Af Kasper Norman, Marie Bergmann, Micael Mikkelsen, Tina Drud Due, Astrid Blom

Patientrettet forebyggelse i kommunerne En kortlægning af patientrettede forebyggelsestilbud (rehabilitering) til borgere med type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og kronisk obstruktiv lungesygdom i alle danske kommuner Af Kasper Norman, Marie Bergmann, Micael Mikkelsen, Tina Drud Due, Astrid Blom Copyright TrygFondens Forebyggelsescenter, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, København, februar 2011. Centret er etableret på grundlag af en bevilling fra TrygFonden. Gengivelse af uddrag, herunder tabeller, figurer og citater er tilladt mod tydelig gengivelse. Omslag: Danielle Brandt Design Forside - Modelfoto: Colourbox Lay-out: Tove Eiberg Nilsson Elektronisk ISBN: 978-87-7899-175-1 Rapporten kan downloades på www.si-folkesundhed.dk og www.forebyggelsescenter.dk

Indhold Forord... 1 Sammenfatning... 2 1. Indledning... 3 Datagrundlag... 4 Rapportens opbygning... 5 2. Udbredelse af patientrettede forebyggelsestilbud... 7 Finansiering af tilbud... 9 Fremtidsudsigter... 10 3. Rekruttering og visitation... 11 Henvisning... 11 Inklusionskriterier... 12 Samarbejde med praktiserende læge... 12 Indledende samtale... 14 4. Indhold og organisering... 15 Fysisk træning... 15 Undervisning... 16 5. Tilbuddenes varighed... 18 Varighed af fysisk træning... 18 Varighed af undervisning... 20 6. Dokumentation... 22 7. Udslusning og opfølgning... 23 Afsluttende samtale... 23 Udslusning... 23 Opfølgning... 24 8. Deltagerantal... 26 Litteratur... 27 Bilagsliste... 28

Forord Med Kommunalreformen fra januar 2007 fik kommunerne ansvaret for at skabe rammer for en sund levevis og for etablering af forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne (1). I bemærkningerne til Sundhedsloven står desuden Forebyggelse, der ikke foregår i forbindelse med patientbehandling i sygehusvæsenet og i almen praksis, varetages fremover af kommunerne (2). Siden reformens ikrafttrædelse har kommunerne således haft til opgave at udvikle nye forebyggelsestilbud, herunder tilbud til borgere med kronisk sygdom, som her betegnes patientrettet forebyggelse. Hvordan de enkelte kommuner landet over har valgt at løfte denne opgave, er der stadig begrænset viden om. For at bidrage til videndeling på området har TrygFondens Forebyggelsescenter taget initiativ til to kortlægninger. Denne rapport er en national kortlægning af den kommunale indsats på området, hvor alle landets kommuner er inkluderet. Det andet initiativ er en kortlægning, som blev offentliggjort i december 2010, og som skildrer indholdet i den kommunale, patientrettede indsats i de 11 kommuner i Region Nordjylland (3). Formålet med nærværende kortlægning er at få et overblik over de danske kommuners forebyggelsestilbud til borgere med type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom eller kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) på nationalt plan og således bidrage til en generel belysning af området samt give kommunerne et sammenligningsgrundlag. Målgruppen for rapporten er primært kommuner og regioner, men det er også forhåbningen, at andre nationale aktører på området kan finde rapporten relevant. Den patientrettede forebyggelse for borgere i de tre diagnosegrupper er i hastig udvikling i kommunerne, så det er væsentligt at pointere, at kortlægningen er et øjebliksbillede af, hvordan området så ud, da dataindsamlingen blev foretaget i perioden september - november 2010. Tak til interviewpersoner i alle landets kommuner for et konstruktivt samarbejde i forbindelse med dataindsamlingen. København, februar 2011 Astrid Blom Centerchef Trygfondens Forebyggelsescenter Morten Grønbæk Forskningschef, Trygfondens Forebyggelsescenter Direktør, Statens Institut for Folkesundhed, SDU 1

Sammenfatning Formålet med nærværende kortlægning er at give et overblik over de danske kommuners forebyggelsestilbud til borgere med type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Rapporten beskæftiger sig med de tilbud, der ligger under Sundhedslovens 119. Den omhandler ikke tilbud om genoptræning efter udskrivning fra sygehus og vedligeholdelsestræning efter funktionstab. Data er indhentet ved telefoninterviews med repræsentanter fra hver enkelt kommune. Nedenfor følger en sammenfatning af resultaterne fra kortlægningen. 84 ud af de 98 kommuner tilbyder patientrettet forebyggelse til mindst én af diagnoserne type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og KOL. Der er 43 kommuner (44 %), der har tilbud til alle tre diagnosegrupper. Flest kommuner har tilbud til borgere med KOL (78 kommuner) sammenlignet med tilbud til borgere med type 2- diabetes (67 kommuner) og hjerte-kar-sygdomme (53 kommuner). I mere end halvdelen af kommunerne kræves henvisning med diagnose fra praktiserende læge eller sygehus, før borgeren kan få lov at modtage tilbud fra kommunen. Der er 20 kommuner (24 %), der giver mulighed for, at borgere uden diagnose, men som er i særlig risiko for kronisk sygdom, kan deltage i det kommunale, patientrettede tilbud. Størstedelen af kommuner med tilbud (81 %) har en fast procedure om at informere praktiserende læger om borgernes deltagelse i det kommunale tilbud. Den mest almindelige procedure er, at der gives besked til læge ved en deltagers afslutning af forløb. I 45 kommuner foregår denne kommunikation med læge elektronisk. Fysisk træning og undervisning er centrale elementer i næsten alle tilbud. Træningsforløb har en variation i varighed fra 5 til 20 uger og opgjort på timer fra 2 til 48 timer. For undervisning er det et lignende billede. I 66 % af de kommuner, der har fysisk træning til mere end én diagnosegruppe, foregår træningen diagnoseopdelt. Blandt alle kommuner tilbyder 77 % patient-uddannelsen Lær at leve med kronisk sygdom, og 97 % tilbyder hjælp til rygestop. Næsten alle kommunerne registrerer systematisk data om borgernes sundhedstilstand, sundhedsvaner mv. før og efter gennemførelse af tilbud. 80 kommuner (95 %) med tilbud oplyser, at der er faste procedurer for udslusning af borgerne efter endt forløb. Blandt kommuner med faste procedurer er der 40 %, hvor borgeren bliver taget med ud på besøg i fx foreninger. 60 kommuner (71 %) har kontakt til borgeren én eller flere gange efter afslutning af tilbud. Dette er mest udbredt efter tre, seks og 12 måneder, og kontakten består oftest i en samtale ved fremmøde og en eller flere former for tests. På baggrund af de indkomne oplysninger kan det anslås, at de 84 kommuner med tilbud i 2010 - samlet for tilbud til alle tre diagnoser - har haft 9.956 borgere igennem et tilbud. Dette svarer til 119 borgere pr. kommune med tilbud. Der er ikke forskel i antal deltagere pr. 1.000 indbyggere, afhængig af kommunestørrelse. 2

