THORAKOLUMBALE FRAKTURER. Peter Helmig DOS kursus April 2014

Transkript

1 THORAKOLUMBALE FRAKTURER Peter Helmig DOS kursus April 2014

2 PROBLEMET

3 ÆTIOLOGI Trafik 53% Fald fra højde 47% + andre læsioner 43% Multiple frakturer 27% Marczynski 1999

4 Kompression Flexion/kompression Flexion/distraktion Extension Skæring/rotation MEKANISMER

5 350 pr mill pr år Dochin 1993 INCIDENS 53 pr mill pr år med neuroskade Kraus pr mill pr år med svær neuroskade Neumann 1995

6 PATOLOGI DENIS 3-søjleteori III II I

7 PATOLOGI Denis 3 søjleteori ANTERIORE SØJLE III II I Forreste 2/3 af corpus MELLEMSTE SØJLE Bagerste 1/3 af corpus med bagvæggen ind mod spinalkanalen BAGERSTE SØJLE Pedikler, lamina, facetled, prc. spinosus, prc. transversi, ligamenter

8 DENIS kriterier for stabilitet III II I Ustabilitet = læsion i 2-3 søjler

9 KLASSIFIKATION AO (Magerl 1994) A B C Kompression Distraktion Rotation

10

11 KOMPRESSION Type A

12 DISTRAKTION Type B

13 ROTATION Type C

14 A Endepladekompression

15 A Kilefraktur øvre endeplade

16 A Sammenfald af corpus

17 A Vertikalt split

18 A Pincer-fraktur

19 A Øvre burst-fraktur

20 A Komplet burst-fraktur

21 B Flexion-distraktion

22 B Luxation

23 B Luxationsfraktur

24 B Chance fracture

25 B Hyperextension

26 B Hyperextension - arcolyse

27 B Hyperextension, posterior dislokation

28 B + A Posterior ruptur + kilefraktur

29 B + A Luxation + kilefraktur

30 B + A Posterior ruptur + superior burst

31 B + A Arcolyse + inferior burst

32 B + A Posterior ruptur + complete burst

33 B + A Arcolyse + diskusruptur

34 C Rotation

35 C Rotation shear

36 C Rotation

37 A + C Burst + rotation

38 B + C Distraktion + rotation

39 DENIS 4 TYPER Kompression Burst Sikkerhedsselelæsion = distraktion Luxations-fraktur

40 MODTAGELSE OBS andre læsioner: ABC-D Thorax, abdomen, cerebrum, ekstremiteter OBS medicinsk stabilisering Alle columnafrakturer behandles som potentielt ustabile: t.l., træstammevending, en bloc vending Neurologisk undersøgelse incl rektaleksploration Rtg redegørelse for hele columna (intuberede!) Traume CT Evt MRI ved børn

41 ALLE PATIENTER Kan forflyttes fra spine board til seng Kan vendes over akse mhp obj. us. Skal have smertebehandling! Blæren skal redegøres for, evt KAD!

42 RØNTGENANALYSE Corpus Forkant Midterste parti endeplader Bagkant mod spinalkanalen Kyfosevinkel Højden af diskusrum over og under Kontinuitet pedikel/laminaovergangen Facetled SIDEBILLEDET

43 RØNTGENANALYSE SIDEBILLEDET Den samlede sagittale konfiguration Vinkling i tilgrænsende hvirvler Spinosi - interspinosiafstand

44 Corpus Højdereduceret? Breddeøget? Asymmetrisk? Pediklerne Symmetriske? Kontur spaltet? Øget afstand mellem? Prc. Spinosi Afstand mellem Sidedeviation RØNTGENANALYSE FORFRABILLEDET

45 Facetled, lamina Prc. Transversi Costae Thorax Pneumothorax Hæmothorax RØNTGENANALYSE Lumbalt Psoasskyggen sløret? Tyder på intraabdominal læsion FORFRABILLEDET

46 CT 3 Søjler Kanalens kaliber ALTID SAGITTAL REKONSTRUKTION

47 NEUROLOGISKE UDFALD Cauda equina kompression Lower motor neuron God chance for bedring Conus medullaris læsion Dårlig prognose Conus medullaris læsion + rodkompression Dårlig prognose vedr. conus God prognose mht rodkompression Isoleret rodkompression God prognose

48 NEUROLOGISKE UDFALD KOMPLET SKADE vs INKOMPLET PARAPARESE med bevaret positions- og vibrationssans, måske bevaret følesans (posteriore baner)

49 TYPEFORDELING vs NEURODEFICIT A B C Hyppig- hed 66% 15% 19% 14% 32% 55% Neuro- udfald

50 BEHANDLING Baseres på Klassifikation stabilitet Neurologisk skade Deformitet Knoglekvalitet Helingskapacitet Diskusruptur Patientens almene tilstand

