Betydningen af en god kommunikation og relationsopbygning, når smerter udredes hos beboere med demens. Ellen Margrethe Krogh Kristoffersen

Transkript

1 Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Skriftlig opgave Titel: Title: Prøvens art: Betydningen af en god kommunikation og relationsopbygning, når smerter udredes hos beboere med demens. The importance of effective communication and building a relation when pain is explored in people who have dementia. Ekstern Bachelorprojekt Modul: 14 Tegn: Måned /dato: 4. juni 2012 Vejleder: Ellen Margrethe Krogh Kristoffersen Studerendes navne: Kirsten Brink Maria Værge Offersgaard Tania Væggemose Hold: FV09 Jeg (alle gruppemedlemmer) bekræfter hermed, at opgaven/projektet er udfærdiget uden uretmæssig hjælp (jf. BEK nr af 24/08/ stk. 6) Underskrift(er): Kirsten Brink, Maria Værge Offersgaard, Tania Væggemose Ophavsret: Denne opgave er udarbejdet af en gruppe studerende ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Opgaven er udtryk for de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med forfatternes tilladelse.

2 Betydningen af en god kommunikation og relationsopbygning, når smerter udredes hos beboere med demens. The importance of effective communication and building a relation when pain is explored in people who have dementia. Kilde: Udarbejdet af Kirsten Brink, Maria Værge Offersgaard, Tania Væggemose Sygeplejerskeuddannelsen Viborg, VIA University College Bachelorprojekt, juni 2012 Ophavsret: Denne opgave er udarbejdet af en gruppe studerende ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Opgaven er udtryk for de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med forfatternes tilladelse.

3 Resumé Vi ser en problematik i, at almindelige smertevurderingsredskaber ikke kan benyttes sufficient til mennesker med demens, da de ofte har kommunikationsvanskeligheder. Vi vil derfor undersøge, hvordan beboere på demenscentre, der har moderat til svær demens og derved ofte kommunikationsvanskeligheder, kan få vurderet smerter. Herved er vi nået frem til problemformuleringen: Hvordan kan sygeplejersken gennem kommunikation skabe en relation til beboeren med demens, så hun mere sufficient kan vurdere og dække smerter, og beboeren dermed kan trives bedre i sin hverdag? Formålet med opgaven er at vise, hvilken betydning en god kommunikation og relationsopbygning har, når smerter vurderes og udredes hos beboere med demens. Som metode har vi valgt at udarbejde et litteraturreview med en hermeneutisk tilgang. Joyce Travelbees teorier om menneske-til-menneske-forhold bruges som teoretisk analyseramme i forhold til, hvordan sygeplejersken kan skabe en relation til beboeren med moderat til svær demens. Desuden benyttes hendes teori om kommunikation sammen med artiklen Effective communication with people who have dementia til at undersøge, hvordan kommunikationen kan bedres, så der kan skabes en relation. Til at finde ud af mere om smertevurdering og -dækning benyttes artiklerne Pain behaviour and pain intensity in older persons with severe dementia og Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia. Gennem analysen ses der nærmere på de forskellige demensformer, hvordan Travelbees teorier sammen med den valgte empiri kan benyttes til at beskrive, hvordan sygeplejersken kan kommunikere med beboeren for at opnå en gode relation. Ligeledes bruges empirien til at sætte fokus på nødvendigheden af, at sygeplejersken kender beboeren for at kunne benytte smertevurderingsredskabet MOBID-2. Vores fund er, at sygeplejersken skal kende beboerens vanlige adfærd, så hun kan observere ændringer til at kunne smertevurdere. Hun må derfor skabe en god relation, så han føler sig tryg ved hende. Denne skabes gennem kommunikation, hvor hun må vide, at kommunikationen er anderledes end ved ikke kognitivt skadede mennesker. En smertevurdering og efterfølgende smertebehandlingen vil betyde, at beboerens ændrede adfærd måske forsvinder, og han derved lettere kan være social og trives bedre i sin hverdag. I perspektiveringen kommer vi med forslag til forbedring af uddannelse i kommunikation med beboere med demens og implementering af MOBID-2 redskabet. Dels af sygeplejersker, men også af andre faggrupper. Og vi ser på barrierer, når noget nyt skal implementeres. Og påpeger desuden nødvendigheden af god opbakning fra ledelsens side ved både uddannelse, kurser og implementering af nye tiltag.

4 Indholdsfortegnelse Indledning Problembeskrivelse Om demens Statistik for demensområdet Smerter Smerter hos mennesker med demens Smertebehandling hos mennesker med demens Polyfarmaci Kommunikation Reaktioner på smerter Smertevurdering Væsentlige problemstillinger fra problembeskrivelsen Afgrænsning af emnet Problemformulering Metode Valg af metode Videnskabsteoretisk tilgang Søgeproces Argumentation for udvalgte søgedatabaser Beskrivelse af søgning Valg af teoretisk analyseramme Relationer med beboeren med demens Kommunikation med beboeren med demens Smertevurdering Smertedækning Analyse De forskellige demensformer (Tania) Relationer med beboeren med demens (Maria) Det første møde Fremvækst af identiteter Empati Sympati Gensidig forståelse... 19

5 5.1.6 Delkonklusion Kommunikation med beboeren med demens (Kirsten) Kommunikation en dynamisk proces Kommunikation en transaktion Kommunikation kontekstafhængig Kommunikation flerdimensionel Nonverbal kommunikation Barrierer og muligheder for kommunikation Delkonklusion Smertevurdering og -dækning (Tania) Vurdering af smerter Et smertevurderingsredskab Smertedækning Delkonklusion Diskussion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse... 40