1. Indledning Omkring 1,5 mio. mennesker i Danmark lider af en eller flere kroniske sygdomme, og disse sygdomme udgør samlet en væsentlig belastning for sundhedsvæsenet (4). Kronisk sygdom er defineret ved at have en eller flere af følgende karakteristika: sygdommen er vedvarende, har blivende følger, skyldes irreversible forandringer, kræver en langvarig behandling og pleje og/eller en særlig rehabiliteringsindsats (4). Med Sundhedsloven er den patientrettede forebyggelse defineret som en delt opgave mellem kommuner og regioner (1). Patientrettet forebyggelse omhandler indsatsen for kronisk syge og defineres af Sundhedsstyrelsen således: En indsats, der forebygger, at sygdom udvikler sig yderligere og søger at begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer. Den patientrettede forebyggelse tager sigte på at optimere behandlingen og sætte den enkelte patient i stand til at tage bedst muligt vare på sig selv, dvs. få kompetencer, den nødvendige viden og de nødvendige færdigheder til at udøve en god egenomsorg, fx ved rehabilitering, patientundervisning og genoptræning (5). I henhold til definitionen af patientrettet forebyggelse omhandler indsatsen endvidere særligt personer med sygdommene type 2-diabetes, forebyggelige kræftsygdomme, hjerte-kar-sygdom, knogleskørhed, muskel- og skeletlidelser, overfølsomhedssygdomme, psykiske lidelser og KOL. Der er dog på nuværende tidspunkt primært fokus på patientrettede indsatser til borgere med type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom eller kronisk obstruktiv lungesygdom (6). Med Sundhedsstyrelsens og Regionernes forløbsprogrammer for kronisk sygdom arbejdes med en koordineret indsats på tværs af sektorer med det formål at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats og en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem de involverede parter (5). Kommunerne må forventes at arbejde i forlængelse heraf og i henhold til Sundhedsloven med implementering af patientrettede forebyggelsestilbud. Det er imidlertid uafklaret, hvorledes tilbuddene mere konkret skal tilrettelægges og udbydes i kommunerne (7). Med denne rapport præsenteres en national kortlægning af den kommunale forebyggelsesindsats overfor borgere med type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom eller kronisk obstruktiv lungesygdom i Danmark. Det ønskes med rapporten at skabe et nationalt overblik over kommunernes nuværende indsats, som basis for det videre arbejde med organiseringen af den kommunale patientrettede forebyggelse. 3

Rapporten giver et overblik over omfanget af tilbud, rekruttering til tilbuddene, tilbuddenes indhold, organisering og varighed samt dokumentation af tilbud og procedure for afslutning og udslusning. Den omfatter desuden data på antallet af deltagende borgere samt kapacitet på landsplan. Kortlægningen er beskrivende og rummer ingen vurdering af kvaliteten af indsatserne. Rapporten beskæftiger sig med de patientrettede forebyggelsestilbud, som er diagnoserettede og ligger under Sundhedslovens 119. Generelt er disse tilbud karakteriseret ved at være undervisnings- og træningstilbud, som varer et fast antal uger. Rapporten omhandler ikke kommunernes tilbud om genoptræning efter udskrivning fra sygehus (Sundhedsloven 140) (1) og vedligeholdelsestræning efter funktionstab (Serviceloven 85 og 86) (8). For at forhindre uklarheder i forhold til definitionen af de kommunale tilbud er det ved interviewenes start tydeligt defineret, at det handler om patientrettede forebyggelsestilbud og ikke den kommunale genoptræning og vedligeholdelsestræning. Datagrundlag Data til kortlægningen er indhentet via telefoninterview med repræsentanter fra hver enkelt kommune. De 98 interviews blev gennemført fra slutningen af september til november 2010. En stor del af interviewpersonerne var på chefniveau eller i en ledende stilling (53 personer), og de resterende 45 var enten sundheds- og forløbskoordinatorer, projektledere, fysioterapeuter eller sygeplejersker. Interviewpersonen er udvalgt af kommunens sundhedschef. I nogle kommuner blev interviewet delt over flere personer afhængig af vedkommendes ansvarsområder. Under interviewet blev svarene registeret i et spørgeskema, som var opbygget i de følgende otte emner: 1) Indledning, 2) Rekruttering og visitation, 3) Fysisk træning, 4) Undervisning, 5) Tilbuddenes varighed, 6) Dokumentation, 7) Afslutning og udslusning og 8) Omfang af tilbud. Emnerne var inspireret af den viden om kommunale, patientrettede forebyggelsestilbud, som blev genereret i forbindelse med kortlægningen i Region Nordjylland. Der er stor variation mellem kommunernes patientrettede forebyggelsestilbud, og da målet med kortlægningen er at få et overblik over tilbuddene, blev spørgeskemaet standardiseret med faste svarkategorier. Denne standardisering betyder, at kortlægningen ikke belyser nuancerne i forebyggelsestilbuddene, herunder tilbuddenes specifikke indhold. Kategorien Individuel undervisning kan eksempelvis indeholde både individuel diætistvejledning og psykosocial vejledning. 4

For at sikre ensartethed i udfyldningen af spørgeskemaerne tog intervieweren udgangspunkt i en vejledning, som tydeliggjorde, hvordan der skulle afkrydses ved forskellige typer af mulige svar. I de tilfælde, hvor et svar lå i gråzonen, vurderede intervieweren i samarbejde med informanten, hvordan spørgeskemaet skulle udfyldes. Rapportens opbygning De følgende syv afsnit beskriver resultaterne af interviews om kommunernes patientrettede forebyggelsestilbud. De fleste resultater angives opdelt på de tre diagnoser. I enkelte tilfælde er resultater tillige angivet for regioner. Hvor det vurderes relevant, er data præsenteret i figur eller i en tabel. For tal, der ikke er præsenteret som figur eller i tabel i afsnittene, henvises der til tabeller i bilag. I tabeller i bilag er de fleste resultater præsenteret opdelt på diagnoser, og hvor relevant som total på tværs af diagnosegrupper. Tal er opgjort på landsplan og opdelt på regioner i antal og som andel af svarkommuner. I bilag er spørgsmålene, der ligger til grund for resultaterne, præsenteret forud for de respektive tabeller. Nedenfor følger en kort beskrivelse af indholdet i de forskellige afsnit. Afsnit 2 beskriver omfanget af kommuner, der har patientrettede forebyggelsestilbud, hvilket år tilbuddene er opstartet, og hvorvidt de er i drift eller helt eller delvist projektfinansieret, samt forventning om fremtidige ændringer i tilbud i forbindelse med de nye sundhedsaftaler. Afsnit 3 omhandler rekruttering og visitation til tilbuddene, herunder henvisningsprocedure og inklusionskriterier samt brug af indledende samtale forud for tilbud. Desuden beskrives kommunernes samarbejde med praktiserende læger i forbindelse med borgernes deltagelse i kommunalt forebyggelsestilbud. Afsnit 4 beskriver tilbuddenes indhold af fysisk træning og undervisning, og om dette afvikles diagnoseopdelt, på tværs af diagnoser og i grupper eller som individuel vejledning. Desuden beskrives udbredelsen af patientuddannelsen Lær at leve med kronisk sygdom og kommunernes tilbud om hjælp til rygestop. Afsnit 5 beskriver varigheden af den fysiske træning og undervisningen i uger og timer. Afsnit 6 beskæftiger sig med, hvordan kommunerne dokumenterer deres indsats og omfanget af kommuner, der indsamler data om borgernes sundhedstilstand. Det beskrives desuden, hvor stor en andel, der bruger elektroniske databaser. Afsnit 7 beskriver omfanget af kommuner med faste procedurer for udslusning af borgerne og med systematiske opfølgningstilbud, herunder brug af afsluttende samtale. I afsnittet fremlægges endvidere, hvad udslusningen og opfølgningen består i. 5

