Skabelon Deltager i en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium) Version 1 Side 1 af 7
Dokumentets anvendelse Når tilbud afgives af en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium) er det et krav, at sammenslutningen af virksomheder hæfter solidarisk, og der skal udpeges en fælles befuldmægtiget, der er ansvarlig for kontakten til Forsvarsministeriets Ejendomsstyrelse. I dette spørgeskema vil betegnelsen "konsortium" blive anvendt for sammenslutningen af virksomheder. Dette dokument udfyldes på tro og love af: Hver enkelt deltagende virksomhed i konsortiet Jævnfør nedenstående spørgsmål A1., med undtagelse af den befuldmægtigede virksomhed. Forsvarsministeriets Ejendomsstyrelse forbeholder sig ret til at anmode om en nærmere redegørelse for den forbindelse, der er mellem de deltagende virksomheder i konsortiet Side 2 af 7
A. Generelle oplysninger A1. Konsortiets navn Anfør navnet på konsortiet: Navn på konsortiet: A2. Virksomhedsoplysninger, den deltagende virksomhed Den deltagende virksomheds navn: Adresse: CVR-nr./VAT-nr.: Internetadresse: Telefonnummer: E-mail: A3. Kontaktperson Den deltagende virksomheds kontaktperson vedrørende denne udbudsforretning: Navn: Titel: Telefonnummer, direkte: E-mail A4. Eventuel alternativ kontaktperson Eventuel alternativ kontaktperson vedrørende denne udbudsforretning: Navn: Titel: Telefonnummer, direkte: E-mail Side 3 af 7
B. Tro- og love erklæring Gæld til det offentlige I henhold til lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997 om begrænsning af skyldneres muligheder for at deltage i offentlige udbudsforretninger, og om ændring af visse andre love. B1. Den deltagende virksomhed erklærer hermed at: 1) Den deltagende virksomhed ikke har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, i form af ubetalte, forfaldne skatter, afgifter samt bidrag til sociale sikringsordninger dags dato. 2) Den deltagende virksomhed har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, i form af ubetalte, forfaldne skatter, afgifter eller bidrag til sociale sikringsordninger dags dato, men denne gæld overstiger ikke 100.000 kroner (eller tilsvarende beløb i anden valuta). 3) Den deltagende virksomhed har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, i form af ubetalte, forfaldne skatter, afgifter eller bidrag til sociale sikringsordninger dags dato, og denne gæld overstiger 100.000 kroner (eller tilsvarende beløb i anden valuta). B2. I tilfælde af at den deltagende virksomhed har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, og denne gæld overstiger 100.000 kroner (eller tilsvarende beløb i anden valuta) erklærer den deltagende virksomhed hermed: 1) Den deltagende virksomhed erklærer hermed, at der er indgået aftale med inddrivelsesmyndigheden om en afviklingsordning for den del af gælden der overstiger 100.000 kr., samt at denne ordning er overholdt til dags dato. Endvidere erklærer den deltagende virksomhed hermed, at der er stillet sikkerhed for eller, at der senest på accepttidspunktet vil blive stillet sikkerhed for den del af gælden der overstiger 100.000 kr. 2) Den deltagende virksomhed erklærer hermed, at der ikke er indgået aftale med inddrivelsesmyndigheden om en afviklingsordning for den del af gælden der overstiger 100.000 kr. B3. I tilfælde af at den deltagende virksomhed har indgået aftale med inddrivelsesmyndigheden om en afviklingsordning for den del af gælden der overstiger 100.000 kroner (eller tilsvarende beløb i anden valuta) angives dato for indgåelse af aftalen nedenfor: Side 4 af 7
Dato: Konkurs/Rekonstruktion B4. Den deltagende virksomhed erklærer hermed at: 1) Den deltagende virksomheds bo ikke er under konkurs, likvidation, skifte eller tvangsakkord udenfor konkurs, ikke er under rekonstruktionsbehandling eller befinder sig i en lignende situation. Den deltagende virksomhed erklærer endvidere, at den deltagende virksomheds bo ikke er begæret taget under konkursbehandling eller behandling med henblik på likvidation, skifte eller tvangsakkord udenfor konkurs, rekonstruktionsbehandling eller enhver anden lignende behandling. 2) Den deltagende virksomheds bo enten er under konkurs, likvidation, skifte eller tvangsakkord udenfor konkurs, under rekonstruktionsbehandling eller befinder sig i en lignende situation. 3) Den deltagende virksomheds bo enten er begæret taget under konkursbehandling eller behandling med henblik på likvidation, skifte eller tvangsakkord udenfor konkurs, rekonstruktionsbehandling eller enhver anden lignende behandling. Strafbare forhold I henhold til bekendtgørelse nr. 712 af 15. juni 2011 om fremgangsmåderne ved indgåelse af offentlige vareindkøbskontrakter, offentlige tjenesteydelseskontrakter og offentlige bygge- og anlægskontrakter B5. Den deltagende virksomheds erklærer hermed at: 1) Der mod den deltagende virksomhed ikke er afsagt endelig dom af en eller flere grunde nævnt i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv nr. 2004/18/EF af 31. marts 2004 om samordningen af fremgangsmåderne ved indgåelse af offentlige vareindkøbskontrakter, offentlige tjenesteydelseskontrakter og offentlige bygge- og anlægskontrakter (udbudsdirektivet) artikel 45, stk. 1 samt bekendtgørelse nr. 712 af 15/06/2011 10, stk. 2. 2) Der mod den deltagende virksomhed er afsagt endelig dom af en eller flere grunde nævnt i Europa- Parlamentets og Rådets direktiv nr. 2004/18/EF af 31. marts 2004 om samordningen af fremgangsmåderne ved indgåelse af offentlige vareindkøbskontrakter, offentlige tjeneste- Side 5 af 7
ydelseskontrakter og offentlige bygge- og anlægskontrakter (udbudsdirektivet) artikel 45, stk. 1 samt bekendtgørelse nr. 712 af 15/06/2011 10, stk. 2. B6. Den deltagende virksomhed erklærer endvidere hermed at: 1)Den deltagende virksomhed ikke, ved en retskraftig dom, i henhold til dansk lovgivning, er dømt for en strafbar handling, der rejser tvivl om den deltagende virksomheds faglige hæderlighed. 2) Den deltagende virksomhed, ved en retskraftig dom, i henhold til dansk lovgivning, er dømt for en strafbar handling, der rejser tvivl om den deltagende virksomheds faglige hæderlighed. Fejl ved udøvelsen af sit erhverv B7. Den deltagende virksomhed erklærer hermed at: 1) Den deltagende virksomhed ikke ved udøvelsen af sit erhverv har begået en alvorlig fejl, jævnfør udbudsdirektivets artikel 45, stk. 2, litra d. 2) Den deltagende virksomhed ved udøvelsen af sit erhverv har begået en alvorlig fejl, jævnfør udbudsdirektivets artikel 45, stk. 2, litra d. D. Gyldighed og signatur Ved signering af dette dokument bekræfter undertegnede de ovenstående Tro- og Love erklæringer. Endvidere bekræfter undertegnede korrektheden af, de af konsortiets befuldmægtigede virksomhed anførte oplysninger om undertegnedes virksomheds egnethed. Gyldighed Dokumentets gyldighed sikres ved underskrift. Underskrift: Navn: Stilling: Den deltagende virksomheds navn: Side 6 af 7
Dato: Side 7 af 7