6 Indledning I forbindelse med vores praktikker på sygeplejerskeuddannelsen, har vi alle haft kontakt med flere personer, som har demens både på sygehuset og i primær sektoren. Gennem disse møder er vi blevet opmærksomme på, at denne gruppe er helt speciel og plejekrævende på en helt anden måde end andre patientgrupper. Det er derfor vigtigt, at vi som sygeplejersker har specifik viden om, hvordan de skal plejes og behandles for, at både patienten og sygeplejersken får en god oplevelse. Efter nogen tid blev vi opmærksomme på, at kommunikationsproblemer hos denne gruppe patienter er med til at gøre, at de er vanskelige at smertevurdere, og at de derfor ofte ikke får den nødvendige smertebehandling. Noget vi alle tre har erfaret i praksis. 1. Problembeskrivelse 1.1 Om demens Demens er en betegnelse for intellektuelle svigt, som skyldes påvirkning af hjernen. Blandt de primære demenslidelser er Alzheimers sygdom langt den hyppigste demenssygdom, hvor % af de patienter over 60 år, som får stillet diagnosen demens, lider af Alzheimers sygdom. Vaskulær demens og Lewy Body demens repræsenteres begge med ca. 16 % og frontotemporal demens med ca. 10 % (Altzheimerforeningen, 2011, p. 54). Da de nævnte sygdomme starter forskellige steder i hjernen, vil den sproglige dysfunktion også i begyndelsen være forskelligt. 1.2 Statistik for demensområdet I Danmark er der omkring mennesker med demens, som forekommer hyppigst hos ældre, men kan ramme alle. Det anslås, at der på verdensplan er ca. 35 mill. mennesker med demens (Altzheimerforeningen, 2011, p. 15) Meget tyder på, at antallet af mennesker med demens i Danmark er stigende. Ifølge Danmarks statistik lever danskere længere end hidtil. Middellevetiden stiger og omkring 2040 vil der være ca. ½ million flere ældre i Danmark, der er fyldt 65 år (Nielsen, 2011). Idet middellevetiden og antallet af ældre er stigende, forventes det også, at 1

7 antallet af mennesker med demens vil følge den samme udvikling. Det antages, at af de danskere, der bliver 85 år eller ældre, vil mere end en femtedel få en demenssygdom, og det forventes derfor, at antallet af mennesker med demenssygdom vil være fordoblet omkring år 2040 (Socialministeriet, 2010, p. 9). Med disse forventninger om en stor stigning af antallet af mennesker med demens, er der kommet et øget fokus på problemet. Derfor har social-, indenrigs- og sundhedsministeriet lavet en national handlingsplan indenfor demensområdet. Her er der lagt planer for, hvordan mennesker med demens skal diagnosticeres, behandles for sygdommen, hvor de skal bo og hvem, der er egnede til at pleje og behandle dem. Med disse planer er der også taget højde for nødvendigheden af uddannelse af personale til at tage sig af den nævnte gruppe, samt juridiske krav til for eksempel anvendelse af magt (Socialministeriet, 2010, p. 6). Selvom der er øget fokus på mennesker med demens, er det vores oplevelse, at behov for smertelindring hos dem bliver overset. Ikke fordi der ikke forskes på området, men fordi den viden, der er fundet enten ikke kommer ud til demenscentrene, eller fordi de ikke får kyndig vejledning i at bruge redskaberne. Men videnskabeligt set, føler mennesker med demens overhovedet smerte? 1.3 Smerter Smerter hos mennesker med demens Smerte er en ubehagelig og subjektiv oplevelse, som afhænger af stedet og intensiteten, den emotionelle følelse af smerte, den kognitive forståelse, den neuroendokrine respons og i høj grad af personens tidligere erfaringer af smerter. Det vil sige, at der er mange faktorer, der spiller ind i oplevelsen af smerte, og undersøgelser viser, at flere af disse faktorer er ændret ved mennesker med demens. Det er dog ikke lige meget, hvilken type af demens, personen har, for de forskellige typer har forskellig virkning i hjernen og påvirker derved også oplevelsen af smerte (Cunningham, et al., 2010, p. 30). Der er flere måder at undersøge smerteoplevelsen på. De fleste undersøgelser er dog lavet på personer med Alzheimers sygdom, som udgør over halvdelen af diagnosticerede mennesker med demens. Et studie af Benedetti viste via observation af mennesker med Alzheimers sygdom, at de har den samme smertetærskel som raske mennesker, men at smertetolerancen er højere. Jo mere fremskreden demenssygdommen er, jo højere bliver 2

8 smertetolerancen (Cunningham, et al., 2010, p. 31). Det samme viser et andet studie af Cole, som benytter MR-scanninger af hjernen ved personer med Alzheimers sygdom (Cole, et al., 2006, p. 2958). Modsat har det vist sig, at mennesker med vaskulær demens, er i større risiko for mere komplekse smerter samt øget smerte som følge af det infarkt, de har haft (Husebø, 2008, p. 9). Selvom smertetolerance kan undersøges eksperimentelt, kan der ikke give svar på kroniske smerter hos mennesker med demens (Scherder, et al., 2009, p. 277) Smertebehandling hos mennesker med demens Flere studier beskriver, at selvom mennesker med demens føler smerte, bliver behovet for smertelindring alligevel overset. Et af dem undersøger, hvor mange af personerne med demens, der får smertestillende efter en operation for hoftefraktur. Patienter med demens får kun 1/3 af den normale dosis smertestillende sammenlignet med normalt fungerende ældre. Desuden havde 76 % af patienter med demens slet ikke fået ordineret smertestillende (Scherder, et al., 2009, p. 276). Ligeledes sammenligner et norsk studie smertebehandlingen af kognitivt intakte, kognitivt svækkede og beboere med demens på et plejehjem. Det viste sig, at 33 % af de kognitivt intakte og 27 % af de kognitivt svækkede fik smertebehandling, mens kun 12 % af beboerne fik smertebehandling (Nygaard & Jarland, 2005, p. 730). Der findes flere studier, der undersøger denne problematik, og de når alle frem til, at mennesker med demens ikke bliver smertelindret, fordi det er så vanskeligt at vurdere, om de har smerter (Scherder, et al., 2009, p. 277). 1.4 Polyfarmaci En anden årsag til, at mennesker med demens ikke bliver smertedækket, kan også være at de i forvejen er udsat for polyfarmaci, således at lægen nødigt vil give endnu flere præparater. Det er en af de oplevelser, vi har haft ved arbejdet med ældre og især mennesker med demens. Ældre mennesker har ofte flere sygdomme og får derved også mere medicin end yngre. Samtidig ses der også flere bivirkninger hos ældre, netop fordi nyrernes og leverens funktion nedsættes med alderen, så medicinniveauet i blodet kan blive højere end forventet. Polyfarmacien kan også betyde, at der sker interaktioner. Det kan dog være vanskeligt at finde ud af, om de symptomer, der ses, er på grund af bivirkninger eller symptomer på sygdom (Center, 2012). Mange ældre behandles ofte 3