Afsnit 8 indeholder en beskrivelse af, hvor mange borgere det vurderes, der har deltaget i tilbud i 2010 samt den vurderede kapacitet i kommunale tilbud i 2010. 6

2. Udbredelse af patientrettede forebyggelsestilbud Tabel 2.1 viser fordelingen af landets 98 kommuner på regioner, og hvor mange kommuner der udbyder patientrettede forebyggelsestilbud målrettet borgere med henholdsvis type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom eller KOL. Blandt alle landets kommuner var der 84 kommuner (85,7 %), der oplyste, at de har tilbud til mindst én diagnosegruppe, og 14 kommuner havde, på tidspunktet for dataindsamlingen, således ikke tilbud til nogen af diagnosegrupperne. Kortlægningen viser, som det fremgår af tabel 2.1, at 43 af kommunerne har tilbud til alle tre diagnoser. Der er 13 kommuner, der har tilbud til kun én diagnosegruppe, heraf kun én kommune, der har tilbud til hjerte-kar-sygdom. De kommuner, der har tilbud til to af tre diagnosegrupper (28 kommuner), har oftest tilbud til type 2-diabetes og KOL og altid med tilbud til KOL som den ene diagnosegruppe.. På regionsniveau fremgår det, at en større andel af kommunerne i Region Nordjylland (72,7 %) og Region Midtjylland (68,4 %) har tilbud til alle diagnosegrupper, mens Region Syddanmark og Region Sjælland ligger tæt på landsgennemsnittet, og Region Hovedstaden har den laveste andel af kommuner med tilbud til alle tre diagnoser (17,2 %). Tabel 2.1 Total antal kommuner i hver region samt kommuner, der har henholdsvis ingen tilbud, tilbud til én, to eller alle tre af diagnosegrupperne. Kommuner Ingen tilbud Mindst ét Ét tilbud To tilbud Tre Tilbud Antal Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Land 98 14 14,3 84 85,7 13 13,3 28 28,6 43 43,9 Region Nordjylland 11 1 9,1 10 90,9 - - 2 18,2 8 72,7 Midtjylland 19 2 10,5 17 89,5 2 10,5 2 10,5 13 68,4 Syddanmark 22 1 4,5 21 95,5 3 13,6 8 36,4 10 45,5 Sjælland 17 5 29,4 12 70,6 2 11,8 3 17,6 7 41,2 Hovedstaden 29 5 17,2 24 82,8 6 20,7 13 44,8 5 17,2 I figur 2.1 nedenfor er vist, hvor stor en andel af alle landets kommuner, der har tilbud til borgere med henholdsvis type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom eller KOL. I alt oplyste 67 kommuner (68,4 %), at de har tilbud til borgere med type 2-diabetes, mens lidt færre, 53 kommuner (54,1 %), har tilbud til borgere med hjerte-kar-sygdom. Med 78 kommuner (79,6 %) er der flest kommuner, der har tilbud til borgere med KOL. På regionsniveau er andelen af kommuner, der har tilbud til borgere med type 2-diabetes og KOL, nogenlunde tilsvarende, mens der er forskel, hvis man ser på tilbuddene til borgere med hjerte-karsygdom. Her har 90,9 % af kommunerne i Region Nordjylland tilbud til borgere med hjerte-kar-sygdom, mens andelen af kommunerne i Region Hovedstaden er 20,7 % (Se bilag, tabel 1.1 A-C). 7

Figur 2.1 Andel af alle kommuner, der har patientrettede forebyggelsestilbud til borgere med henholdsvis type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom eller KOL. Procent 100 80 % 60 40 20 0 68 54 80 Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL n=98 Der er forskel på, hvornår de forskellige tilbud er etableret, da nogle begyndte inden 2007, mens andre først er begyndt i 2010. I nedenstående tabel 2.2 vises fordelingen af tilbud i forhold til opstartsår. I alt 11 tilbud var etableret inden 2007 og har kørt videre i kommunalt regi efter 2007. De fleste af tilbuddene til borgere med type 2-diabetes er startet op i 2010 (34,3 %), hvilket også er tilfældet for hjerte-kar-sygdom (30,2 %). For tilbud til KOL ser udviklingen lidt anderledes ud. Her steg antallet af påbegyndte tilbud fra 2006 til 2008, hvor den største andel (25,6 %) af tilbud til KOL startede op. Tabel 2.2 Andel af kommuner med tilbud, der var påbegyndt med tilbud for hvert år. Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL Antal % Antal % Antal % År Før 2007 4 6,0 1 1,9 6 7,7 2007 9 13,4 10 18,9 15 19,2 2008 13 19,4 11 20,8 20 25,6 2009 15 22,4 12 22,6 18 23,1 2010 23 34,3 16 30,2 15 19,2 Uoplyst 3 4,5 3 5,7 4 5,1 8

Finansiering af tilbud Der blev i kortlægningen spurgt til, om kommunernes patientrettede forebyggelsestilbud er en del af driften, et tidsbegrænset projekt eller delvist projektfinansieret. Blandt de 84 kommuner med tilbud er der i alt 53 kommuner (63,1 %), der har mindst ét tilbud i drift. Der er 24 kommuner, der har tilbud til alle tre diagnosegrupper i drift, svarende til 55,8 % af de kommuner, der har tilbud til alle tre diagnosegrupper. Af figur 2.2 nedenfor fremgår, hvor stor en andel af kommuner med tilbud, der bruger de forskellige finansieringstyper, fordelt på diagnoser. En lidt større andel af tilbuddene til borgere med KOL er i drift (64,1 %) sammenlignet med tilbud til type 2-diabetes (52,2 %) og hjerte-kar-sygdom (58,5 %). Næsten lige mange kommuner med tilbud til de tre diagnosegrupper oplyser, at deres tilbud er projektfinansierede, dog oplyste en lidt lavere andel af kommuner med tilbud til KOL, at tilbud er projektfinansierede (15,4 %). Andelen af tilbud, som er delvist projektfinansierede, ligger på nogenlunde samme niveau, men med den højeste andel af kommuner med tilbud til type 2-diabetes (se bilag 1, tabel 1.3). Figur 2.2 Andel af kommuner med tilbud, der har tilbud som en del af driften, et tidsbegrænset projekt eller delvist projektfinansieret 70 60 50 40 % Type 2-diabetes 30 Hjerte-kar-sygdom 20 10 KOL 0 Del af drift Projektfinansieret Delvist projektfinansieret n=84 9

