Ansøgningsskema for puljen: Styrkelse af samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud Frist for indsendelse af ansøgning 23. november 2012 Skemaet sendes til fobs@sst.dk eller Sundhedsstyrelsen Forebyggelse og Borgernære Sundhedstilbud Axel Heides Gade 1 2300 København S Ansøgningsskemaet indeholder: Skema 1: Ansøgningsskema til projektstøtte Skema 2: Projektbeskrivelsesskema Skema 3: Budgetskema for hele projektperioden Skema 4: Budgetskema for hvert år Alle rubrikker i skemaerne skal besvares.
Skema 1: Ansøgningsskema til projektstøtte Styrkelse af samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud 1. Projektets titel Styrkelse af samarbejde mellem Region Nordjylland og 7 af 11 kommuner i regionen inkl. almen praksis vedrørende subakutte/akutte tilbud. 2. Ansøgere Region: Region Nordjylland Kommuner: Hjørring, Læsø, Mariagerfjord, Morsø, Rebild, Vesthimmerland og Aalborg kommuner. Adresse Navn på projektleder Niels Bohrs Vej 30, 9220 Aalborg Øst. Ole Bertram Andersen Stillingsbetegnelse Tlf. nr. E-mail Navn på projektets juridisk ansvarlige person Stillingsbetegnelse Tlf.nr. E-mail Kontaktperson E-mail Fuldmægtig 2962 9863 o.andersen@rn.dk Mikkel Grimmeshave Planlægningschef 4117 9962 migr@rn.dk Ole Bertram Andersen o.andersen@rn.dk Regional ledelsesrepræsentants personlige underskrift (ikke med sort skrift): Sted: Aalborg Underskrift: Dato: / 2012 Kommunal ledelsesrepræsentants personlige underskrift (ikke med sort skrift): Sted: Underskrift: Dato: / 2012 2
3. Projektlederens uddannelse, baggrund, erfaring og kompetence Uddannelse: Cand. Scient. Pol. (statskundskab), Aarhus Universitet. Baggrund og erfaring: Århus Amt (2004-2006), Region Midtjylland (2006-2008), Region Nordjylland (2008-) Formelle kompetencer: Gennemført videreuddannelse som: Projektleder, Mødeleder (faciliteringsuddannelsen), LEAN-manager. 4. Projektets varighed Projektet forventes igangsat 1/1 2013 og afsluttet 31/12 2014 5. Der ansøges i alt om 6.100.000 kr. Budgetskemaet viser fordelingen mellem deltagende kommuner og region. Kommuner Beløb i kr. Hjørring Kommune 1.017.000 Læsø Kommune 34.000 Mariagerfjord Kommune 639.000 Morsø Kommune 353.000 Rebild Kommune 412.000 Vesthimmerland 588.000 Aalborg Kommune 2.958.000 Region Nordjylland 100.000 I alt 6.100.000 Der ansøges ikke om midler til finansiering af eksisterende drift. 6. Er der ansøgt eller bevilget økonomisk støtte fra anden side 7. Indgår der egenfinansiering i projektet Ja Nej x_ Ja _x Nej 3
8. Hvis svaret er ja til spørgsmål 6 eller spørgsmål 7, hvad er da projektets samlede budget Projektets samlede budget og fordeling mellem involverede aktører fremgår af nedenstående: Ansøgt beløb Egenfinansiering Samlet projektbeløb Hjørring Kommune 1.017.000 850.000 1.867.000 Læsø Kommune 34.000 200.000 234.000 Mariagerfjord Kommune 639.000 519.000 1.157.000 Morsø Kommune 353.000 2.441.000 2.794.000 Rebild Kommune 412.000 325.000 737.000 Vesthimmerland 588.000 2.178.000 2.767.000 Aalborg Kommune 2.958.000 2.600.000 5.558.000 Region Nordjylland 100.000 100.000 200.000 I alt 6.100.000 9.213.000 15.313.000 Egenfinansieringen er under forudsætning for endelig politisk godkendelse i region og de 7 kommuner. 9. Ansøger er indforstået med de opstillede krav til den afsluttende evaluering, herunder de opstillede procesindikatorer Sæt kryds: _x 4