9 med psykofarmaka med indikationen om delir eller adfærdsforstyrrelser i forbindelse med demens. I en undersøgelse på et plejehjem, var omkring 70 % af beboerne i fast behandling med mindst et og ofte flere præparater indenfor gruppen af antipsykotika, antidepressiva og benzodiazepiner. Der er mange alvorlige bivirkninger forbundet med psykofarmaka til ældre. De alvorligste er, at de kan føre til tidligere død eller parkinsonisme. Og de kan nedsætte den kognitive funktion og øge faldtendens. Nogle psykofarmaka kan have god virkning på apati, aggressivitet, depression og hallucinationer, som ofte ses ved personer med demens (Gulmann, 2006, p. 1). 1.5 Kommunikation På demenscentre har vi alle oplevet, at en af de største udfordringer i arbejdet med beboerne er at forstå, hvad det er, de prøver at kommunikere. Det er tydeligt, at de prøver at skabe en relation, føre en samtale og give udtryk for noget. Men det er som om, sender og modtager ikke er stillet ind på samme frekvens. Det kan derfor blive et større, men også spændende detektivarbejde at finde ud af, hvad de signaler, som beboeren sender ud, betyder. Efterhånden, som der bliver skabt en relation til beboeren, og sygeplejersken lærer ham bedre at kende, bliver det lettere at tolke, men det bliver aldrig som, når du og jeg kommunikerer. Sproget er et af de kognitive områder, som beskadiges tidligt ved demens. Sprogforstyrrelser vil ramme stort set alle mennesker med demens i de moderate til svære stadier. Ordforrådet bliver mindre og mere sparsomt samtidig med, at sætningslængden bliver afkortet. Der kan komme forskellige dysfunktioner indenfor brug af sproget for eksempel søgen efter ordene og holden pause i talen og omskrivning og forveksling af ordene. Mange mennesker med demens er i stand til at konversere og anvende almindelige vendinger og høflighedsfraser ganske upåfaldende. Men kommer det til mere krævende samtaler og diskussioner ses ofte unødige gentagelser af udtryk og temaer og en tendens til at tabe tråden eller hæfte sig ved unødvendige detaljer i en større sammenhæng. Sprogforståelsen kan også blive svækket, så han bliver i tvivl om ordenes betydning (Altzheimerforeningen, 2011, pp ). 4

10 Noget kunne tyde på, at jo mere dement et menneske bliver, jo mere bliver han i større eller mindre grad både impressivt og ekspressivt afatisk, hvilket gør, at det nonverbale sprog bliver en endnu vigtigere del af kommunikationen. Mangel på viden hos omsorgspersonerne kan forårsage vanskelig adfærd hos beboeren med demens. Det vil sige, at et utilstrækkeligt kommunikationsmiljø kan bevirke, at han kommer til at fungere dårligere end nødvendigt og måske bliver opfattet som vanskelig. For eksempel reagerer han tydeligt på personalets nonverbale sprog for eksempel på kroppens holdning, ansigtsudtrykket og stemmeføringen (Borresen, et al., 2004, p. 63). 1.6 Reaktioner på smerter Ældre mennesker får i større grad smertefulde sygdomme. Dette gælder også for de ældre, der har fået demens og meget tyder på, at urolig og aggressiv adfærd er et symptom på smerten, når personen med demens ikke kan kommunikere (Husebo, et al., 2011, p. 1). På grund af de kognitive ændringer reflekterer og forventer mennesker med svær demens måske ikke eller kan ikke huske smerteoplevelser og vil derfor reagere anderledes på smerte end personer med intakt kognition, og mennesker med demens kan derfor reagere med ændret adfærd (Husebø, 2008, pp. 8-9). Det kan være svært for sygeplejersken at finde ud af, hvad der ligger til grund for den ændrede adfærd, da flere tilstande kan forveksles med demens og en del sygdomme kan give de samme symptomer, som minder eller giver mistanke om demens uden, at der er tale om demens. Det er for eksempel delir, alkoholmisbrug, depression og andre psykiske sygdomme (Gerlach & Riis, 2009, pp ). Svære aggressioner hos mennesker med demens kan også skyldes tvangsforestillinger og hallucinationer i sådan en grad, at de kan reagere på et uroligt og uoverskueligt miljø eller kan opleve berøring som uforståelig eller måske smertefuld for eksempel i forbindelse med personlig hygiejne. Grunden til deres ændrede adfærd kan også skyldes somatiske sygdomme som for eksempel smerter, urinvejsinfektion, obstipation og blodtryksforstyrrelser. Det er alle problemer, som er vigtige at få udredt og behandlet (Bjørnsson, 2012). 5

11 I et studie lavet af Bettina Husebø blev det dokumenteret, at der var en signifikant sammenhæng mellem manglende sufficient smertedækning og ændret adfærd med reaktioner som vrede, aggressivitet og eventuel fysisk vold til følge. Resultaterne i dette studie påpeger, at adfærdsforstyrrelser hos borgere med demens har en somatisk årsag, indtil det modsatte er bevidst. Og har intensiv smertebehandling ikke medført en forbedring af adfærdsforstyrrelserne efter ca. 2 uger, skal situationen revurderes (Husebo, et al., 2011). Der er ikke faglig enighed om, hvad adfærdsforstyrrelser er og om, hvorvidt de kan og bør behandles farmakologisk. Behandling af besværlig eller vanskelig adfærd er afhængig af, hvordan man definerer det besværlige eller vanskelige, og hvem der synes, at det er vanskeligt. Ofte oplever beboeren med demens ikke selv problemet, men plejepersonalet eller pårørende. Der er desværre en tendens til udelukkende at se vanskelig adfærd som udtryk for demenssygdommens udvikling (Borresen, et al., 2004, pp ). Servicelovens 1 og (Servicestyrelsen, 2012) fastslår, at der skal ydes en særlig indsats for mennesker med bl.a. betydelig nedsat psykisk funktionsevne altså, når et menneske ikke kan tage vare på egne interesser (Borresen, et al., 2004, p. 36). En beboer med demens forsøger til stadighed aktivt at gøre enhver situation meningsfuld og vil forsøge at mestre denne hensigtsmæssigt. Så i stedet for at kalde det adfærdsforstyrrelser eller problemskabende adfærd kan man vælge at kalde det uhensigtsmæssige handlemønstre. Derfor hører det med til sygeplejerskens omsorg at forebygge stressreaktioner og angst, som kan føre til konfliktfyldte situationer ved at afdække bagvedliggende sammenhænge, der kan forklare beboerens adfærd(ibid.p ). 1.7 Smertevurdering Den mest sikre måde at undersøge oplevelsen af smerte hos den velfungerende patient er gennem kommunikation. Den mest anvendte metode er brug af VAS-skala kombineret med spørgsmål om symptomer. Problemet er, at svarene afhænger af patientens hukommelse, verbale kapacitet, smerteforventninger og følelser, som netop er nogle af de områder, som er ramt og ændret hos mennesker med demens (Husebø, 6