Fremtidsudsigter I nogle kommuner kommer der ændringer i tilbud i forbindelse med de nye sundhedsaftaler fra 1. januar 2011. Det kan både være ændringer af eksisterende tilbud, men også oprettelse af nye i de kommuner, der endnu ikke har tilbud. Det fremgår dog ikke i denne kortlægning, hvilke ændringer der specifikt er tale om, hvorfor ændringer kan være af mindre målestok som fx justeringer af allerede eksisterende tilbud, men også større ændringer som fx opstart af nye tilbud. En opgørelse blandt kommuner, der endnu ikke har tilbud til henholdsvis type 2-diabetes og KOL, viser, at der for begge diagnoser er 15 kommuner (48,4 % og 75 %), der oplyser, at der vil ske ændringer i forbindelse med de nye sundhedsaftaler. Blandt kommuner uden tilbud til hjerte-kar-sygdom er tallet 17 kommuner (37,8 %)(se bilag 1, tabel 1.4). Der er en mindre andel af kommuner, der ikke oplyser eller endnu ikke er klar over, om der vil ske ændringer. 10

3. Rekruttering og visitation Henvisning Rekruttering er et centralt element i forhold til at gennemføre tilbuddene; både i forhold til at rekruttere et tilstrækkeligt antal borgere til at samle et hold og at få fat i dem, der er i målgruppen for indsatsen. Eftersom der oftest er tale om borgere med en diagnose, bruges ofte henvisninger fra praktiserende læge eller sygehus, men nogle steder er det også muligt for borgeren selv at henvende sig til kommunen. Blandt kommuner med tilbud til mindst én diagnosegruppe er der på tværs af diagnoser 55 kommuner (65,5 %), hvor henvisning med en diagnose fra praktiserende læge eller sygehus er påkrævet. Figur 3.1 nedenfor viser, at påkrævet henvisning fra praktiserende læge eller sygehus er situationen i lige store andele af de kommuner, der har tilbud til borgere med hjerte-kar-sygdom (67,9 %) og til borgere med type 2-diabetes (68,7 %). For de kommuner, der har tilbud til borgere med KOL, er andelen lidt mindre (60,3 %). Der er 33 kommuner (39,3 %), hvor det er muligt for borgere at komme direkte fra gaden uden henvisning og deltage på et hold (se bilag 2, tabel 2.1 A-B). Figur 3.1 Andel af kommuner med tilbud, der oplyser, at det er ved henvisning fra praktiserende læge eller sygehus, at borgerne kommer i betragtning til tilbud. Procent. 80 70 60 50 % 40 30 20 10 69 68 60 0 Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL Blandt de kommuner, hvor borgeren selv kan henvende sig, er der 18 kommuner (54,5 %), hvor det imidlertid er en forudsætning, at borgeren efterfølgende selv henvender sig til sin praktiserende læge og får en lægefaglig godkendelse af deltagelsen (se bilag 2, tabel 2.2). 11

Inklusionskriterier Der er kommuner, hvor tilbud også er åbne for borgere, som ikke er diagnosticerede, men som er i særlig risiko for at udvikle sygdom. Dette kan være borgere, der har én eller flere risikofaktorer som fx overvægt, forhøjet blodtryk, rygning, lavt fysisk aktivitetsniveau og usunde kostvaner. I figur 3.2 nedenfor vises andelen af kommuner med tilbud, hvor deltagelse er mulig for borgere, som er i særlig risiko. Blandt kommuner med tilbud blev dette oplyst som en mulighed i 18 kommuner (27,3 %) med tilbud til borgere med type 2-diabetes. Det samme gjorde sig gældende i næsten lige mange kommuner med tilbud til borgere med hjerte-kar-sygdom og KOL med henholdsvis 12 og 13 kommuner. (22,6 % og 16,7 %)(se bilag 2, tabel 2.3). Figur 3.2 Andelen af kommuner med tilbud, der oplyser, at deltagelse i tilbud er muligt for borgere uden diagnose, men som er i særlig risiko for udvikling af kronisk sygdom. Procent 30 25 20 % 15 10 5 0 27 23 17 Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL Samarbejde med praktiserende læge Ved spørgsmålene vedrørende samarbejde med praktiserende læger blev der spurgt til, om der bliver givet nogen former for information til praktiserende læger om borgernes deltagelse i kommunalt tilbud, på hvilket tidspunkt, eller af hvilken årsag der eventuelt gives information, samt om denne information foregår elektronisk. De fleste af kommunerne har en fast procedure om at informere deltagerens praktiserende læge om deltagelse i tilbuddet. Blandt 83 kommuner med tilbud er der 67 kommuner (80,7 %), der fast giver information til deltagernes praktiserende læger vedrørende dennes deltagelse i tilbud. Der er syv kommuner, der ikke fast informerer læge, men som giver information i særlige tilfælde (se bilag 2, tabel 2.4). I figur 3.3 er vist andelen af kommuner med tilbud, der svarer henholdsvis ja eller nej til, at der gives information til praktiserende læger, eller om det gøres i særlige tilfælde, fordelt på diagnosegrupper. Der er en nogenlunde lige fordeling af procedure for information til praktiserende læger på tværs af diagnoser. 12

Figur 3.3 Andel af kommuner med tilbud, der svarede ja eller nej til, at der gives information til praktiserende læger om borgernes deltagelse i kommunalt tilbud, eller om dette gøres i særlige tilfælde. Procent % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 79 72 77 18 15 17 6 11 5 Ja Nej Særlige tilfælde Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL n=83 Kommunerne blev spurgt, i hvilke situationer der gives information til praktiserende læger. Blandt de 67 kommuner, der fast giver information, er det 61 kommuner (91,0 %), der giver besked ved gennemførelse, og 46 kommuner (68,7 %), der giver besked ved frafald i tilbud til mindst én af diagnosegrupperne. Information om borgerens manglende fremmøde til tilbud benyttes af 36 kommuner (53,7 %), mens kun en mindre andel af kommunerne svarer, at der gives besked før start af tilbud, eller at der gives information om andet end det adspurgte (se bilag 2, tabel 2.5). Som det fremgår af figur 3.4, er der ligeledes en nogenlunde lige fordeling mellem diagnoserne for, hvilken årsag der udløser information til deltagerens praktiserende læge. Det er i høj grad ved deltagerens gennemførelse af tilbud og ved deltagerens eventuelle frafald, at der gives besked til læge. 13

