ACL-genoptræning med fokus på VMO og compliance et kvalitativt studie

Transkript

1 ACL-genoptræning med fokus på VMO og compliance et kvalitativt studie ACL rehabilitation with a focus on VMO and compliance a qualitative study Udarbejdet af: Karen Gonge Hansen, FA08116 Metodevejleder: Bigitte Ritting-Rasmussen, Adjunk Fysioterapeut, cand.scient.san. Fagligvejleder: Anja David Greve, Idrætsfysioterapeut Afleveret: Januar 2013 Denne opgave eller dele heraf må kun offenliggøres med de studerendes tilladeelse if. lov om ophavsret af 31/ Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Århus, som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for de studerendes synspunkter.

2 Resumé Baggrund En ACL-ruptur (anterior cruciate ligament) er en af de mest hyppige knæskader. Et belastet eller skadet knæ reagerer som oftest med hævelse. Hævelse i knæet inhiberer mere VMO end VL. Dette resulterer i muskel-dysbalance henover knæet. Litteraturen omkring træning af VMO er sparsom, men blandt fysioterapeuter er der stadig fokus på VMOtræning i ACL-genoptræningsforløbet. Et genoptræningsforløb indeholder som oftest hjemmeøvelser, hvor patientens compliance ofte er varierende. Formål Projektet har til formål at undersøge tre fysioterapeuters forståelse og anvendelse af VMO-træning til patienter med en rekonstruktion af ACL, samt at afdække de adspurgte fysioterapeuters erfaring med patientens compliance i et ACL-genoptræningsforløb. Metode Studiet er kvalitativt og udformet med semistrukturerede forskningsinterview med tre fysioterapeuter, der til daglig arbejder med patienter, som har fået en ACL-rekonstruktion. Der er foretaget litteratursøgninger på blandt andet Pubmed, PEDro, Cochrane, og her er fundet relevante internationale studier, der blandt andet sammenholdes med resultaterne i projektet. Resultat VMO-træning forstås primært som en del af quadriceps-øvelser, hvor der er fokus på at VMO skal være aktiv i øvelserne. VMO-træning er en vigtig del af ACL-genoptræningen, for at optimere quadriceps-styrken og for at forebygge patellofemoralt smertesyndrom og andre smertetilstande. FES anvendes for at få en selektiv aktivering af VMO og kan kombineres med øvelser. Fysioterapeuterne erfarer alle at patientens compliance er svingende i ACL-genoptræningsforløbet. Her oplever informanterne, at samtale og informantion er med til at højne compliance og motivation hos patienten. Konklusion De adspurgte fysioterapeuter forstår og anvender VMO-træning som en del af quadriceps-træning, hvor kvaliteten i øvelsen er med til at sikre VMO s aktivitet i bevægelsen. Desuden benyttes FES i den tidlige genoptræning. Compliance er varierende i et ACL-genoptræningsforløb og er ofte faldende, når patienten ikke kan mærke eller se fremgang i træningen. For at højne patientens compliance benyttes information og kommunikation mellem patient og fysioterapeut. Perspektivering På baggrund af projektets resultater og resultatdiskussion anbefales det, at benytte FES i de første fire uger postoperativt. Desuden vil et øget fokus i form af nye studier som RCT, metaanalyser og reviews kunne fremme evidensen og effekten bag træning af VMO i ACL-genoptræning. Antal ord: 344

3 Abstract Background An ACL-rupture is one of the most frequent knee injuries. An overloaded or injured knee often reacts with a swelling. The swelling of the knee inhibits more VMO than VL. This results in muscle dysbalance in the knee. The literature about training the VMO is sparse but despite that, physiotherapists still have focus on the training of the VMO. Home exercises are often included in ACL rehabilitation. To achieve a good function in the knee it is important that the patients have a good compliance, understand the treatment and are willing to cooperative. Purpose The purpose of the project is to investigate three physiotherapists comprehension and use of the VMO-training for patients with an ACL-reconstruction and also to investigate the three physiotherapists experiences of the patients compliance in the rehabilitation programme. Method The study is qualitative and contains semi structured scientific interviews with three physiotherapists who work with ACL-patients. Literature has mostly been found on Pubmed, PEDro and Cocrahne. Relevant international studies and articles have been used. So the results of the project have been compared with evidensbased research. Results VMO-training is understood primarily as a part of quadriceps exercises with focus on the activity of VMO. VMO-training is an important part of the ACL-rehabilitation to uptimate the muscle strength of the quadriceps and to prevent patellofemoral painsyndrom. Exercises with and without FES are practised. The three physiotherapists find that the patients compliance decrease in the ACL rehabilitation. Information and conversation can help improve the compliance and may motivate the patients. Conclusion The three physiotherapists understand and use the training of the VMO as a part of the training of quadriceps. The quality of the exercises helps securing VMO activity. Apart from that FES is used in the early rehabilitation. Compliance varies in an ACL rehabilitation programme and will often decrease when the patient does not experience any progress. To upgrade the patient s compliance, information and communication is important. Perspective New studies as RCT, metaanalysis and reviews may improve the evidence and the effect from the training of the VMO in ACL rehabilitation. Words: 345

4 Indholdsfortegnelse 1. Problembaggrund Problemformulering Definition af nøgleord Teori Articulatio genus M. quadriceps og m. vastus medialis obliquus Anterior cruciate ligament Ledstabilitet Compliance Metode Litteratur Kvalitativ metode Interview Databearbejdning Etik Resultater Sammenfatning af helhedsindtryk ACL-genoptræning VMO-musklen VMO-træning Valg af øvelser for VMO Formidling af VMO til patienten Compliance Metodediskussion Litteratur Kvalitativ metode Bias Etik Resultatdiskussion VMO-træning Hasemuskler og m. quadriceps FES og patienter med ACL-rekonstruktion Compliance Konklusion Perspektivering Anbefaling Referenceliste Bilagsoversigt

5 Læsevejledning Denne opgave refereres til som projektet. De interviewede fysioterapeuter refereres i projektet som informanter, undtagen i problemformulerings- og konklusionsafsnittet her nævnes de fysioterapeuter. Personer der har fået foretaget en ACL-rekonstruktion, benævnes som patienter uanset om de af informanten omtales som spillere, borgere eller klinter. Når navnet på en muskel optræder forkortes musculus til m., medmindre andet angives. 1.0 Problembaggrund Herunder fremstilles den viden, der ligger til grund for projektets problemformulering. I Danmark er årsagen til ca. 6 % af alle skadestuebesøg læsioner i knæet (1). Anterior cruciate ligament-ruptur (ACL-ruptur) er en af de mest hyppige knæskader (2;3;4;5;6;7). Prævalensen af ACL-rupturer i Danmark er ubekendt, men litteraturen refererer, at kvinder har mellem 3-6 gange højere risiko for at få en ACL-ruptur sammenlignet med mænd. Prævalensen for mænd er dog højere, da de oftere deltager i højrisiko sportsgrene (3;8). En stor del er opstået i forbindelse med sportsaktivitet, og skaden sker hyppigst i fodbold, håndbold og basketball (1;2;7;9;10;11). En ACL-ruptur opstår enten i en ikke-kontakt situation, der kræver pludselige stop og retningsskift eller i landingssituationer efter spring eller i en kontaktsituation, hvor der kommer et traume mod knæet fra lateral- eller posteriorsiden (8;10;11;12;13). Følgeskader som læsioner af andre ligamenter, meniskskader og brusklæsioner er hyppige (5;7;10;14). En ACL-ruptur er en af de skader med den længste genoptræningstid og med de potentielt mest alvorlige senfølger (9;10). Litteraturen skildrer, at patienter med en ACL-ruptur har ti gange højere risiko for at udvikle knæartrose end normalbefolkningen (3;5;7;15). En ACL-ruptur er forbundet med funktionel instabilitet, smerter og hævelse i knæleddet (3;9). Men også psykologiske aspekter følger ofte med, da patienten ikke kan deltage i de samme aktiviteter som før traumet (3). Desuden kan der i genoptræningsforløbet være angstprovokerende spøgelser i forbindelse med bevægelser, der minder om traumet (16). 2

6 Behandlingen af en ACL-ruptur kan enten være operativ eller konservativ. Der er ikke tilstrækkelig evidens for at anbefale én behandling frem for en anden (2;9;17). Beslutningen om hvilken behandlingsform der formodes at være den bedste for den enkelte patient, er for tiden afhængig af alder, det fysiske aktivitetsniveau i arbejde og fritid samt hvordan patienten oplever gener og funktionsbegrænsning i hverdagen. Vil patienten tilbage til en sport, der kræver pivoterende bevægelser, anbefales operativ rekonstruktion (13;18;19;20;21). Både rekonstruktion og konservativ behandling har til formål at mindske den funktionelle instabilitet bedst muligt (2;9;13;17). Ifølge dansk korsbåndsregister udføres der årligt omkring 3000 ACL - rekonstruktioner (22). De mest anvendte rekonstruktionsvalg i Danmark udføres både med patella-senegraft, single hamstringsgraft eller double-bundle hamstringsgraft (11;23). Et studie af Barber-Westin et al. har vist, at ved 5 års followup efter ACL-rekonstruktion har 3-19% fået en ACL-revision, og mellem 5-25% har oplevet en ACL-ruptur i det kontralaterale knæ (17). Svenske forskere står bag et RCT-studie, der var 10 år undervejs. Studiet omfatter intervention i form af træning til alle og tidlig kirurgi til halvdelen med followup to år efter (9). 61% af dem der kun trænede undgik operation. Overordnet viste studiet, at der ikke var forskel på de to grupper ved followup to år efter. Generelt var operationsgruppen mekanisk mere stabile, men havde ikke bedre funktionel stabilitet, end dem der udelukkende var behandlet med superviseret træning (9). Efter ACL-rekonstruktion varer et genoptræningsforløb op til 12 måneder eller længere, før patienten igen kan komme tilbage på samme funktionsniveau som før (1;3;11;24). Det er kun ca. 50 %, der vender tilbage til idræt på samme niveau som før (1;5). Uanset hvilken behandlingsform der vælges efter en ACL-ruptur, er genoptræningen afgørende for et optimalt resultat, hvorfor den fysioterapeutiske intervention er utrolig vigtig (25). I de senere år er der kommet flere systematiske reviews, der forsøger at finde den bedst mulige måde at genoptræne på efter en ACL-ruptur, men på nuværende tidspunkt er det ikke muligt at fremhæve én genoptræningsprotokol frem for en anden (11;21;26). Eksisterende guidelines fremhæver, at genoptræningen skal indeholde træning af propriorception og balance i kombination med styrketræning og plyometrisk træning (3;11). 3

7 Forskere har set permanente ændringer i muskelaktiveringsmønstrene i m. quadriceps på grund af inhibering af musklen hos patienter med ACL-ruptur. Denne inhibering giver ineffektiv rekruttering af muskelfibre under viljestyrede bevægelser (11;27;28;29;30). Tab af muskelstyrken i m. quadriceps bliver således et tegn på ACL-ruptur (31;32). Nedsat muskelstyrke bevirker en dårligere stabilitet omkring knæet, hvilket fører til ændringer i belastningen af leddet og risiko for tidlig udvikling af knæartrose (23). Funktion og styrke af m. quadriceps må derfor have et centralt fokus i genoptræningens faser efter ACL-rekonstruktion (3;11). Gennem tiden er det blandt fysioterapeuter almindeligt at tillægge vastus medialis obliquus (VMO) stor betydning i genoptræningen af knæskader eller knæsmerter. Der findes endda VMO-træningsark på landets sygehuse med forslag til VMO-øvelser (33). Der er god evidens for at have fokus på quadriceps i de øvelser, der indgår i genoptræningen efter en ACL-rekonstruktion (34;35). Quadriceps består af fire dele, hvoraf m. vastus medialis (VM) er den mediale del. VM s fibre differentieres som m. vastus medialis longus (VML) og m. vastus medialis Obliquus (VMO) (36;37;38). Litteraturen angiver, at VMO er patellas vigtigste mediale stabiliserende muskel, men der mangler evidens omkring hvorfor og hvordan VMO specifikt trænes (34;35;38;39;40;41). Et belastet eller skadet knæ reagerer som oftest med hævelse. Ved hævelse på 20 ml. væske i knæet inhiberes VMO, hvorimod m. rectus femoris og m. vastus lateralis (VL) først inhiberes ved ml hævelse (42;43). Dette gør blandt andet VMO til en sårbar muskel. Et genoptræningsforløb hos en fysioterapeut inkluderer ofte hjemmeøvelser, hvor patienten træner uden supervision. Det er derfor vigtigt, at patienten forstår hvorfor træningen er vigtig og hvordan træningen udføres korrekt. Her benyttes begrebet compliance. Compliance kan forstås som patientens aktive deltagelse i behandlingen og planlægning af hvad vedkomne selv kan gøre (44). Østerås & Haaland har undersøgt, hvilke faktorer, der bidrager til at øge compliance hos patienter der skal lave hjemmeøvelser. Undersøgelsen viser, at forholdet mellem terapeut og patient er blandt de vigtigste faktorer. Desuden viser undersøgelsen, at konstruktiv tilbagemelding og skriftelig samt mundtlig information yderligere forstærker patientens compliance (44). Patienters compliance i forbindelse med forebyggelse af ACL-ruptur er af afgørende betydning for et vellykket resultat (8). Ifølge den danske kvalitetsmodel og internationale retningslinjer for fysioterapi er 4

