Screening for abdominalt aortaaneurisme har positiv klinisk effekt og omkostningseffektivitet

Transkript

1 2 VIDENSKAB Screening for abdominalt aortaaneurisme har positiv klinisk effekt og omkostningseffektivitet Jes S. Lindholt 1, Anders Green 2 & Rikke Søgaard 3 STATUSARTIKEL 1) Eliteforskningscenter for pulsåresygdomme (CIMA), Hjerte-, Lunge- og Karkirurgisk Afdeling T, Odense Universitetshospital 2) Odense Patient data Explorative Network (OPEN), Syddansk Universitet 3) Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning (CAST), Syddansk Universitet Antallet af akutte operationer og dødsfald pga. rumperede abdominale aortaaneurismer (raaa) stiger på trods af et voksende antal rupturforebyggende, elektive operationer og en tendens til faldende prævalens af abdominale aortaaneurismer (AAA) [1]. Mere end 70% af raaa sker hos mænd 65 år, således dør 2-3% af alle danske mænd 65 år af AAA [2]. Den høje dødelighed skyldes, at AAA sjældent giver anledning til symptomer før ved bristning. Ved bristning dør 54%, inden de kan nå at blive opereret, mens den postoperative mortalitet er 46%. Den samlede dødelighed ved AAA er således 76% og har været uforandret gennem de seneste 15 år [1]. Det står i skærende kontrast til en dødsrisiko ved forebyggende operation på hhv. 1% og 2-3% ved screeningspåviste og tilfældigt påviste AAA [3]. Tilstedeværelsen af en asymptomatisk fase med en relativt lav behandlingsrisiko har derfor ført til en del undersøgelser af, om screening for AAA er anbefalelsesværdigt, jf. WHO s og Sundhedsstyrelsens kriterier (Tabel 1) [4]. Formålet med denne statusartikel er at vurdere, om screening for AAA i Danmark vil kunne opfylde disse kriterier. SCREENINGSMETODEN Der findes en risikofri, pålidelig og billig screeningsmetode: Infrarenale aorta kan ses ved ultralydskanning i % af tilfældene med en sensitivitet og specificitet på hhv. 98% og 99% [5]. Den tager 5 10 Faktaboks 2-3% af mænd på 65 år dør af abdominale aortaaneurismer (AAA). Ved bristning af AAA dør 75%. Screening for AAA m. ultralydskanning er hurtig, sikker og pålidelig. Ved forebyggende operation af AAA er mortalitetsrisikoen 1-3%. Screening halverer dødeligheden af AAA og nedsætter totaldødeligheden med 2%. Det er særdeles omkostningseffektivt at screene 65-årige danske mænd mindst en gang, idet et kvalitetsjusteret leveår kan indvindes for omkring kr. Kvalitetsjusterede leveår kan med AAA-screening indvindes for under en tiendedel af omkostningen ved f.eks. screening for tarmkræft. min og foretages af trænet sundhedspersonale. Fremmødeprocenten i Danmark er og 95 til efterfølgende kontroller. Mænd med øget risiko for AAA møder hyppigst op [6, 7]. Problemet med falsk negative og falsk positive fund er forsvindende lille, da de vil kunne påvises ved intervalscreening og kontrol af små ikkeoperationskrævende aneurismer. INTERVALSCREENING Engangsscreening er allerede anbefalet og indført i USA, England, Wales, Skotland og størstedelen af Sverige. Intervalscreening synes dog at være påkrævet, da hyppigheden af AAA stiger med alderen. I det store randomiserede screeningsstudium MASS oplevede man efter syv års opfølgning et stigende antal AAA-dødsfald hos mænd, som initialt var blevet fundet raske (aorta < 30 mm) [8]. Ingen af de nye intervaltilfælde er dog over 5 cm de første 4 5 år [9, 10], og 97% af dem udvikler sig ud fra en aorta, der initialt måler mm [9, 11]. Det synes derfor at være oplagt at genscreene, men også at begrænse det til hvert femte år og til de 5% af patienterne, der havde initialt negative fund, som lå i den øvre del af normalområdet. Selektiv intervalscreening bør overvejes, da screeningstilbud altid vil kunne medføre en disproportioneret angst og stigmatisering med tab af livskvalitet til følge. Der er beskrevet forbigående reaktioner ved tilbud om screening for AAA [12]. Ifølge WHO og Sundhedsstyrelsen skal