Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015 blev der afsat i alt 200,4 mio. kr. til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. I Det administrative Kontaktforum i Region Syddanmark er der enighed om, at udgangspunktet for den forstærkede indsats for den ældre medicinske patient er, at de tilførte ressourcer skal understøtte og fungere som saltvandsindsprøjtning for igangværende indsatser snarere end at finansiere nye indsatser. Alle parter har således fået tildelt midler, og det forventes at midlerne anvendes til formålet. Målgruppen er: Særligt svækkede ældre medicinske patienter (DÆMP). Der er følgende overordnede formål for den del af initiativet, som skal implementeres i regioner og kommuner: At sikre sammenhængende intensiveret personlig støtte til sammenhængende forløb på tværs af sektorer. Dvs. god indlæggelse, god udskrivning og god planlagt modtagelse i kommunen, herunder videregivelse af al relevant information og relevant opfølgning. 2. DÆMP i Region Syddanmark og de 22 kommuner Samarbejdsaftalen mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark (SAM:BO) gælder for alle almindeligt forekommende typer af somatiske patientforløb for såvel voksne som børn på tværs af sektorerne i Region Syddanmark, uanset diagnose. SAM:BO beskriver for disse patientforløb krav til samarbejde, kommunikation og patientinformation, især med fokus på forløbets overgange mellem sektorerne. SAMBO er dermed rammen om og grundlaget for arbejdet med satspuljeprojektet om den ældre medicinske patient, herunder forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg. Arbejdet med DÆMP-indsatsen er ikke nyt, men skal støtte og videreudvikle det allerede eksisterende samarbejde via SAMBO. Dette papir beskriver forslag til proces og rammer for at arbejde med DÆMP i Region Syddanmark og de 22 kommuner, hvorfor papiret nogle steder er opdelt sektorvist. 3. Screening I handlingsplanen for den ældre medicinske patient er der lagt op til, at det er udskrivende sygehusafdeling, der screener patienterne for behovet for forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg. Der kan være patienter i målgruppen, som ikke fanges ved udskrivelsen. Derfor vil der i samarbejdet om indsatsen blive lagt op til, at såvel kommune som almen praksis også kan tage initiativ til forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg, hvis patienten/borgeren vurderes at have behov for det. Opfølgende hjemmebesøg gennemføres som beskrevet i 2-aftalen om opfølgning og koordination efter udskrivelse. 1
Inklusion i målgruppen for forløbskoordination har altid baggrund i en faglig helhedsvurdering foretaget af den sundhedsperson/part, som har kontakten med patienten/borgeren. Nedenstående kriterier kan være en hjælp hertil. De er formuleret med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens definition og DSAM s vejledning om den ældre patient: Helbredsmæssige forhold Nedsat funktion eller dårlig helbredsstatus. Akut opstået fald i funktionsevne, ustabilitet, uforudsigelighed og svækkelse fysisk, psykisk eller kognitivt Ved vurderet behov for opfølgning på det videre forløb, fx. smerteproblematik, sygdomsforløb, livets afslutning Svær, kronisk eller alvorlig sygdom, herunder også patienter med demens, psykisk sygdom eller terminale patienter Behov for opfølgning på medicinændringer, fx som følge af polyfarmaci/ multimedicinering, dvs. seks eller flere lægemidler. Organisatoriske problemstillinger Genindlæggelser eller lang indlæggelsestid Behandlingsforløb på forskellige afdelinger/mange aktører Tæt og hyppig kontakt med både kommune, almen praksis og sygehus, som kræver koordination udover det, som naturligt varetages af sundhedspersonalet, pårørende og andre aktører, som er involveret i patientforløbet. Sociale kriterier Skrøbelighed, usikkerhed og manglende overblik over behandlingsindsatser, fx patienter med svagt, udmattet eller intet netværk, Familien har