Hvordan varetager sygeplejersker patienternes perspektiv i indlæggelsessamtaler

62 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 Hvordan varetager sygeplejersker patienternes perspektiv i indlæggelsessamtaler How do nurses take the patient perspective at hospital admission ORIGINALARTIKEL uu This article is based on a study of the communication between the patient and the nurse during their conversation at the admission to hospital. The purpose of the study was to capture the patient perspective in current clinical practice. Data consisted of video recordings of the conversations as well as the subsequent interviews with both patients and nurses. The present article is based primarily on these interviews investigating the experiences and intentions of nurses and patients concerning their conversations at the admission to hospital; the experiences and intentions are put into perspective with findings from the video analyses. The conclusion is that there seemed to be a divergence between the intentions of the nurse and the experiences and reflections of the patients in the light of what took place in the video recordings. Keywords: Collaboration, communication, conversation at hospital admission, nurse-patient interaction, patient perspective. Lene Lerbech Sørensen og Karen Møller Baggrund Artiklen tager afsæt i et udviklingsprojekt, gennemført i perioden 2007-2009. Projektet var initialt forankret i det teoretiske og kliniske rum og havde fokus på at undersøge, hvordan patientperspektivet blev varetaget i aktuel klinisk praksis. Baggrunden for projektets forankring i begge rum var at bidrage til refleksioner over og udvikling af klinisk praksis, med henblik på at såvel klinisk som teoretisk uddannelse kan øge den faglige kvalitet i professionsudøvelse, jf. Bekendtgørelseskrav (1). Egne erfaringer med studerende i teoretisk undervisning er, at studerende har svært ved at medtænke og integrere patientens perspektiv i den teoretiske og kliniske praksis. Indlæggelsessamtaler blev i 1980 erne beskrevet som planlagt med den hensigt at igangsætte en udveksling af betydningsfulde budskaber som fundament for et videre samarbejde mellem sygeplejerske og patient med henblik på patientens pleje- og behandlingsforløb (2,3). Til trods for at sygeplejen har gennemgået en stor udvikling siden 1980 erne i kraft af bl.a. samfundsmæssig og teknologisk udvikling, har indlæggelsessamtaler overlevet som et væsentligt element. Samtalen kan ses som et grundlag for etablering af en mellemmenneskelig kontakt, hvor sygeplejersker initialt gives mulighed for at foretage en dataindsamling med henblik på at vurdere patienters behov for individuel sygepleje (4,5). I 2010 var der 1,2 mio. indlæggelser (6). Aktuelt er der samfundsmæssigt et tiltagende krav og ønske om at medtænke patienternes perspektiv i sundhedsvæsenet med henblik på at understøtte patientens selvbestemmelsesret (7-10). Desuden har det vist sig, at patientinddragelse har en positiv betydning for komplians og patienttilfredshed (7,10). Der foreligger anbefalinger om, at sundhedspersonalet skal gøre systematisk brug af patienternes viden, erfaringer og ressourcer i det enkelte patientforløb og se patienten som en ligeværdig partner (9). Patienterne skal støttes i at indgå i dialogen og fremlægge spørgsmål (10). Endelig forventer patienter at blive mødt som in-

Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 63 dividuelle personer med egne behov, ønsker og forventninger til sundhedsvæsenet (7). Der stilles således krav til sygeplejersker om at besidde evne og kompetence til at etablere kontakt og kommunikere med patienter. Kommunikation er en fundamental del af sygepleje, og udvikling af et positivt sygeplejerske-patient-forhold er centralt for, at der kan ydes sygepleje af høj kvalitet (11). Kommunikation i sygeplejerske-patient-relationer involverer mere end blot transmission af informationer, således også overførsel af følelser og genkendelse og accept af disse (12). I Danmark er der siden 1980 erne skrevet få artikler om indlæggelsessamtaler, som bygger på pilotundersøgelser (2,13). Vores systematiske litteratursøgninger har vist, at der internationalt foreligger få undersøgelser med fokus på sygeplejeskepatient-kommunikation i relation til indlæggelsessamtaler. I en hollandsk kvalitativ undersøgelse med anvendelse af skuespillere i patientrollen fandt man, at sygeplejerskers kommunikation overvejende var fokuseret på instrumentelle aspekter af informativ art, og at kommunikation om følelsesmæssige aspekter mere omfattede et generelt end et patientcentreret fokus. Patienternes perspektiv vedrørende emotionelle aspekter fik ikke tilstrækkelig opmærksomhed (14). I et engelsk kvalitativt studie fandt man, at sygeplejersker opfattede sygeplejepraksis i relation til indlæggelsessamtaler som en form for et bureaukratisk rutinearbejde, til trods for rekommandationer om at disse samtaler skulle omfatte patientcentrede vurderinger som indgangsport for et terapeutisk sygeplejerske-patient-forhold (5). Indlæggelsessamtaler er hyppige og har en central funktion i et indlæggelsesforløb. Der er krav og anbefalinger om at tage afsæt i patientens perspektiv, og der er begrænset viden om kommunikation specifikt knyttet til indlæggelsessamtaler. Derfor var det særlig