sygdommen derfor udgøre et stort sundhedsproblem for at retfærdiggøre screening. I det randomiserede Viborgstudie var 2% af alle dødsfald hos 65+-årige mænd forårsaget af AAA [13]. Man kan diskutere, om det er et væsentligt sundhedsproblem. Dette selvstændige WHO-kriterium tolkes som krav til balance mellem den uundgåelige bekymring, som en invitation til screening bevirker, og gevinsten ved screening. Det bør dog her tages i betragtning, at man kun behøver én undersøgelse hos over 90% af målgruppen modsat de velkendte kræftscreeningsprogrammer, hvor det er nødvendigt med flere undersøgelser. Effektiviteten er desuden høj (se senere). KLAR BEHANDLINGSINDIKATION AAA-diameteren er den eneste prognostiske indikator

2 VIDENSKAB 3 Tabel 1 WHO s grundlæggende kriterier og Sundhedsstyrelsens uddybende kriterier og krav. Grundlæggende Sygdommen skal udgøre et vigtigt sundhedsproblem Der skal være en accepteret behandling for patienter med erkendt sygdom Diagnose- og behandlingsfaciliteter skal være tilgængelige Sygdommen skal kunne påvises i et latent eller i et tidligt symptomgivende stadium Der skal være en egnet test eller undersøgelsesmetode Testen/undersøgelsesmetoden skal være acceptabel for befolkningen Sygdommens forløb i ubehandlede tilfælde herunder udviklingen fra latent til manifest fase skal være tilstrækkeligt belyst Behandlingsindikationerne skal være klart defineret Omkostningerne ved sygdomsopsporing (herunder ved diagnostik og behandling af patienter) skal stå i rimeligt forhold til sundhedsvæsenets samlede udgifter Screeningsindsatsen skal være en fortløbende proces og ikke en engangsforeteelse Uddybende og supplerende Inden der træffes beslutning om iværksættelse af en screeningsaktivitet, skal følgende vurderes Testsystemets validitet og tekniske effektivitet Prædiktiv værdi af testresultater Der skal foreligge vurdering af Etiske og psykologiske konsekvenser inkl. stigmatisering for de undersøgte Konsekvenser af falsk positive og falsk negative testresultater Der skal foretages økonomisk vurdering af Cost-benefit-, omkostningseffektivitets- og/eller omkostningsnytteanalyse Kasseøkonomisk vurdering Marginal økonomisk vurdering Omkostningseffektivitet Der skal foreligge detaljeret beskrivelse af Organisering af programmet Styringsgruppe (sammensætning, kompetence) Registreringssystem Visitationsplanlægning Information af målgruppe Personaleuddannelse Formidling af testresultat for bristning, og baseret på randomiserede kontrollerede studier (RCT) af mere end tilfælde af AAA bør patienter med AAA 55 mm bør tilbydes operation [14, 15]. Uanset hvilken størrelsesindikation, der anvendes, risikerer man dødsfald pga. af ruptur Ultralydundersøgelse for abdominalt aortaaneurisme. af overvågede, men ikkebehandlede tilfælde, og peroperative dødsfald blandt patienter, der er blevet opereret for AAA, som aldrig ville have rumperet. Dette etiske dilemma er alvorligt, men uløseligt indtil videre. ER DER EN ACCEPTABEL BEHANDLING? Dødsrisikoen ved en planlagt operation er faldet til ca. 3%. Risikoen reduceres yderligere med to tredjedele ved såvel screeningsdiagnosticerede tilfælde [3] som ved moderne endovaskulær behandling (EVAR) [16]. Opererede patienter har samme livskvalitet som baggrundsbefolkningen [17], men har lidt kortere restlevetid, om end den er markant forbedret i det seneste årti [18]. Tidligere måtte mindst 10% forventes at have kontraindikation for operation. Moderne EVAR-behandling kan dog tilbydes til mere end halvdelen af disse patienter. Patienter, der har screeningfund, der ikke opfylder operationsindikationen, bør tilbydes regelmæssig kontrol og operation, hvis aneurismet når 5,5 cm, og komorbiditet ikke er en relativ eller absolut kontraindikation. Det er kun sparsomt belyst, om deltagelse i opfølgning nedsætter deltagernes livskvalitet. Til gengæld er det påvist, at patienternes livskvalitet normaliseres fuldstændigt efter operativ behandling [2, 10]. NYTTER DET? Der er gennemført fire randomiserede studier (Tabel 2) heraf ét i Danmark [8, 11, 19, 20]. I et Cochranereview fandt man, at screening af årige fordoblede antallet af forebyggende operationer, halverede antallet af raaa og nedsatte dødeligheden af AAA

