NAKKE-OG HOVEDTRAUMER I KIROPRAKTISK PRAKSIS

FAGLIG KONGRES 2018 NOV. 10, 2018 NAKKE-OG HOVEDTRAUMER I KIROPRAKTISK PRAKSIS LARS UHRENHOLT, KIROPRAKTOR, LEKTOR, PH.D. RETSPATOLOGISK AFD., INSTITUT FOR RETSMEDICIN Lars Uhrenholt kiropraktor, ph.d., lektor AKADEMISK Kiropraktor, England 1995 Ph.d. i medicin, AU 2007 Lektor, AU 2011- http://pure.au.dk lu@forens.au.dk KLINISK Kiropraktorpraksis, Holland 1995-98 Kiropraktorpraksis, Aarhus 1998- http://netkir.dk lu@nortviguhrenholt.dk FORMÅL At give et indblik i traumatologiske og patoanatomiske forhold, samt diagnostiske udfordringer forbundet med nakke- og hovedtraumer. LÆRINGSMÅL Traumemekanismer vedr. nakke- og hovedtraumer Læsionspatologi af nakke- og hovedtraumer Diagnostiske og billeddiagnostiske muligheder/udfordringer for disse patienter Hvilke spørgsmål der er vigtige, at få stillet og besvaret 1

INDHOLD EPIDEMIOLOGI DIAGNOSTIK KLINIK KAUSALITET EPIDEMIOLOGI > Verdensplan > Danske tal WHO, Injury and Violence 2010 EPIDEMIOLOGI > Verdensplan > Danske tal Trafikulykker Hyppigste årsag til ulykkesdødfald 1.25 mio. dødsfald/år Fortsat stigende globalt set 20-50 mio. tilskadekomne i trafikken Stor variation i verden, herunder i regionerne WHO, Global Status Report on Road Safety, 2015 2

EPIDEMIOLOGI > Verdensplan > Danske tal Dræbte og tilskadekomne i trafikken i Danmark 2001-2017 Danmarks Statistik, Færdselsuheld 2018 EPIDEMIOLOGI > Verdensplan > Danske tal Whiplashlæsioner Trafikulykker oftest påkørsel bagfra Ca. 15.000 tilskadekomne årligt 300/100.000 indbyg./år Ca. 10% af tilskadekomne udvikler kroniske symptomer (invaliditet) EPIDEMIOLOGI > Verdensplan > Danske tal Hovedtraumer i danmark Oftest ifm. trafikulykker, faldulykker, sport og/eller vold Ca. 50.000 skadestuebesøg årligt med hovedskader Incidensen af sygehusindlæggelse; ca. 10.000 180-200/100.000 indbyg./år Mortalitet pga. hovedtraume: ca. 500-700 12,6/100.000 indbyg./år Ca. 1.000 overlever med svær hjerneskade efter hovedtraume hvert år Ca. 25.000 får diagnosen commotio cerebri hvert år 457/100.000 indbyg./år 3

EPIDEMIOLOGI > Verdensplan > Danske tal Faldulykker i danmark Multifaktoriel ætiologi, fx sport, leg, balanceudfordringer, sekundært Fald fra niveau vs. højde 110.000 faldulykker årligt (hyppigst blandt yngre 16-24 og ældre 65+) Faldrisikoen stiger med alderen Ca. 750 dødsfald årligt Årsag til ryg og hovedskader, ekstremitetsbrud etc. Komplikationer og senfølger hos ældre Kiropraktoren forventes ikke at stå for modtagelse af en akut moderat-svær traumepatient. Hvis dette alligevel skulle ske anbefales altid henvisning til skadestuen via visitationen og/eller direkte på 112. Kiropraktoren kan forventes at blive konsulteret af subakutte/kroniske moderate traumepatienter og akutte lette traumepatienter. For enkelte af disse kan der være behov for yderligere lægefaglig vurdering Mange vil kiropraktoren sikkert kunne undersøge og behandle på given indikation For kiropraktorens behandling af den traumeramte patient er et godt kendskab til traumatologi en relevant og nødvendig viden til at sikre det bedst mulige behandlingsforløb. De grundlæggende principper for traumatologi lægger især vægt på; Hvem er de involverede parter, fx ældre dement vs. ung alkoholpåvirket cyklist Omstændighederne Kendskab til skadesmekanismen, fx påkørsel bagfra (whiplashtraume) vs. eksplosion Sværhedsgrad af energiudvekslingen, fx lavenergi vs. højenergi traume Energiafsætningen i patienten media.defense.gov, 2018 4

