Ergoterapeutisk udviklingsarbejde og forskning, bachelorprojekt Ergoterapeutisk holdtræning et kvalitativt studie af ergoterapeuters arbejde med holdtræning og hvilke faktorer der påvirker deres arbejde Bachelorgruppe 11 Lena Blom Maj 2011 Rikke Lynge Birk Stine Cramon Jensen Pernille Højstrup Jensen Hold 2008A Metodevejleder: Anette Enemark Larsen Dette Bachelorprojekt er udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved ergoterapeutuddannelsen København, PH Metropol. Det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Dette projekt - eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse
Abstract How do occupational therapists work with people with stroke in groups and which factors affects their work? Aim of the study: To gain insight in occupational therapists' work with people with stroke in groups and which factors that affects their work. Method: The study is based on six individual qualitative interviews with occupational therapists, working with people with stroke in groups, in the primary sector. We asked them questions about their individual attitude about group treatment and about their work process. Lastly we asked them about their experience with group treatment, if they had had any courses or education about treatment in groups and their practice settings. Results: How occupational therapy group treatment is carried out differs as to how activities are used in the treatment. It varies in the way of interaction between individuals is included as part of the treatment. The results also show that the occupational therapists' work are influenced by their practice setting, theoretical knowledge of groups, occupational therapy skills and experience of the benefits and difficulties of group treatment. Conclusion: There is consistency in the use of activities in the treatment and the occupational therapist involvement in the examination. The work is influenced by different factors, including the practice settings, which can be conducive or inhibitory to the implementation of an activity-orientated group treatment. The workplace culture also affects the occupational therapists' work, because group treatment is primarily based on knowledge passed on from colleagues. Group treatment is positively affected, when good interaction between individuals in the group occurs. Individuals with cognitive impairments may be particularly challenging for the occupational therapist, when treatment takes place in groups. Key words: Occupational therapists, occupational therapy, group treatment, stroke, rehabilitation Number of characters: 1.664 2
Resumé Hvordan arbejder ergoterapeuter med holdtræning af apopleksiramte borgere og hvilke faktorer påvirker deres arbejde? Formål: At få indblik i hvordan ergoterapeuter arbejder med apopleksiramte borgere på hold og afdække de faktorer ergoterapeuterne oplever der påvirker deres arbejde. Metode: Projektet bygger på 6 kvalitative, individuelle interviews med ergoterapeuter der arbejder med holdtræning af apopleksiramte borgere i den primære sektor. Der blev spurgt ind til ergoterapeuternes individuelle holdning til ergoterapeutisk holdtræning og deres arbejdsproces. Derudover blev der spurgt ind til deres erfaringer med holdtræning, kurser og uddannelse og deres praksisomgivelser. Resultater: Der er stor forskel på hvordan arbejdet med ergoterapeutisk holdtræning varetages, herunder om og hvordan aktiviteter inddrages i holdtræningen. Desuden varierer det om interaktion mellem borgerne, er inddraget som en del af denne træning. Resultaterne viser også, at ergoterapeutens arbejde er påvirket af deres praksisomgivelser, deres teoretiske viden om grupper, deres ergoterapeutiske færdigheder og deres oplevelse af udbytte og vanskeligheder ved holdtræning. Konklusion: Det har betydning for inddragelse af aktiviteter i træningen om ergoterapeuten selv har foretaget undersøgelse af borgerens aktivitetsproblematikker. Arbejdet påvirkes blandt andet af omgivelserne, som kan være fremmende eller hæmmende i forhold til at gennemføre en aktivitetsorienteret holdtræning. Arbejdspladskulturen har også indvirkning på ergoterapeutens arbejde, da holdtræningen primært er overleveret viden fra kollegaer. Ergoterapeuterne oplever at det påvirker holdtræningen positivt, når der er et godt samspil mellem borgerne på holdet. Desuden oplever ergoterapeuterne at borgere med kognitive vanskeligheder, kan være en særlig udfordrende, når træningen foregår på hold. Søgeord: Ergoterapeuter, ergoterapi, holdtræning, rehabilitering, apopleksi Antal tegn: 1.693 3
Forord Dette bachelorprojekt handler om ergoterapeuters arbejde med holdtræning og de faktorer der påvirker dette arbejde. Vi håber at projektet kan bidrage med ny viden og inspirere til varetagelse og udvikling af ergoterapeutisk holdtræning i den primære sektor. Vi vil gerne takke vores informanter, som har deltaget i og muliggjort dette projekt. Også en tak til vores metodevejleder Anette Enemark Larsen, som har bidraget med konstruktive input og vejledning til projektet. Alle gruppemedlemmer har været involveret i tilrettelæggelsen og udarbejdelsen af det samlede indhold i dette projekt. Jævnfør retningslinjer for bachelorprojekt, vedlægges en liste over fordeling af afsnit, hvori det fremgår hvem der er hovedansvarlig for de enkelte afsnit. Rikke Birk Lena Blom Stine Cramon Jensen Pernille Højstrup Jensen 4
Fordeling af tegn Indledning: Stine Problembaggrund: Alle Formål: Pernille Problemstilling: Alle Begrebsafklaring: Alle Forforståelse: Stine Teoretiske referencerammer Den ergoterapeutiske arbejdsproces: Pernille Den funktionelle gruppe: Rikke Sygdomslære: Lena Anvendelse af aktivitet: Stine Design, metode og materiale Valg af design: Stine Dataindsamling Valg af informanter: Lena Kontakt til informanter: Pernille Udarbejdelse af interviewguide: Rikke Afprøvning af interviewguide: Stine Interviewsituationen: Stine Databearbejdning Transkribering: Lena Analysemetode: systematisk tekstkondensering: Lena Etik: Rikke 5
