Ringkøbing-Skjern Kommunes ansøgning til puljen: Til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 Der søges 3.432.504 kr. Udover Ringking-Skjern Kommunes ansøgning er vi en del af Region Midtjyllands ansøgning. Ansøger Ringkøbing-Skjern Kommune Ved Fjorden 6 6950 Ringkøbing Projektejer: Direktør Anette Ørbæk Andersen Kontaktoplysninger: Kontaktperson: Jeanette Laursen, Ledende terapeut Sundhedscenter Vest Kirkegade 3 6880 Tarm Tlf. 9974 1034 Mail: jeanette.laursen@rksk.dk Bankoplysninger: Reg. nr. 2210 5368915914 CVR. nr. 29189609 Baggrund for projektet Geografisk er Ringkøbing-Skjern Kommune Danmarks største kommune, hvilket kræver en yderligere indsats for at få sammenhæng i rehabiliteringsforløbene for kommunens borgere. Ringkøbing-Skjern Kommune har ca. 250 registrerede personer med senhjerneskade om året, heraf udgør børn og unge ca. 20 personer. Ringkøbing-Skjern Kommune er en lærende organisation, hvor der er etableret en netværkskultur, hvor relevante fagpersoner på tværs af fagområderne varetager koordineringen af indsatserne i forhold til genoptræning og rehabilitering af de senhjerneskadet borgere. På senhjerneskadeområdet er der i december 2008 etableret et Hjerneskadeteam for de erhvervsaktive. Ringkøbing-Skjern Kommune har erfaring med forløbskoordinering i forhold til kræftrehabilitering, KOL, diabetes- og hjerteforløbsprogrammerne. Kommunens erfaringer med netværksopbygning er positiv. Hjerneskadeteamet har en koordinatorfunktion, hvor viden og koordinering fordeles på flere faglige personer. Således er funktionen mindre skrøbelig set i forhold til en forløbskoordinator som ligger på en enkel stilling eller person. Hjerneskadeteamets formål er at skabe et sammenhængende forløb, hvor bl.a. koordinering af genoptræning og de rehabiliterende indsatser internt som eksternt har høj prioritet. Hjerneskadeteamet sikrer også, at der udpeges en tovholder/kontaktperson i forhold til den enkelte person med senhjerneskade. De øvrige opgaver, som varetages af Hjerneskadeteamet på henholdsvis organisations-, borger- og tværkommunalt/regionalt niveau, tager udgangspunkt i de anbefalinger som MTV rapporten og forløbsprogrammerne lægger op til. 1
Ringkøbing-Skjern Kommune anvender allerede i dag faglig ekspertise fra Kommunikationscentret i Herning, Vejlefjord, AU centret i Holstebro og herunder VISO samt Bytoften Bo- og Aktivitetscenter i Herning og Bo og Genoptræningscentret Lunden i Varde. Organisering af projektet Projekt Senhjerneskade i Ringkøbing-Skjern Kommune, er et projekt mellem 5 fagområder. Fagområderne er Voksenhandicap og Socialpsykiatri, Sundhed og Omsorg, Beskæftigelse, Børn og Familie, Undervisning og Dagtilbud. Projektet er forankret i Sundhed og Omsorg. I de følgende beskrevne indsatser vil de nævnte fagområder have forskellig vægtning og ansvar, men alle tiltag er koordineret via en samarbejdskoordinator, som indgår i kommunens Hjerneskadeteams. Rehabiliteringen af senhjerneskadede borgere ses i Ringkøbing-Skjern Kommune som en overordnet fælles betegnelse for alle de indsatser, der kan være behov for, for at borgeren opnår et meningsfuldt liv efter skaden. Indsatserne kan være mangeartede (genoptræning, erhvervsafklaring, undervisningstilbud m.v.) og koordineringen af indsatserne varetages af et Hjerneskadeteam. Figur over organiseringen af projektet: Projektet styres af en styregruppe. Den vil bestå af en direktør, fagchefer eller andre lederrepræsentanter for de involverede fagområder og samarbejdskoordinatoren. Ad hoc inddrages repræsentanter fra de to hjerneskadeteams. 2