Figur 3.4 Tidspunkt/årsag til information til praktiserende læge. Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % Type 2-diabetes 20 24 19 61 61 56 76 74 69 90 87 90 10 18 10 Før forløb Intet fremmøde Drop out Gennemført forløb Andet Hjerte-kar KOL n=67 De kommuner, der svarede ja til, at der gives information til praktiserende læge, blev spurgt til, hvorvidt denne kommunikation foregår elektronisk. Blandt de 67 kommuner, der fast giver information til praktiserende læge om borgernes deltagelse i tilbud, var der 45 kommuner (67,2 %), der oplyste, at denne kommunikation foregår elektronisk for mindst én diagnosegruppe. Blandt kommuner, der giver information om tilbud til type 2-diabetes, er der 33 kommuner (68,8 %), der gør det elektronisk. For tilbud til hjerte-karsygdom og KOL er der henholdsvis 29 kommuner (78,4 %)og 41 kommuner (68,3 %), der sender information elektronisk. Blandt både tilbud til type 2 diabetes og hjerte-kar-sygdom er der en enkelt kommune, for hvilken dette er uoplyst (se bilag 2, tabel 2.6). Indledende samtale Kortlægningen viser, at tilbuddene typisk begynder med en indledende, individuel samtale, hvor borgerens situation, sundhedsvaner mv. afklares, og hvor der ofte også foregår en form for visitering af borgeren med henblik på at finde det rette forløb for denne. Samlet er der blandt de 84 kommuner med mindst ét tilbud 80 kommuner (95,2 %), der har indledende samtale med deltagerne i kommunens tilbud. Kun tre, to og fem af kommuner med tilbud til henholdsvis type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og KOL oplyser, at der ikke benyttes indledende individuel samtale (se bilag 2, tabel 2.7). 14

4. Indhold og organisering I undersøgelsen er der fokus på de kommunale tilbuds indhold af fysisk træning og undervisningselementer. Så vidt der er tilgængelige oplysninger, vil det indenfor begge områder desuden fremgå, om træningen og undervisningen er organiseret individuelt eller i grupper, og om den er opdelt i diagnoser samlet for alle diagnoser eller samlet for nogle diagnoser. Fysisk træning Fysisk træning er i de fleste kommuner en del af tilbuddet. Blandt kommuner med tilbud til mindst én diagnose er der 80 kommuner (95,2 %), der har træning som en del af tilbuddet. Det fremgår af figur 4.1 nedenfor, at der overordnet ikke er stor forskel på andelen af kommuner, der har fysisk træning som del af tilbud, fordelt på diagnosegrupper (se bilag 3, tabel 3.1). Figur 4.1 Andel af kommuner med tilbud, der oplyser, at træning indgår i tilbuddet. Procent 100 80 % 60 40 20 0 87 94 99 Diabetes Hjertekar KOL Der er 67 kommuner, der har tilbud om træning til flere end én diagnose. Blandt disse kommuner er der 44 kommuner (65,7 %), der afvikler den fysiske træning udelukkende diagnoseopdelt og 15 kommuner (22,4 %) der har træning samlet, heraf størstedelen kommuner med tilbud om træning til alle tre diagnoser. Blandt de resterende kommuner med træning til flere end én diagnose er det forskelligt om træningen afvikles både diagnoseopdelt og samlet, eller afvikles fælles for nogle diagnoser, afhængigt af hvor mange der er henvist og om der er mange, der har flere diagnoser (se bilag 3, tabel 3.2). I samtlige kommuner der tilbyder træning foregår træningen i grupper. Træning i grupper defineres som træning, der foregår på samme tid og sted. Det er således ikke udelukket, at den træning, der foregår, er individuelt tilpasset. En mindre del af kommunerne tilbyder specifik individuel træning. Blandt kommuner med træning til borgere med type 2-diabetes er der otte kommuner (13,8 %), der også tilbyder træning individuelt. Dette er tilsvarende tilbud til hjerte-kar-sygdom med ni kommuner (16 %) og KOL med ligeledes otte kommuner (11,7 %) (data ikke vist). 15

Undervisning Størstedelen af kommunerne udbyder undervisning i emner som fx kost, vigtigheden af fysisk aktivitet og sygdomsspecifik viden som en del af deres tilbud. Blandt kommuner med tilbud er der 81 kommuner (96,4 %), der tilbyder undervisning som del af tilbuddet. I figur 4.2 fremgår, at undervisning som en del af tilbud er meget udbredt (se desuden bilag 4, tabel 4.1). Figur 4.2 Andel af kommuner med tilbud, der oplyser, at undervisning indgår i tilbuddet. Procent 100 80 % 60 40 20 0 93 89 96 Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL Langt det meste af den undervisning, der tilbydes, foregår diagnoseopdelt. Blandt de 66 kommuner, der har undervisning til flere end én diagnosegruppe, har 56 kommuner (84,8 %) primært undervisningen diagnoseopdelt, mens 49 kommuner (74,2 %) udelukkende har undervisningen diagnoseopdelt. Syv af de 56 kommuner, der primært har undervisningen diagnoseopdelt, har ligeledes undervisning samlet på tværs af diagnoser i nogle tilfælde. Syv kommuner har udelukkende undervisningen samlet på tværs af de diagnoser, de har tilbud til. To kommuner oplyser, at undervisningen foregår fælles for borgere med type 2- diabetes og hjerte-kar-sygdom. (se bilag, tabel 4.2). Undervisningen foregår, ligesom træningen oftest i grupper. Blandt kommuner med undervisning til borgere med type 2-diabetes er der 50 kommuner (80,6 %) hvor undervisning altid er i grupper. I 64 kommuner med undervisning til borgere med KOL (85,3 %) og i 36 kommuner (76,6 %) med undervisning til borgere med hjerte-kar-sygdom er undervisning altid i grupper. Blandt kommuner med undervisning til både type 2-diabetes og KOL er der 10 kommuner, der tilbyder undervisningen både individuelt og i grupper, svarende til henholdsvis 16,1 % og 13,3 %. Der er 11 kommuner (23,4 %) der oplyser, at undervisning til hjerte-kar-sygdom bliver tilbudt i grupper og individuelt (data ikke vist). Som supplement til undervisningsforløb, eller som erstatning for denne, tilbyder en stor del af alle landets kommuner patientuddannelsesforløbet Lær at leve - med kronisk sygdom (76,5 %). Blandt de 14 kommuner, der ikke tilbyder patientrettet forebyggelse, udbyder 12 kommuner dette kursus. Blandt de få kommuner, der ikke har undervisning som en del af deres tilbud, har alle på nær en enkelt kommune kurset 16