Resultater Ergoterapeutisk arbejde med holdtræning af apopleksiramte borgere: Lena og Pernille Faktorer der påvirker ergoterapeutens arbejde med holdtræning af apopleksiramte borgere: Rikke og Stine Diskussion Diskussion af resultater Ergoterapeutisk arbejde med holdtræning af apopleksiramte borgere: Rikke og Stine Faktorer der påvirker ergoterapeutens arbejde med holdtræning af apopleksiramte borgere: Lena og Pernille Diskussion af metode Dataindsamling: Pernille Databearbejdning: Lena Diskussion af teori Den ergoterapeutiske arbejdsproces: Stine Den funktionelle gruppe: Rikke Sygdomslære: Rikke Anvendelse af aktivitet: Pernille Konklusion: Alle Perspektivering: Alle Formidlingovervejelser: Rikke 6
Indholdsfortegnelse 1 Indledning...9 2 Problembaggrund...9 2.1 Formål...12 3 Problemstilling...13 3.1 Begrebsafklaring...13 4 Forforståelse...13 5 Teoretiske referencerammer...14 5.2 Den funktionelle gruppe...15 5.3 Sygdomslære...16 5.4 Anvendelse af aktivitet...17 6 Design, metode og materiale...18 6.1 Valg af design...18 6.2 Dataindsamling...18 6.2.1 Valg af informanter...18 6.2.2 Kontakt til informanter...18 6.2.3 Præsentation af informanter...19 6.3.4 Udarbejdelse af interviewguide...19 6.2.5 Afprøvning af interviewguide...20 6.2.6 Interviewsituationen...20 6.3 Databearbejdning...21 6.3.1 Transskribering...21 6.3.2 Analysemetode: systematisk tekstkondensering...21 6.4 Etik...23 7 Resultater...24 7.1 Ergoterapeutisk arbejde med holdtræning af apopleksiramte borgere...24 7.2 Faktorer der påvirker ergoterapeutens arbejde med holdtræning af apopleksiramte borgere.27 8 Diskussion...32 8.1 Diskussion af resultater...32 8.1.1 Ergoterapeutisk arbejde med holdtræning af apopleksiramte borgere...32 8.1.2 Faktorer der påvirker ergoterapeutens arbejde med holdtræning af apopleksiramte borgere...36 8.2 Diskussion af metode...42 8.2.1 Dataindsamling...43 7
8.2.2 Databearbejdning...44 8.3 Diskussion af teori...45 8.3.1 Den ergoterapeutiske arbejdsproces...45 8.3.2 Den funktionelle gruppe...46 8.3.3 Sygdomslære...46 8.3.4 Anvendelse af aktivitet...46 9 Konklusion...46 10 Perspektivering...48 11 Formidlingsovervejelser...49 12 Referenceliste...50 13 Bilagsoversigt...54 Bilag 1: Søgehistorik...55 Bilag 2: Første mail til træningscentre...56 Bilag 3: Informationsmail til informanterne...57 Bilag 4: Samtykkeerklæring...58 Bilag 5: Interviewguide...59 Bilag 6: Briefing/debriefing af informanterne...63 Bilag 7: Transkriberingsguide...64 Bilag 8: Matricer...65 8
1 Indledning Dette bachelorprojekt omhandler ergoterapeutisk holdtræning. Vi har i vores kliniske undervisningsforløb deltaget i holdtræning og oplevet at behandlingen har været målrettet det, der i ICF terminologien er beskrevet som, KFA-niveauet (Dahl, Haugbølle, Jarl, Schjerning & Thanning, 2007). Vi har i den forbindelse, erfaret at vi manglede kompetencer til at varetage ergoterapeutisk holdtræning med fokus på aktivitet- og deltagelsesniveauet (Dahl et al, 2007), da vi er uddannet til at den ergoterapeutiske intervention tager udgangspunkt i den enkeltes aktivitetsproblematikker. Dette har skabt undren over, hvordan ergoterapeuter muliggør en aktivitetsorienteret behandling, når denne foregår på hold. På baggrund af dette, ønsker vi at undersøge hvordan ergoterapeuten arbejder, når interventionen foregår på hold. Vi har valgt at fokusere på holdtræning af apopleksiramte, da vi har oplevet at det er en gruppe med komplekse problemstillinger og ifølge MTV-rapporten (2011) tilbydes de ofte holdtræning, som en del af genoptræningen. Der ud over har vi alle kendskab til denne borgergruppe via klinisk undervisning (Sundhedsstyrelsen, 2011). 2 Problembaggrund Befolkningssammensætningen i Danmark vil de kommende år ændre sig. Frem til år 2025 vil antallet af ældre over 64 år vokse med mere end 40 %. I samme periode vil antallet af personer i den erhvervsaktive alder, 18 til 64 år, falde med 5 % og dermed bliver der også færre til at finansiere de offentlige ydelser (Velfærdskommissionen, 2008). Denne udvikling vil sætte nye rammer for velfærdssamfundet og give et øget pres på offentlige serviceydelser, herunder rehabilitering. Ifølge MTV- rapporten (2011) anslås det, at der i Danmark, årligt forekommer 10.000-15.000 nyopståede tilfælde af apopleksi. Dermed er apopleksi et folkesundhedsproblem af væsentlig størrelse (Sundhedsstyrelsen, 2011). 90 % af dem der rammes af en apopleksi, er borgere over 65 år. De samlede direkte omkostninger var, i 2001, anslået til i alt 2,7 mia. kr., svarende til ca. 4 % af de samlede sundhedsudgifter (Hjernesagen, 2011). Apoplexia cerebri karakteriseres ved pludseligt opståede tegn på funktionsforstyrrelse af mere end 24 timers varighed. Sygdommen betegnes som kompleks, da hjernen kan skades indenfor alle områder og derved give meget forskellige følgesymptomer, så som fysiske og kognitive funktionsnedsættelser, vanskeligheder med at indgå i sociale sammenhænge og personlighedsændringer (Winkel, Gyring & Vögele, 2006). 9
I en årrække har der været stor fokus på den akutte apopleksibehandling på hospitalerne, hvilket har resulteret i, at flere personer overlever denne fase. Dette stiller større krav til kapaciteten og kvaliteten af det efterfølgende rehabiliteringsforløb, der foregår i kommunalt regi (Sundhedsstyrelsen, 2011). Kommunalreformen i 2007 medførte en reorganisering af ansvarsområder og arbejdsdeling mellem regionerne og kommunerne, hvor store dele af rehabiliteringen nu er flyttet til kommunerne (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2005). For den apopleksiramte borger betyder det, at hospitalet skal udarbejde en genoptræningsplan, såfremt borgeren har behov for efterfølgende genoptræning. Planen skal indeholde en beskrivelse af genoptræningsbehovet og herefter er det kommunernes ansvar at genoptræningsplanens anbefalinger udføres (Indenrigs- og sundhedsstyrelsen, 2010). Kommunen kan selv bestemme metode, omfang og karakteren af den genoptræningsindsats, der skal tilbydes den enkelte borger (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2009). I MTV-rapporten (2011) har Sundhedsstyrelsen estimeret de økonomiske omkostninger for et rehabiliteringsforløb med en apopleksipatient. Her fremgår det, at individuel ergoterapi er 4,5 gange dyrere end gruppe-ergoterapi (Sundhedsstyrelsen, 2011). I denne sammenhæng har vi fundet en artikel, hvor fordelene ved holdtræning beskrives således: One of the primary benefits of group therapy to the clinician remains the dramatically enhanced