Skema 2: Projektbeskrivelsesskema Styrkelse af samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud 1. Projektets titel Styrkelse af samarbejde mellem Region Nordjylland, 7 kommuner og almen 2. Formål og delformål praksis i regionen vedrørende subakutte/akutte tilbud. Formålet med projektet er, at forebygge indlæggelser ved at styrke sammenhængen og koordinationen i den del af patientforløbet, der ligger tidsmæssigt før en indlæggelse (herunder genindlæggelse). Projektet betyder en styrkelse af indsatsen for 70 % af borgerne i Region Nordjylland. Indsatsen vil tage udgangspunkt i og styrke de eksisterende samarbejdsstrukturer og dermed undgå parallelorganiseringer af indsatsen. 7 ud af 11 kommuner er gået all in dels ved at give en forhåndstilkendegivelse om, at projektet ikke lukker ned ved udgangen af 2014 deraf betegnelsen implementeringsprojekt og dels ved selv at lægge betydelige midler oveni den samlede ansøgningssum. Midlerne vil ikke blive brugt til finansiering af eksisterende drift, men bygge ovenpå eksisterende drift og til dels ensarte tilbuddene på tværs af kommunerne. Konkret vil der blive etableret en effektiv opsporingsindsats, systematisk afholdelse af visitationskonferencer, en kommunal udgående funktion og sikres en lokal dialog om udviklingen af ekstra subakutte/ tilbud i samtlige kommuner i regionen. Delformålene er, at: 1. Der sikres en effektiv opsporingsindsats af kommune og almen praksis, hvor det relevante kommunale personale er uddannet til at observere på de parametre som de praktiserende læger efterspørger (se under afsnit 6), at observationerne dokumenteres og at forløb evalueres med jævne mellemrum (ud fra en tværsektoriel casebaseret tilgang). 2. Der systematisk indføres visitationskonferencer, der består i en dialog mellem hjemmesygeplejerske og almen praktiserende læge/vagtlæge under inddragelse af borgeren. Formålet er, at afklare mulighederne for at borgerens behov fortsat kan varetages i kommunalt regi i et samarbejde mellem almen praksis og kommunen evt. kombineret med et ambulant forløb i sygehusregi eller der er brug for en akut indlæggelse. Dialogen foregår som udgangspunkt via telefon og forudsætter en let gensidig tilgængelighed. 3. Der etableres en kommunal udgående funktion, hvor en sygeplejerske kan tilkaldes og tilse borgeren indenfor højest 1 time døgnet rundt året rundt. Sygeplejersken skal beherske kompetencer i akutte patientproblemstillinger. Kommunens lokalsygehus vil kunne bidrage med kompetence- opfriskning/udvikling ift. akutte problemstillinger. Egen læge/vagtlæge skal kunne tilkalde sygeplejersken ved akutte problemstillinger. Hjemmeplejen kan tilkalde en sygeplejerske, men i dette tilfælde vil det være sygeplejersken - selv der vurderer hvorvidt der er behov for at tilse borgeren indenfor en time. 4. Kommunen har/etablerer de subakutte/akutte tilbud, som modsvarer det behov som de praktiserende læger efterspørger og vurderer er tilstrækkeligt/bedre end at indlægge borgeren. Tilbuddet tager udgangspunkt i borgerens eget hjem/plejehjem. 3. Projektets målgruppe og konkrete sundhedsfaglige problemstillinger Målgruppen er indlæggelsestruede patienter typisk den ældre medicinske patient. 5
4. Baggrund og relevans. Herunder fundering i forskningsbaseret viden og praktiske erfaringer fra området I forbindelse med Sundhedsstyrelsens seneste evaluering af sundhedsaftalerne var en af konklusionerne, at aksen mellem almen praksis og kommunerne bør styrkes i de næstkommende aftaler. Projektet i Region Nordjylland forventes at føre til en styrkelse af dialogen og samarbejdet mellem specielt almen praksis og kommune. Både i forhold til det udførende led det konkrete samarbejde mellem hjemmesygeplejerske og den praktiserende læge/ vagtlæge