Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Siden september 2011 har patienter og pårørende også kunnet rapportere utilsigtede hændelser til databasen. Indberetningerne sker i anonymiseret form. Utilsigtede hændelser finder sted, når mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver og sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene. Formålet med at indberette i en fælles database er forebyggende: Rapporteringssystemet til utilsigtede hændelser skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der finder sted inden for kommunen, dels af utilsigtede hændelser, der finder sted i overgangen mellem sektorerne. At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen. Organisering af samarbejdet om patientsikkerhed Der er oprettet et patientsikkerhedsforum under Samordningsudvalg for Planområde Nord i Region Hovedstaden. Formålet er at kvalificere og optimere det tværsektorielle samarbejde inden for patientsikkerhed. Herunder reaktivt at skabe rammer for analysearbejdet med tværsektorielle utilsigtede hændelser og proaktivt at arbejde forebyggende indenfor patientsikkerhed. Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Allerød: Ældre og sundhed: Medarbejder Sagsbehandler: Hjemmeplejen/ plejecentre Midlertidige pladser/aktiviteten Kontaktperson: Private leverandører Omsorgstandplejen Genoptræningen Kontaktperson: Voksen og handicap: Psykiatriteam Sociale bosteder Efter analyse og sagsbehan dling sendes indberetni ngen til sundhedss tyrelsen i anonymise ret form DPDS Kontaktperson: Børn og unge Sundhedsplejen Risikomanager 1
Fælles læring Alle daglige ledere på plejecentrene og i hjemmeplejen er sagsbehandlere og har adgang til DPSD via en digitalsignatur. Sagsbehandlerne har ansvaret for at analysere og udarbejde handleplaner på alle utilsigtede hændelser i fællesskab med det faglige personale. Sagsbehandlerne mødes flere gange årligt med risikomanageren og udveksler erfaringer med udarbejdelse af analyser og inspirerer hinanden i udarbejdelsen af handleplaner på området. Herved opstår fælles læring og erfaringer, der medvirker til at forebygge nye utilsigtede hændelser i hverdagen hos borgerne i hele kommunen. Hver måned modtager sagsbehandlerne en oversigt over hvor mange utilsigtede hændelser der bliver indrapporteret. Hvis der er mange enslydende utilsigtede hændelser, bliver de samlet taget op på personalemøder og om nødvendigt laves en samlet hændelsesanalyse og handleplan. Fokusområder i 2017 Medicin Indberetningerne for 2016 viste at hovedparten af de utilsigtede hændelser omhandlede situationer, hvor medicin ikke var blevet givet. Medicin herunder et særligt blik på medicinadministration (den proces hvor medicinen gives til/indtages af borgerne) - har derfor været i fokus i 2017. Dette har givet anledning til nye arbejdsgange, oplæring af både fast personale og vikarer samt kompetenceudvikling. Fald På baggrund af mange indberetninger om fald på plejecentrene i 2015, blev der taget initiativ til en målrettet faldforebyggende indsat på alle fire afdelinger af Allerød Plejecenter. Indsatsen løb fra oktober 2016 til oktober 2017 og havde til formål at sikre en mere systematisk og analytisk tilgang til fald og faldforebyggelse. Der er udarbejdet vejledninger for henholdsvis håndtering af fald og til forebyggelse af nye fald. Ved indsatsens udløb var 97 % af alle beboerne blevet faldscreenet. Beboerne tilbydes faldudredning og faldtruede beboere tilbydes afprøvning af hoftebeskyttere. Særligt personalets kompetencer til at varetage en systematisk og klinisk refleksion og dokumentation af fald har været i fokus. Forbedringsarbejdet I sikre hænder Som en del af det samlede borgersikkerhedsarbejde deltager Allerød kommune i den tværkommunale forebyggende indsats I sikre hænder. Via arbejdet med fire kliniske pakker implementerer medarbejderne og lederne i både hjemmepleje, sygepleje og på plejecentrene forbedringsmetoden i det daglige arbejde. Målsætningen er en kommunal ældrepleje, hvor alle borgere systematisk tilbydes forebyggende indsatser og behandling efter Best Practice, og hvor der er indbygget sikkerhed i de daglige rutiner og arbejdsgange en sikkerhed som forhindrer, at borgerne udsættes for fejl, mangler og skader. Forbedringsmetoden giver medarbejdere og ledere i ældreplejen værktøjer til, systematisk at udvikle det forebyggende arbejde inden for nogle af de områder, som oftest fører til utilsigtede hændelser i form af tryksår, infektioner, glemt medicin og fald. Metoden kan anvendes til at kvalificere arbejdet med de utilsigtede hændelser, idet den tilbyder en systematisk tilgang til at arbejde med læring og forbedringer på baggrund af de hændelser, der finder sted. På plejecenter Skovvang har et team i 2017 arbejdet systematisk med at forebygge at beboerne får tryksår. Det sammen gælder for team 1 i Allerød hjemmepleje. Resultaterne er 2