efficiency and productivity as several clients are treated at one time (Spilak, 1999, s.49). Det nuværende ergoterapeutiske paradigme er kendetegnet ved at aktivitetsudøvelse er resultatet af samspillet mellem individet, omgivelserne og aktiviteten og er unikt for den enkelte person. Paradigmet har et sæt værdier, som er skabt på baggrund af fagets vision og mission om at fremme aktivitetsmæssig trivsel. En af disse værdier er den klientcentrede praksis som en del af den terapeutiske relation. Denne værdi fremhæver vigtigheden af, at der skal være et samarbejde mellem borger og ergoterapeut, at man som ergoterapeut skal erkende borgerens viden og erfaring og at denne skal betragtes som partner i interventionen. Desuden lægger der i den klientcentrede praksis, at man som ergoterapeut tilstræber at gøre klienterne selvstændige og skaber mulighed for at de kan engagere sig i aktiviteter, der kan forme deres liv (Kielhofner, 2010). Ergoterapeuter varetager genoptræning af borgeres aktivitetsudøvelse med fokus på ADL-aktiviteter og dette kan ske individuelt eller i grupper (Dahl et al, 2007). 10
Ergoterapi i gruppesammenhæng er blandt andet beskrevet i Modellen for den funktionelle gruppe. Principperne i denne gruppe indbefatter et fælles mål og dynamisk interaktion mellem gruppemedlemmer, at gruppen formår at styre sig selv og hermed opnå uafhængighed af lederskab, kan rumme gruppemedlemmers individuelle behov, give feedback og støtte og skabe forandring og vækst hos medlemmerne. Ydermere er kerneelementet i den funktionelle gruppe at formålsrettet aktivitet og handling er med til at udvikle og forandre gruppe-medlemmerne (Howe & Schwartzberg, 2001). Vi har i vores litteratursøgning (se bilag 1, s. 55) ikke fundet videnskabelige artikler af nyere dato og vælger derfor at inddrage de artikler vi finder relevante for vores problemstilling, på trods af artiklernes årgang. I en artikel (1991), sammenlignes den individuelle behandling af patienter med hoftealloplastik, med holdtræning. Undersøgelsen konkluderer, at holdtræning er lige så effektivt som individuel behandling og tilmed mindre omkostningsfuldt end individuel behandling. Artiklen beskriver afslutningsvis at hofteopererede patienter har ensartede behov for genoptræning og at ergoterapien for denne gruppe i en vis grad er standardiseret, hvilket gør det nemmere at tilrettelægge holdtræning (Trahey, 1991). En anden artikel (1995), beskriver en undersøgelse af ergoterapeuters anvendelse af forskellige grupper i praksis. Ergoterapeuterne i denne undersøgelse oplever blandt andet problemer med manglende kendskab til gruppeprocesser og rum- og tidsbegrænsninger. Konklusionen på undersøgelsen er, at det er væsentligt at undervisere i ergoterapi forbereder ergoterapeutstuderende til at varetage behandling af borgere i grupper med forskellig alder og forskellige funktionsnedsættelser (Duncombe & Howe, 1995). I et bachelorprojekt (2009) har en gruppe ergoterapeutstuderende undersøgt nogle borgeres oplevelse af holdtræning og hvad der henholdsvis fremmer og hæmmer overføringsværdien fra holdtræningen til hverdagslivet. Resultaterne viser blandt andet, at de fremmende faktorer var brug af naturlige aktiviteter, inddragelse af borgeren i planlægningen, anvendelse af aktivitetsbaserede mål, løbende samtale med borgeren om deres hverdagsliv samt erfaringsudveksling om aktivitetsproblematikker på holdet. De hæmmende faktorer beskrives blandt andet som, når træningen primært består af øvelser og når borgeren ikke kan relatere træningen til hverdagsproblematikker (Kaas, Holdt, Skaarup & Mose, 2009). 11
Sammenfatning af problembaggrund På baggrund af den ændrede befolkningssammensætning og det stigende antal personer med apopleksi, der overlever den akutte sygdomsfase, vil der i fremtiden være flere med genoptræningsbehov. Sammenholdt med de reducerede offentlige økonomiske ressourcer kan dette føre til, at der vil blive oprettet flere hold på de kommunale træningscentre, da holdtræning er mindre omkostningskrævende (Sundhedsstyrelsen, 2011). Det ergoterapeutiske paradigme har fokus på meningsfulde aktiviteter i en klientcentreret praksis uanset om behandlingen foregår individuelt eller i grupper (Kielhofner, 2010). Vi har imidlertid ikke kunne finde informationer om, hvordan ergoterapeuter arbejder med holdtræning af apopleksiramte borgere. Samtidig er det måske særligt vanskeligt at tilgodese den enkelte borgers subjektive livssyn og meningsfulde aktiviteter på et hold, hvor borgerne har forskellige fysiske, kognitive eller sociale følgesymptomer. Netop på hold med disse patienter må ergoterapeuter derfor i særlig grad have brug for kompetencer til at varetage en meningsfuld og aktivitetsorienteret træning. En tidligere undersøgelse (1995) har vist, at ergoterapeuterne oplevede manglende ressourcer til at kunne håndtere holdtræning (Duncombe & Howe, 1995). Det ergoterapeutiske arbejde med grupper er beskrevet i Modellen for den funktionelle gruppe (Howe & Schwartzberg, 2001). Vi ved imidlertid ikke, om ergoterapeuterne i praksis anvender hele eller dele her af i arbejdet med holdtræning. Derfor ønsker vi at undersøge, hvordan ergoterapeuter arbejder med apopleksiramte borgere på hold, samt hvilke faktorer der kan påvirke arbejdet. 2.1 Formål Formålet med projektet er at undersøge hvordan ergoterapeuter arbejder med apopleksiramte borgere på hold og afdække hvilke faktorer de oplever, der påvirker deres arbejde. Vi ønsker at projektets resultater vil give ergoterapeuter, der allerede arbejder med holdtræning, et indblik i hvordan andre ergoterapeuter arbejder og inspirere til andre måder at varetage holdtræning på. Vi håber at ergoterapeuter, som ikke på nuværende tidspunkt er beskæftiget med holdtræning, kan få indblik i, hvordan holdtræning kan varetages. Projektet er samtidig relevant for ergoterapeutstuderende, da vi som studerende har oplevet, at mangle kompetencer og undervisning i at varetage holdtræning. 12