3 4 VIDENSKAB Tabel 2 De fire randomiserede forsøg med ultralydbaseret screening af årige mænd for abdominalt aortaaneurisme. Chichester [19] Viborg Study [13] Western Australia [20] MASS trial [8] inviterede kontrolpersoner inviterede kontrolpersoner inviterede kontrolpersoner inviterede kontrolpersoner Rekrutteringsår Inklusionskriterier Mænd år, egnet til operativ behandling Mænd år Mænd (74a) år Mænd år, egnet til operativ behandling Organisering I almen praksis Hospitalsbaseret (n = 5) Screeningsklinikker (n = 5) I almen praksis Genscreening af mm Nej Ja Nej Nej Validering af dødsårsager Nej Ja Nej Nej Randomiseret 1:1, n Observationstid, år ,6 (10 a ) 10 Patienter, n Fremmøde, % AAA-hyppighed, n (%) 170 (7,7) 191 (4,0) AAA inkl. genscreening, n 238 (4,9%) (%) Elektivt opereret, n Akut opereret, n AAA-dødsfald, n Total dødsfald, n Hazard ratio, gns. (spændvidde) AAA-dødsfald 0,88 (0,61-1,26) 0,34 (0,20-0,57) 0,72 (0,04-0,89) 0,52 (0,43-0,63) Alle dødsfald 1,01 (0,96-1,07) 0,98 (0,93-1,03) 0,98 (0,94-1,03)a 0,97 (0,95-1,00) AAA = abdominale aortaaneurismer. a) [20]. med 40% [21]. I det australske studie er analysen begrænset til årige, og der er korrigeret for en udtalt forsinkelse mellem randomisering og screeningsundersøgelse på op til to år. Her fandt man i en senere metaanalyse, at screening nedsatte dødeligheden af AAA med 53% og totaldødeligheden med 3% [22]. Det britiske MASS-studium var som det eneste designet til at kunne detektere en forskel i dødelighed med passende styrke, og man har netop også her rapporteret om en signifikant langtidsreduktion i totaldødeligheden på 3% [23]. Kun i Viborgstudiet har man gennemført blindet validering af AAA som dødsårsag [2]. Her fandtes AAA-dødeligheden at være reduceret med to tredjedele efter såvel fem som 13 år. Number needed to screen var blot 135 efter 13 år. Totaldødeligheden var insignifikant reduceret med 2%. I alt indvandt screeningstilbuddet (95% konfidens-interval (KI): ) leveår pr inviterede [2, 13]. OMKOSTNINGSEFFEKTIVITETEN Det sidste betydende kriterium for at kunne anbefale screening er, at omkostningerne står i rimeligt forhold til nytten. Dette aspekt er undersøgt i adskillige internationale studier gennem de seneste år. I de RCT-baserede studier er det klare signal, at omkostningseffektiviteten afhænger af den analytiske tidshorisont, da den største omkostningstyngde ligger i umiddelbar forlængelse af screeningstilbuddet, mens nytten de indvundne leveår falder mere ligeligt fordelt over restlevetiden for den screenede population. Den længste opfølgning, der endnu er sundhedsøkonomisk analyseret, er baseret på Viborgstudiet og viste god omkostningseffektivitet med en ekstraomkostning pr. indvundet leveår på ca kr. [13]. Sandsynligheden for, at det ville være omkostningseffektivt, blev estimeret til 97% under antagelse af, at man i det danske sundhedsvæsen var villig til at betale blot kr. pr. vundet leveår. I en tilsvarende britisk evaluering baseret på ti års opfølgning i MASS-studiet konkluderede man, at ekstraomkostningerne pr. indvundet leveår ved screening var noget højere, nemlig GBP, hvilket kan henføres til en lavere risikoreduktion på 48% (95% KI: 37-57), at det engelske program var mere decentraliseret og dermed dyrere og formentlig også de mere generelle forskelle i omkostningsstrukturerne mellem England og Danmark [8]. Det forhold, at den optimale opfølgningsperiode til vurdering af nytte og omkostningseffektivitet er livslang - og for 65-årige dermed op mod 30 år - er blot et af de traditionelle argumenter for at udbygge