kompenseret over længere tid Patienten har været den stærke ressourceperson i hjemmet Ægtefælle nyligt død, Patienter med begrænset egenomsorgskapacitet, Patienter med misbrug eller patienter med nedsat kognitiv funktion eller kommunikationsbarrierer. Supplerende kriterier for opfølgende hjemmebesøg: For de patienter, hvor det koordinerede forløb ved hjemmesygeplejersken skal suppleres med et opfølgende hjemmebesøg, er der følgende supplerende kriterier: Behov for lægefaglig opfølgning på medicinændringer, fx som følge af polyfarmaci/ multimedicinering, dvs. seks eller flere lægemidler. Ved vurderet behov for lægefaglig opfølgning på det videre forløb f.eks. smerteproblematik, sygdomsforløb, livets afslutning. 4. Opgavefordelingen mellem sektorerne 4.1 Sygehus regi Opstart af et DÆMP-forløb sker via Plejeforløbsplanen, hvor der anmodes om udvidet koordinering. Sygehuspersonalet identificerer en DÆMP patient ved hjælp af et faglig skøn og screeningskriterierne. Ved fund af en særligt svag ældre medicinsk patient, som vurderes at have brug for et koordineret forløb samt evt. opfølgende hjemmebesøg, skal der i Plejeforløbsplanen i feltet Forebygge forværring af sygdom/tab i funktionsevne skrives: Anbefaling om særlig opfølgning og tilføjes et på grund af f.eks. stort funktionstab. Og der krydses af i feltet om Behov for hjemmesygepleje. 2
I Epikrisen til egen læge skrives: Patienten vurderes i målgruppen særligt skrøbelig ældre patient med behov for forløbskoordination og evt. opfølgende hjemmebesøg. Hjemmesygeplejen i egen kommune er orienteret ved udskrivelsen [laves som frase i it-systemet] 4.2 Kommunalt regi Opstart af et DÆMP forløb kan bl.a. ske via a) Plejeforløbsplanen, hvor det i feltet Forebygge forværring af sygdom/tab i funktionsevne er skrevet: Anbefaling om særlig opfølgning og der tilføjes et på grund af f.eks. stort funktionstab. Og der er sat kryds i feltet om Behov for hjemmesygepleje. Den kommunale visitator sørger for, at hjemmesygeplejen besøger borgeren for at få overblik over eventuelle problemstillinger. Besøget dokumenteres i det kommunale journalsystem. b) Borgere kendt af kommunen, hvor der både er et hjælpe- og et plejebehov, kan efter udskrivning skønnes at være indenfor målgruppen DÆMP. Såfremt borgere er indenfor screeningskriterierne, sørger den kommunale visitator for, at hjemmesygeplejen besøger borgeren for at få overblik over eventuelle problemstillinger. Besøget dokumenteres i det kommunale system. Ad. a & b. Hjemmesygeplejersken kan ved behov kontakte den praktiserende læge via korrespondancemeddelelse (med overskriften DÆMP) / telefonisk mhp. information om hjemmesygeplejerskens besøg og oplyse om eventuelle problemstillinger samt om der er behov for at aftale et opfølgende hjemmebesøg i samarbejde med den praktiserende læge. 4.3 Almen praksis Den praktiserende læge kan kontakte kommunen via en korrespondancemeddelelse med overskriften DÆMP. Den praktiserende læge bliver via epikrisen og via kontakt fra kommunens hjemmesygepleje gjort opmærksom på problemstillinger for den ældre medicinske patient samt evt. behov for opfølgende hjemmebesøg. Opfølgende hjemmebesøg gennemføres som beskrevet i 2-aftalen om opfølgning og koordination efter udskrivelse. For samtlige patienter, der er omfattet af 2 aftalen gælder, at det er den praktiserende læge eller hjemmeplejen, der tager initiativ til samarbejdet om opfølgning og koordination. Det er en forudsætning for at anvende ydelsen, at opfølgningen sker i koordination med hjemmesygeplejen, og som udgangspunkt skal hjemmesygeplejersken være til stede under opfølgningen. 5. Indhold i hhv. forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg Forløbskoordination: Forløbskoordination skal indgå som en integreret del af den samlede opgavevaretagelse for det sundhedsfaglig personale, der plejer og behandler patienten. Forløbskoordinationen skal: - give sammenhæng i komplekse forløb, herunder gode overgange i forløbene; - sætte rammen for en fælles kommunal og regional kvalitetssikringsindsats. - inddrage både patienten/borgeren og eventuelle pårørende. 3