3 Problemstilling Hvordan arbejder ergoterapeuter med holdtræning af apopleksiramte borgere og hvilke 3.1 Begrebsafklaring faktorer påvirker deres arbejde? Arbejder: Den ergoterapeutiske arbejdsproces som afspejler ergoterapeutens refleksioner, planlægning, beslutninger og handlinger (Hartvig & Tjørnov, 2007). Ergoterapeuter: Autoriserede ergoterapeuter, ansat i den primære sektor, der arbejder med holdtræning af apopleksiramte borgere og har gjort det i minimum seks måneder. Holdtræning: Træning der retter sig specifikt mod borgerens problemstilling i en gruppe af mennesker med lignende problemstillinger. Apopleksiramte borgere: Borgere ramt af en apopleksi som modtager genoptræning/vedligeholdende træning i den primære sektor. Faktorer: En årsag eller en omstændighed, som er med til at påvirke ergoterapeutens arbejde. 4 Forforståelse Følgende redegøres forforståelsen, som har haft betydning for udformningen af projektet. Forforståelsen er de erfaringer, opfattelser og værdier vi har med os ind i projektet, før projektets start og er ofte et udtryk for en interesse fra forskerens side om at udforske et særligt område (Malterud, 2003). Forforståelsen bygger på vores teoretiske og kliniske viden og skal ses i sammenhæng med problembaggrunden. Forforståelsen er, at det som ergoterapeut kan være svært at arbejde med den enkelte borgers aktivitetsproblematikker, når behandlingen foregår på hold. Særligt borgere ramt af apopleksi har meget forskellige følgesymptomer og er derfor en heterogen gruppe. Vi tror ergoterapeuterne oplever, at det er svært at inddrage den enkelte borgers meningsfulde aktiviteter i holdtræningen, da man skal tilgodese alle borgere på holdet. Forståelsen har været at holdtræning blev anvendt i praksis, fordi det var en økonomisk fordel at træne flere borgere på samme tid. Vi har en forståelse af, at ergoterapeuter i særlig grad må have brug for kompetencer til at varetage en meningsfuld og aktivitetsorienteret træning, men ved ikke om ergoterapeuterne i praksis anvender en teoretisk ramme for arbejdet med holdtræning. Vi forestiller os, at 13
ergoterapeuterne i vores projekt vil fremkomme med meget forskellige beskrivelser af hvordan holdtræning varetages, da det er hvad vi har oplevet i vores respektive kliniske undervisningsforløb. 5 Teoretiske referencerammer Malterud (2003) beskriver, at den teoretiske referenceramme anvendes til at forstå meningen med, og strukturere forståelsen af empirien (Malterud, 2003). I det følgende afsnit præsenteres og redegøres for valget af de teorier der er fundet relevante til at belyse problemstillingen. 5.1 Den ergoterapeutiske arbejdsproces For at kunne beskrive ergoterapeutens arbejde omkring holdtræning og den kontekst som ergoterapeut og holdet befinder sig i, inddrages den ergoterapeutiske arbejdsproces. Der tages udgangspunkt i arbejdsprocesmodellen Canadisk Ramme for Praksisprocessen (CPPF) (Craik, Davis & Polatajko, 2008). Denne model har været baggrund for udarbejdelsen af interviewguiden. CPPF-modellen er målrettet mod at muliggøre borgerens betydningsfulde aktiviteter og kan anvendes til både enkeltpersoner eller grupper. Modellen (se figur 1) består af nogle omgivelsesmæssige faktorer, som dækker over de samfundsmæssige og praksisrelaterede omgivelser og selve arbejdsprocessen som indeholder 8 handlingspunkter, som beskriver forløbet med vurdering, intervention og evaluering. Figur 1. Canadisk Ramme for Praksisprocessen, CPPF (Munksgaard, 2008) 14
5.2 Den funktionelle gruppe Til at belyse ergoterapeutens arbejde med holdtræning, er det relevant at inddrage modellen om den funktionelle gruppe, da den bidrager med viden til projektet om arbejdet med grupper. Ergoterapeuterne Margot Howe og Sharan Schwartzberg publicerede deres model the Functional Group Model i 1986 (Schwartzberg, Howe & Barnes 2008). Den funktionelle gruppe adskiller sig fra gruppepsykoterapi ved at fokusere på aktivitetsudøvelsen (Kielhofner, 2010). Den er udviklet, med det formål at inddrage brugen af meningsfuld og målrettet aktivitet i holdtræning, både i gruppeprocessen og i gruppedynamikken (Schwartzberg et al, 2008). I den funktionelle gruppe bruges tid og energi på at fremme det enkelte medlems tilpasning til omgivelserne ved hjælp af medlemmets handling. Tilpasningsprocessen kræver, at den enkelte er aktivt involveret i aktiviteten. Medlemmets tilpasning fremmes af fire typer handlinger i gruppesammenhæng, som er følgende: 1. Formålsrettet handling: Finder sted når medlemmet oplever, at gruppeaktiviteten er sammenhængende med egne mål. Meningsfuldheden opnås blandt andet ved at tilpasse aktiviteten og handlingerne til den enkeltes evner, hvorved følelsen af nydelse og personlig tilfredshed støttes og læring fremmes. 2. Selvinitieret handling: at medlemmet gennem handling bestræber sig på at blive en del af gruppen og drage nytte af gruppen. Denne handling finder sted, når medlemmet oplever overensstemmelse mellem gruppens og egne mål 3. Spontan (her og nu) handling: Udspringer instinktivt af gruppeprocessen, det er vigtigt at medlemmet handler spontant, da de herigennem erfarer om deres adfærd resulterer i den ønskede reaktion fra de andre gruppemedlemmer. Dette giver medlemmet mulighed for at træne sociale færdigheder til at gennemføre hverdagslivet. 4. Gruppecentrede handlinger: Handlingerne der tager hensyn til alle medlemmernes behov og bidrager til et fælles mål eller opgave (Schwartzberg et al, 2008). Det er lederens (ergoterapeutens) opgave at skabe basis for disse handlinger, blandt andet ved valg af aktivitet og ved fremme af gruppedynamiske processer. Ergoterapeuten er 15
