PSYKIATRI OG HANDICAP Østre Ringvej 1 3700 Rønne Tlf.: 5692 0000 Fax: 5692 7801 E-mail: psykiatri@brk.dk CVR: 26-69-63-48 Revideret ansøgning om økonomisk støtte til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade P-enhed: 1.003.307.238 www.brk.dk Modtagere: Lone Vicki Pedersen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet Bornholms Regionskommune ønsker at øge kompetencen hos den enkelte medarbejder og at styrke koordineringen af indsatserne, så borgere med erhvervet hjerneskade mødes af én samlet indsats på et højt fagligt niveau. Målet er at forbedre og styrke den indsats, kommunen yder, og som forsat vil blive ydet efter projektets ophør. Kommunen har i arbejdet med at få tilpasset ansøgningen til bevillingen med bemærkningerne fra Sundhedsstyrelsen styrket det fokus, at indsatsen kun kan løftes interdisciplinært. Det kræver: kompetenceudvikling i de enkelte fag; styrket overordnet koordination for den enkelte borger; fælles klassifikation; øget vidensudveksling på tværs af kommunale grænser. Det er projektets fundament. Kommunen ser samtidig dette projekt i sammenhæng med andre af sine indsatser. Der arbejdes fokuseret med rehabilitering i socialpsykiatrien i Projekt BRISK samt med hverdagsrehabilitering i Døgnplejen. 1. Styrelsens bemærkninger Sundhedsstyrelsen bemærker, at den anerkender nødvendigheden af etablering af tværkommunalt samarbejde (vedr. evaluering). Imidlertid vurderes det utilstrækkeligt og Sundhedsstyrelsen anbefaler et øget/formaliseret tværkommunalt samarbejde, da et større befolkningsgrundlag giver bedre forudsætninger for udvikling af kvalitet og udbud af de faglige indsatser samt en mere robust organisering. Med et større befolkningsgrundlag kan der sikres en bedre ressourceudnyttelse fx i forhold til kompetenceudvikling af nøglemedarbejdere, indsatser målrettet pårørende, samarbejde med patientforeninger mm J.nr.: Ansøgning 2011
Side 2/9 For Bornholms Regionskommune er der naturlige, geografiske grænser for muligheden for at øge det tværkommunale samarbejde om ydelserne direkte rettet mod borgerne. Borgere med svære og komplekse skader tilbydes derfor behandling og genoptræning på de specialiserede tilbud uden for Bornholm. Kommunen har ingen interesse i at etablere selvstændige tilbud i konkurrence hermed. Til gengæld ser kommunen det som en selvstændig del af projektet at øge vidensdelingen, netværksdannelsen, arbejdet med audit og etablere evaluering og effektmåling i fællesskab med andre kommuner. Det er afgørende, at Bornholms Regionskommune styrker sit netværk for at garantere, at den relevante viden og erfaring kan blive en del af grundlaget for indsatsen for bornholmske borgere med en erhvervet hjerneskade. Forholdet kan illustreres således: Her illustreres, at det centrale i kommunens indsats er at bringe den aktuelle viden i spil og herefter få afprøvet og evalueret indsatsen over for såvel de konkrete borgere som samlet set. Figuren her skal ses cyklisk. Endvidere vurderer styrelsen, at det i forbindelse med kompetenceudvikling af medarbejdere er væsentligt at have fokus på nøglemedarbejdere, herunder hjerneskadekoordinatorfunktionen samt, at niveauet er højere end grunduddannelsesniveau. Det har kommunen taget til efterretning. 2. Formål Kommunen ønsker: mere intensitet i indsatsen såvel kvalitativt som kvantitativt;