4 VIDENSKAB 5 en RCT-baseret evaluering af omkostningseffektivitet med en modelbaseret evaluering. Begrebet modelstudium refererer i denne sammenhæng til en matematisk model, som opstilles med henblik på at kunne estimere de forventede konsekvenser med og uden screening. Denne tilgang giver ud over det fulde tidsperspektiv mulighed for at medtage forhold som tendens til faldende prævalens, ny behandlingsteknologi som f.eks. EVAR og konsekvenserne af forbedret kardiovaskulær forebyggelse, siden de store RCT er blev initieret i 1990 erne. Tilsvarende argumenter fremføres af det britiske National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) i præferencen for at foretrække en modelbaseret frem for en RCT-baseret tilgang i retningslinjerne for udfærdigelse af sundhedsøkonomiske beslutningsgrundlag [24]. De modelbaserede studier af omkostningseffektiviteten ved AAA-screening er under klar udvikling mht. metode, og der er stigende troværdighed i resultaterne. I en systematisk litteraturgennemgang af de nyere studier blev der fundet syv modeller for beslutningsscenarierne i henholdsvis Sverige, USA, England, Canada og Danmark [25]. I alle studier, bortset fra det danske, blev det konkluderet, at engangsscreening af 65-årige mænd synes at være særdeles omkostningseffektivt i et sundhedssektorperspektiv. En af de åbenbare årsager til, at det danske studium skilte sig ud med et negativt resultat, var, at man her havde anvendt omkostningsestimater uden nogen besparelse ved at operere elektivt frem for akut. Endvidere tillod modellen ikke progression af aneurismer til de størrelsesstrata, hvor screening har sin helt store berettigelse. Det har efterfølgende givet anledning til debat [26]. Konklusionen på den systematiske litteraturgennemgang var en opfordring til fremtidige arbejdsgrupper om at modellere sygdommen langt mere nuanceret end tidligere, ligesom det i rapporteringen bør være helt tydeligt, hvilke antagelser der ligger bag en model. Den opfordring er taget til efterretning i det seneste skud på stammen af modelstudier. Det nye danske studium [27] står således i kontrast til de tidligere modelbaserede studier af flere årsager. Først og fremmest er sygdommens naturhistorie modelleret langt mere nuanceret end tidligere, hvilket giver mulighed for at anerkende den nyere biologiske evidens, som tyder på, at et aneurismes vækst og rupturrate stiger nærmest eksponentielt med størrelsen. I modellen anerkendes ligeledes den føromtalte moderne kontekst med forbedret generel kardiovaskulær forebyggelse og større udbredelse af ultralydteknologien og andre skanningsmodaliteter, hvor flere aneurismer opdages tilfældigt end tidligere. Ikke mindst er Tabel 3 Forventede antal events pr mænd under forskellige strategier for detektion af abdominale aortaaneurismer. Tabellen er fra [27]. Ingen screening Engangsscreening Genscreening efter 5 år Detektion Tilfældig Ved første screening Ved genscreening Total Elektiv kirurgi Endovaskulær Åben Total Akut kirurgi Ved ruptur Ved symptomer Total Ruptur AAA-relateret død AAA = abdominale aortaaneurismer. modellen den første, hvor man inkluderer alternative screeningsstrategier, dvs. at det vurderes, om det også kunne tænkes at være omkostningseffektivt at genscreene (Tabel 3). Modellen er baseret blandt andet på et nyt, stort dansk screeningsforsøg med erfaret lavere prævalens af AAA [28], den danske karbase, langtidsopfølgningen i Viborgstudiet [11], dødsårsagsregistret mv. Den overordnede konklusion er, at ekstra leveår kan indvindes til en gennemsnitlig ekstraomkostning på ca kr. [27]. Dette tal er lidt højere end den RCT-baserede danske evaluering, hvilket skyldes den opdaterede (konservative) epidemiologi. Mellemregningerne bag ratioen er en omkostning på ca. 20 mio. kr. for at screene en fødselsårgang én gang med en gevinst på ca kvalitetsjusterede