ansvarlig for planlægning af gruppeaktiviteterne. I opstarten må ergoterapeuten vælge aktiviteterne, men skal hurtigst muligt inddrage borgerne i valg af aktiviteter og i at formulere og tilpasse gruppens mål til aktiviteten. Ved valg af gruppeaktivitet skal følgende hovedpunkter tages i betragtning: - Målet med aktiviteten skal opleves som meningsfuldt for den enkelte. Gruppemedlemmerne skal føle, at aktivitetens mål er sammenhængende med egne mål, og skal relatere til medlemmernes kultur, interesser, liv og roller - Gruppemedlemmerne skal have mulighed for at deltage i valg og tilpasning af aktiviteten, for at øge deres oplevelse af indflydelse - Aktiviteten skal give mulighed for at medlemmerne indtager en aktiv rolle under træningen - Aktiviteten skal give gruppemedlemmerne mulighed for at interagere med omgivelserne. - Aktiviteten skal vælges ud fra gruppemedlemmernes evner, alder og funktionsniveau. 5.3 Sygdomslære Til at belyse den borgergruppe der er fokus på i projektet, præsenteres her kort ætiologien og patologien om apopleksi. Apoplexia cerebri karakteriseres ved et pludseligt opstået tegn på funktionsforstyrrelse af mere end 24 timers varighed. Apopleksi kan opstå ved et infarkt eller en hæmoragi. Et infarkt kan opstå som følge af en trombose, der er en lokal tilstoppelse på karvæggen, eller en emboli, hvor det er løsrevet materiale fra karvæggen som flyder med blodstrømmen indtil karret bliver for snævert, så embolien sætter sig fast. En hæmoragisk apopleksi opstår på grund af et bristet kar, som både kan opstå intracerebralt eller subaraknoidalt (Winkel et al, 2006). Apopleksi har mange følgesymptomer som kan relateres til fysiske og kognitive funktioner samt sociale færdigheder og personlighedsændringer. De fysiske funktioner påvirkes af pareser som kommer til udtryk som blandt andet nedsat muskelkraft, ændret muskeltonus og nedsat koordination i både ekstremiteter og truncus. I mere end 50% af tilfældene af apopleksi optræder der kognitive funktionsforstyrrelser, hvoraf de tre oftest forekommende er afasi, neglect og anosognosi. Derudover er depression også et hyppigt forekommende følgesymptom. Fremtidsudsigterne for de apopleksiramte er forskellig afhængig af 16
apopleksiens sværhedsgrad. 40% dør inden for et år, 15% får tildelt plejehjemsplads, mens 15% har brug for betydelige hjælpeforanstaltninger i eget hjem. Alt efter hvor genoptræningen finder sted, har det betydning for behandlingsresultatet (Videnscenter for hjerneskade, 2011). 5.4 Anvendelse af aktivitet Trombly Latham (2008) har beskrevet, hvordan ergoterapeuter anvender aktivitet-som-mål og aktivitet-som-middel i deres behandling (Trombly Latham, 2008). Dette perspektiv inddrages for at belyse, hvordan ergoterapeuterne i dette projekt arbejder med anvendelsen af aktiviteter på hold. Når ergoterapeuten anvender aktivitet-som-mål, er fokus på at opnå aktiviteter og opgaver der organiserer hverdagen og livet. Dette gør aktiviteterne i behandlingen meningsfulde for borgeren der behandles, fordi det er de aktiviteter borgeren finder vigtige og ønsker at bevare, der trænes. Meningsfuldhed er individuel, og selvom ergoterapeuten gennem borgerens livshistorie eventuelt kan gætte sig til de meningsfulde aktiviteter, er det stadig vigtigt at ergoterapeuten får borgerens accept af at den valgte aktivitet er meningsfuld og tillægger den værdi. Ergoterapeuten kan dermed ikke vælge for borgeren (Trombly Latham, 2008). Når ergoterapeuten anvender aktivitet-som-middel er formålet at forbedre borgerens nedsatte funktioner og færdigheder, fx bevægelse og kognition. Aktivitet-som-middel er terapeutisk når aktiviteten har et formål eller et mål som er udfordrende og stiller krav samtidig med der er udsigt til succes. Ydermere er det motiverende for viljen til at lære og forbedre hvis aktiviteten er meningsfuld og relevant for borgeren. Meningsfuldhed kan opstå som en følelsesmæssig værdi, hvis aktiviteten giver borgeren en interessant og kreativ oplevelse, eller den kan opstå fordi den frembringer positive associationer, accept fra andre og det at aktivitetens potentiale er med til at fremme rehabiliteringen (Trombly Latham, 2008). 17
6 Design, metode og materiale I det følgende beskrives proceduren med valg af design, dataindsamling, databearbejdning og analysemetode. I det følgende beskrives materialet som informanter. 6.1 Valg af design Formålet med projektet er at, undersøge ergoterapeuters arbejde med holdtræning af apopleksiramte borgere og få indsigt i deres arbejde med holdtræning. Hertil er det kvalitative forskningsdesign anvendelig, da dette design anvendes når man ønsker at samle viden om menneskers oplevelser, erfaringer og holdninger (Malterud, 2003). Da det er kvaliteten af informanternes udtalelser og ikke antallet af dem der er vigtig for projektet (Launsø & Rieper, 2005), vælges semi-strukturede interviews af et lille antal informanter. 6.2 Dataindsamling I det følgende beskrives forløbet med dataindsamlingen. Der redegøres for valg af og kontakt til informanterne, som er de interviewede ergoterapeuter samt udarbejdelsen af interviewguiden, afprøvning af interview og selve interviewsituationen. 6.2.1 Valg af informanter Til udvælgelse af informanter blev der anvendt en strategisk tilgang (Malterud, 2003). Der blev opstillet 3 inklusionskriterier for informanterne, da det var nødvendigt for, at give tilstrækkelige og fyldestgørende data (Malterud, 2003). Kriterierne for informanterne var følgende: Være autoriseret ergoterapeut Arbejde i den primære sektor Have mindst 6 måneders erfaring med holdtræning af apopleksiramte 6.2.2 Kontakt til informanter Etablering af kontakt til informanterne skete henholdsvis pr. mail og telefon og med anvendelse af metoden snowball-sampling (Malterud, 2003). Træningscentrene har enten vist interesse for projektet eller henvist til andre træningscentre, der var relevante for problemstillingen. I første mail til mulige informanter (se bilag 2, s. 56) blev det overordnede formål med projektet beskrevet herunder inklusionskriterierne for deltagelse og hvor meget tid de skulle afsætte til deltagelsen. Kontakten resulterede i 6 informanter, der indvilligede i at deltage og som opfylder de opstillede inklusionskriterier. 18
De inkluderede informanter fik tilsendt et informationsbrev pr. mail (se bilag 3, s. 57). Informationsbrevet bestod af en kort introduktion til projektet, formålet med deres deltagelse, en beskrivelse af hvor interviewet ville finde sted, hvor lang tid interviewet cirka ville vare samt nogle praktiske spørgsmål i forhold til rammerne for deres arbejde (Launsø & Rieper, 2005). Derudover var der vedhæftet en informeret samtykkeerklæring til underskrivelse (se bilag 4, s. 58). 6.2.3 Præsentation af informanter For at skabe et overblik over informanterne, præsenteres de her i skemaform. Figur 2: Præsentation af informanter 6.3.4 Udarbejdelse af interviewguide De semistrukturerede interviews er bygget op omkring en interviewguide (se bilag 5, s. 59). Det er ikke hensigtsmæssigt med en for stringent eller detaljeret interviewguide, da man inden for kvalitative forskningsretning ønsker kendskab til informantens subjektive oplevelser og erfaringer. For at skabe rum for informantens frie og spontane fortælling på baggrund af deres holdninger, oplevelser og erfaringer, blev der anvendt en induktiv tilgang hvor der overordnet blev stillet åbne spørgsmål (Malterud, 2003). Interviewguiden er opbygget omkring følgende fem emner: 1. Ergoterapeutens holdning til holdtræning 2. Tilrettelæggelse 3. Gennemførelse 4. Modificering/evaluering 5. Spørgsmål om omgivelser og ergoterapeutens erfaring 19