Side 3/9 bedre timing, sådan at de nødvendige ressourcer bliver bevilliget på rette tid og sted; en fleksibel indsats sammensat og gennemført på den skadede borgers præmisser; bedre sammenhæng, sådan at den skadede borger oplever indsatsen som meningsfuld og relevant; fælles mål og strategi for indsatsen. Projektet skal bidrage til, at indsatsen målrettes i såvel intensitet, timing og fleksibilitet og til, at der skabes sammenhæng heri. Mangler der sammenhæng i indsatserne, bliver borgertilfredsheden mindre. 3. Målgruppe for projektet De diagnosetyper, der påtænkes inkluderet i dette projekt, er dem som også skitseres i Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade dog begrænset til dem, hvor kommunen i fase 3 og 4 yder en koordineret indsats med ydelser fra tre forskellige faggrupper eller flere. Kommunen lægger vægt på, at der er evidens for, at en tidlig udskrivelse til eget hjem øger effekten af den interdisciplinære rehabiliteringsindsats. Derfor er det af betydning, at det så hurtigt som muligt sker en afklaring af, hvilke ydelser borgeren modtager efter udskrivningen fra hospitalet, sådan at den koordinerede indsats aktualiseres fra første dag. De borgere, der har mere massive skader, og som er tilbudt ophold på et af de specialiserede tilbud, vil indgå i projektet, hvis der er behov for en koordineret indsats, når de kommer hjem. For en vellykket rehabiliteringsindsats er det nødvendigt, at borgeren i væsentlig udstrækning kan være medformulerende i forhold til indsatsen. Desuden er det nødvendigt for at kunne levere den nødvendige koordination af indsatsen, at borgeren giver samtykke til, at der kan udveksles oplysninger mellem de forskellige kommunale virksomheder. Indsatsen strækker sig for så vidt over alle fire af rehabiliteringsforløbets faser. Den vigtigste koordinationsindsats i kommunen foregår dog efter overgang C til fase 3, mens der inden dette tidspunkt bør ske en mere specialiseret koordination med sundhedsvæsenet og en omfattende vidensoverlevering.
Side 4/9 4. Konditioner Det er centralt for Bornholms Regionskommune, at den økonomiske støtte til projektet anvendes til at forbedre kvaliteten og koordinationen af den indsats, der allerede ydes. Målet er at kvalificere den direkte, borgerrettede indsats, samt at etablere nye bedre koordinationsfora og former. Instrumenterne til at gøre indsatsen bedre er som nævnt ovenfor opkvalificering, vidensdeling og en omfattende koordination. Kommunen har opmærksomhed på, at der skal arbejdes med såvel koordination på tværs af forskellige fagligheder, af kulturer, af ressortområder og af regelsæt, der i sig selv og i sammenhæng danner grobund for fragmenterede og ikke-sammenhængende løsninger. 5. Aktører 5.1 Interne Internt er projektet designet som et tværfagligt samarbejde på tværs af flere kommunale virksomheder. Psykiatri og Handicap Borgere og Sundhed Døgnplejen Bornholm Visiterer ydelser til voksne borgere med erhvervet hjerneskade; specialpædagogisk bostøtte i borgerens eget hjem efter Servicelovens 85 eller et botilbud efter samme lovs 107 og 108. Virksomheden organiserer endvidere det specialpædagogiske personale, der udfører 85- støtten. Visitation Ældre visiterer personlig bistand og praktisk hjælp efter Servicelovens 83 samt sygepleje efter Sundhedslovens 138, som Døgnplejen udfører, samt visiterer til pladser på plejehjem- og centre. Genoptræningsenheden tilbyder almen genoptræning til borgere, der har været indlagt på hospitalet, og som ved udskrivelsen har modtaget en genoptræningsplan efter sundhedslovens 140, og tilbyder træning efter servicelovens 86. Udfører den visiterede støtte efter Servicelovens 83 samt sygepleje.