Sværhedsgrad 13-11-2018 Den skadelige deformering ifm. energiafsætningen er afhængig af bl.a.; Deformeringshastigheden Væv/anatomi der påvirkes Direkte/indirekte påvirkning stumpe/penetrerende traumer Menneskelig variation, fx alder, køn, sygdom etc. Skader opstår når deformering af de forskellige væv overskrider en vis kritisk værdi. Energiafsætning Lidt biofysik revision alt under diverse antagelser om lukkede systemer etc. Newtons love 1. Inertiloven 2. Kraftloven (F = ma) 3. Aktion-reaktionsloven Elastiske vs. uelastiske kollisioner (plastiske) Restitutionskoefficienten e (C R) (plastisk 0-1 elastisk) Bevarelse af momentum/impuls og kinetisk energi (elastiske kollisioner) p = mv p = p 1 +p 2 m 1 u 1 + m 2 u 2 = m 1 v 1 + m 2 v 2 (momentum ved elastisk kollision) E kin = ½ mv 2 ½m 1 u 2 1 + ½m 2 u 2 2 = ½m 1 v 2 1 + ½m 2 v 2 2 (kinetisk energi ved elastisk kollision) > Forebyggelse > Crashtest > Whiplashtraumet > Kollisionsemner Forebyggelse Nationale og internationale kampagner Vejledning i praksis omkring anvendelse af hjelm og sele Adfærd i trafikken 5

> Forebyggelse > Crashtest > Whiplashtraumet > Kollisionsemner Bilindustrien, Euro NCAP, NHTSA o.a. Trafiksikkerhed og skadesforebyggelse Frivillige forsøgspersoner (kun sjældent og da forskning), dukker (BioRID etc.) og PMHS Forståelse af traumatologiske principper Undersøger energiafsætning, accelerationspåvirkninger og materiel skade Ikke for at finde nedre grænseværdi for personskade > Forebyggelse > Crashtest > Whiplashtraumet > Kollisionsemner Uhrenholt et al. Ugeskr Læger 2008 ;170(9):713-5. Et godt belyst traume Især for standardiserede vektorer/påkørselsretninger primært påkørsel bagfra Hastighedsændring ( V), gennemsnitsacceleration og spidsacceleration Energiafsætning sker pludseligt og hurtigt GRÆNSEVÆRDIER FOR PERSONSKADE Vedrørende kollisioner ved lav hastighed: Der er ingen veldokumenteret sammenhæng imellem hastighedsændring ( V), gennemsnitsacceleration, spidsacceleration, materiel skade og personskade. Det er ikke muligt, baseret på rekonstruktion af en lavhastighedskollision, at konstatere personskade eller ej. Personskade kan kun fastslås ved klinisk observation og undersøgelse af skadelidte under hensyntagen til forudgående traume. Uhrenholt et al. Ugeskr Læger 2008 ;170(9):713-5. 6

> Forebyggelse > Crashtest > Whiplashtraumet > Kollisionsemner Rear-impact Mindre hyppig ved høj hastighed Ofte alvorlige skader ved høj hastighed, især i mindre biler og bagsædepassagerer > Forebyggelse > Crashtest > Whiplashtraumet > Kollisionsemner Frontalkollision Langt den hyppigste alvorlige type ulykke, fx modkørende, stillestående bil eller genstand Stor beskyttelse/skadereduktion ved aktive og passive sikkerhedsforanstaltninger hastighedsændring = sværhedsgrad af personskade > Forebyggelse > Crashtest > Whiplashtraumet > Kollisionsemner Sidekollision Near-side er den mest alvorlige kollisionsretning af alle Relativ beskyttelse ved sideairbags (near-side) Kraftpåvirkning især til hoved, torso og bækken Newgaard et al, AAP 2005 Bohman & Shaikh, ICROBI conf. Proc. 2016 7