om det konkrete patientforløb - og i det sundhedsplanlægningsmæssige led forankret i de kommunale lægelige udvalg. Projektet bygger blandt andet videre på de erfaringer, der er gjort i projekterne i Kolding og Viborg i forhold til udgående kommunale teams, idet et af elementerne i projektet er, at etablere en kommunal udgående funktion, der skal være sygeplejerskebemandet, specialuddannet og kan rykke ud indenfor en time 365 dage om året. Et af de nye elementer i projektet er, at de udgående funktioner implementeres i meget forskellige kommuner, der repræsenterer land/by, tilknytning til små/store sygehuse, små/store kommuner mv. En af erfaringerne fra både Kolding- og Viborgprojektet er, at en tidlig inddragelse af almen praksis er fundamentalt for projektets implementeringssucces. I Region Nordjylland har almen praksis - i form af PLO Nordjylland og Kvalitetsenheden for almen praksis (NordKap) været med i formuleringen af projektet. Implementeringsansvaret derudover forankret i det kommunale lægelige udvalg i den enkelte kommune under inddragelse af det lokale sygehus for den enkelte kommune. En forudsætning for hver kommunes deltagelse har således været, at der er opbakning til projektet i det kommunale lægelige udvalg i kommunen og opbakning til at det kommunale lægelige udvalg vil få det primære implementeringsansvar - med det lokale sygehus som tæt samarbejdspartner ift. f.eks. telefonrådgivning, hurtige afvikling af billeddiagnostik, laboratorieprøver og EKG. Den implementeringsmæssige udfordring består nogle gange i kommunernes forskellige grundvilkår. Derfor er det vigtigt, at implementeringsansvaret er lokalt forankret men koordineret via et fælles strukturelt design. Det strukturerede design udgøres af Forløbsoversigterne for den ældre medicinske patient for så vidt angår den del af forløbsoversigterne, der ligger forud for en eventuel indlæggelse. Forløbsoversigterne er udarbejdet af Koordineringsgruppen for indlæggelse og udskrivning i Region Nordjylland - i øvrigt med inspiration i Region Syddanmarks forløbsoversigter. Heri gives en række anbefalinger til indsatsen og er vedtaget af Den Administrative Styregruppe i Nordjylland på deres møde den 14. august 2012 som værende generelle anbefalinger til alle kommuner og almen praksis i Nordjylland. I Nordjylland er der enighed om, at projektet skal ses som et implementeringsprojekt, der fortsætter i kommunen efter projektperiodens ophør selvom medfinansieringen ophører ved udgangen af 2014. Herunder foreligger en forhåndstilkendegivelse på en kommunal accept af, at besparelsen til medfinansiering ved forebyggelsen af indlæggelserne måske ikke fuldt ud opvejer udgifterne til ordningen så der i et vist omfang vil være tale om et serviceløft i den enkelte kommune. 5. Hvordan tager tilbuddet udgangspunkt i Projektet tager udgangspunkt i borgerens behov ved, at der foretages en styrkelse af kommunens og lægens opsporende arbejde, der muliggør en hurtigere reaktion og indsats på en forværring i borgerens tilstand. Hermed 6