8 en af målsætningerne, at fysioterapeuter sikre kvalitet i behandlingen af patienter (45;46). Formålet med genoptræning efter ACL-rekonstruktion er at genvinde normal bevægelighed, muskelstyrke og funktion i knæet (10). Målet er at patienten får et funktionsdygtigt knæ, for blandt andet at kunne vende tilbage til sin normale hverdag. Området omkring hvorfor og hvordan vi anvender VMO-træning kan kvalitetssikres yderligere, da litteraturen på området er sparsom. Kvaliteten kan også øges, ved at sikre, at patienten forstår og formår at anvende vores råd og vejledning. Formålet med dette projekt er at belyse den erfaring fysioterapeuter har med VMO-træning til genoptræning af patienter efter en ACL-rekonstruktion. Herunder hvilken forståelse fysioterapeuten har af VMO-træning samt hvilke øvelser der benyttes og hvordan de udføres. Desuden er målet af klarlægge, hvordan de adspurgte fysioterapeuter formidler træningen og hvilke udfordringer, der kan være i forbindelse med patientens compliance i genoptræningsforløbet. 1.1 Problemformulering Hvordan forstår og anvender tre fysioterapeuter VMO-træning til patienter, der har fået en ACL-rekonstruktion og hvilken erfaring har de tre fysioterapeuter med patienternes compliance i genoptræningsforløbet? 5

9 1.2 Definition af nøgleord VMO-træning: Træning der har til formål at styrke og øge det neuromuskulære drive af m. vastus medialis obliquus (VMO) ACL-rekonstruktion: Patienter der har fået foretaget en ACL-rekonstruktion. Der skelnes i projektet ikke mellem graftvalg. Erfaring: Den empiri en fysioterapeut har tilegnet sig gennem års erfaring. Desuden den viden der er blevet erhvervet gennem kurser, uddannelse og litteraturlæsning. Compliance: Patientens evne til at være aktiv i egen behandling. Herunder udføre de fremmende tiltag og selv være med til at strukturere forløbet (se mere under teoriafsnittet). Genoptræningsforløb: Det forløb en patient der har fået foretaget en ACLrekonstruktion gennemgår for at optimere musklerne omkring knæet. 6

10 2.0 Teori Her redegøres først kort for knæleddet, herefter for relevante muskler og biomekanik, samt en gennemgang af ACL. Desuden fremstilles Panjabis teori om stabilitet sammenholdt med knæleddet. Til sidst gives en beskrivelse af begrebet compliance i et fysioterapeutisk-regi. 2.1 Articulatio genus Knæleddet er det mest komplekse led i menneskekroppen. Det er et sammensat hængels- og glideled med en normal bevægelighed på ekstension / fleksion og på let flekteret knæ, en rotationskomponent på ca. 33 (5;38;47;48). Det er det led, der er udsat for størst mekanisk påvirkning, da det er placeret mellem de to længste knogler i kroppen (47;48). Knæleddet dannes mellem femur, tibia og patella. De artikulerende ledflader er alle dækket af et tykt lag hyalinbrusk (48). Det tibiofemorale led består af to konvekse femurkondyler, der hviler på det konkave tibiaplateau. Til stabiliseringen medvirker blandt andet muskler, ligamenter, meniscii, kapsel og fascier (5;47;48). Både mediale og laterale meniscii er opbygget af fibrocartilago, der fungerer som støddæmpning og hjælper med at fordele trykket og yder herved en vigtig beskyttelse af leddet. Ved fleksion i knæet forskydes meniscii bagud og ved en ekstension fremad. (5;48). De collaterale ligamenter hindrer varus- og valgusstilling i knæet, og er strammest, når knæet er ekstenderet (48). Det posteriore cruciate ligament (PCL) har til formål at hindrer femur i at glide fremad i forhold til tibia. Kollagen sammensætningen og den propriorceptive funktion af PCL er identisk med ACL s funktion (beskrives senere) (5). Den fibrøse ledkapslen er hele vejen rundt om knæet forstærket af ligamenter og sener. Den har en vigtig kontrollerende rolle af knæet (47;48). Under normale forhold indeholder ledhulen ikke ret meget synovia, men efter længere varende belastning som fx løb øges mængen af synovia. Dette ses også ved patologiske forhold, hvor der kan komme op til flere hunderede milliliter væske i knæet, her vil en let fleksion øge ledhulens kapacitet (47;48). 2.2 M. quadriceps og M. vastus medialis obliquus Knæet stabiliseres af både passive og aktive strukturer. Musklerne m. semimenbranosus, m. semitendinosus og m. biceps femoris (hasemusklerne) samt m. popleteus, m. tensor fascielate med flere har en stabiliserende funktion på og i knæet. 7

11 Som navnet antyder består m. quadriceps af fire muskler; m. vastus medialis, m. vastus lateralis, m. vastus intermedius og m. rectus femoris. Disse muskler er de primære knæ-extensions-muskel(er). Musklerne synes at have hver deres særlige funktion, under knæets ekstensionsbevægelse, fx er VM mest aktiv under den sidste del af ekstensionen (47). De øverste fibre af VM forløber primært i nedadgående retning, mens de nederste fibre nærmest hælder horisontalt. Med disse forskelligrettede fibre, bliver VM differentieret som to dele, hvor af de horisontale muskelstrøg betegnes m. vastus medialis obliquus (VMO) (36;47). Noget litteratur mener endvidere, at dele af VMO udspringer fra m. adduktor longus- og m. magnussenerne (34;35;36;37;38). Cirka 22 % af fibrene fra VMO insiserer medialt på patella og resten af fibrene hæfter i ligamentum patella (36;39). Tilstedeværelsen af hævelse i knæet inhiberer VMO og vastus lateralis obliquus (VLO), men der skal kun halvt så meget hævelse til at inhibere VMO som til at inhibere VLO og resten m. quadriceps (34;42;43). Figur 1 Figur 2 Figurer fra: Palastanga N, Soames R. Anatomy and Human Movement, 2012, side 242 og 309. (47) 8

12 2.3 Anterior Cruciate Ligament ACL består af to dele, en anteriormedial del og en posteriormediale del. De to dele har forskellige anatomiske tilhæftningssteder på tibia, og derfor også forskellige funktioner. Den anteriormediale del strammes, når knæet flekteres og den posteriomediale del strammes, når knæet ekstenderes (49). De vifteformede inferiore dele hæfter til area intercondylaris anterior, mellem forhornet af de to meniscii. Herfra snor de 90 og forløber skråt bagud, opad og lateralt. De superiore ender bliver herefter igen vifteformede og hæfter tæt ved den posteriore rand af den laterale femurkondyl (4). ACL er ca. 40 mm. i længden og 11 mm. i diameter. Det er opbygget af fascikler, der indeholder 90 % type-i kollagen. Hermed bliver den maksimale trækstyrke ca. 2000N, hvilket svarer til ca. 200 kg. (24). ACL har en mekanisk og dynamisk rolle i stabiliseringen af knæleddet. Ved en ruptur, vil der rent mekanisk være en øget passiv anterior løshed og en øget rotationsløshed af tibia i forhold til femur. Løsheden kan blandt andet måles med Lachmanns test, pivot shift og KT-1000 artrometer. Den passive løshed er dog ikke den eneste årsag til knæets nedsatte stabilitet (50). Ligamentet giver sensorisk information til centralnervesystemet, for at sikre passende muskelaktivering under aktivitet. Ligeledes giver mekanoreceptorerne vigtig information omkring knæets stilling. Som følge af den nedsatte propriorception, vil der også ske et fald i den dynamiske stabilitet i knæleddet (51;52;53). I det normale knæ, samarbejder quadriceps og hasemusklerne om at skabe dynamisk stabilitet i knæet. Hasemusklerne siges at være ACL s agonist, der kontraherer under quadriceps aktivitet, for at forhindre en fremadglidning af tibia (54). 2.4 Ledstabilitet Som beskrevet i de forrige afsnit, har ligamenter og muskler en vigtig rolle i stabiliseringen af knæet. Her redegøres for Panjabis teori og definering af begrebet stabilitet. Panjabi har taget udgangspunkt i rygsøjlen, men har selv i sine studier draget paralleller til knæleddet og helt specifikt ACL, hvorfor det vurderes at denne teori også kan anvendes til at beskrive stabilitet i knæleddet (55;56). Panjabi beskriver stabilitet som et system bestående af tre delsystemer. Det neurale delsystem, det passive delsystem og det aktive delsystem (se figur 3). Det passive delsystem inkluderer ifølge Panjabi s studier om rygsøjlens vertebrae, 9

13 facetled, discus, spinale ligamenter og ledkapsler. Disse kan ikke i sig selv genere kraft eller bevægelse. De dele af det neurale delsystem, der sidder i de passive strukturer, kan videregive signal til CNS, der giver besked videre til det aktive delsystem. Det aktive delsystem udgøres af muskler, sener og fascier. Dette system generer kraft og tilfører stabilitet til leddet. Her findes også receptorer, i senetenen og muskeltenen, der sender signal til CNS om hvorvidt der er behov for muskelaktivering (55). Det neurale delsystem består af centralnervesystemet (CNS) og receptorer der sidder i de aktive og passive delsystemer. Disse receptorer sender sensorisk information til CNS, der justerer aktiveringen af det aktive delsystem (55). CONTROL SUBSYSTEM NEURAL passive SUBSYSTEM bones active subsystem muscles Figur 3 Panjabi M. M. The Stabilizing System of the Spine. Part 1. Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement, 1992, side 384. (55) De tre delsystemer er indbyrdes afhængige og er i et konstant samarbejde om at opretholde stabilitet (55). Set i forhold til knæleddet, vil det passive system bestå af de artikulerende knogler, femur, tibia og patella samt ligamenter som ACL, PCL og de collaterale ligamenter. Ligeledes hører meniscii og ledkapslen til i det passive delsystem. Det aktive delsystem udgøres af muskler og sener, som hasemusklerne, m. tensor fascie late, m. popliteus, hoftens adduktormuskler og m. quadriceps inklusiv VMO. Neutralpositionen er den stilling, hvor der er minimal krav til muskelarbejdet og ingen stræk på det passive system. Udenfor neutralpositionen er der en zone, hvor bevægelse uden stræk på ligamenter er mulig, denne zone kalder Panjabi for neutralzonen og er i knæleddet mellem fleksion (56;57). Bevægelser udenfor neutralzonen betegnes; den elastiske zone. Her kommer der stræk på det passive system, hvormed modstanden i bevægelsen øges. Neutralzonen og den elastiske zone udgør tilsammen den mulige bevægelse i leddet (56). 10

14 Sker der en beskadigelse i en af de tre delsystemer, vil det give en nedsat evne til at opretholde stabiliteten i leddet. Der skal herfor kompenseres af de to andre delsystemer for at opretholde den nødvendige stabilitet (55). 2.5 Compliance Den valgte compliance-teori tager udgangspunkt i Elsass (59). For at få en mere fysioterapeut-orienteret vinkel, inddrages Lindahls redegørelse om Patientens aktive indsats (58). Compliance stammer fra ordet compliere og betyder efterrettelighed. Begrebet er blevet benyttet til at beskrive patientens adfærd i forbindelse med sygdom og sundhed, samt om de medicinske råd følges. Compliance blev førhen tolket som, at patienten skulle følge den medicinske visdom. Herved forstås i dag, at compliance ikke alene omfatter patientens opfattelse af sygdommen, men også lægens forståelse af patienten. Altså er begrebet blevet et spørgsmål om samarbejde, der respekterer autonomien og selvbestemmelsen (59). Ifølge Lindahl er compliance et samarbejde mellem patient og behandler, hvor patienten inddrages til aktivt at deltage i behandlingen og planlægningen. Ved at lade patienten deltage aktivt muliggøres det, at patienten bliver aktiv problemløser. Dette vil gøre patienten mere medvirkende i behandlingen og kan hermed give patienten en følelse af at kunne ændre på sin egen tilstand (58). Non-compliance angiver logisk nok det modsatte af compliance og er et stort problem for patienten og for behandlersystemet. For patienten kan det betyde reduceret sundhed og livskvalitet samt øgede økonomiske udgifter. Og for behandlersystemet betyder det evaluering af strategi og motivation samt genindlæggelser og nedsat effektivitet (59). Ved at gøre patienten aktiv i behandlingen, kan non-compliance herved komme til udtryk gennem patientens medbestemmelse og prioritering af øvelsesvalg (58). 11