relevant at foretage en undersøgelse med fokus på, hvorledes patientperspektivet blev varetaget i den kommunikation, der udspillede sig mellem patienter og sygeplejersker i indlæggelsessamtaler. Undersøgelsen fandt sted i et større kirurgisk sengeafsnit på et universitetshospital. Formålet med undersøgelsen Formålet med undersøgelsen var at konstruere viden om patient-sygeplejerske-kommunikationen i indlæggelsessamtaler ud fra et samhandlingsperspektiv, et patientperspektiv og et sygeplejerskeperspektiv med fokus på, hvordan sygeplejersken varetager patientens perspektiv. Metode Undersøgelsesspørgsmål og design Undersøgelsen tog afsæt i følgende undersøgelsesspørgsmål: i) Hvilke budskaber udveksler patienten og sygeplejersken? Hvordan udveksles disse med særligt fokus på, hvordan sygeplejersken modtager og udforsker patientens budskaber? ii) Hvilken betydning tillægger henholdsvis patienten og sygeplejersken indlæggelsessamtalen? Der blev anvendt en kvalitativ forskningsmetodisk tilgang. Intentionen var at være undersøgende og få viden om og indsigt i det samspil og den kommunikation, der kom til udtryk i indlæggelsessamtalerne for derigennem at opdage nye dimensioner på de fænomener, der udspiller sig (15). Undersøgelsens samlede empiriske datamateriale omfattede seks videooptagelser af indlæggelsessamtaler mellem en patient og en sygeplejerske, samt i alt 12 interview, fordelt på seks interview af patienter og seks interview af sygeplejersker. Såvel patienter som sygeplejersker havde medvirket i videoerne. Interviewene blev foretaget umiddelbart efter videooptagelserne, hvor først patienterne blev interviewet, dernæst sygeplejerskerne. Videooptagelser blev anvendt til at afdække samhandlingsperspektivet i indlæggelsessamtalen, da de sikrede, at interaktionen kunne identificeres mere konkret end båndoptagelse alene. Samtidig gav de undersøgerne mulighed for til stadighed at vende tilbage til den dynamiske dimension mellem parterne, hvor delene kunne identificeres i lyset af helheden og omvendt (16).

64 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 Interview blev foretaget for at afdække såvel patientperspektivet som sygeplejeperspektivet på indlæggelsessamtalen. Deltagerne fik herved mulighed for at uddybe, hvad de tillagde af betydning i samtalen. Alle interviewene blev optaget på en voicerecorder og transskriberet af en sekretær med særlige kompetencer i transskription. Videooptagelser og interview fandt sted inden for to uger i 2007. Videooptagelser og interview blev foretaget i en ligelig fordeling mellem undersøgerne. Videooptagelserne varede ca. 20-30 minutter og sygeplejerskerne talte 65-80 % af den samlede tid. Optagelserne foregik dels i en personalestue, dels i et depotrum/mødelokale. Under optagelserne var der en undersøger til stede i rummet med et videokamera. Interviewene varede ca. 15-25 minutter og foregik i dels depotrum/mødelokale, dels i andre lukkede rum i afdelingen. Undersøgerne bar uniform i forbindelse med både videooptagelserne og interviewene ud fra et ønske om at være en del af den sundhedsfaglige kontekst. Seks sygeplejersker M/K mellem 25 og 57 år, som havde været i afdelingen fra ½-12 år, deltog. Etiske overvejelser Afdelingssygeplejersken i den undersøgende afdeling blev orienteret om undersøgelsen, hvorefter hun informerede og mundtligt forespurgte personalet, om de ville deltage. Patienterne, der opfyldte inklusionskriterierne fik på indlæggelsesdagen udleveret skriftligt materiale om undersøgelsen, og blev derefter forespurgt om deltagelse af en afdelingssekretær/sygeplejerske fra afdelingen. Samtlige informanter underskrev en samtykkeerklæring, hvori var nævnt, at de til enhver tid kunne trække sig fra undersøgelsen, samt at deres bidrag ville blive behandlet anonymt. Undersøgelsen var godkendt af Datatilsynet, og Lokal Etisk Komité accepterede undersøgelsen i dens form. Informanter og inklusionskriterier Følgende inklusionskriterier blev anvendt i relation til informanterne: Patienterne skulle være indkaldt til en planlagt operation med efterfølgende indlæggelse af ca. en uges varighed, og de skulle være i en situation, hvor sygdomstilstanden forventedes at have eller få betydning for deres aktuelle og fremtidige livssituation. Endelig skulle de tale og forstå dansk. Seks kvindelige patienter mellem 40 og 66 år opfyldte inklusionskriterierne og deltog. Undersøgelsen blev udført inden for to uger, hvorfor tidsaspektet havde betydning for, hvilke patienter der blev inkluderet. Med hensyn til sygeplejerskerne var det eneste inklusionskriterium, at de skulle have været i afdelingen i min. ½ år. Analyse af videoer og interview Analyse af såvel videoer som interview blev foretaget med afsæt i Steiner Kvales metodiske tilgang: meningsanalysen (15). Analysen foregik gennem meningskondensering, kategorisering og strukturering. Meningsanalysen omfatter ifølge Kvale: 1) Selvforståelsesniveau, 2) Kritisk common-sense niveau, 3) Teoretisk forståelsesniveau (ibid.). På selvforståelsesniveauet blev informanternes egen forståelse af mening med udsagnene sammenfattet i kondenserede formuleringer. På kritisk common-sense niveau gik fortolkningen videre til at også at omfatte en bredere forståelse end den, informanterne bragte frem. Tredje fortolkningsniveau, teoretisk forståelse af interview, fremgår i denne artikel i diskussionsafsnittet. Undersøgernes teoretiske forforståelse er forankret i en systemteoretisk forståelse af kommunikation, hvilket betyder, at alt, hvad vi fore-

Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 65 tager os, har en kommunikativ betydning i et sammenhængende system. En forbundenhed af betydninger og afhængighed, hvor en påvirkning ét sted kan få betydning et andet sted. Kommunikationen omfatter således såvel et indholds- som et forholdsaspekt (17,18). Udveksling af informationer foregår i en gensidig proces, hvor kommunikationsdeltagerne gennem en cirkulær proces gensidigt påvirker hinanden via feedback. Så ud over at kommunikation rummer et indhold, et hvad, er måden vi kommunikerer på, herunder tonefald, kropsholdning, mimik etc., af betydning for såvel indholdet som forholdet. Forståelse af en given situation bestemmes ifølge Bateson i en selvreferentiel dimension og har betydning for perceptionen og dermed, hvilke nedslagspunkter vi opfanger i samspillet, dvs. hvordan vi punktuerer og konstruerer verden (17). Kontekst, i betydningen sammenhæng, er tillige et centralt aspekt og henviser til, at enhver kommunikation må forstås i den fysiske, sociale, temporale og kulturelle sammenhæng, hvori den foregår (18,19). Videomaterialet blev analyseret med afsæt i det første undersøgelsesspørgsmål af undersøgerne, der indledningsvis hver for sig analyserede de samme to tilfældigt udvalgte videoer med afsæt i systemteorien om budskab, cirkularitet, feedback og kontekst (18). Materialet blev således opdelt efter disse fokuspunkter og analyseret ud fra et selvforståelses- og kritisk common-sense niveau. Herved blev det sygeplejefaglige indhold, patientens og sygeplejerskens indbyrdes forhold og den kontekst, samtalen udspillede sig i, afdækket. De områder i samtalen, hvor der var overensstemmelse mellem undersøgeres nedslagspunkter, blev herefter udvalgt til en nøjere granskning. I denne proces fremstod feedbackmekanismen centralt hos undersøgerne som et område, hvor der i den professionelle samtales naturlige cirkularitet var sekvenser, hvori der var sprækker i samtalen. Sprækkerne blev defineret som de steder i samtalen, hvor patienter eksplicit eller implicit stillede spørgsmål til sygeplejerskerne, og hvor disse enten ikke svarede på spørgsmål eller ikke responderede med en forventet faglighed i relation til aktuelle og potentielle sygeplejefaglige problemstillinger samt ikke udforskede patienternes udtryk (20). Denne analyse dannede grundlag for en fornyet analyse af samtlige videoer, og ved meningskondensering af de seks videoer fremkom sluttelig to hovedtemaer: 1) Patientens perspektiv inkluderes ikke, og patienten og sygeplejersken når ikke en fælles sagsafklaring, og 2) sygeplejersken informerer og forklarer på et generelt niveau, hun giver patienten mange oplysninger vedrørende rutiner, procedurer samt fagspecifikke forhold med en samtidig betoning af den medicinske logik (ibid.). I forbindelse med interviewene blev der benyttet en temaguide, der havde afsæt i de systemteoretiske grundbegreber om kommunikation: forhold og indhold og kontekst. Temaguiden, der var pilottestet forud for undersøgelsen, udgjorde en ramme for de spørgsmål, der blev stillet og udvalgt ud fra et ønske om at skabe en balance mellem en teoretisk og en dynamisk dimension (15). Det udmøntede sig i en vis styring af de områder, der havde sammenhæng med den overordnede problemstilling. Processen med udformningen af guiden gav de undersøgende en forståelse og klarhed, som medførte en vis ensartethed i forhold til, hvad der skulle spørges om i interviewene. Samtidig rummede guiden en åbenhed i relation til den interviewede, så vedkommendes perspektiv kunne fremkomme. Analysen af interviewene tog afsæt i undersøgelsesspørgsmål nr. 2 og var opdelt således, at først blev patientinterviewene analyseret, dernæst sygplejerskeinterviewene. Metodisk skete dette med afsæt i Kvales meningsanalyse på et selvforståelsesniveau og et kritisk commonsense niveau. Gennem kondenseringen fremkom to temaer fra hver interviewgruppe, som præsenteres i resultatafsnittet. Der tages afsæt i resultater fra interview med sygeplejerskerne og disse udfoldes sammen med resultater fra interview med patienter. Resultater fra videoanalysen inddrages fortløbende for at tydeliggøre såvel

66 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 sygeplejerske- som patientperspektiver i samspil med samhandlingsperspektivet. Resultater Analysen af interview med såvel sygeplejersker som patienter viste følgende to hovedtemaer hos hver gruppe: Tema 1) Sygeplejersker Første møde er betydningsfuldt, Tema 2) Patienter At blive set, hørt og mødt som personer Flere af sygeplejerskerne fremhævede i interviewet, at formålet med indlæggelsessamtalen var, at patienterne skulle føle sig trygge, samt at det første møde med patienten havde betydning for et videre samarbejde. Måden, hvorpå sygeplejerskerne forberedte sig, inden de modtog patienterne, var bl.a. at læse eller skimme lægejournalen, og/eller det spørgeskema, patienterne havde udfyldt inden indlæggelsen. Andre fremhævede, at patienternes alder, køn og erhverv var styrende for, hvordan mødet og samtalen blev grebet an. Som led i at patienterne skulle føle sig trygge, var