> Forebyggelse > Crashtest > Whiplashtraumet > Kollisionsemner Rollover Udgør omkring 4 % af alle ulykker og er ansvarlig for 34 % af alle dødsfald i personbil ulykker (USA 2005) KEYPOINTS: Placering i bilen Flest skader/dødsfald for placering i ydersædet (following) x 10 Graden af nedpresning af taget Værst i yderpositionen ift. roll Ejection Øget risiko med flere rotationer Risiko med sele 1% / uden sele 10% Øget risiko for død x 7-8 Bidez et al., Ann Biomed Eng 2005 Gloeckner et al, AAAM 2006 Freeman et al, FSI 2012 Esterlitz, AAP 1989 > Forebyggelse > Crashtest > Whiplashtraumet > Kollisionsemner Fodgængere Bløde trafikanter i bytrafik Fortsat relativt hyppigt og farligt Mallory et al, AAAM 2012 Cyklister > Forebyggelse > Crashtest > Whiplashtraumet > Kollisionsemner Bløde trafikanter i bytrafik Ofte ingen brug af hjelm Ca. 20.000 skadestuekontakter/år pga. en cykelulykke Ca. 800 tilskadekomne/år jf. Danmarks Statistik Ca. 25 personer mistet livet årligt ved en cykelulykke Tre ud af fire dødsfald skyldes en hovedskade Forebyggelse: Cykelhjelm reducerer antallet af alvorlige hovedskader med 60-70 % Risikovillig adfærd i trafikken Alkohol på hjul 8

CASE 1: STIV NAKKE Midaldrende mand på cykel, beruset, vælter ved langsom kørsel og ligger livløs. Begrænsede oplysninger tilgængelig fra politiet omkring tidl. sygehistorie. Dog kendt med stiv ryg og havde konsulteret reumatolog i perioder. Thomsen AH, Jurik AG, Uhrenholt L et al., J Forensic Sci. 2010;55(4):1126-9. CASE 2: CYKELSTYRT Midaldrende kvinde på cykel (+ hjelm) kører ind i lyskryds og påkøres forfra af billist der overser kvinden. Slår hul på et knæ og hjelmen ødelægges. Tilses på skadestues, ingen rtg. Kontakter egen læge der henviser til kiropraktor der manipulerer nakken uden effekt, dog sm. provokation. Ingen forudgående rtg. 18 dage efter ulykken kontakter pt. ny kiropraktor. Der foretages rtg. col. cervicalis. CASE 2: CYKELSTYRT Midaldrende kvinde på cykel (+ hjelm) kører ind i lyskryds og påkøres forfra af billist der overser kvinden. Slår hul på et knæ og hjelmen ødelægges. Tilses på skadestues, ingen rtg. Kontakter egen læge der henviser til kiropraktor der manipulerer nakken uden effekt, dog sm. provokation. Ingen forudgående rtg. 18 dage efter ulykken kontakter pt. ny kiropraktor. Der foretages rtg. col. cervicalis. Henvises til neuroradiologisk afd. 9

CASE 2: CYKELSTYRT Midaldrende kvinde på cykel (+ hjelm) kører ind i lyskryds og påkøres forfra af billist der overser kvinden. Slår hul på et knæ og hjelmen ødelægges. Tilses på skadestues, ingen rtg. Kontakter egen læge der henviser til kiropraktor der manipulerer nakken uden effekt, dog sm. provokation. Ingen forudgående rtg. 18 dage efter ulykken kontakter pt. ny kiropraktor. Der foretages rtg. col. cervicalis. Henvises til neuroradiologisk afd. Efter ikke-operativ behandling med mangelfuld effekt gennem 3 mdr. blev pt. operativt stabiliseret med god effekt. Uhrenholt L, C & MT 2016:24(49):1-6. > Direkte > Indirekte > Direkte > Indirekte Direkte hovedtraumer involverer kontakt mellem hovedet og anden person/genstand Beskrevet ved fund samt kendskab til mekanismen/historien Frakturer, kontusioner og lacerationsskader Accelerations-decelerationspåvirkning til hjernen (lineær/angulær) Der er oftest makroskopiske/ydre synlige tegn på hovedskade (fx kvæstningssår/fraktur) Sker hyppigt i trafikulykker, vold og drab/drabsforsøg 10