Første emne er valgt for at få et indblik i ergoterapeutens subjektive holdning til holdtræning af apopleksiramte borgere. Emne to, tre og fire fulgte den ergoterapeutiske arbejdsproces med udgangspunkt i CPPF- modellen. Denne model er valgt for at sikre at der blev spurgt ind til hele arbejdsprocessen omkring holdtræning og skabe overblik. Femte emne indeholdte en række spørgsmål om ergoterapeuternes praksisomgivelser og erfaring. Hvert emne havde et til to hovedspørgsmål og en række underspørgsmål. Hovedspørgsmålene er primært narrativt rettede, for informanten kunne fortælle om sine oplevelser og erfaring med holdtræning (Launsø & Rieper, 2005). Derudover var der forberedt uddybende spørgsmål for at hjælpe intervieweren til at holde interviewet på sporet. 6.2.5 Afprøvning af interviewguide For at finjustere interviewguiden, blev den afprøvet på en testperson. Formålet var at høre dennes tanker om interviewet, at finde ud af om spørgsmålene er forståelige for den interviewede og om de anvendte begreber har samme betydning for den interviewede som for os, samt for at teste varigheden af interviewet (Launsø & Rieper, 2005). Testpersonen opfyldte inklusionskriterierne. Ifølge Malterud (2003) er det vigtigt at alle indsamlede data medtages i dataindsamlingen, derfor er der ikke noget der hedder pilotinterview. Der kan være forskel på tyngden og mængden af data, men tidlig indsamlet data er ikke mindre værd og kan bidrage med viden til analysefasen (Malterud, 2003). Interviewet med testpersonen er derfor blevet en del af vores data. 6.2.6 Interviewsituationen Interviewene foregik på informanternes arbejdsplads. Der var to gruppemedlemmer tilstede ved hvert interview, hvoraf en var primær interviewer og en var suppleant. Primærinterviewerens rolle var, at være aktivt lyttende og suppleanten havde ansvar for overholdelse af tiden og lydoptagelserne. Som indledning til interviewet gav intervieweren informanten en briefing (se bilag 6, s. 63), med det formål, at skabe kontakt og tillid mellem informanten og interviewerne samt at informere om projektets formål og informantens anonymitet. Ligeledes havde informanten mulighed for at stille spørgsmål i tilfælde af tvivl om projektets art (Launsø & Rieper, 2005). Til interviewet blev der anvendt optagefunktion på Iphone og diktafon for at 20
sikre at ingen interviews skulle gå tabt. Desuden sikrer Iphone en særdeles god lydkvalitet, mens diktafonen gør det nemt at spole frem og tilbage i det efterfølgende arbejde med transkriberingen. Interviewet afsluttedes med en debriefing (se bilag 6, s. 63), med det formål at tydeliggøre afslutningen på interviewet og informanten havde her mulighed for at uddybe områder i interviewet eller tilføje information. 6.3 Databearbejdning I det følgende afsnit beskrives processen med bearbejdningen af det indsamlede data. 6.3.1 Transskribering Transskriberingsarbejdet blev foretaget af de to gruppemedlemmer, der var suppleanter under interviewene. For at sikre ensartethed i overgangen fra lyd til skrift, blev der udarbejdet en række retningslinjer om hvad der ønskes medtaget og udeladt (se bilag 7, s. 64). Hertil blev der taget udgangspunkt i Kvales (2009) anvisninger for transskribering. Formålet med transkriptionen var at klargøre empirien til den efterfølgende analyse (Kvale, 2009). 6.3.2 Analysemetode: systematisk tekstkondensering Der er anvendt et deskriptivt analyseniveau med det formål at udvikle nye beskrivelser af ergoterapeuters arbejde, erfaring med og oplevelse af holdtræning. For at skabe overblik over den indsamlede data, er analysearbejdet foretaget med udgangspunkt i systematisk tekstkondensering, der består af fire følgende trin: at danne sig et helhedsindtryk, at identificere meningsbærende enheder, at abstrahere indholdet i de meningsbærende enheder og at sammenfatte betydningen (Malterud, 2003). For at undgå unødig forvirring over at skulle skelne mellem temaer og koder, er der i beskrivelsen af analysearbejdet kun anvendt begrebet temaer. At danne sig et helhedsindtryk For at skabe et helhedsindtryk af materialet, fik alle i gruppen fik til opgave at gennemlytte og læse samtlige interviews. For at undgå at påvirke hinanden, blev dette arbejde foretaget individuelt. Dermed blev alle bekendt med den indsamlede data. På dette trin blev forforståelsen og den teoretiske ramme lagt til side, da man i dette trin i processen er lyttende, uden at systematisere og skrive for mange notater (Malterud, 2003). Som resultat af gennemlytningen, beskrev vi hver især nogle overordnede temaer, som vi fandt interessante og gennemgående i interviewene. Herefter blev de identificerede temaer 21
diskuteret i gruppen og endte ud med 7 temaer, som alle havde nogle fællestræk. At identificere meningsbærende enheder Efter at have fundet de 7 temaer, gik gruppe igen hver til sit, med øje for at finde meningsbærende enheder i teksten omkring disse temaer. Temaerne blev uddelt således, at hvert gruppemedlem havde 1-2 temaer at se efter i alle interviews. De meningsbærende enheder blev sorteret ind i hvert af disse temaer. Undervejs var der fokus på at temaer kunne justeres alt efter om de var for store og skulle opdeles, eller for snævre og burde åbnes, for at alle informanternes væsentlige udsagn kunne medtages. Efterfølgende samledes gruppen igen, hvorpå temaerne på ny blev justeret. Denne proces foretog vi flere gange, således blev nogle temaer ændret til nye temaer og andre blev udvidet med subgrupper. For at bevare overblikket og sortere temaerne fra hinanden, fik hvert tema fik sin matrice. Processen endte ud i to temaer med tilhørende subgrupper (se bilag 8, s. 65). At abstrahere indholdet i de meningsbærende enheder På dette trin i processen blev transskriptionerne lagt væk, for at arbejde med de meningsbærende enheder i matricerne. De meningsbærende enheder blev delt yderligere op, således at hvert tema fik tilhørende subgrupper, for at give de meningsbærende enheder flere nuancer. Herefter er der udviklet delvist kunstige citater, hvilket betyder at de er klippet så de kun indeholder det meningsbærende for vores problemstilling, det er det Malterud (2003) beskriver som dekontekstualisering. Disse citater blev udgangspunktet for næste trin i processen. At sammenfatte betydningen I dette trin er citaterne sammenfattet med egen tekst for at beskrive hvilke resultater der er fremkommet. På dette trin er det vigtigt at have rekontekstualiseringen for øje, for at sikre at informanternes udsagn ikke er taget ud af en sammenhæng (Malterud, 2003). I dette trin blev citaterne anvendt i en sammenhæng, for at formidle hvad informanterne fortæller, både for at belyse fællestræk og variationer i deres interview. 22