sygeplejerskerne bevidste om at byde dem velkommen, hilse, give hånd og flere sygeplejersker var opmærksomme på at undgå, at patienterne fik for meget ventetid. Flere sygeplejersker var opmærksomme på at fremstå kompetente og gentage, at patienterne endelig måtte spørge, hvis der var noget, de var usikre på. I interviewet udtrykte flere patienter, at det havde stor betydning for dem, at sygeplejerskerne i afdelingen oplyste dem om eventuel ventetid. Det værste for dem var, hvis sygeplejersken ikke interesserede sig for dem, og hvis de i timevis blev overladt til sig selv, uden at vide hvad der skulle ske. Det var derfor vigtigt for dem, at sygeplejersken ved deres ankomst til afdelingen bød dem velkommen og oplyste om eventuel ventetid. For patienterne betød det, at de oplevede sig set og ventet, hvorfor de accepterede evt. ventetid. For nogle patienter medførte denne information, at deres nervøsitet blev mindsket, og at de ikke følte sig som et nummer i rækken. Flere sygeplejersker fortalte, at deres førstehåndsindtryk af patienten var centralt. Her dannede de sig et indtryk af, om patienten fx var nervøs, trist, usikker etc. Til trods herfor undlod de at tale med patienterne herom. En sygeplejerske reflekterede under interviewet over, at hun ikke fik spurgt ind til sine iagttagelser. Nogle af sygeplejerskernes forklaringer på dette fravalg var, at de vurderede, at de primært skulle hjælpe patienterne med det, de var henvist for et operativt indgreb. Analyseresultaterne af videoer understøttede, at sygeplejerskerne ikke udforskede deres antagelser i mødet med patienterne. Herved afskrev de sig muligheden for at få et nærmere kendskab til patienten. I andre situationer foretog nogle sygeplejersker egne konklusioner om patienterne, som ikke nødvendigvis stemte overens med det, patienterne fortalte i interviewene. For eksempel var der en patient, der foretrak at tage hjem til natten, da der ikke var en ledig stue. Hvis hun blev i afdelingen om natten, skulle hun sove i opholdsstuen, hvilket hun ikke havde lyst til. Hun udtrykte det således: Så syg er jeg jo heller ikke jeg vil ikke optage pladsen for nogen. I interviewet med den implicerede sygeplejerske gav denne udtryk for, at den pågældende patient var nervøs og derfor havde travlt med at komme hjem. Vigtigheden af det første møde og at patienterne skulle føle sig trygge, omhandlede for flere sygeplejersker at få kontakt med patienterne, så de kunne åbne sig for sygeplejerskerne. Derfor benyttede flere af dem sig af smalltalk for at få patienterne til at slappe af. I tillæg gav det sygeplejerskerne mulighed for at give patienterne et indtryk af dem som sygeplejerske. Sygeplejerskerne så patienternes oplevelse af tryghed som væsentligt for et videre samarbejde, herunder at de kunne følge op på forhold omkring patienterne. Aspekter vedrørende patienternes psykosociale forhold fravalgte sygeplejerskerne imidlertid at nedskrive. De videregav blot dette mundtligt til kolleger, såfremt de vurderede, at informationen

Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 67 var vigtig. En sygeplejerske begrundende dette med, at hun syntes, det måtte være ubehageligt for patienter at vide, at der eksisterede papirer, hvori der var nedfældet noget om én. Til trods for sygeplejerskernes ønske om, at patienterne skulle føle sig trygge, var der i videooptagelserne et eksempel, hvor en sygeplejerske åbenlyst fortalte, hvordan patientsikkerheden kunne være i fare. Én patient fik at vide, at hun af patientsikkerhedsmæssige årsager ikke måtte anvende mobiltelefon ifølge afdelingens procedurer. Samtidig forklarede sygeplejersken eksplicit, at denne procedure ikke blev overholdt, idet hun fortalte patienten, at de fleste patienter anvendte mobiltelefon under indlæggelsen. Herved medvirkede sygeplejersken således indirekte til, at patientsikkerheden ikke blev overholdt. Sygeplejerskerne anvendte op til en halv time på at forberede sig på indlæggelsessamtalen og 15-30 minutter på selve samtalen. To af dem var klar over, at de ikke fik mere med patienten at gøre i kraft af afdelingens arbejdstilrettelæggelse, og to af dem var ikke klar over, i hvilket omfang de fortsat skulle samarbejde med patienterne. Kun to sygeplejersker var klar over, at indlæggelsessamtalen medførte et samarbejde fremadrettet. Flere patienter pegede i interviewene på, at de ønskede at møde den samme sygeplejerske næste dag, når de skulle opereres, eller på et senere tidspunkt i deres indlæggelse. Dette ville gøre det lettere og mere trygt for dem at opsøge sygeplejersken og afklare tvivl, uden at de følte, de kom til ulejlighed. Hvis ikke de mødte en person, de i forvejen kendte, gav de udtryk for, at de derved kunne opleve sig alene og være i tvivl om, hvem de skulle henvende sig til. Tema 3) Sygeplejersker At give og få informationer, Tema 4) Patienter At bevare kontrol Sygeplejerskerne så formålet med indlæggelsessamtalen, som at patienterne bl.a. skulle føle sig trygge. Til at indfri dette lagde sygeplejerskerne meget vægt på, at patienterne skulle have information i relation til den planlagte operation, herunder præ- og postoperative aspekter. For nogle af dem var det vigtigt, at de fremstod sikre som fagpersoner, ved eksempelvis at vise patienterne, at de vidste mange detaljer om, hvad der