borgerens behov, og hvordan sikres borgerperspektivet inddraget i projektet 6. Beskrivelse af den konkrete indsats er det målet at forebygge at en borger bliver så syg, at en sygehusindlæggelse er nødvendig. Borgerperspektivet er sikret ved, at borgeren/patienten og evt. pårørende inddrages i alle beslutninger igennem hele forløbet. Implementeringen af det konkrete projekt tager udgangspunkt i forløbsoversigterne for den ældre medicinske patient for så vidt angår den del patientforløbet, der ligger forud for en eventuel indlæggelse og er illustreret i nedenstående figur: Figur 1 Subakut/akut forebyggende indsats umiddelbart før ambulant forløb eller indlæggelse Kommunal opsporingsindsats Ideen er, at hjemmeplejen i de tilfælde hvor denne observerer en ændring/forværring i en kendt borgers tilstand kontakter en af kommunens sygeplejersker. (Illustreret ved øverste orange kasse i figuren). Sygeplejersken vurderer herefter ud fra en faglig helhedsvurdering af borgerens fysiske, psykiske og sociale tilstand om borgerens behov fortsat kan varetages i kommunen eller der skal tages kontakt til praktiserende læge/vagtlæge. I de tilfælde der er behov for at tage kontakt til praktiserende læge er det sygeplejersken der foretager kontakten (med undtagelse af livstruende situationer, hvor enhver kan ringe 112. Patienten har selvfølgelig også altid ret til selv at kontakte egen læge/vagtlæge.) Ændringer kan komme langsomt over tid eller akut. Følgende oplysninger er relevante i kontakten til den praktiserende læge: Ændringer over tid kan være i forhold til: Hverdagsaktiviteter (bl.a. funktionsevne) Fysiske klager Psykosocial tilstand (herunder bevidsthedsniveau) Væske- og ernæringstilstand (herunder vægt) Medicin Puls, blodtryk og temperatur Eventuelt resultat fra urinstix. Inspiration kan eventuelt hentes fra Roskilde kommunes værktøj til tidlig opsporing: Hjulet. Hjulet er en papskive, som kan drejes rundt og er et 7
instrument til at foretage en systematisk gennemgang af borgeren med henblik på tidlig opsporing. Hjulet kan bruges til at hjemmehjælperen, socialog sundhedsassistenten kan gives nogle stikord til at hjælpe dem, når de skal sætte ord på borgerens forandring overfor sygeplejersken eller af sygeplejersken ved eventuelt kontakt til praktiserende læge. Akutte ændringer: Ved akut forværring registreres patientens objektive værdier på et observationsskema bygget op om: A. (Airway): Frie øvre luftveje B. (Breathing): Vejtrækning (akut åndenød) C. (Cirkulation): Kredsløb: Puls, Blodtryk, kapilærrespons D. (Disability): Bevidsthed/Hjerne og centralnervesystem E. (Exposure): Helhedsvurdering: Temperatur, udslæt, sår m.m. Opsporing fra almen praksis inden visitationskonference I de tilfælde hvor egen læge eller vagtlæge foretager en undersøgelse af en borger - vil lægen på baggrund af sygehistorien, den objektive undersøgelse og eventuelt supplerende undersøgelse foretage en vurdering, der danner basis for en diagnose. Lægen vurderer på baggrund af diagnosen om borgerens behov eventuelt kan varetages af kommunen (evt. med lægeligt tilsyn) og kontakter kommunens sygepleje eller at borgeren har behov for videre undersøgelse på sygehus og henviser borger med henblik på planlagt eller akut indlæggelse. Visitationskonferencen I dialogen mellem almen praksis og kommunens sygepleje under inddragelse af borgeren vurderes mulighederne for den videre varetagelse af borgeren i kommunalt regi. I så fald aftales de nødvendige kommunale foranstaltninger/ydelser samt eventuelt lægeligt tilsyn fra almen praksis. Dialogen foregår som udgangspunkt via telefon, men det kan også aftales at anvende videokonference (f.eks. via Lync eller Jabber). Kommunale foranstaltninger/ydelser kan f.eks. være: Træningsophold/tilbud Træning ved fysioterapeut i hjemmet for at vedligeholde funktionsevne Nødkald Hyppigere tilsyn Aflastning Kronikerindsats Terminalordninger Det er vigtigt, at den praktiserende læge har en opdateret og let adgang til en oversigt over disse tilbud. Visitationskonferencen kan eventuelt afholdes på baggrund af egen læges/vagtlæges tilkaldelse af den kommunale udgående funktion, hvor en sygeplejerske tilser borgeren indenfor højest 1 time. Dette vil f.eks. være hensigtsmæssigt i de tilfælde hvor borgeren ringer til egen læge/vagtlæge, hvor lægen vurderer, at det vil være bedre for patienten hvis der kan findes en anden løsning end en akut indlæggelse og at tidsfaktoren ikke er afgørende for patienten. 