hvad forbindelsen er mellem pts problem og intervention i terapien Problemanalyse efterfølges altid af problemløsning Effektorienteret løbende Lægger vægt på hjemmearbejde Århus Universitetshospital, Risskov 14

15 Fra neuropsykologien Øget viden om hjernefunlktion ved psykiske lidelser og aktivering af neurale netværk ved intervention med kognitive metoder Vinogradov et al., 2008; Disner et al, 2011

16 Præfrontal styring af perception, tænkning, følelser og adfærd: Planlægning, omtanke, problemløsning. Indlæring, hukommelse og arbejdshukommelse intakt. Top down. Amygdalastyring af perception, tænkning, følelser og adfærd: Hurtig, tankeløs, emotionel adfærd. Indlæring,hukommelse og arbejdshukommelse skæv/forringet. Bottom up. (Arnsten AFT.Nature Reviews. 2009, june 10;6:410-22)

17 3. bølge terapier Inspiration fra buddhisme. Tankens form ikke indhold. Århus Universitetshospital, Risskov 17

18 Fra mindfulness Genopdagelse af opmærksomhedsfunktionen Neutraliserende teknikker Har især betydning ved tilbagefaldsforebyggelse af depression Kan anvendes ved mange patienter som supplement Fjordback & Piet, 2012

19 Fra ACT Accept Værdier Villighed Commitment Grønlund, 2012

20 1. SELV ANGST 2. SELV ANGST 3. SELV Århus Universitetshospital, Risskov 20

21 Fra metakognitiv terapi At tænke at man tænker Tænkning som et stykke adfærd Positive og negative metakognitioner Især relevant ved bekymring, men også ved andre lidelser Muligvis ved skizofreni Er et aspekt ved kognitiv adfærdsterapi og det hele ved MKT Mindst buddhismeinspireret Wells, 2009

22 Kognitiv model for GAD Fase 1 Invaderende tanke Angst Forsøg på tankeundertrykkelse Fase 2 Negativ automatisk tænkning Leveregler Skemata Forvrængning Bekymring Nervøsitet Sikkerhedsadfærd Fase 3 Metabekymring Stress Destruktive kontrolforsøg

23 Fra Compassion Focused Therapy Trusselssystem vs tryghedssystem Vigtigheden af at give sig selv omsorg Vigtigheden af at ønske omsorg fra andre

24 Analyse og omstrukturering Situation Følelse /fysisk sympt. Negative aut. tanker Adfærd Alternative tanker Resultat Sidder i sofaen med kat og kæreste. Ser en almindelig film i TV Angst (8) Åndenød Hjerteban ken Jeg er gået i stå Trækker ikke vejret Det er farligt at slappe af Jeg skal i gang med noget Jeg dør (90 % sikker) Tager pulsen Springer op fra sofaen Det er bare angst. Det går over. Jeg har godt af at lære at slappe af. Jeg skal give mig selv omsorg Mindre angst (4) Tiltro til NAT falder til %

25 Fra positiv psykologi Sige positive ting til sig selv om sig selv Være opmærksom på ressourcer Padesky, 2009; Møller Pedersen, 2012

26

27 1. bølge 2. bølge 3. bølge 2. bølge bliver stående som ramme for fortsat udvikling Århus Universitetshospital, Risskov 27

28 TILKNYTNINGSSTIL Det vedligeholdende system Sårbarhed Stress Krop Biologisk sårbarhed Neurostruktur og funktion Følelse Adfærd Psykologisk sårbarhed Skemata Basale antagelse Tanke ÆTIOLOGI VEDLIGEHOLDENDE FAKTORER LIVSHISTORIE AKTUELT

29 Kognitiv adfærdsterapeutisk grundmodel Følelser Adfærd STRATEGI METAKOGNITION Krop NEGATIV AUTOMATISK TÆNKNING LEVEREGEL LEVEREGEL SKEMA SKEMA SKEMA SKEMA Livshistoriske forhold Modus

30 Den kognitive diamant

31 Vedligeholdende system for søvnløshed Kan ikke sove Bekymrer sig Vågner mere op Bliver mere vågen Bekymrer sig mere Sikkerhed s-adfærd Bekymrer sig mere Bliver mere vågen Monitorerer Monitorerer mere

32 Hver enkelt lidelse Specifik model Udforsket gennem eksperimenter Generelle og specifikke metoder De specifikke metoder kan ofte anvendes ved andre lidelser også Effektundersøgelser Århus Universitetshospital, Risskov 32