15 3.0 Metode Her redegøres først for litteratursøgningen, hvorefter den kvalitative metode samt interviewene kort beskrives. Til sidst fremstilles databearbejdningen og de etiske overvejelser. 3.1 Litteratur I projektets begyndelse blev der foretaget en del pilotsøgninger for at indkredse projektets problemformulering. Der blev søgt på mange forskellige databaser, såvel forskningsbaserede som alment kendte. Pilotsøgningens formål er at give overblik over studier på området og udvælge synonymer, der er dækkende, samt afdække hvilke konsekvenser de forskellige søgestrategier har (60). Den bevidste tilfældige søgning har til formål at følge en indskydelse og lade tilfældighederne komme til (60). Efterhånden som problemformuleringen blev udformet, tog søgningen udgangspunkt i problemformuleringens nøgleord samt synonymer og emneord blev udarbejdet. Desuden blev der foretaget kædesøgninger, og fagfolk på området blev kontaktet for at få inspiration og idéer til yderligere søgning. To artikler har især været anvendt i kædesøgning (3;25). Både pilotsøgning og bevidst tilfældig søgning resulterede i søgeord og emneord, der blev benyttet i den systematiske søgning. Det blev fastlagt, hvordan søgeordene skulle kombineres af boolske operatorer for at finde så relevant litteratur som muligt, uden at udelukke anden relevant litteratur. Følgende limits blev anvendt under alle søgninger: artikler på dansk, engelsk, norsk og svensk, fuldtekst artikler og artikler med mennesker. Ved nogle af søgningerne er der lavet yderligere limits med publikations årstal. Hvor det har været muligt, er MeSH-termer benyttet. Der er udført litteratursøgning på følgende databaser: Pubmed, da det er den største og bredest dækkende database. The Cochrane Library, da den rummer kritiske, systematiske oversigter over resultater af randomiserede studier inden for forebyggelse, diagnostik, behandling og pleje. PEDro, fordi denne database udelukkende er med fysioterapeutiske studier. Den er desværre anderledes opbygget og måden at søge på at ikke lige så enkel som andre databaser. 12

16 CINAHL, da den er god til kvalitativ forskning. Fysio.dk, sportsfysioterapi.dk, dansksportsmedicin.dk og ugeskriftet.dk, fordi de udgives i Danmark og på derfor beskæftiger sig aktuelle emner relateret til projektet. Bibliotek.dk, fordi den gør det muligt at se hvilke udenlandske materialer som bøger og artikler, der er i Danmark. I bilag 1 vises et eksempel på en systematisk søgning fra Pubmed, herunder søgeprofil og søgestrategi. Udvælgelse og vurdering af litteraturen er foregået af flere omgange. Der er først søgt så præcist som muligt, men alligevel så bredt at eventuel relevant litteratur ikke er frasorteret i søgningen. Herefter er titel og abstract gennemlæst og de artikler, der har været relevante, er blevet gennemlæst og på baggrund heraf blevet vurderet relevant eller ikke relevant (61). 3.2 Kvalitativ metode Kirsti Malterud skriver følgende om kvalitative metoder: Kvalitative metoder er forskningsstrategier for beskrivelse og analyse av karaktertrekk og egenskaper eller kvaliteter ved de fenomenene som skal studeres. (Malterud, Kvalitative metoder i medisinsk forskning - en innføring, 2011, s. 26) En kvalitativ metode kan præsentere mangfoldighed og nuancer. Den samme virkelighed kan beskrives ud fra forskellige perspektiver, hvorfor forskerens perspektiv og position har stor betydning for hvilken viden, der kommer frem (62). Den kvalitative metode er valgt, da der søges en afdækning af fysioterapeuters forståelse, anvendelse og erfaring. Disse spørgsmål besvares bedst ved kvalitativ metode, da metoden bygger på menneskelige erfaringer (fænomenologi) og fortolkning (hermeneutik), disse begreber behandles i næste afsnit (62). Semistruktureret interview Ifølge Kvale er målet med et semistruktureret interview, at få en beskrivelse af den interviewedes livsverden, med henblik på at fortolke betydningen af det beskrevne. Der er en række hovedspørgsmål og underspørgsmål, der skal afdækkes. Samtidig præges det semistrukturerede interview af åbenhed, således at intervieweren kan forfølge de specifikke svar, der gerne skal uddybes (63). 13

17 Fænomenologi Fænomenologien repræsenterer en forståelsesform, hvor menneskers erfaringer regnes som gyldig viden. I det kvalitative interview bygger fænomenologien på interessen for forståelse og indblik i det informanten beskriver. Her er det informantens virkelighed, der er den vigtige og intervieweren, der viser åbenhed og en vis tilbageholdenhed sit verdensbillede. På denne måde får informanten rum for at beskrive sit verdensbillede, uden det påvirkes af interviewerens (62). Hermeneutik Hermeneutik er læren om fortolkning af tekster. Begreberne samtale og tekst spiller en vigtig rolle i den hermeneutiske tradition. Her lægges vægt på fortolkerens forhåndsviden / forforståelse om tekstens emne (62;63). Kvale og Brinkmann beskriver, at: Formålet med en hermeneutisk fortolkning er at opnå en gyldig og almen forståelse af en teksts betydning. (Kvale & Brinkmann, Interview, 2009 s. 69) I et kvalitativt studie, med udgangspunkt i et fænomenologisk og hermeneutisk tilgang, er det vigtigt at fremhæve forforståelsen, som herunder belyses (62). Forforståelse Forforståelsen er præget af min personlige erfaring og oplevelse af en ACL-rekonstruktion og efterfølgende re-ruptur. Jeg har derfor haft en forståelse af, hvordan et ACL-genoptræningsforløb kan se ud, samt en indsigt i hvordan forløbet kan opfattes af patienten. Desuden hvordan det kan opleves, når forløbet ikke er vellykket. Samtidig har min erfaring vist, at compliance i forbindelse med genoptræning af en ACL-rekonstruktion kan være meget svingende. På baggrund af disse oplevelser ligger en opfattelse af, at genoptræning af ACL-rekonstruerede patienter stadig kan optimeres og i sidste ende forhåbentlig give et bedre resultat med færre følgeskader. Jeg har fået det indtryk, at VMO er en muskel, der er lidt mystisk. I praktikkerne har fysioterapeuter anvendt VMO-begreb og træning flittigt, men muskelen og især træning af den har også vagt frustrationer hos fysioterapeuterne. I praktikkerne har jeg selv været med til at uddele specifikke VMO-træningsark til patienterne, og dermed er min forforståelse præget af, at VMO-træning til en vis grad er en særlig måde, og med særlige øvelser, at træne VMO på. Desuden er der ligeledes benyttet forskellige udgangsstillinger til at fange VMO bedre, fx kort fod. 14

18 Det forventedes inden interviewet af informanterne, at de har et forholdsvis stort kendskab til VMO samt træningen af musklen og erfaring af patienternes compliance i et ACL-genoptræningsforløb. Men her bør der også tages højde for, at i det øjeblik der sættes fokus på VMO-træning og compliance, kan betydningen af disse blive større, end informanten ellers ville have tillagt dem. 3.3 Interview Metoden bygger på semistrukturerede forskningsinterviews af tre fysioterapeuter. Interviewene er udført af undertegnede, da projektet er et selvstændigt studie. Udvælgelse Det var et krav, at informanterne havde forskellige arbejdspladser, én informant fra det private, én fra det offentlige samt én informant fra en sportsklub, for at få så stor en bredde på problemstillingen som muligt. Inklusionskriterierne var: Fysioterapeuter der har erfaring og dagligt arbejder med at genoptræne patienter, der har fået foretaget en ACL-rekonstruktion og herunder har fokus på VMO i genoptræningen. Fysioterapeuter med relevant efteruddannelse i forhold til problemformulering. Fysioterapeuter der har opmærksomhed på patienternes compliance. Ved hjælp af egen kendskab, søgning samt sparring med vejledere, blev forskellige fysioterapeuter adspurgt om et interview. Ved forespørgsel om deltagelse i et interview blev der enten taget telefonisk- eller mail-kontakt med fysioterapeuterne. Fire fysioterapeuter takkede nej til at deltage, tre fysioterapeuter svarede ikke tilbage på mails eller tog telefonen, når de blev ringet op som opfølgning på mailen. Det blev således muligt at interviewe tre fysioterapeuter med hver deres baggrund. Informanterne er inden deltagelse i projektet både mundtligt og skriftligt blevet informeret om interviewets formål, samt at deltagelsen var frivillig og at vedkomne til en hver tid kunne trække sig. Der er underskrevet en samtykkeerklæring (Se bilag 2). Præsentation af informanter Informant 1 arbejder på et kommunalt genoptræningscenter i region Midtjylland. Her arbejder fysioterapeuterne i specialiserede teams, hvor han er i UE-team og derfor ser mange patienter, der har fået en ACL-rekonstruktion. 15

19 Informant 2 er ejer af en genoptræningsklink i København. Han var med til at definere genoptræning af patienter med ACL-rekonstruktion, da de første rekonstruktioner blev udført i Danmark. Han har siden haft med patienter, der har fået en ACL-rekonstruktion at gøre. Han underviser desuden på Fagforum for Idrætsfysioterapi (FFI) s kurser. Informant 3 er fysioterapeut for et fodboldhold i superligaen. Han har fulgt en del elitefodboldspillere, der har fået lavet en ACL-rekonstruktion i hele forløbet fra før operation, til de igen er kampklare og spiller fodbold på topniveau. Interviewguide Med afsæt i problemformuleringen og litteraturlæsning og -søgning, blev interviewguiden udformet. Guiden er opdelt i temaer. Spørgsmålene er overvejene åbne, så informanten har mulighed for at tilføje vigtige aspekter undervejs. Interviewguiden er vedlagt som bilag 3. Interviewsituation De tre interviews blev udført i perioden fra d. 20/ til d. 27/ Interviewene fandt sted på de tre fysioterapeuters arbejdsplads. De tog henholdsvis 35,42 min, 35,50 min og 46,31min. Interviewene blev lydoptaget både med diktafon og telefon. Undervejs i de forskellige interviews er der stillet spørgsmål, der forsøger at afklare meningen med informantens udsagn, eksempelvis Kan jeg forstå det du siger sådan. Hermed sikres validiteten af det sagte, og giver analysen et mere validt grundlag (63). 3.4 Databearbejdning Transskription Kvale beskriver, at transskription ikke er interviewerens egentlige genstand, men at det mere er et redskab til analyse og fortolkning af interviewene og den kontekst de indgår i. Hertil skal siges, at det at forsøge at transskribere ordret allerede kræver en oversættelse og fortolkning af det sagte. Bare det at skulle sætte et komma, kan have stor betydning for sætningens betydning og forståelse (63). Formålet med at transskribere er, at fange samtalen i en form som bedst muligt repræsenterer det informanten mener. Det naturlige talesprog er ikke nær så formelt som det skrevne sprog (62). Ordret transskribering kan derfor fremtræde usammenhængende og fremstå forvirrende, tillige vil ordret transskription ikke nød- 16

20 vendigvis være mest loyal og objektiv (63;64). På baggrund heraf er gentagelser af ord og fyldord som fx øh, bekræftende ja og nej fra intervieweren samt ikke færdig gjorte sætninger ikke medtaget i transskriptionen. Derved gengives teksten i mere flydende skriftelig form. I transskriptionen er linjerne nummererede, så det ved analysen var muligt at finde sætninger og citater i deres fulde længde og sammenhæng. I bilag 4 gengives retningslinjerne for transskriptionen. Transskriptionen blev færdiggjort inden for det første døgn efter interviewet, da det vurderes at jo længere tid, der går fra interviewet, jo sværere kan det være at transskribere korrekt. Efter endt transskription blev teksten læst, mens lydoptagelsen blev afspillet for at sikre korrekt transskription. I bilag 5 ses en tilfældig side af transskriptionen. Analyse metode Analysen skal ifølge Malterud bygge bro mellem data og resultater, ved organisering, fortolkning og sammenfatning. En konsekvent analyse er nødvendig, for at resultaterne er videnskabeligt anvendelige (62). Herunder beskrives analysens fremgangsmåde. Analysen er udført efter systematisk tekstkondensering, der er inspireret af Giorgis og moduleret af Malterud, fordi fremgangsmåden er systematisk og egner sig til novice. Metoden er en del af den fænomenologiske analyse, der har til formål at udvikle kundskab om informanternes erfaring og livsverden inden for et bestemt felt (62). Analyseprocessen inddeles i fire trin; helhedsindtrykket, meningsbærende enheder, kondensering og sammenfatning. I det første trin handler det om at få et helhedsindtryk af interviewene (62). De transskriberede sider er derfor gennemlæst hver for sig. Her er skrevet nogle linjer om helhedsindtrykket af hvert interview (et sammendrag af helhedsindtrykkene ses under resultatafsnittet), og hermed sikres, at enkelte citater ikke modsiger den egentlige helhed i interviewet. Efterfølgende blev oprettet temaer, der havde til hensigt at være det første trin i organiseringen af materialet. Andet trin omhandler meningsbærende enheder. Her er materialet gennemgået linje for linje, for at finde meningsbærende enheder. Malterud nævner her, at det er bedre at tage for meget med, end for lidt (62). For at systematisere de meningsbærende enheder blev der benyttet farvekoder for hver af de opstillede temaer, og hvor det var nødvendigt, opstod der undertemaer. De meningsbærende enhe- 17