7. Beskrivelse af arbejdsdeling og samarbejde, herunder kommunikation mellem region, kommuner og Arbejdsdeling og samarbejde om det enkelte patientforløb fremgår af ovenstående beskrivelse. En forudsætning for at der kan afholdes en visitationskonference vil være at almen praksis og hjemmesygeplejersken er gensidigt telefonisk tilgængelige. Hvordan dette praktisk kan lade sig gøre skal aftales lokalt i de kommunale lægelige udvalg. 8
almen praksis 8. Beskrivelse af indholdet i det subakutte/akutte tilbud samt eventuel tilknytning fx til kommunale døgnpladser eller sundheds- og akuthuse 9. Beskrivelse af hvordan projektet sikrer, at de nødvendige kompetencer er til stede hos de relevante aktører 10. Beskrivelse af snitflade til eksisterende tilbud i regioner og kommuner 11. Projektets forventede resultater 12. Projektets målbare succeskriterier 13. Beskrivelse af hvordan indsatsen løbende dokumenteres og evalueres Den alment praktiserende læge vil i en vis udstrækning have adgang til telefonrådgivning, hurtig afvikling af billeddiagnostik osv. Dette vil indgå i drøftelsen med det lokale sygehus. Beskrivelsen af den udgående kommunale funktion bemandet med en sygeplejerske er beskrevet ovenfor. Derudover vil der være en proces i de kommunale lægelige udvalg i dialogen mellem almen praksis og kommunerne - ift. eventuel etablering af nye tilbud. Det vil være op til den enkelte kommune, at sikre den nødvendige kompetenceudvikling af de relevante aktører, jf. deres egen tids- og handleplan. Kommunernes lokalsygehus vil bidrage til kompetenceudviklingen i nærmere aftalt omfang. Projektet er tværsektorielt koordineret med øvrige indsatser for den ældre medicinske patient herunder f.eks. aftale om medicingennemgang, opfølgende hjemmebesøg og den kommende strategi for udgående funktioner i Nordjylland. Fald i antallet af akutte somatiske indlæggelser af borgere over 65 år. Fald i antallet af akutte somatiske indlæggelser pr. 1.000 borgere over 65 år i kommunen. Indsatsen planlægges, dokumenteres og evalueres løbende i regi af de kommunale lægelige udvalg understøttet datamæssigt af regionen. Der etableres en erfagruppe bestående af de projektansvarlige fra kommunerne, almen praksis og Region Nordjylland. Erfagruppens opgave er, at sikre at eventuelle samarbejdspotentialer udnyttes. Erfagruppen mødes efter behov. De kommunale lægelige udvalg udarbejder en midtvejsevaluering til Den Administrative Styregruppe inden udgangen af 2013. Midtvejsevalueringen udarbejdes med udgangspunkt i skabelonen for den afsluttende afrapportering og evaluering jf. puljeopslaget (dateret 7. september 2012). De kommunale lægelige udvalg udarbejder den afsluttende evaluering tidsnok til, at Region Nordjylland kan fremsende en samlet tilbagemelding til Sundhedsstyrelsen senest den 1. april 2015. 14. Hvilke samarbejdsaftaler/ sundhedsaftaler er projektet forankret i Projektet skal ses i sammenhæng med Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning og er forankret i Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient., der kan ses som et tillæg til førstnævnte aftale. 9