12 2008, p. 12). Derfor vil VAS-skala og spørgsmål om symptomer ikke kunne benyttes, når demensgraden stiger. Desuden kan det være vanskeligt at vurdere, om mennesker med demens stadig har forståelsen af det, de bliver spurgt om. Det vil derfor være op til sygeplejersken at vurdere verbale og nonverbale udtryk for smerte. Det svære ved at vurdere smerter er, at det er individuelt, hvilken smertetærskel og -tolerance mennesker har og deres måde at udtrykke smerte verbalt og nonverbalt. Sygeplejersken fortolker i forhold til sin viden og erfaringer, hvilket kan give en noget usikker fortolkning (Husebø, 2008, pp ). På et af demenscentrene med plads til 60 beboere er der 57 ansatte: 4 er sygeplejersker, 3 ergoterapeuter, 1 pædagog, 13 social- og sundhedsassistenter og 35 social- og sundhedshjælpere. Ovennævnte faggrupper samarbejder om at observere og vurdere smerter hos beboerne. Sygeplejersken rapporter videre til lægen om udredningen. Sygeplejerskerne er undervist omkring smerter og demens samt, hvordan hun kan beskrive smerter ved at bruge observationsskema. Vores oplevelse er, at skemaet ikke bliver brugt, men at de på demenscentret gerne vil have mere fokus på området. Når det kun er sygeplejerskerne, der har modtaget undervisning, er det et problem, at det er de øvrige faggrupper, som i samarbejde med hende skal observere og vurdere smerter. I vores gruppe har en studerende erfaret, at man på hjælper- og assistentuddannelsen får viden og erfaring med demensområdet, hvorimod på sygeplejerskeuddannelsen kun, hvis man ønsker det. 1.8 Væsentlige problemstillinger fra problembeskrivelsen Manglende fokus på smerter hos mennesker med demens trods øget nationalt fokus på demensområdet Manglende smertedækning, når mennesker med demens har smerter samtidig med, at mange ældre er udsat for polyfarmaci Sproget er påvirket for mennesker med moderat til svær demens, hvilket gør det vanskeligt at forstå dem Sygeplejersker har ikke kendskab nok til at smertevurdere mennesker med nedsat kognition og desuden har de for lidt tid sammen med beboerne Intet fokus på demens i sygeplejeuddannelsen 7

13 2. Afgrænsning af emnet Problembeskrivelsen giver udtryk for mange problematikker, der kan opstå, når mennesker med demens lider af smerter. For at indkredse emnet findes det nødvendigt kun at se på personer med de hyppigst forekommende demenssygdomme: Alzheimers sygdom, vaskulær demens, Lewy body demens og frontotemporal demens. Desuden vil vi fokusere på beboere med demens på demenscentre. Ved at vælge disse er vi sikre på, at de har fået diagnosticeret en demenssygdom. Ligeledes vil de ofte være i et demensstadie fra moderat til svær demens, som vil betyde, at deres kognitive funktioner er påvirkede bl.a. den verbale kommunikation. Idet den verbale kommunikation kan være påvirket, bliver det vanskeligt for sygeplejersken at kommunikere med beboeren samt observere og vurdere smerter hos denne. Da smerter både kan være fysiske, psykiske og sociale, vil vi specificere emnet endnu mere ved at lægge vægt på den fysiske smerte hos beboeren med demens. Denne afgrænsning af emnet leder til følgende problemformulering: 3. Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken gennem kommunikation skabe en relation til beboeren med demens, så hun mere sufficient kan vurdere og dække smerter, og beboeren dermed kan trives bedre i sin hverdag? 4. Metode I dette afsnit beskrives og begrundes valget af metode til opgaven samt den videnskabsteoretiske tilgang. Hertil følger en kort beskrivelse af hermeneutik og den måde, den hermeneutiske indgangsvinkel bliver brugt. Søgeprocessen beskrives med in- og eksklusionskriterier, samt hvilke søgedatabaser vi har udvalgt. Efterfølgende beskrives og begrundes valget af teorier til hvert analyseafsnit i den teoretiske analyseramme. 4.1 Valg af metode Metoden for denne opgave er et systematisk litteraturreview. Gennem litteratursøgningsprocessen har vi fundet, at der i forvejen findes meget empiri om 8

14 emnet og vil derfor ikke bruge andres ressourcer på at undersøge noget, der er undersøgt. Et systematisk litteraturstudie betyder, at den anvendte litteratur er fundet, vurderet og udvalgt på en systematisk måde og skaber indsigt i allerede eksisterende viden (Glasdam, et al., 2011, p. 47). Vi ønsker ikke blot at systematisere, opsummere og tematisere den eksisterende viden, men at analysere den fundne empiri indenfor vores valgte teoretiske analyseeramme ved, at vi stiller spørgsmål til den valgte empiri, som gør, at vi bryder empirien op og samler den på en ny måde og således besvare vores problemformulering (ibid. p. 50). Derved kan vores mål blive opfyldt, nemlig at skabe ny viden om, hvordan sygeplejersken gennem kommunikation kan skabe en relation til beboeren med demens, således smerter hos disse kan vurderes og afhjælpes. 4.2 Videnskabsteoretisk tilgang For at kunne vurdere vores studie vælger vi en humanistisk indgangsvinkel. Humanismen har mennesket i centrum som et bevidst subjekt med tanker og følelser relateret til den verden, som han er en del af. Den ønsker at forstå andre menneskers handlinger og aktiviteter i meget bred forstand (Birkler, 2006, p. 93). Indenfor denne videnskab har vi valgt en hermeneutisk tilgang. Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (ibid. p. 95). Hermeneutikkens grundlæggende spørgsmål er: Hvad er forståelse, og hvordan kan denne opnås? Dette har Martin Heidegger ( ) og hans efterfølger Hans-Georg Gadamer ( ) videreudviklet. Deres hovedbegreber er: For-forståelse, horisontsammensmeltning og den hermeneutiske cirkel. Gadamer beskriver, at alle mennesker har fordomme dvs. forventninger og for-meninger, som kendetegner vores måde at være til stede på. Som regel er disse ubevidste. Vi er på den måde aldrig forudsætningsløse, når vi fortolker verden (ibid. pp ). Ved at blive bevidst om denne for-forståelse kan en ny forståelse skabes. Den hermeneutiske cirkel henviser til at forståelsen skal gå i ring, eller som en spiral, således at den nye viden får forforståelsen til at sættes på spil, så en ny forståelse kan komme til syne, og der sker en horisontsammensmeltning. I dialogen kan to personers forståelseshorisonter få mulighed for at smelte sammen, således at de to bestræber sig på at nå den andens 9