21 der er blevet mærket med en kodegruppe eller subgruppe med andre enheder, der har fællestræk. De opstillede temaer var vejvisere i denne proces. I bilag 5 ses de meningsbærende enheder opdelt i kodegruppe og subgruppe, dette vises kun med linjenumre, for at sikre informanternes anonymitet. Kondenseringen der udgør trin tre, har til formål at komme fra kode til mening (62). For at koncentrere indholdet i sætningerne er der ud fra kodegrupper og subgrupper kondenseret kunstige citater (se bilag 7). I fjerde trin, der betegnes som sammenfatningen, flytter man sig fra koder til beskrivelser (62). For hver farvekode, der udgøres af kodegrupper og subgrupper er de kunstige citater blevet samlet i en tekst. For at validere udsagnene er den samlede tekst blevet sammenholdt mod den oprindelige transskription, for at se om den oprindelige pointe er bibeholdt. Det færdige resultat af analysen findes i resultatafsnittet, hvor oprindelige citater også forekommer. 3.5 Etik Helsinki-deklarationen benyttes som udgangspunkt for at beskytte informanterne (65). Som hensyntagende til informanternes integritet og for ikke at udstille dem, som værende gode eller dårlige fysioterapeuter sløres deres identitet (66). Informanterne er inden interviewets start blevet informeret mundtligt og skriftligt om formålet med interviewet, samt at deltagelsen er frivillig, og at de til hver tid kan trække tilsagn om deltagelse tilbage. På denne måde sikres det, at informanterne er indforstået med interviewets formål, og ikke føler sig presset til at deltage. Informanterne har underskrevet en samtykkeerklæring, og hermed givet tilladelse til at oplysninger fra interviewet må benyttes. Dette for at sikre at informanterne er indforstået med databehandlingen. I samtykkeerklæringen har der været mulighed for, at informanterne kunne ønske om arbejdspladsen skulle være anonym. Dette har ingen ønsket, men én informant ønskede ikke at citaterne blev angivet med hans navn, så for at sikre denne informants samtykke er alle informanternes navn og arbejdsplads anonymiseret. I forbindelse med transskriptionen er følsomme oplysninger blevet anonymiseret. Da talesprog der er ordret transskriberet, kan fremstå usammenhængende og kan fremstille informanten som mindre begavet, er interviewet transskriberet i et mere flydende skriftsprog (63). 18

22 På baggrund af den forholdsvise korte projekttid blev det fravalgt at sende den færdige transskription til informanterne, for at de skulle godkende transskriptionen. Der er ikke sendt en anmeldelse af projektet til Videnskabsetisk komité, da projektet ikke omfatter menneskeligt biologisk materiale (67). 19

23 4.0 Resultater Først præsenteres det overordnede indtryk fra hvert interview. Dernæst fremstilles resultaterne på baggrund af databearbejdningen. Resultaterne er temainddelt og citater fremkommer. 4.1 Sammenfatning af helhedsindtryk VMO beskrives som en muskel, der kan give et praj om, knæets overordnede status. Musklen atrofiere, hvis der er smerte, hævelse og patellainstabilitet. Generelt er informanterne enige om, at VMO-træning er et meget udbredt begreb blandt fysioterapeuter. Ligeledes at VMO-træning skal forstås som en del af hele genoptræningsprogrammet, hvor informanterne kigger mere på knæets samlede funktion, end på om der indgår VMO-øvelser i træningen. Desuden nævnes det, at studier viser, at VMO kun kan trænes selektivt ved hjælp af Funktionel El-Stimulation (FES), hvorfor alle informanter benytter FES. I ACL-genoptræningen er træning af VMO relevant, da det på sigt kan forebygge smertetilstande i området. Informanterne oplever, at patienternes compliance er varierende i et ACL-genoptræningsforløb. Fokus på information og kontakt til patienten er i centrum, da informanterne har erfaring af, at det er med til at højne patientens compliance. 4.2 ACL-genoptræning Blandt de tre informanter beskrives forskellige måder at genoptræne patienter med en ACL-rekonstruktion. Informant 1 fortæller, at der på det kommunale genoptræningscenter er fire ACL-genoptræningshold om ugen inddelt på to niveauer. Her træner maximalt otte patienter på holdet, hvor der er to fysioterapeuter tilknyttet. Patienten træner to gange om ugen i fem kvarter, hvor øvelserne er individuelt tilpasset. Patienten er typisk på holdene i 20 uger. Ni måneder post operativt tilbydes patienten en knætest, hvor muskelstyrke i m. quadriceps, m. gluteus medius samt haserne måles. Der laves desuden bevægetest, balancetest og funktionelle test, hvor der sammenlignes med det ikke-opererede ben. Ved testene bliver det ofte tydeligt for patienten, at knæets funktion ikke er på det samme niveau som før skaden. Informant 2 mener at genoptræning efter en ACL-rekonstruktion bør vare mindst et år, alt andet mener han er sjusk. Her benyttes også holdtræning, med fire 20

24 patienter og én fysioterapeut på ét hold. Her går patienten mere eller mindre under hele genoptræningsperioden, hvis varighed vurderes individuelt. Informant 3 følger patienterne i et individuelt genoptræningsforløb, og ser patienten flere gange ugenligt. De sidste seks til otte uger er genoptræningen fodboldrettet, med mange funktionelle fodboldøvelser. Patienten er som regel tilbage på banen igen efter ca. ni måneders superviseret genoptræning. Informant 1 og 2 nævner, at der lige efter operationen er mest fokus på at nedbringe hævelsen, tilbagevinde fuld ekstension i knæleddet og få kontrol over m. quadriceps. Der er blandt alle informanterne fælles forståelse for, at patienten de første to uger postoperativt ikke skal foretage andet, end at ligge med benet oppe og lave bevægeøvelser. Derefter benyttes venepumpeøvelser samt kondicykel, til at drænere yderligere. Informant 2 begrunder nedenunder, hvorfor det er så vigtigt at fjerne hævelsen: Jo mere hævelse og jo længere tid det er tilstede, jo mere kompliceret bliver forløbet. Den der klistersuppe, der er i synovitten og ansamlingen, det er byggesten til arvæv, så er der for meget arvæv, vil de få artrofibrøse eller ekstensionsdefekter. Derfor skal de være så lidt stående og gående de første to måneder, men masser af cykling, både indendørs og udendørs, når de er klar til det Men det er jo ikke fordi korsbåndet ikke kan holde til at man står på det, det er irritationstilstanden i knæet, der sekundært forringer status i knæet. (Informant 2, l l ) Noget tyder på, at det er sværere at generhverve kontrol af m. quadriceps hos de patienter, hvor graften er taget fra ligamentum patella, end hos de patienter, hvor graften er taget af senerne fra m. semitendinosus og m. gracilis (hasemusklerne), mener informant 1 og 2. Disse patienter er mere plaget af smerter ved selvspænding af m. quadriceps, hvor muskulaturen og især VMO yderligere inhiberes. Her gælder det om at finde et niveau for træningen, hvor smerterne ikke provokeres. Som supplement kan der være fokus på at træne m. gluteus medius. Informant 1 fortæller, at hvis graften er taget fra hasemusklerne, belastes baglåret først submaksimalt seks uger post operativt. 4.3 VMO-musklen Informanterne har fælles forståelse for anatomien og funktionen af VMO, der betegnes som den mediale del af m. quadriceps, med nogle muskelfibre ind på patella. 21

25 Det er den mediale del af quadriceps og derfor ikke en selvstændig muskel. (Informant 3, l. 59) VMO er aktiv i hele knæets ekstensionsbevægelse, men behovet for muskelstyrken er størst i de sidste grader af knæekstensionen, hvor musklen trækker patella medialt og dermed modholder det laterale træk i patella.... I forhold til at træne VMO, så er den aktiv i hele bevægelsen, men der hvor den er vigtigst, det er i de sidste grader af fuld ekstension, hvor den holder mod det laterale træk i patella, så der ikke kommer en dys-balance. (Informant 1, l ) Blandt informanterne er der ligeledes konsensus om, at VMO er en muskel, der hurtigt slukker og ikke aktiveres i samme grad som ellers. Informant 1 og 2 tydeliggører begge, at hævelse, smerter og patellainstabilitet inhiberer VMO og at dette er grunden til, at musklen atrofierer så hurtigt. Informant 3 har sin egen teori, om at VMO hurtigt atrofierer, da man ved et traume ofte ændrer gangmønster, så knæet låses i en let flekteret stilling. Dette bevirker ifølge informanten, at der ikke sker den samme aktivering i VMO, som når knæet ekstenderes helt og hermed bortfalder kravet til musklens aktivering. Informanterne er enige om, at VMO er svag lige efter en ACL-rekonstruktion. Og i den forbindelse definerer informant 2, at VMO er en sladderhank, der kan give et praj om, hvordan knæets væv og strukture trives. Postoperativt er der ofte hævelse eller smerte i knæet, hvilket inhiberer VMO, så musklen atrofierer. Hermed kan musklen blive en indikator på, om træningen er for hård eller om der er en patologisk tilstand. Her nævner informant 2, at det er vigtigt ikke at træne VMO, hvis knæet er hævet, smertepræget eller patella er instabil. Rekruttering af VMO vil da blive mindre og dermed vil musklen ikke blive aktiveret i samme grad, som under normale forhold. I så fald trænes VL, hvilket kan give et skævt træk i patella. Du ved, at vastus medialis slukker på meget lidt hævelse, så hvad får du ud af at træne med et hævet knæ? Ja, du får masser af vastus lateralis og lidt vastus medialis, det vil sige at du patellofemoralt smertesyndrom. (Informant 2, l ) Informant 1 og 2 nævner, at VMO ikke har en stabiliserende funktion på femur-tibialeddet i samme grad som korsbåndene, men at den alligevel spiller en vigtig rolle i forhold til stabilitet og styring af patella og dermed også kontrollering af m. quadri- 22

26 ceps. Desuden pointerer informant 1 og 2, at træning af VMO er med til at forebygge patellofemoralt smerte syndrom (PFPS) og andre smertestilstande i og omkring knæleddet. Informant 1 mener, at der i ACL-genoptræning i højere grad også bør være fokus på at styrketræne haserne og gluteus medius. Der er jo masser af de her ACL-patienter, der har trænet for hurtigt med et ansamlet led og så har de fået Patellofemoralt smerte syndrom i stedet for Man kan jo få alle mulige dysfunktioner og smertetilstande i strækkeapparatet og i patellofemoralleddet eller patellasenen, fordi der kommer et skævt træk i patella. (Informant 2, l & l ) Alle informanterne ser patienter, hvor VMO postoperativt ikke bliver lige så stor, som på det ikke-opererede ben.... Jeg kan sagtens opleve, der er en forskel, også efter et år med genoptræning. (Informant 3, l ) 4.4 VMO-træning Alle informanterne forstår og anvender VMO-træning som en del af quadriceps-træning, hvor der er mere fokus på hvordan kvaliteten i selve udførelsen af øvelsen er, fremfor om det lige er en VMO-øvelse eller om øvelsen foregår i open eller closed kinetic chain. Jeg kigger meget på funktionen henover knæet, om der er alignment. (Informant 1, l. 252) Informant 2 pointerer, at man kun kan træne VMO selektivt ved hjælp af FES. Han er dog enige med de to andre informanter om, at VMO er med i alle faser af knæ-ekstensionen og derfor også bliver aktiveret ved almindelige knæ-ekstensionsøvelser. Det vil med andre ord sige, at så længe der er fokus på VMO i træningen, så er det en form for VMO-træning, hvad enten det er selvspænding af m. quadriceps eller en squat-øvelse. Ja, og så kan man jo sige; er det ikke bare noget selvspænding af quadriceps? Jo, det kan da godt være, men bare der er fokus på det, så er det jo træning af VMO. (Informant 1, l ) 4.5 Valg af øvelser for VMO Ved valg af øvelser i den tidlige fase af ACL-genoptræningen, nævner informanterne isometrisk selvspænding af m. quadriceps. Alle informanterne benytter i større 23

