Apopleksi; Side 1 af 7 Dansk Apopleksiregister Landsdækkende REGISTRERINGSSKEMA (BASIS) På hvilke patienter skal dette skema udfyldes? Alle patienter (alder 18+) med akut apopleksi(symptomdebut indenfor den sidste uge) med følgende diagnosekoder: Hjerneblødning (diagnosekode I 61) Hjerneinfarkt (diagnosekode I 63) Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt (diagnosekode I 64) Transitorisk anfald af cerebral iskæmi (TIA) (diagnosekode G45) Subaraknoidalblødning (SAH) (diagnosekode I 60.0 til og med I 60.7) I de tilfælde, hvor registrering er påbegyndt ved obs.pro. apopleksi/tia/sah og diagnosen frafaldes (er forskellig fra ovennævnte diagnose), skal patienten ikke indberettes til Dansk Apopleksiregister. For patienter med TIA og SAH udfyldes hele skemaet fraset enkelte interventioner. Se nærmere under afsnittet vedr. Behandling/interventioner. Der henvises til Datadefinitioner for Dansk Apopleksiregister for specifikation af registreringen (www.rkkp.dk). Patientnavn og CPR-nr. eller label CPR-nr.: - Navn: SKAL UDFYLDES Symptomdebut: INKLUSION AF TIA: For patienter med ophobede (>1 episode/sidste 30 dage) transitorisk iskæmisk anfald (TIA) gælder, at der ikke må være mere end 30 dage mellem symptomdebut og indlæggelse. For øvrige TIA tilfælde (ikke ophobede) må der ikke være mere end 7 dage (=indenfor den sidste uge) mellem symptomdebut og indlæggelse. OBS Hvis præcise dato/tidspunkt ikke kendes skal anvendes et skøn. F.eks. anvendes sidste tidspunkt, hvor patienten med sikkerhed ikke havde udviklet apopleksi dvs. sidst er set rask. Ved OPHOBEDE TIA episoder angives dato/tidspunkt for første episode indenfor de sidste 30 dage. t t m m Har patienten udskrivningsdiagnosen TIA(G45)? Hvis Patient med TIA angiv: Ophobede TIA episoder (>1 episode/sidste 30 dage): 1
Akut indlagt: For pt. med TIA kan også angives dato for 1. ambulante kontakt. Apopleksi; Side 2 af 7 t t m m Apopleksiafsnit: Evt. overflyttet til anden afdeling: Hvis pt. i forbindelse med det aktuelle forløb overflyttes til en anden afdeling/hospital, som herefter skal varetage den videre dataindsamling/indberetning, kan der foretages en teknisk flytning af pt-forløbet i KMS. Se venligst brugervejledningen for KMS. Dato for overflytning 1: Overflyttet til Apopleksiafsnit: Dato for overflytning 2: Overflyttet til Apopleksiafsnit: INDLÆGGELSESSTATUS: Udfyldes i forbindelse med den akutte indlæggelse/1. ambulante kontakt Civilstand: Samboende Bor alene Andet Boligform: Hus/lejlighed (privat bolig) Plejebolig Andet Alkohol: (kvinde/mand) 7/14 genstande/uge eller færre Over 7/14 genstande/uge 2
Rygning: Ryger Tidligere ryger Aldrig ryger Apopleksi; Side 3 af 7 Kendt sygdom: Tidligere eller i forbindelse med aktuelle indlæggelse/1. ambulante kontakt Diagnosen skal være anført som anamnese eller på anden måde være dokumenteret i patientjournalen Diabetes Mellitus: Atrieflimren: Både paroxystisk og kronisk AF AMI: Hypertension: Tidligere apopleksi: Tidligere TIA: Perifer arteriel sygdom: Har patienten udskrivningsdiagnosen SAH (I 60.0 til og med I 60.7)? Afkrydses for at lette indberetning i Klinisk målesystem (så kun nødvendige variable vises). 3