15 forståelse og få provokeret sin egen, og deres horisonter kan udvides. Da for-forståelsen altid er med til at bestemme, hvordan man fortolker verdenen, er det nødvendigt at blive bevidst om sin for-forståelse for, at denne kan sættes på spil og en ny forståelseshorisont skabes (ibid. p ). Vi er velvidende om, at vi har en for-forståelse, når vi læser empiri om emnet. Vi vil derfor forsøge at sætte vores bevidste for-forståelse på spil, således der kan skabes en horisontsammensmeltning, så vi får en ny forståelse for emnet. Vi er bevidste om, at vi før starten af bachelorprojektet allerede havde en for-forståelse om begrebet demens, da vi alle har mere eller mindre erfaring indenfor området. Vi har for eksempel set, hvordan udviklingen i demens hos en beboer kan påvirke forholdet til pårørende. Det påvirker også personalet, hvor der kræves større opmærksom i relationen for eksempel i plejesituationen for at undgå udadreagerende adfærd. Vi har også oplevet, hvor vanskeligt og frustrerende det kan være at kommunikere med beboeren med demens og set, at det er vanskeligt for både beboeren og personalet at håndtere situationen, når kommunikationen bryder sammen. Vores erfaringer sættes på spil gennem empirien, og denne nye forståelse vil vi arbejde videre med i opgaven. 4.3 Søgeproces Dette afsnit omhandler en beskrivelse og argumentation for de udvalgte søgedatabaser, og en beskrivelse af søgningen med in- og eksklusionskriterier. Til slut en præsentation af de udvalgte artikler. I begyndelsen af projektet søgte vi bredt i søgedatabasen Google, Klinisk Sygepleje og Sygeplejersken med kombinationen af søgeordene: smerter OG demens eller pain AND dementia. Dette gjorde vi for at få et overblik over, om der i forvejen findes litteratur om emnet, eller om vi selv skulle ud og lave en undersøgelse Argumentation for udvalgte søgedatabaser I vores søgning efter relevant og evidensbaseret empiri, har vi valgt at søge i databaserne PubMed, CINAHL og Dementia. 10

16 Pubmed er en udgave af databasen Medline, som er verdens første og største medicinske database. Pubmed opdateres dagligt og indeholder ca. 20 millioner artikler fra tidsskrifter. Den beskæftiger sig mest om medicin, men indeholder også områder som sygepleje. CINAHL indeholder artikler fra ca tidsskrifter, og beskæftiger sig med sygepleje og beslægtede emner. Vi har hovedsageligt benyttet CINAHL som søgedatabase, da denne har et højt sygeplejefokus og især har meget kvalitativ forskning, som meget empiri i vores emne bygger på. Vi har også søgt på databasen Dementia, som er et internationalt peer reviewed tidsskrift, der beskæftiger sig hovedsageligt med social forskning i forbindelse med demens. Dette har vi gjort, da vores fokus i problemformuleringen kun er på personer med demens, og muligheden for at finde mere specifikke artikler ville være større i denne database Beskrivelse af søgning Inden vi begyndte de konkrete søgninger, har vi udvalgt nogle in- og eksklusionskriterier. Som inklusionskriterier skal artiklerne / undersøgelserne være fra , peer reviewed, på dansk, norsk eller engelsk og have relevans for vores problemformulering. Ligeledes skal artiklerne omhandle personer med moderat til svær demens og have demens / dementia i enten titel eller abstract. Eksklusionskriterierne er, at artiklerne ikke skal være fra lande, som normalt ikke kan sammenlignes med Danmark. Se bilag Valg af teoretisk analyseramme For at forstå, hvilke slags beboere sygeplejersken har med at gøre, vil der komme en kort beskrivelse af de 4 hyppigst forekommende demensformer Alzheimers sygdom, vaskulær demens, Lewy-body demens og frontotemporal demens. Til at beskrive dette vil vi anvende kapitel 4 Demenssygdomme i bogen Forstå demens, som er udgivet af Alzheimerforeningen. Kapitlet er skrevet af overlæge Steen G. Hasselbalch, som er speciallæge i neurologi og neuropsykolog Jette Stokholm. Begge er ansat på Hukommelsesklinikken, Nationalt Videnscenter for Demens, Rigshospitalet. 11

17 Relationer med beboeren med demens Som teoretisk analyseramme til dette afsnit i analysen har vi valgt Travelbees teori menneske-til-menneske-forhold. Teorien bruges til at klarlægge, hvordan der skabes en relation mellem sygeplejersken og beboeren med demens. Travelbee var master i sygepleje, leder af Louisiana State University School of Nursing og var i gang med at udarbejde en doktorafhandling, men døde inden dens afslutning i 1973 (Travelbee, 2002, p. 10). Travelbees teori om menneske-til-menneske-forholdet handler om, hvor vigtigt det er, at sygeplejersken skaber en relation til sine patienter. Hun beskriver, at for sygeplejersken kan hjælpe patienten med at håndtere og finde mening i sygdom og lidelse, må hun skabe et menneske-til-menneske-forhold. For at ende ud i dette forhold, må sygeplejersken og patienten igennem 5 faser, hvor den sidste er gensidig forståelse, som giver den nødvendige tillid mellem sygeplejerske og patient (ibid. p. 155). Travelbee skriver mere generelt om, hvordan menneske-til-menneske-forholdet mellem sygeplejersken og patienten opbygges. Hun beskriver derved ikke noget specifikt om beboere med demens, men vi mener stadig at hendes teori er relevant i forhold til denne gruppe. Vi ønsker derfor at benytte Travelbees teori om menneske-til-menneskeforholdet, for at belyse vigtigheden af en god relation i arbejdet med beboere med demens, samt hvordan sygeplejersken kan opbygge en relation til beboeren med demens, så hun nemmere kan udføre sygepleje til ham. Vi har valgt at benytte ordet relation i stedet for menneske-til-menneske-forhold Kommunikation med beboeren med demens Gennem artiklen Effective Communication with people who have dementia, vil vi belyse kommunikation ud fra de forskellige antagelser, der er om generel kommunikation og sammenholde disse med erfaring indenfor disse områder i forhold til beboere med demens. Her ud over vil vi anvende Travelbees generelle perspektiver på kommunikation og drage disse ind, hvor det er relevant for analysen. Artiklen belyser, hvordan der kan skabes en bedre kommunikation mellem sygeplejersken og mennesker med demens. Den er peer reviewed og udgivet i 12