27 eller mindre grad FES som et supplement til at fremme aktiveringen af VMO. FES benyttes både som hjælp til selvspænding af musklen og i forbindelse med øvelser. Informant 2 påpeger, at undersøgelser med FES viser, at rekrutteringsmønsteret mellem den laterale og mediale del af m. quadriceps ændres ved patienter med patellofemoralt smertesyndrom, så VMO aktiveres før VLO. Derudover fortæller informant 1 og 3, at de selv har god erfaring med kinesiotape, der både benyttes til at fremme muskelaktiviteten og til at afhjælpe hævelsen. De samme to informanter nævner en øvelse, hvor man sidder med en pude i knæhasen og løfter foden op, mens knæhasen presses ned i puden og patienten arbejder mellem 0 og -20 graders ekstension i knæet. Progression udføres fx ved at anvende elastikker og manchetter til øvelserne. Denne øvelse mener informant 2, at man skal være påpasselig med, hvis patientens patella er instabil, fordi patella her er fri af trochlea. Alle informanter fremhæver den samme øvelse, hvor man sidder på en stol med knæet let flekteret og presser hælen ned i underlaget. Her pakkes patella ind i trochlea, og bliver derfor ikke er instabil. I denne udgangsstilling kan patienten også let mærke VMO med hænderne. Forskellige squat-øvelser kan også defineres som VMO-træning, igen hvis der er fokus på VMO. Hertil benyttes både verbal guidning og palpation til at stimulere til opmærksomhed på VMO. Informant 3 fremhæver øvelser, hvor patienten står på tæppefliser og tøffer af sted, som gode og hårde øvelser for især VMO.... det er den fornemmelse du skal have, når du gør det her (Informant 3, l ) Når det drejer sig om antal gentagelser, intensitet og hyppighed, så er informanterne enige om, at det er meget individuelt og at det afhænger af øvelsen, samt hvad patientens knæ kan holde til. Her må det være fysioterapeutens vurdering af knæets funktion i sammenråd med om patienten mærker smerte, der afgører antal gentagelser, intensitet og hyppighed af træningen. 4.6 Formidling af VMO til patienten Informanterne oplever, at patienterne tydeligt kan se forskel på størrelse og konturer af VMO-musklen, sammenlignet med det ikke-opererede ben. Dette mener informant 1 og 3 giver patienten en god forståelse for genoptræningens vigtighed. Desuden forklarer informanterne, hvilken rolle VMO har på knæleddet og at musklen er følsom overfor hævelse og smerter. Endvidere bliver patienterne instrueret 24

28 og guidet i, hvordan de selv kan mærke musklen og dermed kan kontrollere om den arbejder under øvelserne. Jeg plejer at fortælle patienten, at denne muskel forsvinder rigtig hurtigt, og at den er med til at du kan styre dit knæ og for at din knæskal sporer rigtigt. Og den er vigtig for dig, så du ikke får problemer senere hen, når du skal kunne stabilisere dit knæ. (Informant 3, l ) 4.7 Compliance For informant 1 og 3 handler compliance-begrebet om, hvordan patienten håndterer sin situation og om patienten forstår den givne information. Informant 2 betegner begrebet som sandsynligheden for at den intervention der igangsættes, overholdes. En informant beskriver vigtigheden af compliance sådan: Det er noget af det vigtigste for det jeg laver, for jeg kan være verdens bedste til det jeg laver, men hvis den patient jeg står og snakker med ikke forstår det jeg siger og hvad vi arbejder hen mod, så kan det være ligegyldigt Jeg skal i princippet sælge det jeg mener, vil være den bedste behandling for patienten, så vedkomne kan se meningen med det. (Informant 3, l & ) Der er blandt informanterne fælles erfaring med, at patientens compliance og motivation er svingende gennem et ACL-genoptræningsforløb. Alle nævner at de snakker med patienten, når de mærker en død -periode. Informanterne oplever, en fortløbende snak giver god virkning i form af øget motivation og tro på et godt forløb og resultat. Informant 1 fortæller, at der på ACL-holdet er et godt sammenhold og at patienterne har stor gavn af at kunne dele genoptræningsforløbet med andre i samme situation. jeg siger til alle de patienter jeg genoptræner, at de skal vide, at der vil komme op- og nedture. (Informant 3, l ) Informant 1 og 3 nævner, at de ofte oplever at patientens compliance falder, når patienten ikke kan se tydelige fremskridt i genoptræningen. 25

29 Det er ofte (at compliance falder) lige inden de må begynde på de sjove ting, med at løbe og hoppe igen Fordi i starten sker der relativt meget, man kan begynde at bøje benet igen, smerterne og hævelsen forsvinder og man kan få lidt mere aktivitet i muskulaturen igen. De bliver bedre til at holde balancen og begynder på lidt styrketræning, og så går det bare langsomt lige pludselig. (Informant 1, l ) Informant 1 mener at det første møde med patienten er utrolig vigtigt for, hvordan patienten vil modtage den fremtidige behandling. Føler patienten sig hørt og får patienten en forståelse af, hvad der er sket rent biomekanisk og anatomisk, så bliver det også lettere for patienten at give træningen en skalle. Desuden er det godt at give patienten viden om, hvordan knæets signaler om smerte og hævelse skal tolkes og hvordan patienten skal reagere på det. Han mener i det hele taget at kontakten med patienten er central for et godt forløb. i mine øjne er det omkring 50% af fokus, der er på den her kontakt med patienten, informationen. (Informant 1, l ) Informanterne mener alle, at patienten ofte har brug for anerkendelse i form af opmuntring og information og at nævne de delmål som patienten snart kan udføre fx snart må begynde at løbe. For at medinddrage og imødekomme patienten og derved øge compliance, tilpasser informant 2 ofte ACL-genoptræningen, så de patienter der gerne vil træne meget får flere øvelser, såfremt knæet kan holde til det. De patienter der ikke har så meget tid eller interesse i at træne, får mere specifikke øvelser, for på denne måde at medindrage patienten i egen behandling. 26

30 5.0 Metodediskussion Herunder diskuteres de valg, der er truffet i forbindelse med metodevalg og udførelse, samt hvilken påvirkning valgene kan have haft på resultaterne. 5.1 Litteratur Der er både anvendt primær og sekundær litteratur for at dække emnet bredt. Desuden er der så vidt muligt fundet flere referencer til samme udsagn, for at sikre validiteten. Pilotsøgning har fundet sted på mange forskellige databaser for at afdække området. Der er blandt andet søgt på databaser som Pubmed, PEDro, Cinahl og Cochrane. Det kan selvfølgelig ikke udelukkes, at anden litteratur ville være fremkommet, hvis andre databaser var taget i brug, men de valgte databaser er de største og mest dækkende indenfor fysioterapi og må derfor betegnes som dækkende. Derudover oplevede jeg søgemætning i de sidste databaser, da det samme materiale fremkom i flere databaser. Som nævnt i baggrunden, er litteraturen omkring VMO-træning og forståelsen af denne sparsom, dette er blandt andet bekræftet af flere fysioterapeuter, der til daglig arbejder med knærehabilitering. Derimod er litteraturen omkring ACL-ruptur meget bred. En artikel af Merete Møller og en artikel af Grethe Myklebust (3:25) er anvendt som inspiration til kædesøgning, da de begge har researchet en del i genoptræning af ACL-patienter. Det kan have givet et for snævert fokus på genoptræningen af ACL-patienter, men det menes dog ikke at være tilfældet, da både pilotsøgning og anden søgning har været bred. Der har ikke været opstillet søgekriterier angående udgivelsestidspunkt. Et eksempel på studier der er fravalgt på baggrund af udgivelsestidspunkt, er studier med EMG, der er ældre end 10 år, fordi der er sket så stor en udvikling på det elektroniske område de seneste år. Et eksempel på et studie der er medtaget, selvom det snart er 20 år gammelt, er Panjabis stabilitetsteori. Denne teori indgår stadig i undervisningen på fysioterapeut uddannelsen, og har i dette projekt givet god forståelse for stabilitet i knæleddet. Desuden henleder Panjabi selv sin teori på rygsøjlen til også at kunne passe på ACL og knæleddet (55). 5.2 Kvalitativ metode Forskningsinterviewet er benyttet, da det her er muligt at få indsigt i fysioterapeuters erfaring med en intervention. Ifølge Dalland hænger interview og observation tæt 27

31 sammen, og kan til tider overlappe hinanden. Observationen kunne understøtte det sagte og dermed give et bredere og mere nuanceret billede (66). Dette fravalgte jeg, da mængden af data ville blive for stor i forhold til projektets tidsramme og størrelse. Det kunne dog have været med til at jeg selv kunne se, hvordan informanterne benytter træning af VMO i ACL-genoptræningen samt at være tilstede i kommunikationen til patienten. Dette kunne have frembragt andre resultater og have givet en bredere forståelse af informanternes udsagn. Informanter Informanterne blev valgt ud fra ønsket om et bredt udsnit af fysioterapeuter, der har erfaring med, og til daglig arbejder med ACL-genoptræning. Der blev arbejdet på at finde en fysioterapeut fra håndboldverdenen, da der ses mange ACL-rupturer, men det var ikke muligt for de kontaktede fysioterapeuter at deltage i interviewet pga. travlhed og sygdom. Da informanterne kommer fra hver deres baggrunden, har det givet en god bredde i interviewene. Variationsbredden er med til at styrke validiteten, da bredden sikre nuancer (62). Der blev ikke opsat kriterier om informanternes placering, hvilket ikke har udelukket nogle fysioterapueter på den baggrund. Der er dog mange steder i landet fysioterapeuter, der dagligt arbejder inden for ACL-genoptræning, og det har derfor været umuligt at finde de fysioterapeuter, der har mest erfaring eller størst viden på området. Dalland skriver, at tre informanter kan være tilstrækkeligt til at afdække et område, da man også sikrer at den indsamlede mængde data ikke bliver for stor og uoverskuelig (66). Databearbejdning Designet er udformet som et semistruktureret forskningsinterview med en interviewguide. Kvale skriver, at med bredt dækkende spørgsmål, har forskeren et godt grundlag, for at afdække alle relevante fænomener under interviewet (63). Undervejs i interviewet blev interviewguiden benyttet som en tjekliste, for at sikre, at jeg kom omkring de ønskede punkter. Det resulterede i at interviewet fik et godt flow, der lignede en samtale. Der er dog steder, hvor flere uddybende spørgsmål ville have været relevante, hvilket kunne have givet yderligere relevant information. Det kan have været en svaghed for projektet, at der ikke blev stillet flere uddy- 28

32 bende spørgsmål. På den anden side er der også nød til at være en grænse for, hvor mange uddybende spørgsmål der stilles. Jeg har bevidst stillet åbne spørgsmål i interviewet for at få så uddybende svar som muligt og for ikke at ligge ordene i munden på informanterne. Dette gør resultaterne mere reliable, da det er informanternes egne ord og holdninger, der kommer frem, og ikke bare en bekræftelse af det jeg formoder. For at præcisere spørgsmålene har det få gange være nødvendigt at komme med eksempler. Eksempelvis ved spørgsmålet omkring komponenter der fremmer VMO s aktivitet? Fx kort fod eller lignende. Dette kan have givet nogle ledetråde til informanternes svar, men i det givne eksempel afviste informanterne at sådanne komponenter skulle fremme aktiviteten. Det vurderes derfor ikke at være af særlig stor betydning for resultaterne, set i forhold til vigtigheden af at informanterne forstod spørgsmålet korrekt. For at få så overskuelige data som muligt blev lydfilerne transskriberet. Jævnfør bilag 4, hvor retningslinjerne for transskriptionen kan ses, blev der ikke transskriberet tænkepauser, øh, bekræftende ja, ikke færdiggjorte sætninger og lignende, da det vurderedes at det kunne gøre analyseprocessen uoverskuelig og vanskeligere at udføre senere. Undervejs i en transskription vil der ske en fortolkning af det sagte. Her er det forsøgt at transskribere så korrekt som muligt. Derfor er lydfilerne også blevet afspillet, mens transskriptionen blev gennemlæst, og eventuelle uoverensstemmelser blev rettet. Det regnes som en styrke at den samme person har udarbejdet interviewguiden, interviewet, transskriptionen og analysen, da det formodes at give et godt overordnet indblik i de forskellige processer og resultater. På den anden side er det en svaghed, at der ikke har været flere personer i analyseprocessen, fordi forforståelsen kunne blive mere synlig og dermed lettere kunne blive tilsidesat. Yderligere har det ikke været muligt at få sparing omkring analysebearbejdningen og få flere vinkler på transskriptionen, i forhold til hvis der var flere forfattere i projektet. Men når det er sagt, er retningslinjerne for systematisk tekstkondensering efterfulgt og dermed anvendelige. Der har i forbindelse med databearbejdningen været overvejelser om at benytte Grounded Theory, der mener, at alt data er meningsbærende. Her kan eventuelle meningsbærende faktorer være gået tabt. Systematisk tekstkondensering, er valgt 29