Side 5/9 Bornholms Plejehjem og -centre Jobcenter Bornholm Kommunikationscentret Virksomheden organiserer alle øens plejehjem og centre - både permanente pladser og aflastningspladser. Bevilliger borgerens forsørgelse og etablerer tilknytningen til arbejdsmarkedet for de borgere, hvor det er muligt. Kommunikationscentret Bornholm tilbyder Ressourcevejen, der er et aktivitets- og samværstilbud til voksne med erhvervet hjerneskade efter Servicelovens 104. Voksne med en erhvervet hjerneskade kan endvidere modtage gratis råd og vejledning. Centret tilbyder kurser i at løse både praktiske og sociale problemer om, hvordan man kommer videre efter en hjerneskade. 5.2 Eksterne Eksternt samarbejder kommunen med: Center for Hjerneskade er et ikke-kommercielt Specialsygehus med driftsoverenskomst med Region Hovedstaden. Center for Hjerneskade Hjerneskadecentret- BOMI Centret tilbyder uddannelse, kurser, workshops, studiebesøg, praktikforløb og supervision til personer, der arbejder inden for hjerneskadeområdet. Kommunen vil etablere et formaliseret samarbejde med centeret for at løfte den del af projektet, der handler om det interdisciplinære samarbejde og indsats, samt derved understøtte og medvirke til den enkelte disciplins udvikling af kompetencerne. Revacentret og Hjerneskadecentret-BOMI udgør tilsammen den selvejende institution BOMI. Hjerneskadecentret-BOMI tilbyder en specialiseret rehabilitering til voksne, der har pådraget
Side 6/9 sig en hjerneskade og er udskrevet fra sygehus til eget hjem. Desuden tilbyder centret undervisning og supervision samt deltager i en lang række projekter. Kommunen vil etablere et formaliseret samarbejde med centeret for at løfte den del af projektet, der handler om generel opkvalificering af nøglemedarbejderne. 5.3 Hjerneskadesamrådet Der er et fungerende hjerneskadesamråd på Bornholm, der arbejder for at forbedre indsatsen for borgere med en erhvervet hjerneskadede og deres pårørende. Dette sker blandt andet ved at give information og rådgivning om hvilke tilbud, der er til borgeren og dennes pårørende efter endt sygehusbehandling samt ved at koordinere det videre forløb efter udskrivning. Opgaver Rådgivning til sagsbehandlere, borgerne med erhvervet hjerneskade, pårørende, institutionerne, praktiserende læger med flere om relevante tilbud. Viderebringe viden om bomuligheder, arbejds- og træningsmuligheder og undervisnings- og fritidsmuligheder. Skabe overblik over tilbud til borgere med erhvervet hjerneskade på Bornholm. Koordinere forløbet for den ramte efter udskrivning fra sygehus. Indsamle information om, hvad der findes uden for Bornholm af tilbud til borgere med erhvervet hjerneskade. Skabe faglige netværk mellem forskellige faggrupper, andre kommuner, brugerorganisationer, videnscentre med mere. Arrangere temadage og tilrettelægge undervisningsforløb. Hjerneskadesamrådet er tiltænkt en afgørende rolle i projektet i forhold til overordnet koordinering, vidensopsamling og deling med andre kommuner, samt deltage i audit med videre. Kommunen ønsker at revitalisere og nytænke samrådets rolle og funktion i sammenhæng med projektet. 5.4 Handleteams til koordinering af rehabiliteringsindsatsen
Side 7/9 Det er centralt i rehabiliteringsindsatsen, at der arbejdes med én rehabiliteringsplan og én status, der følger borgeren gennem hele forløbet. Samtidig bør der være én tovholder gennem hele forløbet, som også vil være borgerens kontakt til kommunen. Den indsats kommunen leverer til personer med en erhvervet hjerneskade - og i det hele taget, hvor borgere har behov for hjælp og støtte fra flere forskellige faggrupper - har i sit grundlag karakter af en række af indsatser. Det er netop det faktum, at det leveres en række af indsatser, der kalder på behovet for koordination for at sikre effekten af et rehabiliteringsforløb. Koordinationen skal flytte indsatsen fra et serielt til et parallelt forløb, sådan at formålet med at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige funktionsevne