Samarbejdskoordinatoren er en nyoprettet funktion, hvis hovedopgave er at fremme sammenhænge og effektive rehabiliteringsforløb på tværs af kommunens fagområder og mellem kommunerne, sygehusene og almen praksis. Der er to hjerneskadeteams. I hjerneskadeteamet for voksne er repræsentanter fra tre af kommunens fagområder: Voksenhandicap og Socialpsykiatri, Beskæftigelse og Sundhed og Omsorg. I hjerneskadeteamet for børn er repræsentanter fra følgende fagområder: Sundhed og Omsorg, Børn og Familie, Dagtilbud og Undervisning. Samarbejdskoordinatorer er repræsenteret i begge teams. De to hjerneskadeteams sikrer, at der udpeges en tovholder/kontaktperson i forhold til den enkelte person med senhjerneskade. De to hjerneskadeteams sikrer, at der igangsættes en handleplan for borgerne, hvor det tydeligt fremgår, hvem der gør hvad hvornår. Handleplanen overdrages efterfølgende til de interdisciplinære teams. De interdisciplinære teams er medarbejdere fra de involverede fagområder. Den af hjerneskadeteamene udpegede tovholder indgår i dette team. Disse teams sikrer, at der følges op på borgerens handleplan og sikre den konkrete koordinering i forhold til den aktuelle rehabilitering. Derudover vil der i projektperioden være behov for et øget samarbejde med specialeenhederne 1, så de kommunale tilbud både kan kvalificeres til at varetage avanceret rehabilitering, samt at specialeenhederne kan varetage de specialiserede opgaver i samarbejde med eller for kommunen. Dette vil bl.a. ske via kurser, erfaringsudveksling ved overdragelse af borgere samt tilkøb af ydelser i komplekse sager. I projektet vil samarbejdet med de regionale sygehuse og lægepraksis ligeledes skulle videreudvikles i forhold til bl.a. udskrivningsprocedurerne (jf. Sundhedsaftalerne), uddybning af genoptræningsplanerne samt af få skabt en adviseringsprocedure i forhold til de borgere, der har haft en skade, men som ikke fra sygehusregi vurderes til at have et kommunalt genoptræningsbehov. Derved håber vi, at kunne minimere den gruppe af lettere senhjerneskadede, som systemet i dag ikke fanger. Vision og mål for projektet Indenfor senhjerneskadeområdet er det Ringkøbing-Skjern Kommunes vision at arbejde målrettet, helhedsorienteret og skabe et sammenhængende forløb på et højt fagligt niveau. Vi ser, at der fremadrettet er behov for en opkvalificering af personalet samt en koordinering af nuværende og kommende indsatser. I nedenstående tekstboks er projektets vision, målsætning, målepunkter, mål og indsatser beskrevet. 1 Specialeenhederne er f.eks. Hammel Neurocenter, Vejle Fjord, Center for Kommunikation, VISO m.v. 3
Vision: Ringkøbing-Skjern Kommune skal tilbyde en helhedsorienteret og sammenhængende indsats med høj faglighed til borgere med senhjerneskade. Målsætning: Samarbejdet på tværs af fagområder skal øges og opkvalificeres. 1. Målepunkt: Rehabiliteringsforløb for borgere med senhjerneskade. 1.1. Mål: At skabe en fælles koordinering for rehabilitering. 1.1.1 Indsatser: Ansætte en samarbejdskoordinator. (Der er udfærdiget en stillingsbeskrivelse og specifikke resultatmål for samarbejdskoordinatoren). 1.2. Mål: 2. Målepunkt: At øge og opkvalificere Ringkøbing-Skjern Kommunes rehabiliteringstilbud. 1.2.1 Indsatser: - Kvalificere genoptræningsindsatsen. - Koordinering af et avanceret erhvervsafklaringstilbud. - Opkvalificere botilbuddet Holmegaard. - Børn og unge inkluderes i dagtilbud, undervisningstilbud og naturlige fællesskaber. - Fremme etablering af selvhjælpsgrupper for pårørende. Kompetenceudvikling af medarbejdere i Ringkøbing-Skjern Kommune. 2.1 Mål: At fremme de neurofaglige kompetencer hos medarbejderne. 2.1.1. Indsatser: - Opkvalificering af medarbejdere i samarbejde med Regionshospitalet Hammel Neurocenter. Der tilbydes 4 kurser fra grundmodul til overbygningsmodul. - Deltagelse af en neuropsykolog i Hjerneskadeteamenes møder to gange om året. 4