18 tidsskriftet Nursing Standard i 2010, Den er udviklingsviden indenfor kommunikation til mennesker med demens. Den tager udgangspunkt i generel kommunikation og leder til kommunikation med mennesker med demens samtidig med, der gives anvisninger på, hvordan en kommunikation med et menneske med kommunikativ svækkelse kan forbedres. Der gives eksempler på, hvad der sker, når der er en god og en dårlig kommunikation med mennesker med demens. Der bruges relevante kilder i materialet til begrundelse af argumentationer. Forfatterne Dev Jootun og Gerry McGee er begge uddannede sygeplejersker. De har en master indenfor sygepleje og er lektorer på sygeplejeuddannelsen på The University of the West of Scotland (Jootun & McGhee, 2010) Smertevurdering Gennem artiklen Pain behaviour and pain intensity in older persons with severe dementia. Psychometric properties of the Mobilization-Observation-Behaviour- Intensity-Dementia (MOBID-2) Pain Scale in a clinical setting vil vi belyse, hvordan sygeplejersken kan observere og vurdere smerter hos beboeren med demens og analysere på, hvilken betydning smertevurdering har for ham. Artiklen er valgt, da det er den nyeste viden omkring observation og vurdering af smerter hos beboere med demens med udvikling af en relevant smerteskala. Denne skala bruges i Danmark, hvor den kaldes MAI-10. Den er bygget op på samme måde som MOBID-2. Man har valgt at lave dette studie for at undersøge, om MOBID-2 Pain Scale er et troværdigt vurderingsredskab og en valid skala til at vurdere smerter hos beboere med demens. Der er 28 sygeplejersker i klinisk praksis, som har undersøgt beboere med demens i svær grad, hvor de uafhængigt af hinanden har udfyldt skalaen. På samme tidspunkt undersøgte læger disse beboere og generelt fandtes en god relation mellem lægers og sygeplejerskers definerede smertevurderinger. Dvs. skalaen viste sig at være troværdig og valid for sygeplejersker til at vurdere smerter hos beboere med demens i svær grad. Der kommer både udviklings- og forskningsviden frem i artiklen. Artiklen er skrevet af Bettina S. Husebø, som har en PhD, er overlæge på afdelingen for offentligt helbred og primær pleje i Bergen, Norge. Liv I. Strand, Rolf Moe-Nilssen og Anne E. Ljundggren har alle en PhD. Strand er direktør for forskning på instituttet for 13

19 folkesundhedsvidenskab og primær sygepleje i afdelingen for fysioterapeutisk videnskab ved universitet i Bergen, Norge. Moe-Nilssen er professor og ansat samme sted som Strand. Ljundggren er uddannet fysioterapeut og er professor og leder i samme afdeling som de to sidstnævnte. Stein B. Husebø er medicinsk direktør og konsulent (Husebo, et al., 2010) Smertedækning Artiklen Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial bruges til at belyse og analysere, hvilken betydning sufficient smertedækning har for beboere med demens. Den er en forskningsundersøgelse foretaget af Bettina Husebø og andre. Det er en randomiseret, kontrolleret undersøgelse, som foretages i 60 uafhængige afdelinger på 18 plejehjem i Norge. Inklusionskriterier er: alder på +65 år, have boet på plejehjem mindst 4 uger og med diagnosticeret demens. Eksklusionskriterier er: alvorlige psykiatriske og somatiske lidelser og desuden allergi i forhold til medicin, der anvendes i forsøget. Formålet med undersøgelsen er at undersøge om agitation formindskes hos beboere med demens, når smertedækningen er mere sufficient. Husebø er overlæge på afdeling for offentlig helbred og primær pleje i Bergen, Norge. Sandvik er sygeplejerske samme sted. Ballard er professor for Wolfson Center for aldersrelaterede sygdomme i London, UK. Nilsen er statistiker på afdeling for psykiatri på Stavanger Universitetshospital, Norge. Aarsland er professor på Karolinska Instituttet med bl.a. Alzheimers sygdom (Husebo, et al., 2011). 5. Analyse I dette afsnit beskrives de forskellige demensformer for at give en forståelse af demens. Efterfølgende analyseres der ud fra de valgte teoretiske analyserammer indenfor hver af emnerne: relation, kommunikation, smertevurdering og smertedækning. Hvert afsnit afsluttes med en delkonklusion, som leder til den endelige konklusion. 5.1 De forskellige demensformer (Tania) Alzheimers sygdom: Begynder som regel dybt i temporallappen i og omkring hippocampus, som har betydning for indlæring og hukommelse. Senere spreder 14

20 sygdommen sig fremad mod frontallappen og bagud i temporallapperne og til parietallappen. De sensoriske og motoriske områder rammes først i de sidste faser af sygdomsforløbet (Altzheimerforeningen, 2011, pp ). Vaskulær demens: Skyldes forstyrrelser i hjernens blodforsyning. Der findes to hovedformer for blodkarforandringer: Tillukning af større blodkar, som følge af blodpropper og / eller åreforkalkninger og tillukning af små kar på grund af længerevarende forhøjet blodtryk eller diabetes. Ofte optræder disse to typer dog samtidigt. Blodpropperne kan ramme alle blodkar i hjernen. Symptomerne afhænger af, hvilket og hvor stort et område af hjernen, der er blevet ramt (ibid. p ). Lewy body demens: Er en neurodegenerativ sygdom, hvor der ophobes Lewy-legemer i store dele af hjernen, fx områder som varetager intellektuelle funktioner. Ved Lewybody demens kan der ses bevægelsesforstyrrelser, da hjernestammen kan rammes. Hvorfor, Lewy-legemerne i nogle tilfælde holder sig til de nedre, centrale dele af hjernen, og hvorfor de i nogle tilfælde er spredt til hele hjernen, vides ikke. Det kan også ramme områder længere bagtil i occipitallappen, som bearbejder bl.a. synsindtryk (ibid. pp ). Frontotemporal demens: Er forskellige sygdomme, som alle rammer frontal- og / eller temporallapperne. Det får den betydning, at beboeren får ændringer i adfærden, mangler indsigt og derfor ikke tager hensyn til andre samt får hukommelsesproblemer. Sproget kan også blive påvirket i en tidlig fase (ibid. pp ). 5.2 Relationer med beboeren med demens (Maria) Skabelse af relationen er en gensidig proces, hvor sygeplejersken og beboeren forholder sig til hinanden som unikke mennesker. Facaderne gennembrydes, så de begge kan se det menneskelige i hinanden, og det kan blive muligt for sygeplejersken at hjælpe beboeren med at håndtere sygdom og lidelse samt hjælpe med at finde mening i dette. Relationen opbygges ved, at sygeplejersken er bevidst om det, hun gør, tænker, føler og oplever, og derved strukturerer sygeplejen fuldt bevidst ved hjælp af den viden og forståelse, hun har (Travelbee, 2002, pp ). For at opnå en forståelse af hvordan relationen opbygges, må hun have viden om, hvad der er karakteristisk for beboeren 15