(se bilag 4, tabel 4.3). I enkelte kommuner får borgerne, i stedet for undervisning eller som supplement til denne, tilbud om undervisning på sygehus. Dette gør sig hovedsageligt gældende for hjerte-kar-sygdom. Det ser således ud til, at næsten alle borgere, der modtager tilbud om kommunal, patientrettet forebyggelse, også modtager en form for undervisning eller patientuddannelse. Et fremtrædende element i kommunernes sundhedstilbud til borgerne er hjælp til rygestop. Dette spørgsmål er alle kommuner blevet spurgt om. Blandt de 92 kommuner, der har svaret på, om rygestop er en del af kommunens sundhedstilbud, har 89 kommuner (96,7 %) rygestoptilbud. Blandt svarkommuner tilbyder 41 kommuner (44,6 %) kun rygestop i grupper, og 43 kommuner (46,7 %) tilbyder rygestop i grupper med en vis grad af individuel rådgivning som del af rygestopkursus. Kun få kommuner tilbyder rygestopkursus kun som individuel rådgivning (5,4 %) (se bilag 4, tabel 4.4) 17

5. Tilbuddenes varighed For at give et indtryk af, hvor meget fysisk træning og undervisning borgerne i alt får i de kommunale tilbud, blev der indsamlet data på tilbuddenes varighed både i antal uger og i antal timer for henholdsvis fysisk træning og undervisning i de forskellige tilbud. Der er oplysninger fra alle kommuner for træning, undtaget en enkelt kommune med hensyn til antal timer i KOL tilbud. For varighed af undervisningsdelen er der indsamlet oplysninger fra lidt færre kommuner. Varighed af fysisk træning For både type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og KOL oplyser flest kommuner, at deres tilbud om træning varer fra 5 til 10 uger (figur 5.1) med en gennemsnitlig varighed på 8,3 uger. Den gennemsnitlige varighed af et træningsforløb på tværs af diagnoser er 10 uger, men med en variation fra 5 til 20 uger for type 2- diabetes og KOL og 6 til 16 uger for hjerte-kar-sygdom. Figur 5.1 Andel af kommuner med tilbud om træning, fordelt på antal ugers træningsforløb. Procent 70 60 50 % 40 Type 2-diabetes 30 Hjerte-kar-sygdom 20 KOL 10 55 58 66 38 40 31 7 2 3 0 5 til 10 uger 11 til 15 uger 16 til 20 uger n=80 I figur 5.2 nedenfor vises træningens omfang i timer. Timeantallet spænder fra 2 timer til 48 timers træning for alle diagnosegrupper, og er i gennemsnit på næsten 21 timer. Flest kommuner har dog træning med et omfang fra 11 til 20 timer med et gennemsnitligt timeantal på tværs af diagnoser på 15,8 timers træning. Der er dog næsten ligeså mange kommuner, der har tilbud, der varer 21 til 30 timer med et gennemsnitligt timeantal på 25 timer. 18

Figur 5.2 Andel af kommuner med tilbud om træning, fordelt på timeantal. Procent % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 16 14 9 36 36 47 33 36 34 16 14 9 1 til 10 timer 11 til 20 timer 21 til 30 timer over 31 timer Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL n=79 Af figur 5.3 nedenfor fremgår det, at 44 % af kommuner i gennemsnit på tværs af diagnoser, har tilbud af en varighed på 10 uger eller kortere med 20 eller færre timers træning. Der er 32,4 % af kommunerne der har længerevarende forløb af mere end 10 ugers varighed og flere end 20 timers træning. 16 % af kommunerne har mere komprimerede tilbud med flere end 20 timers træning i forløb kortere end 10 uger(se bilag 5, tabel A-E). Figur 5.3 Andel af kommuner med fysisk træning fordelt på varighed i uger og timer. Procent 60 50 40 30 20 Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL 10 0 41 43 49 14 16 17 9 6 7 36 35 27 <10 uger, <20 timer < 10 uger, > 20 timer >10 uger, < 20 timer >10 uger, >20 timer n=80 19

Varighed af undervisning Omfanget af undervisningen i kommunale tilbud er ligeledes blevet kortlagt. Som det fremgår af figur 5.4, varer undervisningen fra 1 til 10 uger i størstedelen af de kommuner, der har tilbud om undervisning, og den gennemsnitlige varighed ligger mellem 7 og 8 uger. I en noget mindre andel af kommuner med undervisningstilbud varer undervisningen fra 11 til 15 uger, og få kommuner har undervisning af en varighed på over 16 uger. Der er en variation i antal uger fra 2 til 36 uger for undervisning af borgere med type 2-diabetes, 4 til 16 uger for hjerte-kar-sygdom og 2 til 54 uger for KOL. Det skal dog nævnes, at kun én kommune kommer op på en varighed af 54 uger for et tilbud til KOL. Den gennemsnitlige varighed af undervisningsforløb er fra 9,5 uger for type 2-diabetes, 9 uger for hjerte-kar-sygdom og til 9,7 uger for KOL. Figur 5.4 Andel af kommuner med tilbud om undervisning, fordelt på antal ugers undervisningsforløb. Procent 80 70 60 50 40 Type 2-diabetes % Hjerte-kar-sygdom 30 KOL 20 10 71 70 74 22 28 21 7 2 4 0 n=76 1 til 10 uger 11 til 15 uger over 16 uger Varighed i timer Ser man på det antal timers undervisning, en borger har modtaget i et tilbud, så er tendensen, at der er betydelig variation. Desuden er det en smule højere i tilbud til type 2-diabetes end i tilbud til de andre diagnoser. Som det fremgår af figur 5.5 nedenfor, varer størstedelen af undervisningen til borgere med type 2-diabetes fra 11 til 20 timer, mens 49 % af undervisningen i tilbud til hjerte-kar-sygdom har et omfang fra 1 til 10 timer. 20

Figur 5.5 Andel af kommuner med tilbud om undervisning, fordelt på antal timers undervisning. Procent % 70 60 50 40 30 20 10 0 28 49 52 61 44 42 11 7 6 1 til 10 timer 11 til 20 timer over 21 timer Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL n=77 Undervisningen har et omfang fra 3 til 36 timer og i gennemsnit 14,3 timer i tilbud til borgere med type 2- diabetes og fra 1 til 36 timer og i gennemsnit 12 timer i tilbud til hjerte-kar-sygdom samt fra 2 til 36 timer og i gennemsnit 11,4 timer i tilbud til KOL. Det gennemsnitlige antal timers undervisning på tværs af diagnoser er 12,6 timer (se bilag 5, tabel 5.2 A-D) 21