gode og begge steder har de opnået perioder med over 100 dage mellem, at en borger får et tryksår. I 2018 spreder teamene de udviklede arbejdsgange til forebyggelse af tryksår til alle grupper på plejecenter Skovvang (og derefter til de øvrige plejecentre). Samtidigt går forbedringsteamet på Skovvang i gang med medicinpakken som sikrer processerne omkring medicinhåndtering. I hjemmeplejen vil team 1 i løbet af 2018(eller primo 2019) sprede de udviklede arbejdsgange og systematikker indenfor forebyggelse af tryksår til team 2. Forbedringsmodellen: Den grundlæggende metode bag I sikre hænder er forbedringsmodellen, der er en internationalt anerkendt metode til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Forbedringsmodellen og det systematiske arbejde med forebyggelse har skabt markante forbedringer indenfor sundhed og omsorg ikke alene i Danmark, men mange andre steder i verden. Kernen i modellen er at frontpersonalet, der er i daglig kontakt med borgerne, udvikler, afprøver, tilpasser og implementerer idéer til mere systematiske arbejdsgange, med indbygget sikkerheds, der sikrer, at borgerne får den rette behandling hver gang. Statistik og tal for år 2017 Der har i 2017 været indrapporteret 165 flere utilsigtede hændelser end i 2016. Stigningen kan skyldes et øget fokus på forebyggelse og systematisk læring af fejl, på baggrund af blandt andet I sikre hænder og faldforebyggelsesindsatsen. Desuden er der afholdt kampagneuge med fokus på indrapportering af utilsigtede hændelser i Allerød hjemmepleje. Risikomanager besøgte Team 1, Team 2, sygeplejen og de midlertidige pladser. Oversigt over indberettede utilsigtede hændelser fordelt på kategorier Kategori Antal rapporterede hændelser 2017 Medicin 317 Borgeruheld 238 Infektion 2 Andet 37 Sektor overgange (indmeldt fra andre 0 sektorer) I alt 594 Oversigt over indberettede utilsigtede hændelser fordelt på afdelinger og typer 3 Sted/Type Fald Medicin Andet/vold Genoptræning 9 0 2 Grøn gang 38 10 1 Hjemmesygeplejen 13 24 2 Lyngehus 62 78 4 Mimosen 12 35 10 Skovvang 10 28 2 Team 1 8 23 6 Team 2 18 47 10 Aleris 0 0 0 DMP 6 16 0 Engholm plejebolig 51 56 0
Aktiviteten 1 0 1 Visitationen 0 0 1 Skovbo/Solvænget 10 0 0 200 150 100 50 0 UTH 2017 fordelt på afdelinger og typer fald medicin andet/vold Oversigt over indberettede utilsigtede hændelser fordelt på afdelinger og alvorlighedsgrad Alvorlighedsgrad bliver bedømt ud fra, hvilken skade der er sket - og ikke ud fra hvad der kunne have været sket. Der er fem alvorlighedsgrader: ingen skade, mild, moderat, alvorlig og død. Sted Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Genoptræning 6 4 1 0 Grøn Gang 40 13 4 0 Hjemmesygeplejen 19 12 7 1 Lyngehus 125 14 5 0 Mimosen 40 13 3 1 Skovvang 25 15 3 1 Team 1 30 4 3 0 Team 2 47 25 4 0 Aleris 0 0 0 0 DMP 18 3 0 1 Engholm plejebolig 65 33 9 0 Aktiviteten 1 1 0 0 Visitationen 1 0 0 0 Skovbo/solvænget 9 1 0 0 4
UTH 2017 fordelt på afdelinger og alvorlighedsgrad 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Ingen skade Mild Moderat alvorlig Medicin Der er rapporteret 317 hændelser (39 flere end i 2016). Langt de fleste omhandler situationer, hvor borgerne ikke har fået den doserede(ophældte/udmålte) medicin. De fleste hændelser omkring medicin har været med alvorlighedsgrad ingen skade, mild eller moderat - på nær to hændelser som havde alvorlighedsgrad alvorlig. I begge tilfælde er der udarbejdet grundig hændelsesanalyse og handleplaner, der kan imødegå at lignende situationer kan opstå. Borgeruheld Der er rapporteret 238 hændelser (138 flere end i 2016), hvoraf de fleste har omhandlet fald. Faldhændelser finder ofte sted i aften- og nattetimerne, hvor borgerne er alene. Langt de fleste indberetninger af fald, har alvorlighedsgrad ingen skade, mild eller moderat. To af hændelserne har haft alvorlighedsgrad alvorlig og her er der udarbejdet hændelsesanalyse og handleplaner. Infektioner Der er kun rapporteret to hændelser i 2017. De to indrapporteret tilfælde omhandlede begge urinvejsinfektioner med alvorlighedsgrad mild. De infektioner der opstår som følge af borgernes primære lidelse, skal ikke rapporteres som utilsigtede hændelser, alligevel skønnes det, at langt fra alle hændelser indenfor kategorien infektioner indberettes. Andet Der er rapporteret 37 hændelser med overskriften andet. Det drejer sig om hændelser, som ikke kan komme ind under de andre kategorier og hvor der kan skabes læring. På nær én har de alle haft alvorlighedsgrad ingen skade eller mild. Hændelserne er af meget forskellig karakter. Eksempler på kategorien andet er manglende/dårlig/uklar kommunikation, mangelfuld