Apopleksi; Side 4 af 7 APOPLEKSIENS SVÆRHEDSGRAD VED INDLÆGGELSEN /1. AMBULANTE KONTAKT Scandinavian Stroke Scale: (Ved indlæggelse) Udfyldes ikke for patienter med SAH Scoring foretaget: Bevidsthed (6 4 2 0) Øjenmotorik (4 2 0) Arm (6 5 4 2 0) Hånd (6 4 2 0) Ben (6 5 4 2 0) Orientering (6 4 2 0) Tale (10 6 3 0) Facialis parese (2 0) Gang (12 9 6 3 0) Total Scandinavian Stroke Scale - scoringssystem: Bevidsthed 6: vågen ved fuld bevidsthed 4: somnolent, kan vækkes til vågen tilstand 2: reagerer på verbal opfordring 0: dybt bevidstløs Øjenmotorik 4: ingen blikparese 2: blikparese til stede 0: konjugeret blikdeviation Arm 6: løfter arm med normal kraft 5: løfter arm med nedsat kraft 4: løfter arm med fleksion af albuen 2: bevæger arm men ikke mod tyngden 0: paralyse Hånd 6: normal kraft 4: nedsat kraft, men normal bevægelighed 2: nogen bevægelse, kan ikke knytte hånden 0: paralyse Orientering (måned, hospital, fødselsdato) 6: alle 4: 2 ud af 3 2: 1 ud af 3 0: 0 ud af 3 Tale (dysartri vurderes ikke) 10: ingen afasi 6: begrænset ordforråd / usammenhængende tale 3: mere end ja og nej, men korte sætninger 0: højst ja eller nej Facialis parese 2: ingen eller tvivlsom 0: til stede Gang 12: går 5 m uden hjælpemidler 9: går med hjælpemidler 6: går med personstøtte 3: går ikke, sidder uden støtte 0: seng eller kørestolsbunden Ben 6: løfter ben med normal kraft 5: løfter strakt ben med nedsat kraft 4: løfter ben med fleksion af knæet 2: bevæger benet men ikke mod tyngden 0: paralyse 4
Apopleksi; Side 5 af 7 INTERVENTIONER/ BEHANDLING For patienter med TIA eller SAH udfyldes kun interventioner/behandling markeret med +TIA eller + SAH - står der ikke + skal feltet ikke udfyldes. Undersøgt med CT/MR-scanning: +TIA t t m m indenfor tidsrammen 6t Undersøgt med ultralyd/ct/mr-angiografi af halskar: +TIA Tidlig mobilisering: Dysfagiscreening: a. Vurdering med indirekte synketest: (Vågenhed, evne til at hoste og synke) b. Vurdering med direkte synketest: (Vandtest med og uden fortykkelsesmiddel samt fast føde) Vurdering af ernæringsrisiko: HVIS JA, angiv behov for ernæringsterapi: (score 3) (score<3, uden risiko faktorer) 5
Apopleksi; Side 6 af 7 Vurdering ved en ergoterapeut: Vurdering ved en fysioterapeut: Trombocythæmmende behandling: (Påbegyndt eller genoptaget) *Påbegyndt eller genoptaget: Hvis patienten er påbegyndt behandling inden det aktuelle indlæggelsesforløb og 1) behandlingen ikke pauseres, angives samme dato som for indlæggelsesdato eller 2) behandlingen pauseres men genoptages, da angives datoen for, hvornår behandlingen blev genoptaget. + TIA Oral antikoagulansbehandling: (Påbegyndt eller genoptaget) Udfyldes kun, hos patienter med atrieflimren *Påbegyndt eller genoptaget: Hvis patienten er påbegyndt behandling inden det aktuelle indlæggelsesforløb og 1) behandlingen ikke pauseres, angives samme dato som for indlæggelsesdato eller 2) behandlingen pauseres men genoptages, da angives datoen for, hvornår behandlingen blev genoptaget. + TIA * [anden årsag] Hvis ikke indiceret angiv hvilke(n) kontraindikation (det er muligt at angive mere end én kontraindikation): Nylig intracerebral blødning Ukontrolleret hypertension/ hæmorragisk diatese Svær demens Manglende patientaccept Manglende compliance Andet (fx svær transfusionskrævende blødning) * [anden årsag] Behandlet med trombolyse: OBS OBS: Hvis ja: Husk at udfylde og indlevere et særskilt trombolyseskema. 6
Behandlet med trombektomi: Apopleksi; Side 7 af 7 UDSKRIVELSE Udskrevet/afsluttet: + TIA Udskrivelsesdiagnose: + TIA Subaraknoidalblødning (I60) Hjerneblødning (I61) Hjerneinfarkt (I63) Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt (I64) Transitorisk anfald af cerebral iskæmi (G45) 7