6. Dokumentation Af figur 6.1 fremgår det, hvorvidt data om borgerens sundhedstilstand registreres før og efter tilbuddet. Her inkluderes alle former for data om borgeres sundhedstilstand. Det kan fx være data som vægt, taljemål, BMI og blodtryk, men også data som selvvurderet helbred eller sundhedsvaner. Stort set alle kommuner med tilbud registrerer data om borgernes sundhedstilstand. Kun en enkelt kommune registrerer ikke data på borgere, der deltager i tilbud til type 2-diabetes og KOL, ligesom der er en enkelt kommune, hvor dette er uoplyst for type 2-diabetes (se bilag 6, tabel 6.1). Det er dog forskelligt, hvordan kommunerne registrerer de indsamlede data. Der er kommuner, der bruger elektroniske databaser, og disse er også forskellige fra kommune til kommune. Der er 58 kommuner (69,9 %), der bruger elektronisk database til at registrere data i mindst ét tilbud. Af figur 6.1 fremgår det, at andelen af kommuner er næsten ens på tværs af diagnoser. For tilbud til type 2- diabetes er der 43 kommuner (66,2 %), der registrerer data, for tilbud til hjerte-kar-sygdom er der 37 kommuner (69,8 %) og for KOL 55 kommuner (71,4 %). (se bilag 6, tabel 6.2) Figur 6.1 Andel af kommuner, der registrerer data om borgernes sundhedstilstand, der bruger elektronisk database til dette. Procent 80 60 % 40 20 0 66 70 71 Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL De indsamlede oplysninger om typen af elektronisk database, der bruges i de respektive kommuner, er meget forskelligartede. En opgørelse af indsamlede oplysninger fra 55 kommuner med tilstrækkelige oplysninger viser, at de databaser, der oftest benyttes, er KOALA-databasen, Rambøll Care og Avaleo Caseflow, men en stor del af kommunerne gav oplysninger i kategorien Andet, der oftest dækker over egne systemer eller andre mindre udbredte systemer. Der er 41 kommuner, der bruger én enkelt type database, og 14 kommuner bruger mere end én database. Oplysninger, der ikke blev taget med i optælling, var fx brug af Microsoft Excel og oplysninger om snarlig ibrugtagen af elektronisk database (se bilag 6, tabel 6.3). 22

7. Udslusning og opfølgning Afsluttende samtale En stor andel af kommunerne har i forbindelse med afslutning af et tilbud en afsluttende samtale med deltageren. Blandt 84 kommuner med tilbud er der 65 kommuner (77,4 %), der har en individuel, afsluttende samtale med opfølgning på borgerens situation, sundhedsvaner mv. Dette er tilfældet i 46 kommuner (68,7 %) med tilbud til borgere med type 2 -diabetes, i 40 kommuner (75,5 %) med tilbud til hjerte-kar-sygdom og 60 kommuner (76,9 %) med tilbud til KOL. I nogle tilbud afholdes den afsluttende samtale ikke individuelt, men på de hold, borgeren har fulgt. Dette er tilfældet i 6 kommuner (7,1 %). Der er 15,5 % af kommuner med tilbud, der ikke afholder en afsluttende samtale i nogen af deres tilbud (se bilag 7, tabel 7.1). Udslusning Størstedelen af kommunerne har faste procedurer for udslusning af borgerne efter endt forløb. Faste procedurer er her defineret som, at der som minimum fast er afsat tid til udslusning. Blandt kommuner med tilbud er der 80 kommuner (95,2 %), der har en fast procedure for udslusning (se bilag 7, tabel 7.2). Procedurerne for udslusning af borgerne er forskellige fra kommune til kommune. For at give et overblik over, hvad procedurerne består i, er det blevet kortlagt, hvorvidt procedurerne består i en eller flere af følgende fem kategorier 1 : 1) Borgerne informeres om motionstilbud eller andre relevante tilbud i lokalområdet 2) Der er i forebyggelsestilbuddet indlagt besøg eller træning ved andre tilbud i lokalområdet (som fx idrætsforeninger, fitnesscentre eller patientforeninger) 3) Kommunen har kontaktpersoner i træningstilbud eller foreninger udenfor kommunalt regi, hvortil borgere kan udsluses (fx motionscentre, idrætsforeninger eller patientforeninger) 4) Kommunen udbyder et andet vedligeholdelsestilbud, som borgeren kan henvises til efter at have deltaget i tilbuddet 5) Andet (fx henvisning til tilbud efter Sundheds- og Serviceloven) I figur 7.1 nedenfor fremgår det, at typen af procedurer fordeler sig nogenlunde lige mellem diagnoser for hver kategori. Blandt kommuner med fast procedure for mindst en kategori er der 32 kommuner (40 %), der bruger besøg eller træning ved andre tilbud i lokalområdet, som fx idrætsforeninger, fitnesscentre eller patientforeninger indlagt i forebyggelsesforløbet som en del af udslusningsprocedure. Der er 76 kommuner (95 %), der gør brug af information om motionstilbud eller andre relevante tilbud i lokalområdet i 1 Kategorierne blev udformet på baggrund af viden fra kortlægning af patientrettede forebyggelsestilbud kommunerne i Region Nordjylland. 23

forbindelse med udslusning af borgerne. Med 52 kommuner (65 %) er det lidt mindre udbredt at have kontaktpersoner i træningstilbud eller foreninger udenfor kommunalt regi, hvortil borgere kan udsluses. Som det fremgår af figur 7.1, er der dog lidt større variation mellem tilbuddene for denne mulighed. Der er i spørgsmålet spurgt til kontaktperson, fordi dette siger noget om, hvor formaliseret samarbejdet er. Det skal nævnes, at der er få kommuner, der angiver, at de har lidt samarbejde med andre tilbud og foreninger, men dog endnu ingen kontaktperson. Disse kommuner er ikke medregnet. I 50 kommuner (62,5 %) er det en mulighed at blive henvist til et andet vedligeholdelsestilbud, som kommunen udbyder. Genoptræningstilbud efter Sundhedsloven 140 eller vedligeholdelsestræning efter Serviceloven 86 er ikke inkluderet i denne kategori, da dette, som det fremgår i beskrivelsen af kategorierne, er inkluderet under Andet (se desuden bilag 7, tabel 7.3). Figur 7.1 Andel kommuner med fast procedure for udslusning, fordelt på typer af aktivitet. Procent % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 98 94 92 43 44 38 73 68 57 55 60 61 28 34 28 Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL Opfølgning Der er indhentet oplysninger fra kommunerne på, om der er kontakt til borgerne efter afslutning af tilbud. Blandt de 84 kommuner med tilbud er der 60 kommuner (71,4 %), der har kontakt til borgeren én eller flere gange efter tilbud. Én enkelt kommune oplyser ikke dette for tilbud til type 2-diabetes. Blandt de 67 kommuner, der har tilbud til borgere med type 2-diabetes, er der 49 kommuner (73,1 %), der har kontakt én eller flere gange efter afslutning. Blandt kommuner med tilbud til borgere med hjerte-kar-sygdom er der 36 kommuner (67,9 %) og for KOL 56 kommuner (71,8 %) (se bilag 7, tabel 7.4). Af de indsamlede oplysninger fremgår, at denne praksis ikke er særlig diagnosespecifik, men mere er en generel praksis i de 24