De væsentligste succeskriterier: 1. Medarbejderne bliver opkvalificeret, dvs. ca. 200 medarbejdere i alt deltager i de planlagte kurser (modul 1-3) og ca. 40 på modul 4. 2. Etablering af Hjerneskadeteams, der også dækker børn og unge samt pensionister 3. Alle senhjerneskadede borgere har fået tildelt en tovholder 4. Etablering af mødefora vedr. rehabilitering af senhjerneskadede for Ringkøbing-Skjern Kommune, de andre kommuner i Region Midt (evt. i Vestklyngerne 2 ), de praktiserende læger og regionshospitalerne 5. Udarbejdelse af visitationsretningslinjer og tværgående arbejdsgange I nedenstående afsnit vil indholdet i tekstboksen blive konkretiseret. Beskrivelse af mål og indsatser i forhold til målepunkt 1: Rehabiliteringsforløb for borgere med senhjerneskade. I forhold til rehabiliteringsforløb for borgere med senhjerneskade sættes der fokus på to mål: - at skabe en fælles koordinering for rehabilitering samt - at øge og opkvalificere Ringkøbing-Skjern Kommunes rehabiliteringstilbud. Den fælles koordinering opnås ved ansættelse af en samarbejdskoordinator, og øgning og opkvalificering af rehabiliteringstilbud sker via fem konkrete indsatser, der er beskrevet nærmere i afsnit Indsatser 1.2.1. Indsatser 1.1.1 vedr. ansættelse af en samarbejdskoordinator Der ønskes ansættelse af en samarbejdskoordinator til at fremme sammenhænge og effektive rehabiliteringsforløb på tværs af kommunens fagområder, mellem kommunerne, sygehusene og almen praksis. For denne samarbejdskoordinator ønskes der følgende faglige og personlige kompetencer: - gode samarbejdsevner og evne til at skabe resultater - faglig viden / kendskab til rehabiliteringsområdet - gode formidlingsevner, medvirke til at skabe kittet omkring borgere med erhvervet hjerneskade - dynamisk og igangsættende på det organisatoriske plan - kendskab til en kommunal organisation Resultatmål for samarbejdskoordinatoren: - medvirke til at sikre ledelsesmæssig forankring, medejerskab - medvirke til at sikre medarbejderinvolvering, medejerskab - medvirke ved implementering af Hjerneskadeteam for voksne førtidspensionister og folkepensionister - medvirke til implementering af hjerneskadeteam for Børn og Unge - deltage i møderne i de to hjerneskadeteams, være ansvarlig for den generelle dagsorden (også indholdsmæssigt) - udarbejdelse af visitationsarbejdsgange, herunder anvendelsen af videokonferenceudstyr - udarbejdelse af visitationsretningslinjer til rehabiliteringstilbuddene - foretage spørgeskemaundersøgelse efter endt rehabilitering 2 Vestklynge kommunerne er Ikast-Brande, Lemvig, Struer, Holstebro, Herning og Ringkøbing- Skjern. 5
- udvikle samarbejdet med Regionshospitaler og privatpraktiserende læger - medvirke til handling på samstyring / udsyn - medvirke til at starte pårørendegrupper op - deltagelse i netværksmøder med andre kommuner i Vestklyngen - afholde kurser - information på Ringkøbing-Skjern Kommunens hjemmeside om tilbud og visitationsregler - kontakt til dagspressen - ansvarlig for projektets økonomi - rapporter til politiske udvalg og styregruppen - medvirke til udvikling af model for en paraplyorganisation (styregruppe). Samarbejdskoordinatorens rolle overgår til paraplyorganisationen (styregruppen) for de to hjerneskadeteams vedr. det generelle niveau, de nuværende hjerneskadeteams bliver primært vedr. personsager - afklare hvor langt er vi nået i forhold til visionerne - medvirke til at løbe processen i gang - medvirke til at skabe strukturelle rammer for helhedsorienterende og koordinerende forløb - overdrage de gennemførte indsatser og forbedrede koordinering til driftsstatus (hjerneskadeteam) (Medvirke = hovedansvarlig for processen.) Samarbejdskoordinatoren er ansat i projektperioden og efterfølgende forventes resultatmålene implementeret i paraplyorganisationen (styregruppen) og de to hjerneskadeteams. Indsatser 1.2.1 vedr. kvalificering, koordinering og opkvalificering m.v. af rehabiliteringstilbud Kvalificere genoptræningsindsatsen Opkvalificeringen af genoptræningsindsatsen vil ske via kompetenceudvikling af medarbejderne. I og med at medarbejderne bliver opkvalificeret, vil de kunne tilbyde borgerne et højere fagligt indhold i genoptræningen. I henhold til forløbsprogrammerne og MTV rapporten er der evidens for 45 x 2 min. ergoterapeutisk og fysioterapeutisk genoptræning i 5-7 dage om ugen, for at