dokumentation, glemte besøg hos borgere, uoverensstemmelser mellem to borgere, som har medført at en borger har slået /skubbet en anden borger, forsinket opstart af forberedelse til udredning, tryksårsforebyggende madras var ikke indstillet korrekt eller nødkald blev ikke besvaret. Alle er enkeltstående eksempler, som er behandlet hver især. Sektor overgange Allerød kommune har ikke modtaget nogen indberetninger om utilsigtede hændelser, fra hverken apotekerne, de praktiserende læger eller hospitalerne. Allerød kommune er blevet bedre til at indrapporteret utilsigtede hændelser i forbindelse med udskrivelser fra hospital og i forbindelse med samarbejdet med de praktiserende læger, hvor Allerød kommune er opdagelsessted. Utilsigtede hændelser i forbindelse med en udskrivelse fra hospital, som opdages i Allerød kommune, og hvor hændelsen har fundet sted i Regionen, bliver rapporteret direkte til den afdeling på hospitalet, hvor borgeren har været indlagt. Det er lykkedes at øge 5
indrapporteringer af utilsigtede hændelser, der sker i sektorovergangene, men det er fortsat vurderingen, at der sker endnu flere hændelser, end der rapporteres. Der modtages meget få indberetninger om utilsigtede hændelser fra henholdsvis borgere/pårørende. Vi bliver ved med at opfordre både borgerne og de pårørende til at indrapportere deres oplevelser af utilsigtede hændelser, da viden og synliggørelse kan skabe megen læring. Samlet status Der har i 2017 været en stigning af indrapporterede utilsigtede hændelser. Det kan skyldes flere faktorer: Der er generelt kommet mere fokus på borgersikkerhed og vigtigheden af at lære af de utilsigtede hændelser. Alle hændelser bliver set af de daglige ledere, der arbejdes systematisk med forebyggelse via I sikre hænder, der er afholdt kampagneuge omkring indberetning og læring af utilsigtede hændelser for hele Allerød Hjemmepleje. Hovedparten af de indrapporterede utilsigtede hændelser drejer sig om Medicin og Fald. Det er nødvendigt også i 2018 at fastholde fokus på disse områder og systematisk arbejde med at indføre mere sikre arbejdsgange. Det er svært at vurdere ud fra de indrapporterede hændelser, om der er sket forbedringer i forebyggelsen af de utilsigtede hændelser. Det ses ofte, at der bliver rapporteret flere utilsigtede hændelser, når der er fokus på et område. Dog opleves det fortsat, at det ikke er alle utilsigtede hændelser der indrapporteres. Personalet giver udtryk for, at det er svært at nå indrapporteringen i hverdagen. Nyt personale og elever introduceres til patientsikkerhed og indrapportering af utilsigtede hændelser, hvilket fremadrettet bliver planlagt to gange om året. Der vil fortsat være behov for fokus på kvaliteten af de indberettede hændelser. Ofte indeholder en indrapportering ikke årsagen til hændelsen eller løsningsforslag. Det er vigtigt at kigge på systemperspektivet og ikke fokusere på den enkelte medarbejder, da det ofte er processer og arbejdsgangene, der er årsag til utilsigtede hændelserne. Der skal være mere fokus på læring og udvikling af systematiske sikre arbejdsgange. Utilsigtede hændelser tages løbende op i plenum ved teammøder i virksomhederne, hvor der stilles reflekterende spørgsmål og diskuteres forebyggelse. Det er afgørende, at medarbejderne er med i udarbejdelsen af analysen og udarbejdelsen af eventuelt nye arbejdsgange, hvis disse skal fungere i praksis. Fokusområder og tiltag i 2018 Der er uændret behov for et stort og vedvarende arbejde med at sikre indrapportering af utilsigtede hændelser, da det fortsat er langt fra er alle hændelser, der bliver indrapporteret. Der vil også i 2018 blive afholdt kampagneuger og risikomanager tilbyder at komme ud i alle personalegrupper for at undervise personalet ved behov. Der vil generelt være fokus på Medicin og Fald, da det er her, der indrapporteres flest utilsigtede hændelser. Risikomanager og sagsbehandlere vil fortsat sikre fokus på medicinhåndtering og faldforebyggelse med løbende opfølgning/undervisning/introduktion Der vil blive afholdt 2-3 møder efter behov med sagsbehandlerne i områderne, hvor der vil blive lagt vægt på erfaringsudveksling med arbejdet omkring utilsigtede hændelser. Her vil der yderligere blive taget relevante temaer op. Lederne fra områder som ikke har egne sagsbehandlere, eksempelvis Genoptræningen, Private Leverandører af personlig pleje og praktisk hjælp, områderne for Børn og Unge, Tandplejen og Sundhedsplejen og Socialpsykiatrisk bo-enheder, kontaktes og indkaldes, hvis der er behov for 6
information eller hvis der sker nye tiltag på området, samt hvis der er behov for gensidigt at kunne drøfte udfordringer på området eller undervisning af personale. Udarbejdet af Risikomanager Helle Buch marts 2018 7