Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro Den 29. april 2009
Indhold Side Sammenfatning 2 Fremvisning af fysiske rammer 3 Opfølgning på pt.sik runde i KBA Herning 4 Andet 4 Liste over teamets medlemmer 4 Tidsforbrug 4 Baggrundsmateriale 4 Kvalitet og Udvikling Side 1 af 4
Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i Klinisk Biokemisk Afdeling, RHL. Fokusområderne i runden blev formuleret på et formøde i afdelingen den 15. april 2009: 1. Problematikker ift. manglende POCT udstyr. 2. Patientidentifikation - et tilbagevendende indsatsområde. 3. Håndtering af telefoniske prøvesvar. 4. Sikkerhed ift. pakning og forsendelse af prøver. 5. Fremvisning af de fysiske rammer i hhv. ambulatoriet og laboratoriet. 6. Opfølgning fra patientsikkerhedsrunden i KBA, Herning. Risikoområder Handleplan Tidshorisont Område 1: Problematikker ift. manglende POCT udstyr Den Danske Kvalitetsmodel stiller krav om sporbarhed. I Klinisk Biokemisk Afdeling er der fuld sporbarhed i ABL, og personalet er oplært af Klinisk Biokemisk Afdeling. Ved Glucose- og Urinstixapparater kan der ikke dokumenteres sporbarhed. Der kan derfor ikke leves op til kravene i Den Danske Kvalitetsmodel. Det vil koste ca. 2-300.000 kr. at sikre fuld sporbarhed og integration i Labka i Glucoseapparater i RHE og RHL. Ved denne investering kommer svarene ind i Labka. Beløbet er sat på apparaturbudgettet 2009, men endnu ikke bevilget. PØJ vil have fokus på ønsket, dog evt. først ved apparaturbudget 2010. 2010 Det vil formentligt være lidt billigere at integrere fuld sporbarhed for Urinstixapparater, da der er færre af dem i brug. Område 2: Patientidentifikation - et tilbagevendende indsatsområde Armbånd med stregkode vil være et stort plus for patientsikkerheden, både ift. mærkning af sprøjter og urinprøver i de kliniske afdelinger og ift. Medicinsikkerhed m.v. vil ikke løse de særlige udfordringer ift. praktiserende læger, hvor der ved rykning på svar ofte viser sig, at der er skrevet forkert CPR-nr. på rekvisitionen. AMF undersøger, hvordan man arbejder med test af stregkoder i Skejby og Århus Sygehus: hvad har det betydet? hvad koster systemet? hvilke forudsætninger skal være til stede? Evt. besøg i Århus eller besøg fra Århus. Punktet medtages på første et Kvalitetsrådsmøde efter sommerferien mhp. videre perspektivering af området. Undersøgelsesfase resten af 2009 Kvalitet og Udvikling Side 2 af 4
Område 3: Håndtering af telefoniske prøvesvar Problemet er særlig stort ift. prøvesvarene fra de praktiserende læger, hvor det ofte er svært at komme af med svarene efter lukketid, eller hvis telefonen er henvist til en anden praksis. Unormale svar sendes altid elektronisk eller med fax. Internt kontaktes afdelingerne, og det registreres i Labka hvem, der er talt med. Så vidt muligt gives svaret ikke telefonisk. Der henvises til at se i Labka på afdelingerne. PØJ vil tage problemet med til møde med praksislæge Lise Forsom. KBA undersøger om det er muligt at kvittere i Labka, når prøven er set. Registrering af unormale prøvesvar skal medtænkes som facalitet i kommende elektroniske tavler, som foreløbig er under etablering i FAME og B5. Sommer 2009-05-06 Sommer 2009 K&U følger udviklingen i FAME og B5 resten af 2009 Område 4: Sikkerhed ift. pakning og forsendelse af prøver Prøveaflevering fra afdelingerne. Det er et problem, at prøver tit afleveres forkert, specielt i weekends. Dette medfører, at prøver fragtes til Mikrobiologien i Herning og herfra skal tilbage igen til Holstebro, hvorved prøverne ofte bliver for gamle. Området fokuseres ved journal -audits og patientsikkerheds-runder. Der laves intern statistik på de afdelinger, der har særlige problemer. Tages op på interne møder mellem KBA og kliniske afdelinger. K&U tænker