genoptræningen/rehabilitering har en effekt. Dette efterlever Ringkøbing - Skjern Kommune ikke. Med fokus på opkvalificeringen af medarbejderne jf. mål 2.1 for at fremme neurofaglige kompetencer hos medarbejderne forventes indsatsen øget. Koordinering af et avanceret erhvervsafklaringstilbud En del af rehabiliteringen af de erhvervsaktive senhjerneskadede er en målrettet genoptræning i forhold til erhvervsevnen, hvor målet er en erhvervsafklaring. Koordinering mellem genoptræning og erhvervsafklaring kan forbedres betydeligt. Genoptræningen og erhvervsafklaringen sker i henhold til to forskellige lovgivninger og varetages i to forskellige fagområder. I projektet vil samarbejdet mellem erhvervsafklaringen og genoptræningen skulle optimeres, så der kommer et hensigtsmæssig og sammenhængende forløb for den senhjerneskadede. I de situationer hvor det er fordelagtigt, kan forløbene kombineres kontra den i dag adskilte praksis. Hjerneskadeteamet vil blive primus motor i denne koordinering af indsatserne. 6
I vores etablerede tilbud indkøbes der ekspertise fra eksterne samarbejdspartnere, fx Center for Kommunikation i Herning, herunder kurser til de hjerneskaderamte, pårørende og sparring med medarbejderne. Opkvalificere botilbuddet Holmegaard Bostedet Holmegaard er et botilbud med plads til 4 personer med erhvervet hjerneskade til aldersgruppen fra 18 år. I de kommende år udvides antallet af pladser, og i den forbindelse er der behov for en opkvalificering af medarbejdernes kompetencer, så det tværfaglige personale kan deltage aktivt i rehabiliteringen. Børn og unge inkluderes i dagtilbud, undervisningstilbud og naturlige fællesskaber I projektperioden ønsker Ringkøbing-Skjern Kommune at sigte mod, at børn og unge med erhvervede hjerneskader, så tidlig som muligt i rehabiliteringsforløbet, kan forblive og inkluderes i deres pasningstilbud og undervisningstilbud, samt at de får mulighed for at opretholde tilknytningen til fritidsaktiviteterne og kammeratskaber. Denne tidlige indsats og forståelse at børnenes behov vil bl.a. kræve en opkvalificering af personalet jf. 2.1. samt en beskrivelse og koordinering af kommunens tilbud. Fremme etablering af selvhjælpsgrupper for pårørende I henhold til forløbsprogrammerne er der evidens for, at selvhjælpsgrupper for pårørende kan medvirke til at øge familiens mestringsevne. I projektperioden ønsker vi at fremme etablering af selvhjælpsgrupper i samarbejde med frivillighedsområdet. Beskrivelse af mål og indsatser i forhold til målepunkt 2: Kompetenceudvikling af medarbejderne i Ringkøbing-Skjern Kommune. Indsatser 2.1.1. opkvalificering af medarbejdere og inddragelse af neuropsykolog Opkvalificering af medarbejdere i samarbejde med Regionshospitalet Hammel Neurocenter For at ønsket om øget tværkommunalt, tværsektionel og tværregional samarbejde kan lykkes, er der behov for en opkvalificering af Ringkøbing-Skjern Kommunes personale vedr. senhjerneskadede. Ringkøbing-Skjern Kommune har indledt samarbejde med Regionshospitalet Hammel Neurocenter om tilpassede kursusdage. I forbindelse med opkvalificeringen af personalets kompetencer indenfor neurofaglig viden, vil der være behov for 4 moduler, hvoraf de 3 afholdes i Ringkøbing-Skjern Kommune med eksterne undervisere, og modul 4 fra grundmodul til overbygningsmodul er specialiseret og foregår hos de etablerede udbydere. Modul 1:Generel viden om hjerneskade og rehabilitering Målgruppen er: Medarbejdere indenfor rehabilitering af senhjerneskadede, politikere samt andre interessenter i Ringkøbing-Skjern Kommune Formålet er: - At få en fælles forståelse og begrebsdannelse omkring hjerneskade og rehabilitering. - At få en fælles organisationsforståelse af strukturen i sundhedssystemet og Ringkøbing- Skjern Kommune - Viden om rehabilitering i Ringkøbing-Skjern Kommune - Orientering om puljeansøgningen 7