51 OPERATIONSINDIKATIONE R Absolutte Progredierende neurodeficit Sent indsættende neurodeficit Åbne læsioner Relative Ustabile frakturer Rtg, CT OBS > 6 mm spring i interspinosiafstand Neurodeficit Deformitet > 20 graders kyfose > 50% reduktion i corpus forkantens højde

52 BEHANDLING Konservativ 3 mdr 3 punkts modul korset 3 punkts lordoserende afstøbningskorset

53 Reduction of thoracolumbar fracture a.m. Böhler

54 BEHANDLING OPERATION Stabilisation af columna Korrektion af deformitet Dekompression af neurale strukturer Spondylodese

55 BEHANDLING OPERATION BAGFRA Flere segmenter: 2 over, 2 under... eller flere thorakale frakturer Multiple frakturer 2 segmenter, 1 over, 1 under thorakolumbale og lumbale frakturer Evt + intrakorporal transplantation 1 segment Chance frakturer Luxationer, shear læsioner Udvalgte thorakolumbale frakturer med bevaret kontinuitet mellem pedikler og et nedre corpusfragment Evt + laminektomi + reduktion af bagudskudt knoglefragment Korrektion af deformitet, evt + ligamentotaxi Posterior eller posterolateral knogletransplantation (auto- eller allograft)

56 BEHANDLING OPERATION BAGFRA 2 segmenter, 1 over, 1 under thorakolumbale og lumbale frakturer Evt + intrakorporal transplantation Evt + laminektomi + reduktion af bagudskudt knoglefragment Korrektion af deformitet, evt + ligamentotaxi Posterior eller posterolateral knogletransplantation (autoeller allograft)

57 USS

58 PEROPERATIV MYELOGRAFI

59

60

61

62 BEHANDLING OPERATION BAGFRA 1 segment Chance frakturer Luxationer, shear læsioner Udvalgte thorakolumbale frakturer med bevaret kontinuitet mellem pedikler og et nedre corpusfragment Evt + laminektomi + reduktion af bagudskudt knoglefragment Korrektion af deformitet, evt + ligamentotaxi Posterior eller posterolateral knogletransplantation (auto- eller allograft)

63 Chance fraktur et segment

64 Et segment fiksation

65 BEHANDLING OPERATION BAGFRA Flere segmenter: 2 over, 2 under... eller flere... thorakale frakturer multiple frakturer Evt + skruer i frakturerede hvirvel Interlaminær eller posterolateral knogletransplantation

66 FAILURE MODES VED KORT INSTRUMENTERING Brud på skruer (<6 mm) For korte skruer kan skære igennem osteoporotisk knogle For lange skruer kan gøre skade på store kar fortil Manglende forreste støtte

67 BEHANDLING OPERATION 360 GRADER Pincer frakturer Vanskelig kanaldekompression Tvivlsom knoglekvalitet

68 Anterior operation

69 FRAKTURSEQUELAE SENKOMPLIKATIONER Nedsat bevægelighed Blivende neurodeficit Kyfose Residual smerte, belastningssmerte Implantatprominens, bursadannelse Pseudoarthrose i fusionsmassen / løsning eller fraktur af implantatet

70 Radiologiske resultater efter USS instrumentering (N=63) Kyfose Cobb Frontal Cobb Ant vert Højde mm Red i Ant højde I % præop 7 (8) 2 (3) 22 (5) 35 postop -4 (6) 1 (2) 29 (5) 14 1 year 2 (8) 1 (2) 29 (5) 15 M. Laursen et al. Ugeskr L 161/13, 1999

71 Functional outcome efter intern fixation af unstabile thoracolumbale frakturer uden neurodeficit (Laursen et al 1999) Smerteprævalens efter 32 mdr 79% Rygsmerter aktuelt: 3 (0 10) Rygsmerter gennem sidste 2 uger: 3 Værste rygsmerte sidste 2 uger: 5 Bensmerter: 0

72 SOCIAL OUTCOME Laursen et al % uændrede arbejdsforhold 10% uden arbejdsevne 40% deltidsansat

73 POSTTRAUMATISK DEFORMITET Posterior kileosteotomi, spondylodese 2 over, 2 under 360 graders rekonstruktion Anterior + posterior Posterior + anterior + posterior Posterior + anterior/posterior

74 MB BECHTEREW Columnafraktur altid ustabil! Smerter i ankylotisk ryg = fraktur! Høj risiko for neuroskade! Ankylotisk thorax dårlig respiration pneumoni efter 2-3 dage i seng! OBS stiv hals kvalme/opkastning livstruende! Akut diagnose, overflytning, operation Stabilisation over flere segmenter over og under Intensiv overvågning Tidlig mobilisering

75 Mb Bechterew

76 KONKLUSIONER Sikre korrekt klassifikation mht stabilitet Udelukke multiple frakturer Flexion distraction (AO type B) er de mest oversete OBS Mb Bechterew, noget specielt!

77