33

34 Selvfokus og forvrængning versus opmærksomhed på situationens krav og muligheder (situationens opgave) Socialfobisk person Anden person Anden person De brede pile angiver socialfobisk opmærksomhed på selv og andre (tegn på kritik) De smalle pile angiver ønsket opmærksomhed på situationens opgave

35 Kognitiv model for socialfobi Situation Skemata Leveregler NAT Angst Forventningsangst Undgåelse Selvfokus Forvrængning Krop Flugtimpuls Sikkerhe dsadfærd

36 Tre faser i socialfobi Før Aktivering af negativt socialt selvskema Leveregler Negativ automatisk tænkning Erindringer om fiasko Undgåelse (tilladende tanker) Under Selvfokus Forvrængning Negativ automatisk tænkning Sikkerhedsadfærd Flugt Efter Negativ automatisk tænkning ( post mortem ) Forvrængning Konsolidering af negativt socialt selv skema

37 Parametre i kognitiv terapi Strategi Metode Niveau for tænkning Viden Indsigt Coping Identifikation Registrering Analyse Omstrukturering Adfærdseksperiment Leveregelarbejde Negativ automatisk tænkning Leveregel strategi Skema Modus Forvrængning Emne Symptom Problemsituation Relation Tilbagevendende adfærd Livshistorie

38 Processen i kognitiv terapi Problemer Identificeres Registreres Analyseres Omstruktureres Ændres (også på adfærdsplan) Hjemmearbejde Evalueres Århus Universitetshospital, Risskov 38

39 Leveregelarbejde Problem, som pt ønsker at arbejde med Hvilken leveregel ligger bag problemet Konkret situation Fordele og ulemper ved leveregel Ønske om forløb af lignende situation Hvilken ny leveregel er der brug for Århus Universitetshospital, Risskov 39

40 Skemata livshistorisk oprindelse (Young, 1999) Primære skemata Oprindelse i sammenhæng med relation til forældre, søskende, kammerater i barndommen, udløser stærke følelser, sammenhængende med pts største, aktuelle interpersonelle problemer Sammenhængende skemata Primærskema, der er tæt knyttet til et andet primær skema Sekundære skemata Har mindre betydning i patientens liv Århus Universitetshospital, Risskov 40

41 Kognitivt terapeutiske metoder overfor livshistoriske temaer Fokusering på livshistorie er indsigtsgivende, men mangler copingaspektet Dette kommer med ved at forbinde fortid med nutid: Dengang kunne du ikke gøre andet/dengang skete det og det nu har du mulighed for at gøre noget andet Århus Universitetshospital, Risskov 41

42 Erindring Forestilling sbillede Konsekven -ser Tillagt betydning - emotioner Vedligeholdende faktorer Betydning her-og-nu Nicole K Rosenberg

43 Mor undersøger pts krop Billede af sig selv indsmurt i snavs Bearbejder ikke billedet arbejder ikke med OCD Jeg er snavset, smitsom - angst Vedligeholder OCD Vaskeritualer, undgåelse af berøring Nicole K Rosenberg

44 Intervention Flere forskellige former for intervention overfor forestillingsbilleder er mulige Terapeutens opgave er at udvælge den, der passer bedst til patientens problematik De indebærer alle at billedet aktiveres og genopleves og at personen bevæger sig fra en oplevelse af underlagt til en oplevelse af kontrol Nicole K Rosenberg

45 Hovedstadier i forandring (bearbejdning) af forestillingsbilleder Socialisering Vurdering og forberedelse af interventioner rettet mod indre billeder Mikro-formulering Manipulation Modifikation Transformation Dannelse en emotionel bro til fortiden Diskrimination Dannelse af positive (mod)billeder de novo Nye mål, færdigheder og problemløsning Nye måder at være til Nicole K Rosenberg

46 Afbalancering af Validering-forandring Opbygning-nedbrydning Validering Udtrykt empati med traumer aktuelt og historisk Udtrykt empati med emotionelle reaktioner Opbygning Identitet (positive karakteristika) Selvforståelse (positive aspekter) Positiv, konstruktiv livsførelse Forandring Oplæg til ændring af adfærd, holdning, perspektiv, forståelse, tænkning, vaner, relationer, omgangskreds Nedbrydning Negativ selvforståelse Skadelig adfærd/vaner Århus Universitetshospital, Risskov 46

47 TAK FOR OPMÆRKSOM- HEDEN!