leveår. Sandsyn ligheden for, at det er omkostningseffektivt givet den usikkerhed, der nu engang er for det samlede beslutningsscenarie blev estimeret til 92% under antagelse af, at beslutningstagerne i det danske sundhedsvæsen er villige til at betale op mod kr. pr. vundet leveår. Hvorvidt det er omkostningseffektivt at genscreene efter f.eks. fem år, er behæftet med en noget større usikkerhed, som især går på, at vi ved relativt lidt om, hvor stor indflydelse det har på den helbredsrelaterede livskvalitet at blive løbende undersøgt for AAA. De gennemsnitlige ekstraomkostninger pr. indvundet leveår ved genscreening kunne dog konstateres at være under den maksimale betalingsvilje, som man anvender f.eks. hos NICE (Tabel 4). Genscreening hvert 5. år for livstid

5 6 VIDENSKAB Tabel 4 Forventede omkostninger og nytte i et livstidsperspektiv ved forskellige strategier for detektion af abdominale aortaaneurismer. Tabellen er fra [27]. Monetære enheder er konverterede ved kurs 1 GBP = 9,2 DKK. Afrundingsfejl forekommer i den inkrementale omkostningseffektivitetsratio. Sandsynlighed for omkostningseffektivitet a Kvalitetsjusterede leveår Omkostninger, kr. Inkremental omkostningseffektivitetsratio ved maks. betalingsvilje på kr. ved maks. betalingsvilje på kr. Ingen screening 11, ,08 0,08 Engangsscreening 11, ,27 0,26 Genscreening efter 5 år 11, ,33 0,32 Genscreening hvert 5. år for livstid 11, ,33 0,34 a) Sandsynlighed for at strategien er mere omkostningseffektiv end de 3 øvrige under antagelse af den anførte maksimale betalingsvilje pr. kvalitetsjusteret leveår. Det kan sluttelig bemærkes, at det ikke kan vurderes, om noget er omkostningseffektivt, medmindre man har en eksplicit grænseværdi for, hvor meget man er villig til at betale for ekstra gevinst. Det har vi ikke i Danmark. En mulighed for at vurdere AAAprogrammet kan derfor være at sammenholde det med, hvad vi får for pengene andetsteds i sundhedsvæsenet. Alle danskere i alderen år bliver fra 2014 tilbudt screening for tarmkræft hvert andet år, hvilket vil koste sundhedsvæsenet mere end 200 mio. kr. årligt. I den seneste MTV-rapport anslås det, at man vil indvinde ca leveår (ikkekvalitetsjusterede og ikkediskonterede) pr. fødselsårgang, man screener, hvilket svarer til en ekstraomkostning på kr. pr. indvundet leveår [29]. I den kontekst koster screening for AAA således under en tiendedel pr. fødselsårgang, samtidig med at det bibringer større gevinst. Summary Jes S. Lindholt, Anders Green & Rikke Søgaard: Screening for abdominal aortic aneurysms has a positive clinical effect Ugeskr Laeger 2013 Mar 11 [Epub ahead of print] In Denmark 2-3% of men aged 65 years or more die from abdominal aortic aneurysms (AAA). The lethality of ruptured AAA is 75%, while the risk of preventive surgery is 2-3%. Ultrasonographic screening for AAA is fast, safe and reliable. Randomized trials show that screening halves the mortality from AAA, and reduces total mortality by 2%. The latest health economic study concludes that it is highly cost-effective to screen 65-year-old Danish men, as a quality-adjusted life year can be gained for about 5,100 DKK (555 GBP). This is less than one tenth of the recently approved Danish colorectal cancerscreening program. KORRESPONDANCE: Jes S. Lindholt, Hjerte-, Lunge- og Karkirurgisk Afdeling T, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. jes.s.lindholt@viborg.rm.dk ANTAGET: 29. november 2012 FØRST PÅ NETTET: 11. marts 2013 INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk LITTERATUR 1. Lindholt JS, Søgaard R, Laustsen J. The prognosis of ruptured abdominal aortic aneurysms in Denmark Clin Epidemiol 2012;4: Lindholt JS. Abdominal aortic aneurysms, screening and prognosis [disp]. Dan Med Bull 2010;57(12):B Lindholt JS, Norman PE. Meta-analysis of postoperative mortality after elective repair of abdominal aortic aneurysms