> Direkte > Indirekte Indirekte hovedtraumer er uden kontakt mellem hovedet og andet Kendskab til mekanismen/historien Accelerations-decelerationspåvirkning til hjernen (lineær/angulær) Der er ingen ydre tegn på hovedskade Sker hyppigt ved shaken baby syndrome, sportsskader og whiplashtraumer > Direkte > Indirekte Lineære vs. rotatoriske traumer Accelerations-decelerationspåvirkning Hjernen er meget sårbar overfor de angulære/rotatoriske påvirkninger Kleiven S, Front Bioeng Biotechnol 2013;1:1-5. > Direkte > Indirekte De direkte nakketraumer kendetegnes ved; Påviselige tegn på direkte kontakt imellem nakken og anden person/genstand Kendskab til mekanismen/historien Hyppig mekanisme ved fx trafikulykker og hovedspring Giver anledning til forskellige læsionstyper regionalt, fx; Frakturer og dislokationer Rygmarvslæsioner Rodlæsioner og plexopatier Kontusioner og distorsioner af muskler og led 11

> Direkte > Indirekte De indirekte nakketraumer kendetegnes ved; Manglen på synlige ydre tegn på direkte kontakt imellem nakken og anden person/genstand Kendskab til mekanismen/historien Hyppig mekanisme ved fx whiplashtraumet og faldtraumer Giver anledning til forskellige læsionstyper regionalt, fx; Distorsioner af muskler og led Discusprolaps Rodlæsioner og plexopatier Læsioner kan vurderes på mange måder. Forskellige læsionstyper vurderes og beskrives systematisk mht. anatomi, type af påvirkning, påviselige læsioner makro- og mikroskopisk. Alle læsioner skal kunne vurderes ift. opståelsesmåden, fx stump vold, trafikulykke. I praksis beskrives læsioner visuelt (hvis muligt) og gennem den øvrige kliniske undersøgelse samt relevante parakliniske undersøgelser (fx rtg., MR etc.). Sværhedsgrad ved AIS-score (typisk multitraume patienter på skadestue og/eller forskning). 12

> Kraniefrakturer > Intrakranielle læsioner Kraniefrakturer er alvorlige uanset lokalitet og mekanisme. Primære typer kraniefrakturer; Lineære brud (hyppigste) Impressionsbrud Komminut (knusning) Basisfraktur Distribution/type af kraniefrakturer afhænger af hvilke traumer der belyses, fx vold, fald fra højde, trafikulykker. Moderat-svære knusningsbrud og basis cranii frakturer er sjældent forenelige med liv. Disse er hyppige i retsmedicinske opgørelser over trafikdræbte og sjældne i kliniske studier. > Kraniefrakturer > Intrakranielle læsioner Primære versus sekundære læsioner fx primære læsioner i hjernevævet sekundært subduralt hæmatom med efterfølgende incarceration af hjernen > Kraniefrakturer > Intrakranielle læsioner Fokale versus diffuse læsioner fx lokaliserede kontusionsskader i hjernevævet versus udbredte diffuse blødninger, DAI etc. 13

> Kraniefrakturer > Intrakranielle læsioner Diffuse axonale skader (DAI) Primære læsioner Neuropatologisk opgave (retsmedicinsk) > Frakturer & dislokationer > Karlæsioner > Nerveskader > Bløddele Frakturer i halscolumna er ikke så hyppigt den primære dødsårsag i retsmedicinske opgørelser De observeres ofte i relation til nakke-/hovedtraumer Øvre cervicale fraktur-dislokationer involverer ofte SCI Kraniocervicale ligamentlæsioner Kontroversielt emne ift. fx whiplash > Frakturer & dislokationer > Karlæsioner > Nerveskader > Bløddele Diskrete frakturer i halvhvirvelsøjlen Kan identificeres med mikroskopi Ses hyppigt hos traumepatienter i retsmedicinsk population Klinisk diagnostik udfordrende Klinisk relevans usikker Uhrenholt et al., Scand J Rheumatol 2008;37(5):375-84. Uhrenholt et al., Med Sic Law, 2009;49(3):208-21. 14