skulle ske præ- og postoperativt. En sygeplejerske udtrykte det således: Der er en pakke, som jeg bliver nødt til at fortælle patienterne som de bliver nødt til at forstå. Af videoanalyserne fremgik det, at sygeplejerskerne generelt informerede patienterne ud fra en institutions- og behandlerlogik. Der blev givet mange forklaringer vedrørende procedurer og rutiner i relation til den forestående operation. I en del af informationsstrømmen indgik oplysninger om sygehusets, afdelingens og lægers arbejdsgange. Eksempelvis var der en patient, som ønskede at kende sit operationstidspunkt. Denne patient fik en lang og minutiøs forklaring på, hvilke arbejdsgange operationshenvisningen skulle igennem, hvem der bestemte, hvordan det foregik, og hvornår beskeden om operationstidspunktet kom retur til den konkrete afdeling. Efter den lange udredning fortalte patienten, at hendes ønske omhandlede aflevering af børn i institution på operationsdagen. Patientens ønsker i situationen blev ikke udforsket og medtænkt, da patienten ikke fik besked om, i hvilket omfang de professionelle kunne tage hensyn til hendes konkrete ønske eller ej. Patienten blev derfor ikke mødt og udforsket på sine præferencer, hvorved hendes perspektiv ikke blev inkluderet. Ifølge interview med patienterne fremgik det, at alle patienterne tidligere havde været indlagt, nogle op til flere gange, hvorfor det kunne antages, at de havde et forhåndskendskab til hospitalets arbejdsgange. Af patientinterviewene fremgik det, at enkelte patienter oplevede, at de givne informationer var lange og for omfattende, og at de var bange for ikke at kunne huske al informationen. En enkelt patient gav udtryk for, at hun derfor savnede, at sygeplejersken havde lavet en opsummering. Nogle af patienterne udtrykte, at det, der var væsentligt for dem, var, hvor lang indlæggelsestid og sygeperiode, de kunne forvente af hensyn til såvel deres familie- som arbejdsliv. Deres ønsker kunne være et udtryk for, at de derved kunne bevare

68 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 en vis kontrol i relation til egen situation. Ifølge videooptagelserne forholdt sygeplejerskerne sig generelt ikke til, hvilken betydning patientens indlæggelse havde for familie- og arbejdslivet, idet de ikke stillede spørgsmål desangående. De oplysninger, som generelt var vigtige for sygeplejerskerne at få fra patienterne, omhandlede ifølge interviewene ofte at høre om patienters forhistorie i relation til det sygdomsmæssige med fokus på fysiologiske data, herunder om de fik medicin. Desuden informationer af praktisk art fx navn, tlf. nr., boligforhold, civilstand, pårørende og lignende. Spørgsmålene blev ifølge videooptagelserne ofte stillet som lukkede spørgsmål. Flere sygeplejersker gav udtryk for, at det var vigtigt for dem at give plads til, at patienterne fik mulighed for at stille spørgsmål i samtalen. Ifølge videoanalysen fremgik det imidlertid, at dette skete afslutningsvis, og ofte således: har du ellers noget, du vil spørge om? Dette spørgsmål blev stillet, uagtet om patienter havde stillet få eller ingen spørgsmål undervejs i samtalen. Patientperspektivet så derved ud til at blive et appendiks og sekundært til samtalen frem for et primært udgangspunkt for samtalen. Måden, sygeplejerskerne fik oplysninger om patienterne på, varierede. Denne variation blev forklaret ud fra deres individuelle erfaringer, herunder hvordan de enten selv havde lært, fx fysiologiske refleksioner fra isse til tå, eller erfaret og forestillede sig, hvordan patienterne gerne ville informeres. Det blev således tydeligt, at sygeplejerskerne ikke anvendte en fælles guide eller referenceramme for indlæggelsessamtaler, men i stedet var styret af en egen logik knyttet til erfaringer, som ikke nødvendigvis var patientfokuseret. Diskussion Undersøgelsens begrænsning er, at der er foretaget seks videooptagelser med efterfølgende seks interview med henholdsvis de deltagende patienter og sygeplejersker, i alt 12 interview. På trods af undersøgelsens begrænsede antal informanter, er der frembragt nuancerede beskrivelser i kraft af, at undersøgelsen havde tre perspektiver, et samhandlings-, et patient- og et sygeplejerskeperspektiv på indlæggelsessamtaler. Da mætningspunktet ikke blev opnået, kan undersøgelsen blive kvalificeret ved et større antal videooptagelser og efterfølgende interview (15). Dermed vil der være mulighed for at frembringe yderligere ny indsigt. Undersøgernes tilstedeværelse under interview og videooptagelser samt valg af at være iført uniform antages at have haft indflydelse på de aktuelle situationer (ibid.). Klædedragten knytter sig til hospitalskonteksten, og patientinformanterne kan således have identificeret os som værende en del af den kontekst, vi spørger til, og dermed undladt at give fyldestgørende svar i kraft af deres afhængighed af hjælp under den konkrete indlæggelse. Det kan ses som en styrke, at vi har været to undersøgere, idet materialet er analyseret hver for sig med efterfølgende gensidig kritik på analyserne. Derved er materialet kontinuerligt blevet valideret og kvalificeret (ibid.). Formålet med undersøgelsen var at konstruere viden om patient-sygeplejerske-kommunikationen i indlæggelsessamtaler ud fra et samhandlings-, et patient- og et sygeplejerskeperspektiv med fokus