detected by screening. Br J Surg 2011;98: Screening. Hvorfor? Hvornår? Hvordan? København: Sundhedsstyrelsen, Lindholt JS, Vammen S, Juul S et al. The validity of ultrasono graphic scanning as screening method for abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17: Lindholt JS, Juul S, Fasting H et al. Is screening for abdominal aortic aneurysm acceptable for the population? J Public Health Med 1998;20: Lindholt JS, Henneberg EW, Fasting H et al. High risk or mass screening for abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 1997;84: Thompson SG, Ashton HA, Gao L et al. Multicentre Aneurysm Screening Study Group. Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ. 2009;338:b Lindholt JS, Vammen S, Juul S et al. Interval screening and surveillance of abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20: Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE et al. Yield of repeated screening for abdominal aortic aneurysm after a 4-year interval. Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Investigators. Arch Intern Med 2000;160: Wild JB, Stather PW, Biancari F et al. A multicentre observational study of the outcomes of screening detected sub-aneurysmal aortic dilatation. Eur J Vasc Endovasc Surg 27. dec 2012 (epub ahead of print). 12. Lindholt JS, Vammen S, Juul S et al. Psychological consequences of screening for abdominal aortic aneurysms and surveillance of small abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20: Lindholt JS, Sørensen J, Søgaard R et al. Long-term benefit and cost-effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms from a randomized controlled trial. Br J Surg 2010;97: The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1998;352: Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP et al; EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet 2004;364: Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR et al; Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Group. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346: Magee TR, Scott DJ, Dunkley A et al. Quality of life following surgery for abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 1992;79: Mani K, Björck M, Lundkvist J et al. Improved long-term survival after abdominal aortic aneurysm repair. Circulation 2009;120: Ashton HA, Gao L, Kim LG et al. Fifteen-year follow-up of a randomized clinical trial of ultrasonographic screening for abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 2007;94: Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM et al. Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm. BMJ 2004;329:1259.

6 21. Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD Lindholt JS, Norman P. Screening for abdominal aortic aneurysm reduces overall mortality in men. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36: Thompson SG, Ashton HA, Gao L et al. Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) Group. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. Br J Surg 2012;99: National Institute for Health and Clinical Excellence. Guide to the methods of technology appraisal. London: National Institute for Clinical Excellence, Søgaard R, Lindholt J. Evidence for the credibility of health economic models for health policy decision-making: a systematic literature review of screening for abdominal aortic aneurysms. J Health Serv Res Policy 2012;17: (15. okt 2012). 27. Søgaard R, Laustsen J, Lindholt J. The cost effectiveness of abdominal aortic aneurysm screening and rescreening in a modern context: a decision analytic model. BMJ 5. jul 2012;345:e Grøndal N, Søgaard R, Henneberg EW et al. The Viborg Vascular (VIVA) screening trial of year old men in the central region of Denmark: study protocol. Trials 2010;11: Screening for tarmkræft: deltagelsesprocentens betydning en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, VIDENSKAB 7