6.4 Etik I det følgende afsnit gennemgås hvordan der i dataindsamlingen og bearbejdningen er foretaget etiske overvejelser og hensyn til informanterne. For at efterleve de forskningsetiske krav og retningslinier, fik informanterne tilsendt en informeret samtykkeerklæring til underskrift, sammen med informationsbrev om interviewet, hvor det blev tydeliggjort at deltagelse var frivillig og at de til hver en tid kunne trække sig ud af projektet (se bilag 4, s. 58). Informeret samtykke skal indhentes til alt forskning, der omfatter mennesker i følge Helsinkideklarationen (WMA Generel Assembly, 2008). For at sikre os informantens fortrolighed, blev denne informeret om at interviewet blev anonymiseret og at anvendelsen af diktafon, skulle sikre at informanten ikke blev fejlciteret eller at information ville gå tabt. Informanterne fik mulighed for at få tilsendt transskriptionen såfremt de ønskede det, på den måde er informanten sikret at det ikke har været hensigten at ændre på deres svar (Kvale, 2008). I forbindelse med udarbejdelsen af interviewguiden, har der været opmærksomhed på ikke at stille spørgsmål der pegede i retning af, at projektet var en kontrol af deres ergoterapeutiske arbejde. Det individuelle interview er valgt af to årsager; dels var ønsket at informanterne skulle føle sig trygge, for dermed at skabe mulighed for at lade dem tale åbent uden at skulle tage hensyn til kollegaer med en eventuel anden holdning. Derudover var det målet, at informanterne ikke skulle bruge tid på transport, da dette kunne være en barriere for at deltage i projektet. 23
7 Resultater Resultatopgørelsen visualiseres her ved hjælp af en model, for at give et overblik over resultatopgørelsen (Se figur 3). Resultatopgørelsen understøttes af citater fra informanterne og præsenteres i to temaer med tilhørende subgrupper. Figur 3: Oversigt over resultatopgørelse. Resultaterne er primært beskrevet tværgående af vores data for at få et bredt perspektiv og enkelte steder længdegående for at få sammenhæng mellem udtalelserne. 7.1 Ergoterapeutisk arbejde med holdtræning af apopleksiramte borgere Undersøgelse Samtlige ergoterapeuter fortæller at alle borgere der starter på hold, får lavet en ergoterapeutisk undersøgelse, der afdækker borgerens aktivitetsproblematikker - ofte benyttes Canadian Occupational Performance Measure (COPM). Nogle ergoterapeuter foretager selv undersøgelsen, mens andre anvender undersøgelse der er foretaget af kollega tidligere i borgerens forløb, en siger: Nej, jeg laver ikke selv nogle af undersøgelserne, det ligger allerede klar ja. Selvfølgelig så gør jeg mig mine egne observationer når jeg ser dem og vurderer ud fra det (F). En anden ergoterapeut fortæller: Vi afsætter en time til halvanden og jeg laver altid COPM-interview. Vi prøver så vidt muligt, at de har en ægtefælle eller andet familiemedlem med. Vi prøver at tilstræbe at det sker i borgerens eget hjem, fordi vi så også ser dem i den kontekst de skal hjem og fungere i bagefter (E). En ergoterapeut bliver spurgt om det er en fordel at hun selv foretager undersøgelsen og vurderingen af en borger der skal på hold. Til det svarer hun: Det er en kæmpe fordel ja. Og vi prioriterer også højt at det er os der gør det (B). 24
Aktiviteter og interaktion Hos nogle ergoterapeuter er holdtræningen hovedsagelig præget af fysisk træning med træningsredskaber eller øvelser. Der inddrages færre hverdagsaktiviteter og hver borger har sit eget individuelle program. I dette projekt er denne træningsform sammenhængende med at ergoterapeuten ikke selv har lavet undersøgelsen. En ergoterapeut fortæller om følgende om holdtræningen: så går man i gang med sit individuelle træningsprogram, så sætter vi sådan forskellige poster op eller så har vi fundet de redskaber frem der skal bruges til de forskellige øvelser de skal lave, det kunne også være at der var nogle der skulle træne ude i maskinerne nogle af øvelserne og så sørger vi for at sætte folk i gang.. måske skal de lige guides lidt til hvordan de skal udføre dem eller hvordan de skal komme videre med det. Og det gør vi sådan set resten af timen (C). En anden fortæller hvordan hun bruger tiden ved træningsredskaberne til at tale med borgerne og danne sig et indtryk af hvordan hverdagslivet fungerer for den enkelte: Der er meget tid til at gå og snakke samtidig med at vi laver de her ting. Så man også kan komme omkring hvis der er nogle ting som de ikke har derhjemme.. noget hjælpemidler og sådan noget, det kan man også få snakket om. Hvordan går det egentlig derhjemme med at få lavet mad og hvordan går det med at komme ud og ja forskellige ting (F). Holdtræningen varetages forskelligt af de adspurgte ergoterapeuter, både i forhold til hvad den skal indeholde men også i forhold til hvad målet med træningen er. En ergoterapeut fortæller blandt andet, hvordan målet for en aktivitet ikke behøver at være, at blive bedre til aktiviteten eller lære nye færdigheder, men at have det sjovt, indgå i en social sammenhæng og få en god oplevelse ud af det: Flere mænd havde jo aldrig været i køkkenet før og lige pludselig skulle de jo lave noget, og det var så sjovt og de lavede så meget fis og ballade med det. Jeg kan huske en, han har snakket om det flødeskum han piskede der for mange år siden, det bliver han ved med at snakke om. Det er jo en oplevelse for livet for de her mennesker og det er noget de kan bruge til noget et eller andet sted Det var jo ikke fordi de skulle ud i køkkenet og lave noget. Det er slet ikke med det mål, for det gør de næsten ikke derhjemme (A). En anden ergoterapeut begrunder vigtigheden af at borgerne griner og har det sjovt under holdtræningen således: De skal synes det er sjovt.. Vi prøver at tilrettelægge en træning sådan så der altid er noget fis og ballade og de griner lidt og sådan noget. Fordi det har vist sig at når man griner og har det sjovt, så er hjernen mere parat til at lære så det må meget gerne være leg (E). 25