CASE 4: BREMSESKADE Midaldrende mand var fører af personbil der i bytrafik lavede en pludselig og hård opbremsning for at undgå kollision med andet køretøj. Brugte sikkerhedssele, ingen kollision eller airbagudløsning. Oplevede akutte nakkesmerter. Indenfor få timer udviklede der sig svær occipital hovedpine med neurologiske symptomer (GCS 14 10 3 indenfor 1. døgn). Stent op. for ICA dissektion/aneurysmal defekt. Over næste dage mere udbredt aneyrysmal defekt og intracerebral blødning. Afgår ved døden efter 8 dage. Obduktionen viste: blødning under den bløde hjernehinde, følger efter intrakraniel kirurgi, dissektion af ICA. Tidl. Sygehistorie: øget blodtryk (ikke behandlet) og periodisk NSAID for muskelsmerter. CASE 4: BREMSESKADE Midaldrende mand var fører af personbil der i bytrafik lavede en pludselig og hård opbremsning for at undgå kollision med andet køretøj. Brugte sikkerhedssele, ingen kollision eller airbagudløsning. Oplevede akutte nakkesmerter. Indenfor få timer udviklede der sig svær occipital hovedpine med neurologiske symptomer (GCS 14 10 3 indenfor 1. døgn). Stent op. for ICA dissektion/aneurysmal defekt. Over næste dage mere udbredt aneurysmedannelse og intracerebral blødning. Afgår ved døden efter 8 dage. Obduktionen viste: blødning under den bløde hjernehinde, følger efter intrakraniel kirurgi, dissektion af ICA. Tidl. Sygehistorie: øget blodtryk (ikke behandlet) og periodisk NSAID for muskelsmerter. CASE 4: BREMSESKADE Midaldrende mand var fører af personbil der i bytrafik lavede en pludselig og hård opbremsning for at undgå kollision med andet køretøj. Brugte sikkerhedssele, ingen kollision eller airbagudløsning. Oplevede akutte nakkesmerter. Indenfor få timer udviklede der sig svær occipital hovedpine med neurologiske symptomer (GCS 14 10 3 indenfor 1. døgn). Stent op. for ICA dissektion/aneurysmal defekt. Over næste dage mere udbredt aneurysmedannelse og intracerebral blødning. Afgår ved døden efter 8 dage. Obduktionen viste: blødning under den bløde hjernehinde, følger efter intrakraniel kirurgi, dissektion af ICA. Tidl. Sygehistorie: øget blodtryk (ikke behandlet) og periodisk NSAID for muskelsmerter. Uhrenholt L, Freeman MD, Webb A et al., Forensic Sci Med Pathol. 2015;11(4):564-9. 15

> Frakturer & dislokationer > Karlæsioner > Nerveskader > Bløddele Læsioner i halskarrene kan ske efter direkte og indikrete traumer til nakken/halsen, fx trafikulykker og vold A. vertebralis er særligt udsat ved frakturer der påvirker strukturerne omkring foramina Dissektion af a. vertebralis og ICA efter beskrevet efter whiplashtraume > Frakturer & dislokationer > Karlæsioner > Nerveskader > Bløddele Rygmarvsskader (SCI) Kontusioner af nerverod Traktionsskader af plexus brachialis Komplette vs. inkomplette læsioner Seddons nerveskadeklassifikation Neuropraxia Axonotmesis Neurotmesis > Frakturer & dislokationer > Karlæsioner > Nerveskader > Bløddele Skader på ledfolden Kontusioner af og blødninger i de synoviale folder er meget hyppig efter dødelige ulykker Ofte uden ydre tegn på skade til halscolumna Klinisk betydning endnu ukendt Diagnostiske udfordringer Uhrenholt et al., Scand J Rheumatol 2008 16

> Frakturer & dislokationer > Karlæsioner > Nerveskader > Bløddele Skader på ledkapslen Ikke et veldefineret/velbeskrevet fund Klinisk betydning ukendt Diagnostiske udfordringer Uhrenholt et al., Med Sci Law, 2009;49(3):208-21. > Frakturer & dislokationer > Karlæsioner > Nerveskader > Bløddele Skader på ledbrusken Horisontale split igennem ledbrusken er meget hyppig efter dødelige ulykker Ofte uden ydre tegn på skade til halscolumna Klinisk betydning endnu ukendt Diagnostiske udfordringer Uhrenholt et al., Scand J Rheumatol 2008 CASE 5: NOGET GALT I HALSEN Ældre kvinde forsædepassager i sygetransport. Bliver ramt uventet bagfra. Klager over akutte smerter i brystet efterfølgende. Få gener i øvrigt, ingen store nakkesmerter. Undersøges på skadestuen samme dag med rtg. uden påvisning af skader. Hjemsendes. Udvikler sig progressivt over næste 18 dage, med tiltagende ubehag, smerter og synkebesvær, hvorefter hun dør. DÅ: sepsis og mediastinitis sekundært til en øsofagusruptur som følge af et hyperekstensionsbrud af Th4. 17

