Definition FRACTURA PERTROCHANTERICA FEMORIS Kjeld Andersen Ortopædkirurgisk Afdeling E Aarhus Universitetshospital (ÅKH) AO-kursus Middelfart 2015 Klassifikation AO/Evans - behandling Før ca. 1950 - konservativ behandling Klassisk Evans klassifikation Med TYPE 2 Invers pertrochantær fraktur = AO type A3 Sengeleje i stræk 2-3 mdr. Heling i udadrotation og forkortning Mortalitet som ved operativ behandling AO A3 - behandling Ca. 1940-1980 - Smith-Petersen søm, McLaughlin apparatur Perforation af caput ved sammensintring af pertrochantær fraktur Mekaniske problemer Perforation af caput ved sammensintring Dimon & Hughston osteotomi m.fl. Wayne County reposition Forsøg på at bedre primær frakturstabilitet Store indgreb Komplikationer Tvivlsom gevinst
- behandling Omkring 1980 Endersøm (multiple intramedullære condylocephale søm) Heling i udadrotation Udglidning af søm ved knæet - behandling Omkring 1980: Glideskrue (AO: DHS) Omkring 1988: Marvsøm med glideskrue-princip (Gammasøm, AO: PFN m. Fl.) Fælles princip: Styret sammensintring uden perforation af caput Forskel: Ekstramedullær/intramedullær skaftfiksation - Marvsøm måske mere ideel mekanisk akse Komplikationer til behandling af pertrochantære frakturer Sammensintring af fraktur forkortning, medialisering af skaft Svigt af fiksation i caput femoris varusskred, Cut-out af glideskrue Sjældent tab af fiksation til femurskaft Udrift af skruer fra knogle Svigt af skruer, skinne eller marvsøm Sjældent manglende heling Sjældent caputnekrose Sjældent infektion Sjældent sekundær collum-fraktur Faktorer med indflydelse på stabilitet/holdbarhed af osteosyntese af pertrochantære frakturer Frakturtype Stabil Ustabil (3- og 4-fragment frakturer) Reposition af fraktur Knoglekvalitet Placering af glideskrue i caput femoris Valg af implantat (glideskrue, glideskruemarvsøm) Faktorer med indflydelse på stabilitet/holdbarhed af osteosyntese af pertrochantære frakturer Frakturtype Stabil Ustabil (3- og 4-fragment frakturer) Reposition af fraktur Knoglekvalitet Placering af glideskrue i caput femoris Valg af implantat (glideskrue, glideskruemarvsøm) Valg af operatør erfaring, interesse - behandling Glideskrue (DHS) vs. Glidemarvsøm (PFN, Gamma ect) Ingen påvist forskel i kontrollerede undersøgelser Glideskruemarvsøm bedre til ustabile frakturer?? (Hvidovre-doktrinen) Vigtigst er at kunne det implantat man bruger + god reposition og optimal glideskrueplacering
Pertrochantære frakturer - reposition Opnåelse af så nær anatomisk stilling som mulig - evt let valgus Ca 80 % Intakt bløddelshængsel bagtil Reponerer i indadrotation Kontroller reposition med gennemlysning i 2 planer Pertrochantære frakturer - reposition Ca 20 % brudt bløddelshængsel bagtil Reponerer i neutral eller udadrotation Kontroller reposition med gennemlysning i 2 planer PEN 84-årig mand - reponerer i 45 udadrotation Få frakturer irreponible med lukket teknik PHK 44-årig mand trafikuheld Svært displaceret pertrochantær fraktur - irreponibel på strækleje Åben rep + glideskrue i sideleje Få frakturer irreponible med lukket teknik PHL 28-årig mand - irreponibel pertrochantær fraktur PHL 28 år Hyperfleksionstraume i hofte (500 kg ned på ryggen i knælende stilling) Trochanter minor spids fanget bag psoassene 4 mdr - glideskrueplacering Resume: - reposition og glideskrueplacering Osteoporotisk knogle kun tynd knogleskal subcondralt i caput Udnyttelse af knogleresourcer Glideskrueplacering: <1 cm subchondralt AP: Centralt (evt nedad) Lat: Centralt (til nød bagtil) Ustabile frakturer kan ikke reponeres til genetablering af medial knoglestøtte Pertrochantære frakturer displacerer i udadrotation og varus Glideskrueplacering subchondralt inferiort og centralt udnyttet bedst knogleresourcer i svag knogle Reposition anatomisk eller let valgus giver bedste biomekaniske forhold
HEC 85-årig kvinde : Osteosyntese med glideskrue NKN 89-årig mand Osteosyntese med Gammasøm 3 uger 4 mdr 3 mdr EML 87-årig kvinde Invers pertrochantær fraktur m troch minor afsprængning Ost. m glideskrue med trochanterskjold Varusskred skruebrud heling GH 70-årig kvinde Osteosyntese med PFN-søm 4 1/2 år 6 uger 3 1/2 år OK 73-årig mand NBR 81-årig mand
MVN 71-årig mand GDL 89-årig kvinde 3 uger Resume af hovedbudskab - reposition og glideskrueplacering Pertrochantære frakturer Ustabile frakturer kan ikke reponeres til genetablering af medial knoglestøtte Pertrochantære frakturer displacerer i udadrotation og varus Glideskrueplacering subchondralt inferiort og centralt udnyttet bedst knogleresourcer i svag knogle Reposition anatomisk eller let valgus giver bedste bio-mekaniske forhold God knoglekvalitet: Stabilitet til frakturheling afhænger af implantat (implantatsvigt sjældent problem ved pertrochantære frakturer) Dårlig knoglekvalitet: Udnytte forhåndenværende bedst muligt (bedst mulig reposition, optimal placering af glideskrue) - fremtiden?? Supplerende brug af knoglepasta (f.ex. Norian) ved osteoporotisk knogle? Implantater med bedre knoglehold?? Identifikation af specifikke indikationer for implantater?? Ustabile frakturer/osteoporose specialistkirurgi?
- behandling Kombineret pertrochantær og femurskaftfraktur: indikation for langt glideskruemarvsøm (f. ex. PFN) EL 49 år trafik-ut: Pertrochantær + femurskaftfraktur: Osteosyntese med langt Gammasøm (åben rep af pertrochantær fraktur)