33 på baggrund af den overskuelige fremgangsmåde og da den ifølge Malterud egner sig til novice, samt giver et godt overblik over flere interviews, der skal samles (62). For at højne validiteten er alle beskrivelser og citater blevet sammenholdt med transskriptionen for at sikre, at det skrevne er tro overfor informanternes oprindelige udtalelser. 5.3 Bias Transskriberingens reliabilitet kan testes, ved at lade to personer transskribere samme tekst og herefter sammenligne eventuelle forskelle (63). Dette har ikke været muligt, da projektet kun har en forfatter, og her kan reliabiliteten i transskriptionen falde. Det er ligeledes en svaghed ved projektet, at der ikke er flere forfattere, da jeg eventuelt kan være blændet af egen tankegang både i interviewguiden, interview, transskribering samt i analyseprocessen. Det er de vilkår, der har været for projektet og på den anden side sikres der en rød tråd igennem forløbet. Det kan have svækket projektet, at jeg personligt har erfaret et ACL-forløb, fordi det kan være svært eller måske umuligt helt at fralægge sig sine erfaringer og eventuelle følelser herom. Men ved at stille åbne spørgsmål, blev egne erfaringer og forforståelse sat i baggrunden. 5.4 Etik Informanterne underskrev en samtykkeerklæring inden interviewet for på denne måde at respektere informanternes autonomi (66). Informanterne kan have følt sig pressede til at skrive under, da mødet var aftalt og jeg var tilstede. På den anden side har informanterne kendt til interviewet og dets indhold i minimum to uger. De har derfor haft to uger til at aflyse interviewet, hvis de ikke ønskede at deltage alligevel. Helsinki-deklarationen benyttes som udgangspunkt for at beskytte informanterne. Som hensyntagende til informanternes integritet og for ikke at udstille dem, som værende gode eller dårlige fysioterapeuter sløres deres identitet (66). For at belyse hvilken arbejdsplads der har hvilke holdninger refereres citaterne i resultatet til henholdsvis informant nr. 1, 2 eller 3. Jævnfør afsnittet om kvalitativ metode, ligger der også etiske refleksioner i ikke at udskrive talesprog, da det kan fremstå mindre intelligent (63;64). 30

34 6.0 Resultaltdiskussion Herunder redegøres kort for de væsentligste resultater, hvorefter de diskuteres og sammenholdes med relevant litteratur. Størrelsen og funktionen af VMO kan benyttes som indikator, på om der er smerte, hævelse eller patella instabilitet i knæet, da musklen så vil atrofierer. I ACL-genoptræning er det vigtigt at træne VMO, da det på sigt kan forebygge smertetilstande i området. For selve tibia-femur-leddet er det dog af større betydning at have fokus på styrketræning af hasemusklerne og m. gluteus medius. VMO-træning forstås og benyttes som en del af quadriceps-træning, hvor informanterne blandt andet mener, at det er centralt at være opmærksom på kvaliteten i øvelserne og dermed sikre aktivitet i VMO. FES benyttes af alle informanter for at få en selektiv aktivering af VMO. Patientens compliance er en forudsætning for et vellykket genoptræningsforløb. Her erfares det, at patientens compliance ofte er svingende i genoptræningsforløbet, men ved hjælp af kommunikation, information og anerkendelse kan højnes. 6.1 VMO-træning I ACL-genoptræning indgår træning af VMO blandt andet for at forebygge forskellige smertetilstande som patellofemoralt smertesyndrom (PFPS). PFPS kan opstå som følge af en korsbåndskade og er kendetegnet ved atrofi af m. quadriceps samt smerter ved squat, trappegang og løb er almindelige symptomer. Der kan ofte påvises et ændret aktiveringsmønster, hvor VLO aktiveres før VMO og dermed trækkes patella lateralt. Hos normalbefolkningen aktiveres VMO før VLO og skaber dermed optimal balance mellem patellas aktører. PFPS behandles ofte med træning af VMO (38;40;41). Et RCT studie af Bennell et al har set på effekten af VMO-træning (VMO-T) og almindelig quadriceps-træning (QT) til at normalisere aktiveringsmønsteret i VMO og VLO (68). Studiet omfattede 59 deltagere med en træningsperiode på seks uger og et followup to uger efter endt træning. Et af inklusionskriterierne var, at deltageren skulle have en forsinket aktivering af VMO på over 10 ms i forhold til VLO ved trappegang. Der blev foretaget fysioterapeutisk superviseret træning én gang ugentligt og QT-gruppen skulle lave øvelserne én gang daglig, hvor i mod VMOT-gruppen skulle lave øvelser to gange dagligt. For at sikre patienternes compliance blev der benyttet en logbog som indikerede, at grupperne var sammenlignelige (68). 31

35 Målingerne fandt sted under trappegang, op og ned, altså koncentrisk og excentrisk muskel arbejde i m. quadriceps. Den største ændring blev målt umiddelbart efter de seks ugers træning ved excentrisk arbejde hos VMOT-gruppen. Her blev målt en aktivering der kom 16,5 ms. tidligere end ved baseline (P > 0,0001). Hos QT-gruppen var aktiveringen af VMO kun 9,5 ms. hurtigere end ved baseline (P > 0,003). Men ved den efterfølgende måling to uger senere var VMOT-gruppens aktivering af VMO faldet til 12 ms., mens QT-gruppen efter endt træning var steget til 13ms. Der var altså i de to uger uden træning sket et markant fald i aktiveringshastigheden hos VMOT-gruppen, hvor en yderligere stigning var målt for QT-gruppen. I forhold til trappeopgang var der ingen forskel i de to grupper, før end ved otte ugers opfølgning, hvor det samme gjorde sig gældende, nemlig at VMOT-gruppen havde et fald på ca. 4 ms. i forhold til QT-gruppen (68). Kritisk vurdering af artiklen se bilag 8. Set i forhold til aktiveringstiden af VMO i den excentriske fase, tyder noget altså på, at VMO-træning giver et bedre resultat nu og her, mens quadriceps-træning giver et bedre resultat på sigt. Men hvorfor måles en stor ændring i den excentriske aktivering, når der ikke måles en tilsvarende ændringen for det koncentriske arbejde for samme periode? Ifølge Bojsen-Møller et al, forbedres især musklens excentriske styrke ved styrketræning. Forinden en øgning i muskelstyrken, sker en forbedring af det neurale drive, der i studiet måles som aktiveringstiden (69). På baggrund af studiet af Bennell et al og resultaterne fra dette projekt tyder noget altså på, at VMO-træning kan tænkes som en del af quadriceps-træning. Og eftersom VMO er en del af m. quadriceps, giver det god mening, at træning af VMO kan opfattes som en del af almindelig quadriceps-træning. Litteraturen nævner quadriceps-træning som en central del af ACL-genoptræningen (3;11;27;29;31). Resultaterne fra dette projekt fremhæver, at det er essentielt, hvordan kvaliteten i udførelsen af quadriceps-øvelsen er. Herunder må indgå viden om, at VMO er aktiv i hele knæets ekstensionsbevægelse og dermed også kan trænes i disse øvelser. Studiet af Bennell et al kan pege i retningen af, at specifik VMO-træning kombineret med quadriceps-øvelser, kan have en gavnlig effekt på aktiveringen og styrken af VMO og dermed også af m. quadriceps. Her må både informanternes udsagn og litteraturen medinddrages, da VMO vil blive aktiveret ved quadriceps-øvelser, såfremt der ikke er hævelse, smerte og patellainstabilitet tilstede i knæet (42;47) Studiet har desværre kun 59 deltagere, hvilket ikke er særlig mange, hvis resultatet skal kunne sige noget om alle med PFPS, men det har ikke været muligt at finde 32

36 homogene studier, der undersøger det samme og ligger højere på evidenshierakiet, som metaanalyser og reviews. Når det er sagt, er studiets emne meget relevant for denne problemforulering, hvor blandt andet aktiveringsforholdet mellem VMO og VL kan ændres uden brug af FES (68). I studiet blev det optimale antal gentagelser i VMOT-gruppen vurderet individuelt af en fysioterapeut, hvilket går meget godt i hånd med informanternes udsagn om, at det er meget forskelligt, hvor mange gentagelser der er optimalt for hver enkelt patient. I studiet er der desværre ikke beskrevet, hvordan fysioterapeuten vurderede de forskellige valg af gentagelser. Vi må som fysioterapeuter bruge den viden, vi har omkring træningens påvirkning på vævet samt benytte vores øjne og hænder til at vurdere patientens funktionsniveau, og desuden spørge patienten om hvor og hvordan træningen mærkes og føles. Det er blandt andet det, der gør os til faglige og professionelle fysioterapeuter, der kan vejlede og guide patienter igennem et rehabiliterings- eller genoptræningsforløb. Indragelse af patienten, vejledning og informantion er netop nogle af de hovedpunkter alle tre informanter lægger vægt på. Ud fra den biomekaniske forståelse af kroppens muskelsynergier, kan tiltag som fx kort fod eller en samtidig adduktion i hoften muligvis være med til at fremme aktiviteten i VMO, dette bliver dog afvist af informanterne fra dette projekt. Det har desværre heller ikke været muligt at finde be- eller afkræftende studier i litteraturen herom. Når der ikke er tilstrækkelig evidens på et område, så må vi være påpasselige med at gøre træningen vanskelig og snørklet at forstå og udføre for patienten. Vi må forsøge at være så præcise og forklarende som muligt for på denne måde at højne patientens forståelse og dermed også compliance. Det er også alle tre informanters opfattelse, at information og inddragelse af patienten er med til at øge compliance. Men vi må også sande, at patienter reagerer forskelligt. Jeg selv kan bedre fornemme VMO i et squat, hvis jeg samtidig presser storetåen ned i gulvet. Dette er ganske uvidenskabeligt, men vores empiri må også træde frem i behandlingen af patienten. Her menes at hvis patienten eller fysioterapeuten mærker eller ser, at patientens VMO bliver tydeligere i et squat ved at lave en samtidig adduktion i hoften, så må det være sådan denne patient skal udføre øvelsen, såfremt det kan lade sig gøre. Men det betyder ikke at alle patienter vil få en lige så gavnlig en effekt af at gøre det samme, derfor må træning og guidning være individuel. Alle informanterne lægger også vægt på, at genoptræningen skal være individuel tilrettelagt og superviseret. 33

37 6.2 Hasemuskler og m. quadriceps Som det fremgår af projektets resultatafsnit, understreges det, at der i genoptræningsforløbet bør lægges mere vægt på træning af hasemusklerne og m. gluteus medius end på m. quadriceps og VMO. Træning af m. gluteus medius er relevant efter en ACL-rekonstruktion, da en svag m. gluteus medius kan skabe en valgusstilling i knæet. Denne stilling er meget uhensigtsmæssig, da det vil belaste knæleddet yderligere (47). I et normalt knæ vil hasemusklerne og m. quadriceps sammen bidrage til den dynamiske stabilisering i knæleddet (1;47). I lyset af litteraturen er hasemusklerne ACL s vigtigste agonister, da hasemusklerne aktiveres under quadriceps kontraktion for at forhindre overdrevet anterior translation af tibia i forhold til femur (11;24;54;70). Med dette i mente kan man undre sig over, at graften til det nye ACL ofte tages fra m. semitendinosus og m. gracilis, når netop disse muskler er så vigtige i stabiliseringen mellem tibia og femur. Dette kan resultere i en nedsat funktion af hasemusklerne og dermed forringe samarbejdet med det nye ACL. Som alternativ kan graften i stedet tages fra patellasenen, hvilket ifølge projektets resultatafsnit kan give patienten problemer med aktiveringen af m. quadriceps i den tidlige fase af genoptræningen, da patienten ofte er mere smerteprægede. Det kan altså være et vanskeligt valg, når graften til det nye ACL skal udvælges af kirurgen, men disse valgmuligheder er på nuværende tidspunktet de bedste operative behandlingsmuligheder, der er til en ACL-rekonstruktion i Danmark (23;71). På baggrund af den forringelse der kan ske i muskulaturen efter en ACL-rekonstruktion, ses yderligere en god grund til, at kvaliteten af ACL-genoptræningen er optimal. Lewek et al fandt, at patienter der havde fået foretaget en ACL-rekonstruktion, samt kun havde 80 % af den maksimale styrke i knæets ekstensor-muskler sammenlignet med det kontralaterale knæ, havde et gangmønster sammenlignet med ACL-insufficiente patienter. I det samme studie viste det sig at patienter, der havde 90 % af den maksimale styrke i ekstensor-musklerne i det ACL-rekonstruerede ben, sammenlignet med det kontralaterale ben havde et gangmønster, der matchede normalbefolkningen (72). Dette er med til at understøtte vigtigheden af at knæets ekstensor-muskler, inklusiv VMO, genoptrænes korrekt, for at selv dagligdags funktioner kan udføres uden forøget risiko, for at udvikle PFPS, knæartrose eller andre patologiske tilstande, der kan komme som følge af en ACL-skade og deraf ændret gangmønster (2;3;5;7). 34