15. Tidsplan Kommunerne i Nordjylland har forskellige tidsplaner for implementeringen. Nedenstående tidsplan viser hvornår alle 7 kommuner forventes, at have implementeret de forskellige delformål i projektet. Umiddelbart efter modtagelse af tilsagnsskrivelse: Endelig politisk tilsagn om økonomi og fastlæggelse af lokal tids- og handleplan i de enkelte kommunale lægelige udvalg. Inden udgangen af 1. halvår 2013: Effektiv opsporingsindsats Alle kommuner har påbegyndt uddannelse af det relevante kommunale personale til at observere på de parametre som de praktiserende læge efterspørger, at observationerne dokumenteres og forløb evalueres ud fra en tværsektoriel casebaseret tilgang. Fuldt implementeret inden udgangen af 2014. Inden udgangen 1. halvår 2013: Visitationskonferencer etableret. Herunder er der udarbejdet lokale aftaler for let gensidig tilgængelighed. Inden udgangen af 2013: Kommunal udgående funktion etableret. Herunder er ordningen kommunikeret til almen praktiserende læge/vagtlæge. Inden udgangen af 2013: Midtvejsevaluering til orientering af Den Administrative Styregruppe. Inden udgangen af 1. kvartal 2014: Kommunen har etableret eventuelt supplerende subakutte/akutte tilbud, som de praktiserende læger efterspørger og vurderer er tilstrækkeligt/bedre end at indlægge borgeren. Senest primo 2015: Afsluttende evaluering udarbejdes af regionen på baggrund af input fra kommunale lægelige udvalg. Senest 1. april 2015: Afsluttende evaluering tilsendes Sundhedsstyrelsen. 10
Skema 3: Budget for hele projektperioden Styrkelse af samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud 1. Projektets titel 2. Hvilken myndighed (region eller kommune) skal puljestøtten overføres til 2. Regnskabsansvarlig 3. Revisor (navn og adresse) Styrkelse af samarbejde mellem Region Nordjylland og alle 11 kommuner i regionen og almen vedrørende subakutte/akutte tilbud. Region Nordjylland. Navn: Masja Lybæk Christiansen, Koncernøkonomi, Region Nordjylland Tlf.nr.: 2924 5913 E-mail: malyc@rn.dk BDO, Visionsvej 51, 9000 Aalborg. 4. Projektledelse/-deltagelse 5. Uddannelse, workshops, kurser og lign. Aktivitetsomfang (antal) Timetal og sats Beløb i kr. 2.890.000 2.769.000 Noter Projektledelse/-deltagelse i 7 kommuner og koordinering på tværs af kommuner og region. 650 sygeplejersker på uddannelse over 2 dage. (2000kr. pr. person.) 2600 hjælpere og assistenter på ½ temadag (500 kr./person). Honorar undervisere 6. Kommunikation, formidling, materialer mv. 180.000 7. Rejser og transport inkl. opholdsudgifter 95.000 8. Serviceydelser inkl. ekstern bistand 78.000 9. Administration og revision 29.000 10. Andet 59.000 ANSØGT BELØB I ALT 6.100.000 11
Skema 4: Budget for hvert år Styrkelse af samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud Projektets titel: Projektledelse/- deltagelse Uddannelse, workshops, kurser og lign. Kommunikation, formidling, materialer, mv. Rejser og transport inkl. opholdsudgifter Serviceydelser inkl. ekstern bistand Administration og revision Andet 2013 (Angiv beløb i kr.) Egenfinansiering 2014 (Angiv beløb i kr.) Fra Sundhedsstyrelsen Egenfinansiering Fra Sundhedsstyrelsen Egenfinansiering Samlet beløb Fra Sundhedsstyrelsen 3.293.000 1.445.000 3.293.000 1.445.000 6.586.000 2.890.000 1.086.000 1.385.000 1.086.000 1.385.000 2.171.000 2.769.000 17.000 90.000 17.000 90.000 34.000 180.000 66.000 48.000 66.000 48.000 132.000 95.000 16.000 39.000 16.000 39.000 32.000 78.000 105.000 15.000 105.000 15.000 210.000 29.000 24.000 30.000 24.000 30.000 49.000 59.000 I alt 4.607.000 3.050.000 4.607.000 3.050.000 9.213.000 6.100.000