enkelte kommuner. Hvis kommunerne har tilbud til mere end én diagnose, og der er opfølgende kontakt til borgeren, så gælder det ofte for alle tilbud. Der er 57 kommuner, der desuden angiver tidspunkt for kontakt til borgeren efter afslutning og oplysninger om kontaktform. Der er 40 kommuner, der har kontakt mindst to gange. Der er 44, 35 og 53 kommuner med tilbud til henholdsvis type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og KOL, der har kontakt mindst én gang. På tværs af diagnoser er det mest almindeligt, at der er kontakt første gang efter tre måneder. Den anden kontakt er oftest efter seks måneder for både tilbud til borgere med type 2-diabetes (14 kommuner), hjerte-kar-sygdom (12 kommuner) og KOL (15 kommuner). For alle tre diagnoser er det henholdsvis tre og 12 måneder, der er det næstmest hyppige tidspunkt for kontakt. I alt er der 19 kommuner, der har kontakt mindst tre gange. For hver af de tre diagnoser er det halvdelen eller flere af kommunerne, der har kontakt ved 12 måneder, og ingen har senere end det. Der er kun fem kommuner, der som almindelig procedure kontakter borgeren fire gange efter afslutning og oftest efter 12 måneder. En enkelt kommune kontakter en fjerde gang 15 måneder efter afslutning af hvert af de tre tilbud (se bilag 7, tabel 7.5) Det er desuden blevet opgjort, hvorvidt de enkelte opfølgninger består i samtale ved fremmøde eller pr. telefon, fremsendelse af en e-mail, test og registrering, socialt samvær for holdet, fremsendelse af spørgeskema eller andet. En stor del af kommunerne (43 kommuner) gør brug af personlig samtale ved fremmøde ved mindst én kontakt efter afslutning af tilbud til mindst én diagnose. Det er oftest ved den første kontakt efter tilbud til henholdsvis type 2-diabetes og KOL, at denne form benyttes. Der 20 kommuner, der bruger samtale ved telefonisk kontakt. Test og registrering er der i alt 34 kommuner, der bruger, og dette indgår i en stor andel af kommunerne som en del af den opfølgende procedure ved alle kontakter med borgeren. En mindre del af kommunerne arrangerer socialt samvær for holdet, som borgeren har fulgt, fremsender spørgeskemaer eller andet end ovennævnte mindst én gang efter afslutning. Der er ingen kommuner, der bruger elektronisk kommunikation, som fx e-mail, som kontaktform (se bilag 7, tabel 7.5). 25

8. Deltagerantal I kortlægningen blev spurgt til forventning om antal borgere, der ville modtage tilbud i 2010 i de enkelte kommuner. Da kortlægningen er afsluttet inden udgangen af 2010, har kommunerne oplyst det antal borgere, de forventede at nå op på, når årets sidste hold var afsluttet, samt det samlede antal deltagere, de mener, der er kapacitet til i kommunens tilbud. De 84 kommuner har alle givet oplysninger for mindst én diagnose om forventet antal borgere, der deltager i tilbud i 2010. Der er 79 kommuner, der angiver samlet antal deltagere, der er kapacitet til. Baseret på tilgængelige oplysninger om deltagerkapacitet i de kommunale tilbud, er der plads til 12.051 deltagere i de kommunale tilbud på tværs af de tre diagnosegrupper. På baggrund af de indkomne oplysninger kan det anslås, at de 84 kommuner i 2010 samlet for tilbud til alle tre diagnoser har haft 9.956 borgere igennem et tilbud. Dette svarer til 119 borgere pr. kommune med tilbud. Der er 25 % af kommunerne, der har færre end 37 borgere igennem tilbud, og disse har i gennemsnit haft 28 borgere igennem i 2010. Der er 25 % af kommunerne, der har flere end 130 borgere igennem tilbud, og disse har i gennemsnit haft 302 borgere igennem i 2010. Kommunerne i de to midterste kvartiler har i gennemsnit et forventet antal borgere på henholdsvis 56 og 102 borgere igennem et tilbud i 2010. En opgørelse af antallet af deltagere i kommuner med tilbud, i forhold til kommunestørrelse 2, viser, at det gennemsnitlige antal deltagere pr. kommune stiger med kommunestørrelse, men antal deltagere pr. 1.000 indbyggere er ikke væsentlig forskelligt, afhængig af kommunestørrelse. Kommunerne i Region Nordjylland har med 206 deltagere det højeste antal deltagere pr. kommune og det højeste deltagerantal pr. 1.000 indbyggere (3,6 deltagere). Hvis deltagerantal deles op på diagnoser, var der (baseret på kommuner med tilgængelige oplysninger pr. diagnose) et forventet deltagerantal på 3.349 (62 kommuner) borgere igennem et forløb til type 2-diabetes og 2.213 og 3.224 borgere igennem et forløb til henholdsvis hjerte-kar-sygdom (47 kommuner) og KOL (73 kommuner)(se bilag 8, tabel 8.1 A-B). 2 Indbyggertal pr. 1. januar 2011 (9) 26

Litteratur 1. Sundhedsloven. LBK nr. 913, juni 2005 2. Forslag til Sundhedsloven, februar 2005 3. Rehabiliteringstilbud i nordjyske kommuner. Trygfondens Forebyggelsescenter, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. 2010. www.forebyggelsescenter.dk 4. Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund, Sundhedsstyrelsen december 2005 5. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen, 2008 6. Kortlægning af kommunernes forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats 2008. Sundhedsstyrelsen. Center for Forebyggelse, maj 2008 7. Patientuddannelse en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, december 2009 8. Serviceloven, LBK nr. 1096 af 2. september2010 9. Danmarks statistik. Statistikbanken. Folketal pr. 1. januar 2011. www.statistikbanken.dk 27

Bilagsliste Bilag 1 - Udbredelse af tilbud Bilag 2 - Rekruttering Bilag 3 - Fysisk Træning Bilag 4 - Undervisning Bilag 5 - Varighed af fysisk træning og undervisning Bilag 6 - Dokumentation Bilag 7 - Afslutning og opfølgning Bilag 8 - Deltagerantal 28

Bilag 1 - Udbredelse af tilbud Har kommunen patientrettede forebyggelsestilbud for følgende tre diagnosegrupper: type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og KOL? Tabel 1.1 A. Andel af alle kommuner, der har tilbud til borgere med henholdsvis type 2-diabetes, hjerte-karsygdom og KOL. Kommuner Ingen tilbud Mindst ét Ét tilbud To tilbud Tre Tilbud Antal Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Landsplan 98 14 14,3 84 85,7 13 13,3 28 28,6 43 43,9 Region Nordjylland 11 1 9,1 10 90,9 - - 2 18,2 8 72,7 Midtjylland 19 2 10,5 17 89,5 2 10,5 2 10,5 13 68,4 Syddanmark 22 1 4,5 21 95,5 3 13,6 8 36,4 10 45,5 Sjælland 17 5 29,4 12 70,6 2 11,8 3 17,6 7 41,2 Hovedstaden 29 5 17,2 24 82,8 6 20,7 13 44,8 5 17,2 Tabel 1.1 B. Antal kommuner i alt i hver region og kommuner, der har tilbud til både borgere med type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og KOL Har tilbud til alle Antal kommuner Antal % Land 98 43 43,9 Region Nordjylland 11 8 72,7 Midtjylland 19 13 68,4 Syddanmark 22 10 45,5 Sjælland 17 7 41,2 Hovedstaden 29 5 17,2 29