CASE 5: NOGET GALT I HALSEN Uhrenholt L, Freeman MD, Jurik AG, et al. Forensic Sci Int. 2011;206(1-3):e52-7. BILLEDDIAGNOSTIK > Praksis > Henvisningsmuligheder > Forskning Kliniske retningslinjer Billeddiagnostiske undersøgelser af bevægeapparatet, 2014 www.bdretningslinjer.dk, 2014 Stiell IG, et al. JAMA 2001;286:1841 8 BILLEDDIAGNOSTIK > Praksis > Henvisningsmuligheder > Forskning Henvisning til CT- og MR-skanning jf. retningslinjer Øvrige parakliniske undersøgelser via praktiserende læge og/eller direkte kontakt til respektive hospitalsafdeling Specialundersøgelser Mikkel Wallentin MR_skanner_aarhus 18

BILLEDDIAGNOSTIK Upright MR-skanning > Praksis > Henvisningsmuligheder > Forskning Overhyppighed af Chiari malformation type 1 (cerebellar tonsillar ectopia) hos kroniske whiplashpatienter Ses på rygliggende undersøgelser og mere udtalt forskel på upright MR-skanning Ingen store opfølgende undersøgelser Freeman et al, Brain Injury 2010;24(7-8):988-94 BILLEDDIAGNOSTIK Upright MR-skanning > Praksis > Henvisningsmuligheder > Forskning Paramed Open Sky 0.5T, Silkeborg Sygehus BILLEDDIAGNOSTIK > Praksis > Henvisningsmuligheder > Forskning Videofluoroskopi (VF) af halshvirvelsøjlen Dynamisk undersøgelse Spændende teknik Mangler validering 19

BILLEDDIAGNOSTIK > Praksis > Henvisningsmuligheder > Forskning PET-CT tidligere vist optag af sporstoffet D-Deprenyl hos kroniske whiplash patienter Indikerer kronisk muskuloskeletal inflammation Ingen opfølgende arbejder Linnman et al, PLoS ONE 2011 BILLEDDIAGNOSTIK > Praksis > Henvisningsmuligheder > Forskning High-end MR-skanning DTI MR-skanning af cerebrum benyttes i stigende grad DTI MR-skanning analyserer bevægelse gennem nervevævet, fx rygmarv og nerverødder Kan påvise områder med nedsat flow Trachtography (FB) visualiserer teknikken Der udvikles kontinuerligt teknikker/sekvenser Haakma W, Froeling M, Pedersen M, et al. JoFRI 2018;12:50-6. BILLEDDIAGNOSTIK > Praksis > Henvisningsmuligheder > Forskning High-end MR-skanning Review af 6 studier med whiplashpatienter undersøgt med avanceret MR af cerebrum Fokus på aksonale skader Baseret på DTI MR-data hvorfra Diffusion Tensor Tractography (DTT) blev foretaget Indikerer traumatiske aksonale skader Validering af DTI til diagnostisk af DAI i mennesker mangler Jang SH and Kwon YH, Front Neurol 2018;9(57):eCollection OBS: samme forfattere alle 6 studier 20

BILLEDDIAGNOSTIK > Praksis > Henvisningsmuligheder > Forskning Mindre/atypiske skader Skader vs. anomalier Fedtinfiltration af nakkens muskler Læsioner i ligamenter Cerebellar tonsillar ectopia Etc. Præget af; manglende enighed om tolkning varierende resultater i studier usikker klinisk relevans Anderson et al, Radiology 2012 Kongsted et al, Eur Spine J 2008 Elliott et al, Spine 2010 Krakenes et al, Spine 2006 BILLEDDIAGNOSTIK > Praksis > Henvisningsmuligheder > Forskning Mikroskopiske skader Diskrete læsioner er vanskelige at visualisere ved klinisk billeddiagnostik Fx små frakturer (fx i facetled), blødning i synoviale folder og facetled, samt brusklæsioner Uhrenholt and Boel, J Forensic Sci 2010 Uhrenholt et al, Am. J. Forensic Med. Pathol. 2009 Uhrenholt et al, Spine 2002 Stäbler et al, Radiology 2001 KLINIK > Vigtig oplysninger/spørgsmål > Forslag til observationer Som udgangspunkt vil vi i kiropraktisk klinik forvente at se GCS score 15 Hvis scoren er under 15 henvises til skadestue alt efter tilstandens alvorlighed GCS SCORE Let hovedtraume GCS-score 13-15 Kortvarig (<5 min) bevidsthedstab eller amnesi/nedsat hukommelse eller nedsat reaktionsevne Moderat hovedtraume GCS-score 9-12 Eller bevidsthedstab >5 min eller fokalneurologiske udfald Alvorligt hovedtraume GCS-score 3-8 21