38 6.3 FES og patienter med en ACL-rekonstruktion I resultaterne fra dette projekt fremgår det, at informanterne benytter FES for at stimulere VMO. Her fremlægges desuden, at dette er den eneste måde, hvorpå VMO kan trænes selektivt. Men er det overhovedet relevant at træne VMO selektivt, når den funktionelt set altid er aktiv sammen med resten af m. quadriceps? På den anden side benyttes FES kun i starten af genoptræningsforløbet for at hjælpe VMO i gang efter operationen. Et systematisk review af Kyun-Min et al fandt, at FES kombineret med øvelser i de første fire uger efter ACL-rekonstruktionen forbedrede quadriceps-styrken (72). Effekten af FES gav udslag i, at det krævede færre behandlingssessioner, end træning uden brug af FES (72). Dermed kan opfordres til, at brugen af FES i starten af genoptræningsfasen er relevant og endda kan fremme resultatet. Her må tilføjes, at der selvfølgelig skal være kendskab til, hvor elektroderne skal placeres og hvilken impulslængde og impulsfrekvens der skal anvendes. Hertil hjælper reviewet desværre ikke, da de enkelte studier har benyttet varierende indstillinger, men dog til trods for dette alligevel finder en stigning i muskelstyrken. Se kritisk vurdering af reviewet i bilag 9. Hvad angår reviewets resultater, så fremgår det, at den kliniske effekt for quadriceps styrken er mindre til moderat (ES) ved brugen af FES mod træning alene. Der ses altså en umiddelbar klinisk effekt ved brug af FES, men hvordan vil det på sigt gå patienterne? Hertil må anvendes andre studiedesigns eksempelvis followup studier. Både pre- og postoperativt er det vigtigt at forhindre muskler i at atrofiere. Ved ACL-patienter ses et større tab af muskelstyrke i især m. quadriceps. Nedsat styrke i m. quadriceps har en negativ indvirkning på stabiliseringen i knæet samt kan medføre ændringer i ledbelastningen og kan derfor associeres med udviklingen af knæartrose (11). Desuden kan det være sværere at generhverve muskelkontrol og styrke i m. quadriceps efter en ACL-rekonstruktion. Som tidligere nævnt inhiberes VMO af de følgevirkninger der opstår postoperativt. Man kan derfor fristes til at tro, at VMO og dermed også m. quadriceps først kan trænes, når smerte og hævelse er væk. FES kan være et godt supplement i starten af genoptræningen til at aktivere m. quadriceps samt forhindre yderligere muskelatrofi. Hvilket alle informanterne i større eller mindre grad benytter sig af. Der må dog forud for dette udføres bevægeøvelser, hvor leddet stille og roligt bliver bevæget igennem, dels for at drænere hævelsen, men også fordi bevægelse i sig selv kan være smertereducerende, da der her vil frigives endorfiner. Endvidere vil der blive tilført næring til leddet, hvilket 35

39 er vigtigt, da leddet post operativt er i en helingsproces (69;73). Hvis dette gøres, må det formodes at træning af VMO kan påbegyndes tidligere, da både smerte og hævelse nedsættes og dermed øger muligheden for tidligere start af styrketræning. 6.4 Compliance Der er i litteraturen uoverensstemmelse om hvad begrebet compliance egentlig indebærer (58;59). Her ses forskellige forklaringer af begrebet i de forskellige dele af sundhedssektoren, fx er compliance i medicinens verden et udtryk for patientens efterfølgelse af lægens anvisning af piller. Betydningen er anderledes, hvis patienten har type-2-diabetes. Her skal patienten inddrages betydeligt mere og i samråd med behandleren komme med løsningsforslag til fx livstilsændringer (59). Begrebet forstås anderledes indenfor fysioterapien, hvor patienten ofte er i et rehabiliterings- eller genoptræningsforløb, og derfor må lave hjemmeøvelser. Begrebet kan altså både have en praktisk betydning og en mere psykosocial betydning, hvor patienten medinddrages i egen behandling. Set i forhold til projektets resultater så opfattes begrebet af informanterne som patientens evne til at efterleve fysioterapeutens træningsprogram eller råd. Men informanterne forklarer, at det at give patienten en bedre forståelse af situationen, ofte er med til at højne compliance. Det bekræftes af Lassen, der i et dansk studie fandt, at patienters compliance i forbindelse med lægekonsultationer er betinget af seks dimensioner (74). Fælles for de seks dimensioner var, at kommunikation var helt central. Eksempler på vigtige samtaleemner var som følgende: Kommunikation omkring patientens forventninger til behandlingen, patientens egne forestillinger om problemet samt forklaring og råd fra behandleren, men også at tale om hvilke forhindringer der eventuelt er tilstede, før patienten kan gennemføre rådene (74). Dette stemmer godt overens med informanternes erfaring af, hvad der kan højne patienternes compliance i et ACL-genoptræningsforløb. Dette til trods for at compliance begrebet i Lassens studie og blandt projektets informanter ikke stemmer helt overens. En af informanterne fra dette projekt nævner i resultatafsnittet, at han ofte tilpasser genoptræningens øvelser individuelt. Fx ønsker nogle patienter ikke at bruge så meget tid på genoptræningen, så må øvelserne være få og meget relevante. Andre patientener elsker at træne, og vil gerne have ekstra øvelser, og så må det imødekommes. På denne måde bliver patienten medindraget i behandlingsprocessen. Fra eget genoptræningsforløb har jeg erfaret, at et afkrydsningsskema eller en logbog, hvor jeg kunne notere min træning, har givet mig en øget compliance. Ved at notere udførte øvelser ned på papir, kan det blive mere visuelt og tydeligt, om det 36

40 aftalte bliver overholdt. Hippokrates ca. 400 år f.kr. hævdede, at patienterne ofte lyver, når de siger, at de har taget medicinen (44;59). Den opfattelse patienten har af sig selv, er måske ikke helt identisk, med det der i virkeligeligheden sker, hvilket i nogle tilfælde bliver mere tydelige og konkrete, hvis det er visuelt. Det er svært at lave valide studier af patienternes compliance, hvis patienterne skal inddrages i studiet. Compliance har nemlig en tendens til at stige, når der kommer et øget fokus herpå, og hermed falder den eksterne validitet. Desuden findes der ikke nogle effektparametre til at måle graden af compliance hos patienten, og de studier der bliver foretaget, bliver ofte tolket i forskellige teoretiske sammenhænge, hvilket gør det svært at sammenligne studierne (59). Til trods for at de manglende redskaber til at validere studier så angiver informanterne, at det er yderst vigtigt at afdække og have fokus på patientens compliance. En af informanterne nævner endda, at det er noget af det vigtigste, da vi som fysioterapeuter er afhængige af, at patienterne bliver aktive i deres egen behandling, hvis målet skal lykkes. Til at højne compliance kan der benyttes forskellige teoretiske rammer, blandt andet benyttes social læringsteori, der forsøger at forklare menneskelig adfærd. Teorien mener, at motivation til handling ikke udelukkende er bestemt af indre, ubevidste behov og impulser, men derimod reguleres i en interaktion mellem mennesker og miljø (58). Dette giver god forståelse for, hvorfor informanterne alle finder, at patientens compliance højnes når fysioterapeuten informerer og kommunikerer med patienten. 37

41 7.0 Konklusion Herunder fremstilles først projektets problemformulering og med afsæt i denne og projektets resultater samt resultatdiskussion præsenteres konklusionen. Hvordan forstår og anvender tre fysioterapeuter VMO-træning til patienter, der har fået en ACL-rekonstruktion og hvilken erfaring har de tre fysioterapeuter med patienternes compliance af genoptræningsforløbet? På baggrund af projektets resultater og resultatdiskussion konkluderes det, at de tre interviewede fysioterapeuter forstår og håndterer VMO-træning som en del af quadriceps-træning i et ACL-genoptræningsforløb. Herunder er det vigtigt, at kvaliteten i udførelsen af øvelserne er optimal. Det er derfor mindre vigtigt, om det er en specifik VMO-øvelse eller en generel quadriceps-øvelse, så længe der er aktivitet i VMO under øvelsen. Ligeledes konkluderes det, at træning af VMO må foregå individuelt da tilstedeværelsen af hævelse, smerter og patellainstabilitet vil forringe aktiveringen af VMO. Desuden benyttes FES til at træne VMO selektivt, da musklen kan være svær eller næsten umulig for patienten at aktivere umiddelbart efter operationen. Som oftest anvendes FES i de første fire uger postoperativt både som en del af selvspænding i musklen og senere i kombination med øvelser. Det erfares, at compliance ofte er varierende i et ACL-genoptræningsforløb. Her ses ofte et fald i compliance, når patienten ikke har set fremskridt i en tid. Uddannelse af patienten samt anerkendelse af det lange genoptræningsforløb er blandt de tiltag, som fysioterapeuterne benytter for at højne patientens compliance. Heriblandt er også en forståelse og erfaring af at forholdet mellem fysioterapeut og patient er vigtigt for at fastholde patientens compliance. 38

42 8.0 Perspektivering Afsnittet omhandler emer, der er blevet berørt i projektet og som sættes i relation med omverdenen og anbefalinger til praktiserende fysioterapeuter fremgår tilslut i afsnittet. VMO beskrives i litteraturen som en problem-muskel, der artrofierer ved de mindste væskeændringer i knæet (40;42;43). Men på baggrund af resultaterne fra dette projekt, må man også benytte sig af den information, musklen kan give i form af om knæleddet er hævet og smertepræget eller om patella er instabilit. Så i stedet for at definere musklen som et problem kan den også benyttes som indikator på om træningen skal re- og progredieres. På baggrund af informanternes forskel i fremgangsmåden af genoptræning kunne det være interessant, at udføre cost-benefit-analyser, hvor effektiviteten af genoptræningen, set i forhold til den mængde penge den koster, bliver vurderet. For på denne måde at sikre det bedste tilbud til patienten set i et samfundsøkonomisk perspektiv. Det typiske billede af en ACL-patient er en yngre sportsaktiv person, der forhåbentlig har et langt liv foran sig. Som før nævnt har ACL-patienter en forøget risiko for at udvikle senfølgeskader som fx knæartrose. I Danmark har ca. 70% af alle personer over 65 år radiologisk verificeret artrose i hofte- eller knæled (75). I 2010 blev der foretaget knæ-alloplastik operationer og revisioner, der indbefatter udskiftning, tilføjelse eller fjernelse af protesekomponent i knæet. Det er altså en stor befolkningsgruppe, der må leve med konsekvenserne og begrænsningerne af knæartrose, samtidig er det en stor økonomisk udgift i statskassen (76). Der foreligger nationale kliniske retningslinjer til behandling af patienter med knæartrose, hvilket er med til at effektivisere behandlingsforløbet. Der er desværre ikke på nuværende tidspunkt nationale kliniske retningslinjer omkring behandlingen af patienter med en ACL-rekonstruktion. De eksisterende regionale retningslinjer kan være et skridt på vejen mod nationale tiltag på området. Som et profylaktisk tiltag for knæartrose kunne ligge en optimering af behandlingen af ACL-patienter, da det på sigt kunne nedbringe forekomsten af knæartrose. Det kunne ligeledes være relevant at udføre flere RCT-studier omkring VMO og træningen af musklen. Her kunne blandt andet undersøges, hvorvidt VMO-aktiviteten kan fremmes ved, at lave kort fod eller andre faktorer, det i dette projekt ikke har været muligt at finde evidensbaserede svar på. Endvidere ville udarbejdning af 39

43 andre studiedesigns som fx followup og kohorteunderøgelser være relevante inden for området. Det kunne være med til at afdække den kliniske relevans af VMO og ikke mindst kunne give et indblik i, hvordan vi kan træne musklen, så det gavner patienten mest muligt, både funktionsmæssigt, men igen også som en forebyggende foranstaltning mod blandt andet knæartrose og PFPS. Under udarbejdelsen af projektet er det kommet frem, at patientens compliance er svær at måle, da der ikke findes nogle effektparametre. Compliance er en vigtig faktor at have med i sine overvejelser som fysioterapeut, det vil derfor være relevant at udarbejde nogle retningslinjer eller målemetoder, så fremadrettede studier kan blive mere målbare og eventuelle nye fremmende faktorer, kan komme frem. Her vil fysioterapeuten få flere redskaber til, at kunne støtte og udfordre patienten bedst muligt i et genoptræningsforløb. 8.1 Anbefaling På baggrund af Kyun-Min et al s review og resultaterne fra dette projekt, anbefales det at anvende FES i de første fire uger postoperativt (72). Her kan både benyttes FES til selvspænding af m. quadriceps / VMO, men også en kombination af FES og tidlige quadriceps-øvelser ser ud til, at fremme aktiviteten og styrken i m. quadriceps og VMO. Foruden denne anbefaling, kunne det være centralt, at undersøge om den samme effekt gør sig gældende for m. semitendinosus og m. gracilis, da musklerne også kan være svære at få gang i, og især for de patienter hvor graften til det nye ACL er taget fra disse musklers sener. Desuden kunne retningslinjer på området, være med til at sikre optimal genoptræning af muskulaturen omkring knæleddet og dermed skabe bedre betingelser for knæets funktion. Antal tegn inkl. mellemrum:

44 9.0 Referenceliste (1) Hansen TI, Krogsgaard MR. Idrætsskadebogen København: FADL s Forlag, 2007 (2) Øiestad BE, Engebretsen L, Storheim K, Risberg MA. Knee osteoarthritis after anterior cruciate ligement injury: a systematic review Am. J. Sports Med. 2009; 37: (3) Myklebust G, Risberg MA. Forreste korsbåndsskader med hovedvægt på neuromuskulær træning. Fysioterapeuten 2002;2:13-19 (4) Beasley LS, Weiland EW, Vidal AF, Chhabra A, et al. Anterior cruciate ligament Reconstruction: A literature Review of the Anatomy, Biomechanics, Surgical Considerations, and Clinicak Outcomes Oper Tech Orthop 2005;15:5-15 (5) Sneppen O, Bünger C, Hvid I. (red) 6. udg. Ortopædisk Kirurgi Kbh: FADL s forlag Danmark; 2006 (6) Dargel J, Gotter M, Mader K, Penning D, Koebke J, Schmidt-Wiethoff R. Biomechanics of the anterior cruciate ligement and implications for surgical reconstruction Strat Traum Limb Recon :1-12 (7) Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL. The long-term Consequence of Anterior Cruciate Ligament and Meniscus Injuries Am J Sports Med 35(10): (8) Yoo JH, Lim BO, Ha M, et al. A meta-analysis of the effect of neuromuscular training on the prevention of the anterior cruciate ligament injury in female athletes Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:

45 (9) Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Lohmander LS. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears The New England journal of medicine 2010;4: (10) SAKS: Reference program for ledbåndsskader i knæleddet Dansk ortopædisk selskab & Dansk selskab for Artroskopisk kirurgi og sportstraumatologi. Januar 2006 Lokaliseret d. 5/ på: (11) Eitzen I. Rehabilitering efter rekonstruktion af forreste korsbånd Fysioterapeuten Januar 2011(1):9 21 (12) Renstrøm P, Ljungquist A, Arendt E, et al. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement BR J Sports Med 2008; 42: (13) Ardern CL, Webster KE, Taylor NF et al. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play Br J Sports Med 2011; 45: (14) Jakobsen BW. Ledsagelæsioner ved ACL-insufficiens Dansk Sportsmedicin 2004 Feb;1(8):12-13 (15) Myklebust G, Bahr R. Return to play guidelines aften anterior cruciate ligament surgery Br J Sports Med 2005 Mar;39(3): (16) Verner J. Genoptræning efter ACL-rekonstruktion. Dansksportsmedicin 1999;3(3):

46 (17) Barber-Westin SD, Sue Noyes FR. Factors used to determine return to unrestricted sports activities after a anterior cruciate ligament reconstruction Artroscopy 2011;27(12): (18) Privathospitalet Aleris Lokaliseret d. 15/ på: Hospitaler/Behandlinger/Knakirurgi/Korsband/ (19) Buhl A. Den aktuelle behandling af forreste kordbåndsskader Dansk sportsmedicin 2004:1(8):7-10 (20) Renstrøm P, Ljungquist A, Arendt E et al. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement BR J Sports Med 2008; 42: (21) Grodski M, Marks R. Exercises following anterior cruciate ligament reconstructive surgery: biomechanical considerations and efficacy of current approaches Res Sports Med 2008;16(2):75-96 (22) Dansk korsbåndsregister, lokaliseret d. 17/ på: (23) Faunø, P. Graftvalg og fiksationsmetode ved ACL-rekonstruktion Dansk Sportsmedicin 2004;feb:1(8):14-15 (24) Krogsgaard MR. Forreste korsbånd Ugeskrift for læger 2002;164(9):

47 (25) Møller M. Anterior cruciate ligament ruptur Fagforum for idrætsfysioterapi som pdf. Lokaliseret d. 01/11/12 på: (26) Van Grinsven S, van Cingel RE, Holla CJ, van Loon CJ. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction Knee Surg Sports Traumatol Arthtosc 2010 Jan 13 (27) Keays SL, Bullock-Saxton JE, Newcombe P, Keays AC. The relationsship between knee strength and funstional stability before and after anterior cruciate ligament reconstruction J Orthop Res 2003 Mar;21(2):231-7 (28) Konishi Y, Fukubayashi T, Takeshita D. Mechanism of quadriceps femoris muscle weakness in patients with anterior cruciate ligament reconstruction Scand J Med Sci Sports 2002 Dec;12(6):371-5 (29) Konishi Y, Ikeda K, Nishino A, Sunaga M, Aihara Y, Fukubayashi T. Relationsship between quadriceps femoris muscle volumne and muscle torque after anterior cruciate ligament repair. Scand J Med Sci Sports 2007 Dec;17(6): (30) Konishi Y, Aihara Y, Sakai M, Ogawa G, Fukubayashi T. Gamma loop dysfunction in quadriceps femoris of patients who underwent anterior cruciate ligament reconstruction remains bilaterally. Scand J Med Sci Sports 2007 Aug;17(4): (31) Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Wojtys EM. Maximizing quadriceps strength after ACL reconstruction. Clin Sports Med 2008 Jul;27(3): (32) Keays SL, Bullock-Saxton J, Keays AC. Strength and function before and after anterior cruciate ligament reconstruction Clin Orthop Relat Res 2000 Apr;(373):

48 (33) Region midt E-dokument til ACL-rekonstruerede patienter. Lokaliseret d. 20/ på: (34) Dutton M. Orthopaedics for the Physical Therapist Assistant USA: Jones & Bartlett Learning: LLC; 2012 (35) Zuluaga M, Briggs C, Carlisle J, McDonald V, McMeeken J, Nickson W, et al. Sports physiotherapy Applied science & practice Australian: Churchill Livingstone; 1995 Kap 30 (36) Carlson K, Smith M. A Cadaveric Analysis of the Vastus Medialis Longus and Obliquus and their Relationsship to patellofemoral Joint Funktion Int Res J Biol Sci 2012 Sep;1(5):70-73 (37) Hertel J, Earl JE, Tsang KKW, Miller SJ. Combining isometric knee extension exercises with hip adduction or abduction does not increase quadriceps EMG activity Br J Sports Med 2004;38: (38) Laprade J, Culham E, Brouwer B. Comparison of Five Isometric Exercises in the Recruitment of the Vastus Medialis Oblique in Persons With and Without Patellofemoral Pain Syndrome J Orthopaedic & Sports Phys Ther. 1998:27(3): (39) Henriksen M. Det patellofemorale led funktionel anatomi og biomekanik Dansk Sports med 2009 Jan;1(13):6-9 (40) Coqueiro KRR, Bevilaqua-Grossi D, Bérzin F, Soares AB, Candolo C, Monterio-Pedro V. Analysis on the activation of the VMO and VLL muscles during semisquat exercises with and without hip adduction in indiviuals with patellofemoral pain syndrome J Electromyography Kinesiology 2005;15:

49 (41) Zakaria D, Harburn KL, Kramer JF. Preferential Activation of the Vastus Medialis Oblique, Vastus Lateralis, and Hip Adductor Muscles During Isometric Exercises in Females J Orthopaedic & Sports Phys Ther. 1997:26(1)23-28 (42) Sanchis-Alfonso V. Knee Pain and Patellar Instability New York: Springer; 2011 (43) Palmieri-Smith RM, Kreinbrink J, Ashton-Miller AA, Wojtys EM. Quadriceps Inhibition Induced by an Experimental Knee Joint Effusion Affects Knee Joint Mechanics During a Single-Legged Drop Landing American J Sports Med 2007:35(7): (44) Østerås H, Haaland K. Compliance i fysioterapi Fysioterapeuten (no) 2001;10 (45) Den danske kvalitetsmodel i Regionerne Lokaliseret d. 20/ på: Kvalitet+og+forskning/Den+Danske+Kvalitetsmodel.aspx (46) Internationale etiske retningslinjer (WCPT) Lokaliseret d. 20/ på: Etisk-Udvalg/Etiske-retningslinjer/Internationale-etiske-retningslinjer/ (47) Palastanga N, Soames R. Anatomy and Human Movement Churchill Livingstone Elsevier (48) Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. 12. udg. Kbh: Munksgaard Danmark;

50 (49) Dargel J, Gotter M, Mader K, Penning D, Koebke J, Schmidt-Wiethoff R. Biomechanics of the anterior cruciate ligament and implications for surgical reconstruction Strategies Trauma Limb Reconstr 2007 Apr;2(1):1-12 (50) Beasley LS, Weiland DE, Chhabra A, Herzka AS, Feng MT, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction: A literature review of the anatomy, biomechanica, surgical considerations, and clinical outcomes. Oper Tech Ortop 2005;(15):5-19 (51) Solomonow M. Ligaments: a source of musculoskeletal disorders J. Body Mov Ther 2009 Apr;13(2): (52) Friden T, Roberts D. Ageberg E. Walden M. Zatterstrom R. Review of knee propriorception and relation to extremity function after an anterior cruciate ligament rupture J. Orthop Sports Phys Ther 2001 Oct;31(10): (53) Christiansen, SE. Rehabilitering efter ACL-rekonstruktion Dansk Sportsmedicin 1(8) Feb s (54) Palmieri-Smith RM, McLean SG, Shton-Miller JA, Wojtys EM. Association af quadriceps and hamstrings cocontraction patterns with knee joint loading J. Athl Train 2009 May;44(3): (55) Panjabi MM. The Stabilizin System of the Spine. Part I. Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement J Spinal Disorders 1992;5(4):383-9 (56) Panjabi MM. The Stabilizin System of the Spine. Part II. Neural Zone and Instability Hypothesis J Spinal Disorders 1992;5(4):

51 (57) Kaltenborn F, Evjenth O, Kaltenborn TB, Morgan D, Vollowitz E. Manual Mobilization of the Joints 6. udg. Oslo: Norli; 2007 (58) Lindahl M. Patientens aktive indsats Fysioterapeuten 2002 Jan;1(84); 4-13 (59) Friis-Hasché E, Elsass P, Nielsen T. Klinisk sundhedspsykologi 1. udg. Kbh: Munksgaard Danmark; 2004 (60) Andersen IB, Matzen P. Evidensbaseret medicin 3. udg. Kbh: Gads Forlag Danmark; 2010 (61) Glasdam S. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder (red). 1. udg. Kbh: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck Danmark; 2011 (62) Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning en innføring 3. udg. Oslo: Universitetsforlaget AS; 2011 (63) Kvale S, Brinkmann S. Interview Introduktion til et håndværk 2. udg. Kbh: Hans Reitzels Forlag Danmark; 2009 (64) Trost J, Jeremiassen L. Interview i praksis Viborg: Hans Reitzels Danmark; Forlag 2010 (65) Williams JR. Revisin the declaration of Helsinki. World Medical Journal, 54(4):120 48

52 (66) Dalland O. Metode og oppgaveskrivning for studenter 3. udg. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag 2000 (67) LOV nr. 593 af 14/06/2011 Lokaliseret d. 13/11/2012 på: (68) Bennell K, Duncan M, Cowan, McConnell J, Hodges P, Crossley K. Effects of Vastus Medialis Oblique Retraining versus Generel Quadriceps Strengthening on Vasti Onset Med. Sci. Sports Exerc; 2009 Sep;42(5): (69) Bojsen-Møller, Løvind-Andersen J, Olsen S, Trolle M, Zacho M, Aagaard P. Styrketræning 2. udg. Danmark: Brøndby, Danmarks Idrætsforbund, 2006 (70) Hiemstra LA, Webber S, MacDonald PB, Kriellaars DJ. Hamstring and Quadriceps Strength Balance in Normal and Hamstring Anterior Cruciate Ligament-Reconstructed Subjects Clin J Sport Med 2004; 14;Sep(5): (71) Kristensen G. ACL-rekonstruktion - hamstrings eller patellasene? Dansk Sportsmedicin 2004, Okt;1(8):11 (72) Kyung-min K, Croy T, Hertel J, Saliba S. Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction on Quadriceps Strength, Function, and Patient- Oriented Outcomes: A Systematic Review J Orthop Phys Ther; 2010:40(7): (73) Gjerset A, Svendsen TM, Enoksen E, Weinholdt T, Vilberg A, Major J, et al. Idrættens træningslære 2. udg. Danmark: København, Gads Forlag

53 (74) Lassen LC. Patient compliance in general practice Scand J Prim Health Care 1989 Oct;7(3): (75) Pedersen BK, Saltin B, Zacho M. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling Danmark: København, Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse 2004 (76) Den Ortopædiske Fællesdatabase Kompetencecenter Nord Dansk knæalloplastik register, Årsrapport Lokaliseret d. 28/ på: 50

54 10.0 Bilagsoversigt Bilag 1: Litteratursøgning Bilag 2: Informeret samtykkeerklæring Bilag 3: Interviewguide Bilag 4: Retningslinjer for transskription Bilag 5: Tilfældig transskriberet side med meningsbærende enheder Bilag 6: Kodegrupper og subkodegrupper Bilag 7: Eksempel på kondensering af kunstigt citat Bilag 8: Kritisk vurdering af Bennell Bilag 9: Kritisk vurdering af Kyung-Min 51