Den kommunale visitator sikrer forløbskoordination ved at bede hjemmesygeplejen besøge borgeren i hjemmet for at få overblik over eventuelle problemstillinger. På den baggrund kan følgende iværksættes: Indsatsen håndteres og iværksættes af kommunen. Borgerens læge orienteres via en korrespondancemeddelelse med overskriften DÆMP Opfølgende hjemmebesøg sammen med egen læge. Et koordinationsmøde mellem egen læge og hjemmesygeplejersken (videokonference og/eller telefonmøde) Opfølgende hjemmebesøg: Deltagere i et opfølgende hjemmebesøg er den praktiserende læge, hjemmesygeplejersken, patienten og eventuelle pårørende. Opfølgning og koordination følger vejledningen fra Dansk Selskab for Almen Medicin om Den ældre patient: Både læge, hjemmesygeplejerske og gerne pårørende er til stede, og indholdet afpasses efter situationen: Gennemgang af plan i epikrisen inkl. medicin-ændringer og specifikt opfølgningsbehov, paraklinisk m.m. Generel helbredsvurdering inkl. funktionsevne, fx rejse-sætte-sig-test Vurdering af behov for personlig og praktisk hjælp samt hjælpemidler Medicingennemgang inkl. gennemgang af medicinskab Fælles fremadrettet plan. Hvem gør hvad, herunder fortsat ansvar for opfølgning. Kilde: Den ældre patient. Dansk Selskab for Almen Medicin. 2012; 24. Egen læge dokumenterer opfølgningen i journalen, og der sendes en korrespondancemeddelelse til kommunen (med overskriften DÆMP). Opfølgning i hjemmet eller i lægens konsultation Opfølgningen sker som udgangspunkt i hjemmet sammen med hjemmesygeplejersken. Hvis patienten har mulighed for at møde op i lægens konsultation, og det ikke har afgørende, faglig betydning for opfølgningen, at lægen foretager en vurdering af de hjemlige forhold, kan opfølgningen ske i lægens konsultation. 6. Organisering Organiseringen følger den allerede eksisterende struktur der er via SAMBO, og er ikke tidsafgrænset til den 3 årige udmøntningsperiode. Indsatsen forventes således videreført efter endt udmøntningsperiode. Forløbskoordination: Forløbskoordinationsfunktionen er ikke ny, men der sættes særligt fokus på koordinering og samarbejde om særligt svage, ældre medicinske patienter/borgere. Projektet skal medvirke til at udvikle samarbejdet og øge kvaliteten og indsatsen overfor den enkelte patient/borger. Samarbejdet om forløbskoordination organiseres i de lokale samordningsfora (SOF/LSF), herunder underudvalgene vedr. indlæggelse og udskrivning. Det er her samarbejdet følges og evt. konkrete forløb kan tages op til drøftelse. Gruppen sikrer videndeling og erfaringsudveksling bredere i de relevante organisationer. 4
Modelforslag/temaer/fokusområder, som SAMBO følgegruppen skal drøfte i forhold til forløbskoordination og/eller fælles netværk, kan være: Plejeforløbsplan (anmodning om udvidet koordinering) o Videokonference o Udskrivningskonference o Udskrivningskoordinatorfunktion Opfølgende hjemmebesøg: Projektet skal medvirke til at udvikle samarbejdet og øge kvaliteten i indsatsen overfor den enkelte patient/borger. Det konkrete samarbejde mellem almen praksis og hjemmesygeplejen drøftes og aftales i De Kommunale Lægelige Udvalg. Det overordnede samarbejde om opfølgende hjemmebesøg følges i SOF-underudvalgene vedr. indlæggelse og udskrivning (med repræsentation fra almen praksis). Det er her samarbejdet følges, og konkrete forløb eventuelt tages op til drøftelse. Grupperne sikrer videndeling og erfaringsudveksling bredere ud i de relevante organisationer. 7. Kommunikationsstrategi Der udarbejdes en kommunikationsstrategi mhp. at sikre alle parter, der indgår i projektet, (Almen praksis, kommuner og sygehuse) information herom, herunder eksempelvis vejledning i screening af patienterne og det sundhedsfaglige personales samarbejde om den enkelte patient og de pårørende. 5