det med i kommende runder 2009 Overblik og handleplan ultimo 2009 Ved prøver, sendt med Taxa, er det vigtigt at være sikker på, at kasser med prøver ikke tabes. En prøve skal tænkes som = patient, og behandles som sådan. Der er mange grænseflader - også uden for "huset". Fremvisning af de fysiske rammer i hhv. ambulatoriet og laboratoriet Rundtur i laboratoriet: Konklusionen er, at laboratoriet er effektivt og velfungerende, og at man får det bedste ud af de fysiske rammer, der bestemt ikke er optimale. Der mangler meget lagerplads. Vigtigt at tænke ordentlige fysiske rammer ved nybyggeri/udbygning, idet apparaturet bliver større og større. Ambulatoriet: Der mangler maling i amb - ikke et patientsikkerheds-problem, men det er ansigtet udad. Der er ofte meget ventetid for patienter. PØJ tager problemet med videre til Thorkil Vandborg. Hastelab og Børnelab: Godt, at de er adskilt fra ambulatoriet. Prøvefordelingen: Der blev set på fordeling og arkivering af prøver. Prøver gemmes normalt i køleskab 2 dage, så der kan efterbestilles. Skrivestuen: Der blev set på arkivering af rekvisitioner. Internt system, der gør det så let som muligt at genfinde rekvisitionerne. Kurverum: Der blev set på forskellige glastyper og propfarver, der fremgår af både OMR og PTB. Almen Kemi: Meget apparatur, meget støj og træk. Der blev fremvist kontroller m.v. Architecter analyserer ofte 45-60 forskellige analyser på én gang. Hæmatologi: Her foregår der også manuelt "håndværk", nemlig differne. Der er samlet ca. 30-40 manuelle differ pr. døgn i RHE og RHL. Dette kan automatiseres, men udstyret koster 800.000 kr. I stedet er der oplært en gruppe bioanalytikere, der har denne specialiserede viden. Koagulation: Nyt rum, idet "loftet faldt ned", og afdelingsledelsen besluttede at slå rummene sammen ifm dette reparationsarbejde. Spørgsmålet er om gulvet kan opfylde hygiejnekrav, da det er et malet gulv, og der er revner. Kvalitet og Udvikling Side 3 af 4
Immunkemi: Meget apparatur, meget larm og træk. Opfølgning fra patientsikkerhedsrunden i KBA Herning Udvidelse af åbningstiden: Er ikke gennemført pga ekstra besparelsesrunde. Elektronisk rekvisition: Er indført på afdelingerne, og det afprøves i praksis i RHL og RHE i denne uge. Dette vil medføre, at der kan forventes færre præanalytiske fejl. OMRrekvisitionerne vil fortsat blive brugt af få praksis, der ikke anvender edb-bestilling. Dør: Er udskiftet. Andet PØJ forespurgte til, om der var andre kvalitetsbrist. Forslag: Uhensigtsmæssigt ift accelererede patientforløb ved f.eks. prøver taget i Lemvig, hvor patienten skal have kemo og svaret afventes. Løsning vil være, at prøven tages i Lemvig inden kl. 10.30, eller patienten kommer til Holstebro og får taget prøven. Prøvetagning udenfor laboratoriet Fra Holstebro køres til plejehjem i Holstebro By. I Herning er aftalt en prøveordning med sygesikringen, hvor der tages prøver i Ikast kommune. Lemvig tager prøver på patienter i hjemmet i 10 km radius fra sygehuset. Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/per Østergaard Jensen (teamleder) Chefbioanalytiker Birgitte Ostersen Driftschef Jens Carlsen Afdelingsbioanalytiker Aase Thesbjerg Kvalitetsansvarlig Gitte van Laer Ledende lægesekretær Bente Fruergaard Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink (sekretær) Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Antal personer Tidsforbrug Planlægningsmøde 6 personer á 1 time 6 timer Runde 7 personer á 2 timer 14 timer Rapportskrivning & opfølgning 1 person 4 timer 4 timer Timer i alt 24 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006 1.2.6.1 Risikostyring - Patientsikkerhedsrunder, Hospitalsenheden Vest http://rkadbfao03/su/haandboeger/hev.nsf/startframe/nr1 Kvalitet og Udvikling Side 4 af 4