Modul 2: Grundviden om den menneskelige hjerne og introduktion til neuropædagogik Målgruppen er: Myndigheds-, sundhedsfaglige og pædagogiske medarbejdere Formålet er: - At få viden om hjernens opbygning og funktion - At forstå hvorfor hjerneskadede borgere/patienter reagerer, som de gør - At forstå hvad kontekst betyder for møde og samspil mellem borger og det kommunale system. - At få viden om samarbejde med pårørende Modul 3: Overbygningskursus om grundviden i neuropædagogik Målgruppen er: Sundhedsfagligt og pædagogisk personale. Formålet er: At udbygge det teoretiske og praktiske grundlag fra modul 2 Modul 4: Specialiseret viden om neuropædagogik og genoptræning Målgruppen er: Ergoterapeuter og fysioterapeuter Formålet er: - At hæve det faglige niveau fra basis til avanceret niveau. Forløbet indeholder følgende kurser: AMPS, FOTT, Bobarth, Neurodynamik, Frontale skader. I den fælles kommunale ansøgning sammen med Region Midtjylland søges der midler til en uddannelse af nøglepersoner indenfor senhjerneskade samt et forløb for koordinatorer i casemanagement Deltagelse af en neuropsykolog i Hjerneskadeteamenes møder 2 gange om året Formålet er: - At sikre faglig udvikling af medarbejderne i de to Hjerneskadeteams og i forhold til sparring om sagerne. - At kvalificere de to hjerneskadeteam, så de kan bistå de interdisciplinære teams Der er endnu ikke indgået et samarbejde med en neuropsykolog, men samarbejdet kan indledes med neuropsykologer fra Regionssygehusene eller specialinstitutionerne. Tidsplan (milepæle) Projektindsatser/Tid 2011 2012 2013 2014 x Planlægning og opstart af projektet Ansættelse af samarbejdskoordinator primo Kvalificere 8
genoptræningsindsatsen Koordinering af et avanceret erhvervsafklaringstilbud Opkvalificering af botilbuddet Holmegården Børn og unge inkluderes i dagtilbud m.v. Fremme etablering af selvhjælpsgrupper Opkvalificering af medarbejdere Deltagelse af neuropsykolog i hjerneskadeteam Evaluering Styregruppen forelægger på deres møder status på, hvordan det går med etablering og implementering af indsatserne. Ved udgangen af 2012 bliver der udarbejdet en midtvejsevaluering i forhold til implementeringen af indsatserne, hvor evt. justeringer foretages. Evalueringen gennemføres af samarbejdskoordinator evt. i samarbejde med relevant stabsområde i kommunen. Med udgangen af 2014 udarbejdes endelig evaluering. I evalueringen vil der være fokus på effekten af indsatserne og deres implementering, og om målene er nået. I Ringkøbing-Skjern Kommune arbejdes der med den fælles kommunale kvalitetsmodel, og denne model vil blive anvendt til evaluering. Evalueringen vil blive formidlet på kommunens hjemmesider og for andre relevante samarbejdsparter. Budget Der søges 3.432.504 kr. til opkvalificering af senhjerneskadeområdet i Ringkøbing-Skjern Kommune for perioden 2011 til 2014. 2011 2012 2013 2014 I alt Løn til Samarbejdskoordinator (37 t/ugen) 500.000 520.000 540.000 1.560.000 Udgifter til neuropsykologisk konsulentbistand 35.000 35.000 35.000 105.000 Etablere selvhjælpsgrupper 10.000 10.000 Kursusudgifter m.m. 410.000 Lønrefusion vedr. kursus 900.000 Kørsel og forplejning - deltagere 148.500 Kørsel og forplejning - undervisere 12.500 Evaluering og midtvejsevaluering 50.000 Overhead 5,4 % 172.584 Revision 2 % 63.920 Projektets totalbudget 3.432.504 9
Lønudgifter til Samarbejdskoordinator Er beregnet til 1.560.000 kr. Udgifter til neuropsykologisk konsulentbistand til de to Hjerneskadeteams Kvalificering af de to hjerneskadeteams 2 gange om året. Etablering af selvhjælpsgrupper Hjælp til etablering af selvhjælpsgrupperne gennem projektperioden. Kursusudgifter m.m. Tilbuddet fra eksterne eksperter (herunder Hammel) vedr. undervisning på modul 1-4 er på 410.000. Kørsel og forplejning til underviserne er beregnet til 12.500 kr. Lønrefusion til 460 kursusdeltagere fordelt på modul 1 til 4 er beregnet til 900.000 kr. Kørsel og forplejning til 460 kursusdeltagere er beregnet til 148.000 kr. Midtvejs- og slutevaluering Er beregnet til 50.000 kr. 1 0