21 med demens samt viden om etablering af relationer. Travelbee beskriver etableringen af relationer gennem 5 faser: Det første møde I det første møde dannes det første indtryk, hvor sygeplejersken og beboeren observerer og vurderer hinanden på deres verbale og nonverbale kommunikation. Disse observationer og vurderinger udvikles til en antagelse om, hvem den anden er. Ligeledes sammenligner sygeplejersken og beboeren hinanden med andre personer, de har mødt i deres fortid og danner derved en fordom om, hvem den anden er (ibid. p ). Når sygeplejersken arbejder med beboere med demens, har det stor betydning om beboeren stadig er i stand til at vurdere verbal og nonverbal kommunikation. Som nævnt i problembeskrivelsen, har beboere med moderat til svær demens oftest sprogforstyrrelser, hvilket vil få stor betydning for hans måde at vurdere sygeplejersken på. Det betyder, at hvis beboeren ikke forstår eller måske misforstår den verbale kommunikation, må han i stedet vurdere og fortolke den nonverbale kommunikation, som sygeplejersken udtrykker. Det vil sige, at sygeplejersken må være sig meget bevidst, hvad hun udtrykker nonverbalt. Omvendt tolker sygeplejersken også beboerens kommunikation, og det er derfor vigtigt, at hun her benytter sin viden og erfaring om, hvordan demens indvirker på personen, samt hvordan man skaber en god kommunikation til beboere med demens for at opnå en forståelse af beboeren. Dette vil blive uddybet i afsnittet 5.2 Kommunikation med beboeren med demens. Sygeplejerskens og beboerens tidligere erfaringer har også betydning for deres opfattelse af hinanden. Da beboeren er kognitivt skadet i kraft af sin demens, er de nyeste erindringer ofte glemt. Det vil sige, at de personer, beboeren sammenligner sygeplejersken med, måske er helt fra hans barndom. Dette kan både være positivt og negativt, da det afhænger af, hvem sygeplejersken bliver sammenlignet med. For eksempel kan sygeplejersken blive sammenlignet med hans mor, som sandsynligvis er et positivt billede eller måske den sure lærerinde, som var hård og streng. Alt efter hvem sygeplejersken sammenlignes med, gøres hendes arbejde med at hjælpe beboeren nemmere eller sværere, og sygeplejersken må derfor tage dette i betragtning og prøve at 16

22 ændre hans fordom om hende. Ifølge Travelbee kan hun gøre dette ved at bruge tid med beboeren og anerkende beboeren som et enestående menneske, men dette kan sygeplejersken kun gøre, hvis hun er bevidst om, at en fordom skabes om hende i det første møde samt hvilken fordom, hun har om beboeren Fremvækst af identiteter Når sygeplejersken og beboeren begynder at værdsætte det unikke ved hinanden, opstår der en tilknytning. Det at bemærke det unikke ved en anden, kan være en spontan og ikke-bevidst proces eller en villet, bevidst proces. Sygeplejersken ser, hvordan beboeren føler, tænker og opfatter sin situation, og beboeren begynder at se sygeplejersken som unik og mindre som den fordom, han havde (ibid. pp ). Det betyder at for at skabe en tilknytning, må fordommene nedbrydes. Det kan ikke forventes af beboeren, at han bevidst kan ændre sin fordom og derved finde det unikke ved sygeplejersken. Derfor er det vigtigt, at sygeplejersken gør det til en villet, bevidst proces at ændre sit billede af beboeren, sætte sig ind i hans tanker og følelser, så hun taler til og behandler ham som et unikt menneske. Når hun er bevidst om dette, vil beboeren sandsynligvis ubevidst også ændre sit billede af hende, da han mærker anerkendelsen fra hende. For eksempel er det vigtigt at sygeplejersken ikke stigmatiserer beboeren som dement, altså som en sygdom, men som et menneske med en sygdom. Dette vil få stor betydning for, hvordan hendes verbale og nonverbale kommunikation er overfor ham, og derved bliver det muligt at opnå et fælles mål Empati Empati er en bevidst proces, hvor sygeplejersken og beboeren bliver i stand til at se ind under den ydre adfærd. De tager del i hinandens oplevelser og følelser, forstår hinanden, men står alligevel udenfor. Der opstår en form for lighed mellem dem. Her værdsætter de hinanden og bliver i stand til at forudsige den andens adfærd (ibid. pp ). Det betyder, at når sygeplejersken og beboeren ser bag fordommene og beskæftiger sig med hinanden, kan empati for hinanden skabes. Sygeplejersken behøver ikke at holde af beboeren for at udtrykke empati, netop fordi det er en bevidst proces. Det vigtigste er, at beboeren får en følelse af at sygeplejersken ønsker at opfylde hans behov og kan derved 17