på, hvordan sygeplejersken varetager patientens perspektiv. Interviewresultaterne viste bl.a., at sygeplejerskerne så det første møde med patienterne som betydningsfuldt. Resultaterne syntes at afspejle, at indholdet af, hvad der blev talt om, og måden, der blev talt på, foregik på sygeplejerskens præmisser og ud fra hendes dagsorden. Flere sygeplejersker udtrykte, at de benyttede sig af smalltalk i den indledende fase af indlæggelsessamtalen og/eller under samtalen. Nogle af dem fravalgte fx at udforske deres førstehåndsindtryk af patienterne i form af iagttagelser om, at de fx var triste, nervøse eller usikre. En sygeplejerske henviste som forklaring herpå til, at fokus var det operationelle indgreb. Andre forklaringer kunne være, at sygeplejerskerne var usikre på at tale med patienterne om

Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 69 emotionelle aspekter. Kruijver et al. fandt i deres undersøgelse, at sygeplejersker ikke aktivt udforskede og undersøgte patienters følelser knyttet til sygdom og lidelse. Kommunikation om emotionelle aspekter var således begrænset, hvorfor sygeplejerskerne ikke blev opmærksomme herpå (14). Undladelsen af at tale om følelsesmæssige aspekter kunne omhandle en beskyttelse af sig selv, eller at det ikke er en del af afdelingens kultur i mødet med patienterne. Omvendt kunne deres tilgang med smalltalk være et udtryk for at skabe en kontakt og atmosfære, hvor patienterne kunne slappe af og derigennem fremkomme med dét, der måtte bekymre dem. Der var andre eksempler på mangel på udforskning i relation til, hvad patienterne følte og tænkte, fx hvor en patient ønskede at tage hjem for natten fremfor at sove i dagligstuen som tilbudt. Her konkluderede den involverede sygeplejerske, at patienten virkede nervøs, og derfor havde travlt med at komme hjem. For den pågældende sygeplejerske kan denne konklusion have betydning for, hvordan hun efterfølgende ser og møder patienten, og såfremt hun deler sin konklusion med sine kolleger, kan dette tilsvarende få betydning. Det, sygeplejersken eventuelt videregiver, er således styret af egne logikker og forforståelse, og det er uden mulighed for patienten at korrigere eventuelle fejlopfattelser. Det er ikke ukendt, at sygeplejersker enten foretager egne konklusioner eller konstruerer egne fortællinger om patienter på baggrund af egne subjektive forforståelser af patienten (12,21). Ideelt set er forudsætningen for at indsamle relevante og valide informationer med henblik på at foretage en vurdering en effektiv og hjælpsom kommunikation og interaktion (5). Resultaterne fra herværende undersøgelse viste, at den kliniske virkelighed tog sig anderledes ud. Zoffmann fandt i sin forskning bl.a., at sygeplejersken har begrænset eller ingen viden om den pågældende patients liv, med den konsekvens, at muligheden for fælles problemløsning reduceres (22). En konkluderende eller manglende undersøgende tilgang med fravær af nysgerrighed og åbenhed til patienter kan bevirke, at de ikke bliver mødt som individuelle personer, idet patienters viden, erfaringer og ressourcer reduceres som anbefalet (7,9). Sygeplejerskerne betonede det første møde som vigtigt for bl.a. et videre samarbejde med patienterne. Det kan derfor vække forundring, at afdelingens arbejdstilrettelæggelse bevirkede, at sygeplejerskerne måske ikke fremadrettet skulle pleje patienterne, til trods for, at de måske havde ønske herom, et ønske som blev delt af flere patienter. I den sammenhæng synes det problematisk, at sygeplejerskerne ifølge eget udsagn tilsyneladende var selvstyrende i forhold til, hvad de dokumenterede fra indlæggelsessamtalen. I lyset af krav om kontinuitet i patientforløb syntes der at være en diskrepans, idet denne kontinuitet tilsyneladende ikke blev prioriteret særligt højt i afdelingen. Ifølge anbefalinger er arbejdstilrettelæggelse et centralt aspekt ved kontinuitet i sundhedsvæsenet, da det omhandler sammenhæng og kvalitet i patientforløb (7). I flere studier peges der imidlertid på, at hospitalsrutiner eller mangler i fysiske rammer, organisatoriske forhold samt opgaveorienterede sygeplejesystemer kan være forklaring på, at der er forhindringer i at organisere plejen ud fra sygeplejerskers ønsker om kontinuitet i deres pleje (23). For sygeplejerskerne omhandlede tryghed for patienterne bl.a. at give information til og få information om patienterne. Informationen til patienterne omfattede alt det, der vedrørte patienternes præ- og postoperative forløb. Videoanalyserne viste, at der i informationsstrømmen tillige indgik mange oplysninger om sygehusets, afdelingens og lægernes arbejdsgange. Videoanalysen viste desuden, at sygeplejerskerne tilsyneladende primært vægtlagde at give, sekundært at få informationer. Frem for at sygeplejersken mødte patienten der, hvor hun var med informationer relateret til patientens konkrete situation, så det ud som, at patienten blev inviteret ind i sygehuset for at forstå og kende sygehuset som system. Der kan rejses tvivl om patienterne opnåede tryghed ved disse omfattende og generelle in-