kan indfries. Grafikken skal alene ses som en illustration af et tænkt forløb. Længden af den enkelte virksomheds indsats vil naturligt variere fra borger til borger. Det er kommunens ønske at udvikle handleteam for primærpersonalet i det enkelte rehabiliteringsforløb. Det kræver neurofaglig opkvalificering af personalet, men i høj grad også, at der arbejdes med de interdisciplinære praksisser, sådan at indsatsen som nævnt overfor finder et andet fokuspunkt end den enkelte disciplins kultur samt af forvaltningsfeltets ressort og retsregler. Arbejdet med dette skal have selvstændigt fokus i projektet. 6. Elementer Projektet er designet til at: 1) opkvalificere nøglemedarbejderne neurofaglige viden. Nøglemedarbejderne er Hjerneskadesamrådets medlemmer samt de medarbejdere i virksomhederne, der udpeges til at have en rolle i forhold til handleteamene;
Side 8/9 2) øge det interdisciplinære samarbejde og indsats, samt derved understøtte og medvirke til den enkelte disciplins kompetenceudvikling. Her er det hensigten at øge erfaringsudvekslingen og den fælles forståelse via implementering af ICF; 3) kvalificere effektmålingen og evalueringen. Der redegøres i særskilt bilag mere konkret for indholdet. 7. Projektorganisering Der nedsættes en styregruppe for projektet. Styregruppens opgave er at: se til, at projektet gennemføres efter projektplanen, herunder at de afholdte aktiviteter og udviklede koncepter følger anerkendte faglige standarder; tilpasse faglige strategier, administrative retningslinjer, snitfladebeskrivelser, arbejdsgangsbeskrivelser og lignende efter tværfaglige hensyn og målsætninger; motivere alle relevante aktører i Bornholms Regionskommune til samarbejde. Styregruppen sammensættes således, at der sidder et medlem fra henholdsvis Hjerneskadecentret-BOMI og Center for Hjerneskade, projektledelsen samt fire repræsentanter fra Bornholms Regionskommune. Der etableres endvidere en projektarbejdsgruppe, der arbejder med koordinationen internt i Bornholms Regionskommune. Denne arbejdsgruppe kan med fordel bestå af hjerneskadesamrådet samt de fire medlemmer af styregruppen. Der entreres med en projektleder, der er: den gennemgående person, der organiserer, planlægger og følger op på de indsatser som Center for Hjerneskade og Hjerneskadecentret-BOMI gennemfører i projektet; ansvarligt for at få etableret kontakter til nøglepersoner i de forskellige virksomheder i Bornholms Regionskommune; ansvarlig for, at de tiltag og erfaringer, der kommer igennem projektet, forankres i kommunen; ansvarlig for at udvikle modeller for opkvalificering og koordinering, der kan benyttes og overføres til andre relevante målgrupper.
Side 9/9 Kommune ønsker at projektledelsen forankres på Sjælland eventuelt hos én af de eksterne aktører, sådan at projektet kan blive etableret som del af et større fællesskab. 8. Evaluering Konkrete evalueringsmål vil blive fastsat i den første fase af projektet, og der vil blive udarbejdet en evalueringsmanual med SMART-sikrede mål. Evalueringen vil rette sig mod såvel borgernes oplevelse af sammenhængende og koordinerede forløb, men også mod medarbejdernes oplevelse og erfaringer såvel som med de organisatoriske og økonomiske aspekter. ICF vil indgå som redskab. Dokumentation og evaluering følger anvisningerne med en midtvejs- og afslutningsrapport jf. udbudsmaterialet fra ministeriet. Det er hensigten at etablere en formaliseret kontakt til andre kommuner, der arbejder med projekter i henhold til puljens formål om kompetenceudvikling og styrket koordination. Målet er at gennemføre audits - både i forhold til sagsbehandlings- og bevillingsindsatsen og i forhold til rehabiliteringsindsatsen, som fagligt evaluerer den afprøvede praksis med henblik på videre udvikling og anbefalinger til best practice. Dette vil blive gennemført i samarbejde med Hjerneskadecentret-BOMI. Medfinansiering Der er i budgettet ikke indregnet de timer medarbejderne i kommunen leverer. Disse indgår som medfinansiering.