23 have tillid til hende. Selvom beboeren er kognitivt skadet, vil det for de fleste demensformer ikke betyde, at beboeren har mistet evnen til at føle empati. Da forståelsen af den verbale kommunikation er svækket, er han nødt til at fortolke på den nonverbale kommunikation, hvilket vil betyde at sygeplejersken skal være endnu mere bevidst om hvad hun udtrykker nonverbalt. Empati handler om at have tillid til eller stole på den anden. Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken er sine handlinger bevidst, så hun ikke bryder den opbyggede tillid. Ligeledes er empatien med til at opbygge en måde at forudsige den andens adfærd. Når sygeplejersken arbejder med beboere med moderat til svær demens, kan det være vanskeligt at forudsige adfærden, netop fordi den verbale kommunikation ofte er svækket som nævnt i problembeskrivelsen. Men når empatien opbygges, får sygeplejersken større viden om den enkelte beboer og kan derfor hurtigere reagere på adfærden, se ændringer som hun kan reagere på samt opfylde det behov, beboeren ikke får stillet. Det er derfor nødvendigt, at sygeplejersken bruger tid på kommunikationen med beboeren, så de kan opnå empati, og hun derved lettere kan forudsige hans adfærd Sympati Empati hænger på en måde sammen med sympati, og så alligevel er de meget forskellige. Sympatien handler også om at sætte sig ind i den andens liv, men her føler sygeplejersken og beboeren et følelsesmæssigt engagement og ønsker at afhjælpe lidelsen hos den anden. Derved kan sympati og distance ikke kombineres (ibid. pp ). Dette betyder, at der er en hårfin grænse mellem at engagere sig følelsesmæssigt i den anden, og for sygeplejersken at holde en professionel afstand, således hun stadig kan vurdere beboeren objektivt. For at skabe tillid skal hun udvise sympati. Da dette ikke er en bevidst proces, vil hendes nonverbale kommunikation afsløre, om hun har sympati, da sympatien vises gennem ansigtsudtryk samt hendes væremåde, når hun plejer beboeren. Når hun udviser sympatien, viser hun, at hun ønsker at hjælpe beboeren med at bære lidelsen og er engageret i hans liv. Samtidig må hun opretholde et fagligt blik over situationen, så hun ikke overser eventuelle problemstillinger, samt at hun udvikler midler til at hjælpe og ikke blot udtrykker, at hun ønsker at hjælpe. Det kræver derfor 18

24 mere af sygeplejersken at involvere sympati i plejen, da hun samtidig skal være sit ansvar bevidst. For eksempel kan sygeplejersken have været involveret i et langt sygdomsforløb ved en beboer, og hun har derfor knyttet tætte bånd til ham. Fordi hun er bevidst om sit ansvar, ved hun at hun må vise ham sympati og derved hjælpe ham bedst muligt, imens hun holder overblikket over hvilke behov, han har brug for hjælp til. Modsat betyder det, at hvis der er opnået sympati imellem sygeplejersken og beboeren, ønsker beboeren også at gøre, hvad han kan for at hjælpe hende. Det vil derfor være nemmere at nå et fælles mål, når sympatien er en del af plejen. Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken tør involvere sympati i plejen, da det har betydning for hvordan relationen mellem hende og beboeren bliver, og dermed hvor nemt det bliver at finde et fælles mål Gensidig forståelse Den gensidige forståelse forekommer, når de andre faser er gennemgået. Det er en proces eller en serie oplevelser, som sygeplejersken og beboeren går igennem på samme tid. Den består af indbydes tanker og følelser, som bliver kommunikeret ud til den anden. De vil ikke opleve den gensidige forståelse ens, da deres baggrund er forskellige, men de vil begge have følelsen af at ville være der for den anden og hjælpe, hvor det er muligt (ibid. pp ). Dette vil betyde for sygeplejersken og beboeren, at de starter med at have en fordom om hinanden, som nedbrydes, så de virkelige identiteter kommer frem. Herefter opnås empati bevist eller ubevist. Til sidst finder de sympati for hinanden, fordi de har brugt tid sammen og anerkender hinanden. Processen behøver ikke at være i rækkefølge, oftest vil den faktisk springe frem og tilbage imellem faserne og varer oftest over lang tid. Problemet i dette er dog, at beboeren i kraft af sin demenssygdom, vil have mistet sin korttidshukommelse. Dette betyder, at skabelse af en relation mellem sygeplejersken og beboeren ikke kan strække sig over flere dage. Måske varer det kun få øjeblikke, før beboeren ikke husker sygeplejersken. Men betyder det så, at Travelbees teori ikke kan bruges, og at det ikke nytter noget at sygeplejersken forsøger at skabe en relation til beboeren med demens? Nej, for selvom Travelbee beskriver at skabelse af en relation er en gensidig proces, så 19

25 betyder det ikke, at skabelsen af relationen er gået tabt, selvom beboeren ikke husker, hvem sygeplejersken er i morgen. Sygeplejersken kan agere overfor beboeren som om, de kender hinanden, fordi hun stadig har nedbrudt sin fordom om ham, kender hans identitet og har empati og sympati for ham. På denne måde ændres hendes adfærd overfor beboeren i kraft af den relation, de tidligere opbyggede, og hun kan derved stadig forudse hans adfærd. Når hun agerer som om, hun kender ham, hvilket hun er kommet til gennem relationen, vil beboeren ubevidst analysere og fortolke hendes verbale og nonverbale kommunikation, der fortæller ham, at de kender hinanden og at hun kender hans behov. Og han vil spejle sig i hendes adfærd, så de kan agere sammen, som om de have den samme relation som før. På den måde må sygeplejersken være bevidst om, at opbyggelsen af relationen er vigtig og hun, selvom beboeren ikke husker hende, arbejder videre med den viden og erfaring, som de skabte i relationen, så hun bedre kan hjælpe ham Delkonklusion Gennem analysen med Travelbees teori om menneske-til-menneske-forholdet, er vi nået frem til, at det er meget vigtigt at sygeplejersken skaber en god relation til beboeren med demens. Travelbees teori kombineret med viden om demens giver viden til sygeplejersken om, hvordan hun kan skabe en relation til beboeren. Når relationen skabes, bliver det både mere behageligt og nemmere for både beboeren og sygeplejersken at skulle agere sammen. Relationen får den betydning, at sygeplejersken kender hans adfærd og derfor nemmere kan vurdere forandringer hos ham. Samtidig betyder relationen, at selvom beboeren på grund af manglende korttidshukommelse ikke kan huske, hvem sygeplejersken er, så kender hun ham. Hendes adfærd kan derved fortælle ham, at de kender hinanden, at hun gerne vil gøre det bedste for ham og opfylde hans behov, og han derved kan føle sig tryg i hendes nærvær. Hvis sygeplejersken skal kunne kommunikere, at de har en relation, er det vigtigt, at hun har den nødvendige viden om skabelse af relationen. Hun skal derved være bevidst om sine egne fordomme om beboeren og være villig til at nedbryde disse for at anerkende beboeren. Hun skal kende forskel på empati og sympati, således hun ønsker at gøre det bedste for beboeren, samtidig med hun er sit ansvar bevidst. 20