70 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 formationer, når nogle af dem udtrykte, at informationerne var lange og for omfattende, og at de var bange for ikke at kunne huske dem. Det kan derfor problematiseres, at sygeplejerskerne ikke foretog klare distinktioner imellem, hvilke informationer patienterne havde behov for, og hvilke informationer der kunne opfattes som unødig støj, og som derfor var unødvendige. Ifølge Giddens er denne distinktion vigtig, da der er viden, der kun tilhører professionens indre anliggende, og som patienter ikke skal vide om. En viden, der blot tilhører eksperterne, og derfor må adskilles fra ekspertise. Endvidere kan det have betydning for tillidsforholdet, såfremt patienter bliver inddraget i aspekter, der skulle forblive bag scenen som en del af professionens indre anliggender (24). Et eksempel på sidstnævnte er patienten, der fik at vide, at hun af patientsikkerhedsmæssige årsager ikke måtte anvende mobiltelefon ifølge afdelingens procedurer. Sygeplejerskerne tendens til at give meget information kan have sammenhæng med, at der fra politisk side lægges vægt på og er anbefalinger om medinddragelse af patienten (7,9). Dette kan give anledning til rolleforvirring hos nogle sygeplejersker, idet anbefalingerne kan opfattes som, at patienter skal vide alt. Omvendt kan informationsmængden være et udtryk for en ureflekteret sygeplejerutine. Undersøgelsen viste, at patienternes mulighed for at fremkomme med spørgsmål fandt sted afslutningsvis i samtalerne. Deres perspektiv så derved ud til at blive et appendiks og sekundært til samtalen frem for et primært udgangspunkt. Dette er identisk med en nyere undersøgelse af lægers samspil med patienter, hvori det fremgår, at sundhedspersonalet skal støtte patienter i at stille spørgsmål (10). I lyset heraf kan sygeplejerskernes fremgangsmåde derfor problematiseres. Ej heller er der sammenhæng med De Danske Regioners kvalitetskrav om, at sundhedsvæsenet i højere grad indrettes på at gøre systematisk brug af patienters viden, erfaringer og ressourcer i det enkelte patientforløb (9). I undersøgelsen fremstod sygeplejerskerne som dem, der var aktive og satte dagsordenen i forhold til, hvad der skulle tales om, oftest styret af aspekter knyttet til en medicinsk logik og centreret om vigtige aspekter i forhold til at gøre patienterne klar til operation. Nævnte opgave syntes værende det primære i sygeplejerskens optik. Patienterne syntes derved at være reduceret til overvejende at have en passiv modtagende rolle i at svare på spørgsmål. Sygeplejerskernes strategier og handlemåder synes dog ikke at være enestående. Jones peger i sit studie bl.a. på, at indlæggelsessamtaler og sygeplejerskers håndtering heraf kan anskues som en form for daglig rutine, hvor patienters livserfaringer reduceres til et sæt biomedicinske kategorier. Organisationens krav til de daglige opgaver samt anvendelsen af præformulerede felter om, hvad der skal medtages i indlæggelsessamtaler, er medvirkende hertil (5). Af resultaterne fremgik, at sygeplejerskerne havde en tendens til at indhente informationer hos patienterne om fysiologiske aspekter ud fra deres fokus på den forestående operation. Højskov fandt i sin undersøgelse, at VIPS-modellen var retningsgivende for, hvad der var væsentlig at tale om i indlæggelsessamtaler. Hun konkluderede bl.a., at sygeplejersker anvender indlæggelsessamtalen til at få suppleret eller bekræftet oplysninger fra patienter, som er væsentlige for, at de er klar til den forestående operation (21). Konklusion I undersøgelsen ses der en vis divergens mellem de intentioner, sygeplejersken havde om indlæggelsessamtalen, og patienternes oplevelser og betragtninger, set i perspektiv af hvad der udspillede sig i videooptagelsen. Både patienter og sygeplejersker refererede til tryghed som en faktor, der har betydning ved indlæggelsen, de har dog forskellige perspektiver herpå. Hos patienten er tryghed relateret til at bevare kontrol og blive mødt og respekteret som person, og desuden ønsker de at møde den samme sygeplejerske den følgende dag. Sygeple-

Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 71 jersken har de bedste intentioner om det første møde, og de orienterer patienterne om ventetid og afsætter op mod en halv time til indlæggelsessamtalen. Sygeplejerskerne har dog tilsyneladende ikke fokus på kontinuitet som en væsentlig faktor, idet kun en tredjedel af dem var klar over, om de skulle møde den samme patient igen. Sygeplejerskens fokus på patientens tryghed er primært relateret til at give informationer. Informationsstrømmen fra sygeplejersken er knyttet til en institutions- og behandlerlogik omkring det præ- og postoperative forløb, procedurer og rutiner, foruden en viden om sygehuset som system. Desuden har hun ikke en klar sortering af, hvilken information den konkrete patient har behov for. Patienten kan derfor få unødigt lange generelle forklaringer, som vedkommende ikke har behov for. Informationsmåden kan i stedet give oplevelsen af, at patienten inviteres ind i hospitalet med henblik på at kende arbejdsgange og rutiner i sygehussystemet. Sygeplejersken er aktivt styrende i samtalen, og hun konkluderer i flere tilfælde patientens umiddelbare udtryk, hvorved hun ikke får tjekket sine vurderinger, der kan danne grundlag for plejen. Sygeplejersken stiller overvejende lukkede spørgsmål og udforsker ikke patientens følelsesmæssige situation, på trods af indlæggelsessamtaler på op til en halv time. Derved afskærer hun sig fra et nærmere kendskab til patientens