KLINIK > Vigtig oplysninger/spørgsmål > Forslag til observationer ICD-10 S13.4 ICPC-2 L83 Quebec Task Force WAD Eur Spine J 2008 (suppl 3):S359-416. KLINIK > Vigtig oplysninger/spørgsmål > Forslag til observationer Hoved- og nakketraumer Fuld historie omkring traumet især hvilke omstændigheder var der forud for og under aktuelle Symptomdebut og hvilke (evt. straks symptomer) Bevidsthedspåvirkning Brosymptomer Sværhedsgrad af primære symptomer Smertefulde og ikke-smertefulde symptomer (herunder kognitive) Klinisk vurdering inkl.; Fuld neurologisk og ortopædisk undersøgelse samt vaskulær status GCS/commotio vurdering ACROM (kvantitativt) Algometri VAS-score Kognitive udfordringer (evt. spørgeskema) KLINIK > Vigtig oplysninger/spørgsmål > Forslag til observationer 22

KLINIK ALGOMETRI - SMERTETÆRSKEL > Vigtig oplysninger/spørgsmål > Forslag til observationer NAVN: CPR.-NR.: EXAMINATOR: DATO: Patient name xxxxxx-xxxx LU 20/08/2018 Smertetærskel ved tryktest (kg/cm2) Anatomisk region for TeP Venstre Site Højre Occiput (m. suboccipitalis) 1,18 1 2 0,98 Lav cervikalt (ant. intertransverse C5-7) 2,14 3 4 1,14 Trapezius (midtpunkt øvre part af m.) 2,98 5 6 1,60 Supraspinatus (nær oprindelse over sp. scapula) 1,88 7 8 1,14 2. ribben (øvre flade lat. til 2. costochr. led) 3,68 9 10 0,78 Lateral epicondyl (ext. m 2 cm. distalt t. CEO) >5 11 12 3,32 Gluteus (øvre ydre quadrant ant. fold af m.) 3,32 13 14 4,18 Trochanter major ( post. t. prominence trochant.) >5 15 16 2,78 Knæ (medial fedtpude prox. til ledlinie og condyl) >5 17 18 >5 NB: måling > 5 scores ">5" i tabel 6 7 Antal TeP's med smerter (< 4 kg/cm2): 13/18 Nortvig Uhrenholt Kiropraktisk Klinik - www.netkir.dk KLINIK > Vigtig oplysninger/spørgsmål > Forslag til observationer The Copenhagen Neck Functional Disability Scale Score 0-30 point Højere score = øget disability Jordan et al., JMPT 1998;21(8):520-7. KLINIK > Vigtig oplysninger/spørgsmål > Forslag til observationer DoloTest Redskab til ved 8 simple markeringer at få indtryk af patientens livskvalitet Papir og elektronisk version Grundlag for kommunikation og evaluering Kristiansen et al, Pain Practice 2010;10(5):396-403. 23

KAUSALITET > Kausalitetsbegrebet > Hill s kriterier KAUSALITET > Kausalitetsbegrebet > Hill s kriterier Korrelation = kausalitet Teoretisk vurdering af årsagssammenhæng Udføres til en vis grad hver dag i praksis Overvejelser bør nedfældes/dokumenteres i journalen (potentielt et juridisk dokument) minimum som en diagnose KAUSALITET > Kausalitetsbegrebet > Hill s kriterier Koherens: En kausal slutning skal give mening ift. nuværende viden om sygdommens naturlige og biologiske forløb/udvikling Plausibiliet: Den kausale relation er biologisk plausibel Temporalitet: Årsag (eksponering) før effekt (herunder straks- og brosymptomer) Analogi: Lignende eksponeringer er årsag til lignende effekter Dosis-respons: Desto stærkere dosis/eksponering, desto større respons/effekt Eksperiment: Tilsvarende kausal relation påvist i eksperimentelle studier Konsistens: Gentagne fund af en association i forskellige populationer og ved forskellige omstændigheder Specificitet: En eksponering udløser én specifik effekt Styrke: Stærk association mellem eksponering og effekt (signifikans) 24

Tak for opmærksomheden 25