Nogle af ergoterapeuterne arbejder med fælles aktiviteter på holdet og tilstræber at aktiviteten er identificeret af flere borgere som en problematik. En ergoterapeut giver et eksempel på hvordan en indkøbstræning kan foregå på hold: De havde de her 3-4 ting de skulle finde hver især... Så blev de sluppet løs i Netto og dem der så skulle have lidt støtte til gang der gik man så ved siden af og hjalp dem med en kurv og de andre de gik så bare selv.. Så det synes jeg har været en god oplevelse fordi der var hel del af dem der havde som mål at de gerne ville kunne komme ud og handle, så føler man virkelig at man har fået ramt mange (D). I forhold til at inddrage hverdagsaktiviteter er det ikke alle ergoterapeuter, der mener at dette nødvendigvis er foreneligt med holdtræning. En ergoterapeut siger, at det kan være svært at inddrage hverdagsaktiviteter: Altså det kommer an på hvad det er for nogle hverdagsaktiviteter, for man kan sige at det kan være svært at træne i selve aktiviteten hvis alle skal kunne træne den aktivitet på samme tid ikke (F). Problemet med at alle ikke kan arbejde med deres egne aktivitetsproblematikker hver gang, løses af en anden ergoterapeut, ved at tale med borgerne om, hvad de kan forvente af holdtræningen eller ved at tildele nogle borgere, andre roller så de derved fortsat kan være aktivt deltagende i træningen: vi har også gjort dem opmærksom på, at det kan godt være at de ikke hver gang synes at det var det som de kom her for, som de skal træne. Men så må de enten bare være med på det og ellers så må de være dem, der hjælper dem, der har svært ved det, så de sådan får en anden rolle i det. Dem der er gode til noget kan lige så godt hjælpe dem der er mindre gode til det (B). Flere af ergoterapeuterne anvender det sociale samspil mellem borgerne i aktiviteterne. En ergoterapeut fortæller hvordan samspillet mellem to borgere under en aktivitet kan anvendes til forbedring af både fysiske og kognitive funktioner: Vi havde en der var filatelist. Han havde rigtig dårlig styring. Han kunne ikke få fat på de der frimærker og han skulle arbejde med pincet og handsker på og jeg ved ikke hvad. Og så var der en, der var blevet lidt interesseret når han snakkede om det. Så vi satte ham til at undervise ham der var interesseret i det, i hvordan han skulle gøre... udover at han selv skulle sidde og putte de der ned, så sad han ved siden af ham, der havde noget inattention med den dårlige side over mod X, der skulle undervise ham, så han var tvunget til at rette opmærksomhed den vej og skulle ligesom høre efter hvad han sagde og prøve det selv og sådan nogen ting. Så de fik sådan en fællesskabsfølelse og var nogen gange så optaget af det, så vi måtte hen og sige nu er jeres tid altså gået. Og de var næsten ikke til at slæbe bort igen (E). Træning af kognitive funktioner såsom hukommelse, gengivelse og sprogtræning, kan også benyttes som en fælles aktivitet for hele holdet, som en ergoterapeut beskriver her: De skal lave et foredrag hjemme om dem selv og hvad de har lyst til at fortælle. Det behøver ikke være noget specifikt 26
hverken privat eller personligt. De skal lave et oplæg på 5-10 minutter som de så næste gang skal fremføre for de andre og det kan også være at læse en tekst og sidde og snakke om den bagefter (B). En ergoterapeut beskriver hvordan holdtræningen giver hende mulighed for at trække sig, så borgerne selv hjælper hinanden og giver hinanden feedback : Vi prøver at parre dem sådan så vi finder nogle aktiviteter de hjælper hinanden i. Det hjælper meget. De får også noget feedback fra hinanden, dem der har nedsat opmærksomhed får noget feedback fra de andre i stedet for det hele tiden er os (E). Som en del af arbejdet med holdtræning, nævner ergoterapeuterne at en af deres vigtigste kompetencer er at observere hvad der foregår på holdet. En ergoterapeut beskriver dette som: Man bruger ufattelig meget tid på at observere vores fornemmeste opgave er jo faktisk at stå med hænderne på ryggen (B). Ergoterapeuternes arbejde med apopleksiramte borgere på hold ser ud til at fokusere på forbedring af kognitive og fysiske funktioner. Træningen udføres forskelligt i forhold til anvendelsen af aktiviteter og hvordan interaktionen mellem borgerne inddrages. 7.2 Faktorer der påvirker ergoterapeutens arbejde med holdtræning af apopleksiramte borgere Praksisomgivelser I det følgende afsnit beskrives hvordan ergoterapeuterne oplever omgivelserne omkring deres arbejde med holdtræning af apopleksiramte borgere. Ergoterapeuterne er underlagt nogle finansielle rammer, som kunne være årsagen til at træningen foregår på hold. Kun få af ergoterapeuterne nævner dette som motivation for indførsel af holdtræning på arbejdspladsen. En ergoterapeut udtaler: Motivationen er jo nok at det skulle være mindre tidskrævende i hvert fald fra ledelsens side af, at man har et håb om, at man så ikke bruger så mange ressourcer at man kan få flere igennem. Med apopleksiholdet der ved jeg ikke rigtig om det er tilfældet, for der går rigtig rigtig meget tid med at planlægge. Men nogle af de andre grupper med fx håndledsfraktur er det måske bedre at der sidder en terapeut for at gennemgå de øvelser eller hvad det nu kunne være. Så på andre områder kan jeg godt se at det kan være ressourcebesparende (D). Alle ergoterapeuterne nævner at de fysiske omgivelser præger deres arbejde og deres mulighed for at skabe rum for aktiviteter. En af ergoterapeuterne oplever de fysiske omgivelser som fremmende: Vi har en bus så vi kan tage ud af huset. Der er store lyse lokaler, træningskøkken og græsplænen, hvor man også kan lave aktiviteter. Træningshave 27