viden, erfaringer og ressourcer som grundlag for plejen. Sygeplejerskens individuelle intuition og erfaringer får stor betydning i hendes datakonstruktion, idet sygeplejerskerne ikke har en klar fælles referenceramme at henvise til i relation til indlæggelsessamtalen. Perspektivering Spørgsmålet er, i hvilket omfang der i afdelinger er konsensus om, hvad indlæggelsessamtalerne skal indeholde. Indførelse af en fælles referenceramme i form af en guideline eller klinisk retningslinje, der inkluderer patientperspektivet, vil kunne minimere betydningen af den enkelte sygeplejerskers individuelle skøn og få betydning for den kvalitet, patienter tilbydes. Spørgsmålet er, hvordan sygeplejersker sorterer og prioriterer, hvilke informationer patienter har behov for. Refleksioner over såvel egen rolle som egen kommunikationsstil kan medføre en øget bevidsthed om betydningen af at stille lukkede spørgsmål og afgivning af lange informationsstrømme. Dette kan give grundlag for ændringer, således at kommunikationen kan blive mere dialogisk gennem åbne spørgsmål. Herved vil patienter kunne få en mere aktiv rolle, og samtalen vil få betingelser, der kan inkludere et patientiologisk perspektiv. Spørgsmålet er, hvilken betydning de kulturelle og strukturelle vilkår og rammer, som sygeplejersker er underlagt, har for ovenstående perspektiver? Tak Vi takker sygeplejersker og patienter, der har stillet sig til rådighed for undersøgelsen samt vores kollega, lektor Pia Koustrup, for at have deltaget initialt i undersøgelsen. Efterord Undersøgelsen blev støttet økonomisk af Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus, Aarhus Universitetshospital samt VIA University College. Projektet blev understøttet i Program for professionel praksis og professionsdidaktik, VIA UC og vejledt af ph.d. Eva Just og ph.d. Kirsten Beedholm. Lektor, cand.cur. Lene Lerbech Sørensen Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus, VIA University College Mail: Lele@viauc.dk

72 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr. 4 2012 Lektor, cand.cur. Karen Møller Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus, VIA University College Mail: Kamo@viauc.dk LITTERATUR 1. Undervisningsministeriet. Bekendtgørelse og studieordning for uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje BEK nr. 29 af 24/01/2008. 2. Salling A-L, Vejleskov H. Patienten som samarbejdspartner. København: Dansk Sygeplejeråd; 1985. 3. Price B. First impressions: paradigms for patient assessment. J Adv Nurs 1987;12:699-705. 4. Rasmussen LV. Sygepleje til en voksen kvinde. I: Sygeplejefag refleksion og handling. Bind II. København: Munksgaard; 1998. 5. Jones A. Admitting hospital patients: a qualitative study of an everyday nursing task. Nurs Inquiry 2007;14:212-23. 6. Danmarks Statistik, 2012. www.dst.dk 7. Amtsrådsforeningen, Dansk Sygeplejeråd et al. Patientens møde med sundhedsvæsnet: de mellemmenneskelige relationer anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. København; 2003. 8. Indenrigs- og sundhedsministeriet. Bekendtgørelse af sundhedsloven. (Sundhedsloven). LBK nr. 913 af 13/07/2010. 9. Danske Regioner: Med kurs mod fremtidens sundhedsvæsen. København: Danske Regioner 2006 (Notat). 10. Sundhedsstyrelsen. Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed. Jacobsen CB, Hjelholt Pedersen V, Albeck K. DSI rapport udgivet i samarbejde med Sundhedsstyrelsen. Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2008. 11. Jørgensen K. Kommunikation for sundhedsprofessionelle. København: Gads Forlag; 2012. 12. McCabe C. Nurse-patient communication: an exploration of patients experiences. J Clin Nurs 2004;13:41-9. 13. Jørgensen KM. Indlæggelsessamtaler i sygeplejen anno 1996. Klinisk Sygepleje 1997;11:44-51. 14. Kruijver IPM, Kerkstra A, Bensing JM, et al. Communication skills of nursing during interactions with simulated cancer patients. J Adv Nurs 2001;34(6):772-9. 15. Kvale S. Interview. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag; 1997. 16. Fromberg J, Pals P, Schytte P, et al. Fotokommunikation en metode til kortlægning af kultur og værdier på arbejdspladsen. København: Frydenlund; 2006. 17. Hermansen M, Løw O, Petersen V. Kommunikation og samarbejde et teoretisk perspektiv. København: Alinea; 2004. 18. Ølgaard, B. Kommunikation og økomentale systemer en introduktion til Gregory Batesons forfatterskab. København: Akademisk Forlag; 2004. 19. Nielsen M, Rom G (red.). Perspektiver på kommunikation i sundhedsfaglige professioner. København: Munksgaard; 2006. 20. Møller K, Lerbech L. Professionsdidaktiske refleksioner på baggrund af undersøgelse af kommunikation i indlæggelsessamtaler i klinisk praksis. I: Beedholm K, Greve C (red.). Professionsdidaktik et særligt anliggende for professionshøjskolerne? Århus: VIASYSTIME; 2010, p. 108-22. 21. Højskov IE. Sygeplejerskens fortælling om patienten til kolleger. Fra indlæggelsessamtale til sygeplejedokumentation. Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet nr. 194/2009. 22. Zoffmann V, Kirkevold K. Liv versus sygdom i vanskelig diabetesomsorg. Klinisk Sygepleje 2009;23:57-70. 23. Grum MN. Sygeplejerske-patient-samarbejde en litteraturbaseret oversigt. Klinisk Sygepleje 2008;22:14-25. 24. Giddens, A. Modernitetens konsekvenser. København: Hans Reitzels Forlag: 1994.