KØBENHAVNS AMTS SYGEHUSVÆSEN Sygehusdirektoratet tlf. 43 22 22 22 sygehusdirektoratet@kbhamt.dk www.kbhamt.dk Januar 2002 Den gode henvisning Den gode epikrise Det gode ambulante notat
Forord Standarder for udveksling af oplysninger mellem sygehusene og almen praksis er helt centrale for kvaliteten af vores fælles arbejde med patienterne. Sammenhængende patientforløb, begrænsning af overflødige indlæggelser og effektiv ressourceanvendelse har den gode kommunikation som en nødvendig fællesnævner. I de tre anbefalinger er der udarbejdet standarder for indhold og omfang af udvekslede data. Der foreligger allerede standarder for epikrisens udsendelse via amtets servicemål. Det er ikke hensigten at øge datamængden, men at forbedre udveksling af relevante oplysninger. Checklisten skal opfattes som sådan, og ikke nødvendigvis medføre tekst til hvert punkt. Følgende hovedfokuspunkter findes i de tre anbefalinger: Arbejdet tager udgangspunkt i det faglige miljø i Københavns Amt og er udført af en tværamtslig arbejdsgruppe nedsat af Sygehusdirektoratet med repræsentation fra de tre amtssygehuse og praksiskonsulentordningen. Vi håber, at anbefalingerne bliver vel modtaget og anvendt i det daglige arbejde.
Praksiskoordinator Lars Rytter, Amtssygehuset i Glostrup Praksiskoordinator Søren Pilgaard, Amtssygehuset i Herlev Praksiskoordinator Bjørn Perrild, Amtssygehuset i Gentofte Overlæge Folmer Lynggaard afd. E, Amtssygehuset i Herlev Overlæge Benny Andreasson, afd. G, Amtssygehuset i Herlev Overlæge Allan Andersen, afd. N, Amtssygehuset i Glostrup Overlæge Karsten Kaas Ibsen, afd. L, Amtssygehuset i Glostrup Oversygeplejerske Jørgen Overgaard. afd. H, Amtssygehuset i Gentofte Overlæge Arne Olesen, afd. R, Amtssygehuset i Gentofte IT-praksiskonsulent John Mortensen 3
Den gode henvisning Sygehus: Patient: Henvisningsform: Transportform: Sprog: Specielle patientbehov: Henvisningsdiagnose: Anfør hvilken afdeling patienten henvises til. CPR-nummer, navn, adresse for indkaldelsen. Patientens telefonnumre (husk arbejds-/mobilnr). Indlægges - ambulant Akut subakut elektiv. Subakut som regel kun efter aftale med bagvagten. Liggende-siddende-selvbefordrende. Hvis behov for tolkebistand anføres sproget. Vigtige sociale forhold. (Enlig, handicap, sygemelding, økonomiske, erhvervs- og familiemæssige forhold). + eventuelt relevante bidiagnoser. Eventuelt anføres den ønskede undersøgelse eller behandling. 4 Den gode henvisning
Lægelige oplysninger: Henvisende læge Resume af tidligere og aktuel sygehistorie. Objektive fund. Relevante undersøgelsesresultater (parakliniske undersøgelser og speciallægeepikriser). Problemformulering relevant for den aktuelle henvisning. Med henblik på visitation: Begrundelse for ønske om hurtig indkaldelse/subakut indlæggelse? Med henblik på visitation: Er patienten egnet til ambulant/sammedagskirurgisk behandling? Sagt til patienten og pårørende. Ønsker og forventninger til afdelingens indsats. Aktuel medicin og eventuelle allergier anføres. Navn Akut telefon/fax numre Dato Den gode henvisning 5
Den gode epikrise Den optimale epikrise giver et fyldestgørende overblik over indlæggelsen og når hurtigt frem til egen læge. Epikrisen skal desuden indeholde en behandlingsplan. Epikrisen har stor betydning for kvaliteten og koordineringen i samarbejdet mellem sygehus og almen praksis, og den er med til at sikre, at behandlingsforløbet opfattes som en helhed af patienten. Epikrisekonceptet anvendes i forbindelse med både heldøgns og deldøgns indlæggelser. Den optimale epikrise er et fælles dokument for alle sundhedsfaglige grupper. Arbejdsgang Epikrisen udfærdiges senest i forbindelse med udskrivelsen og så vidt muligt i elektronisk form, således at den kan overføres elektronisk til egen læge på udskrivelsestidspunktet, og eventuelt medgives patienten på udskrivningsdagen. Hvis den praktiserende læge ikke kan modtage elektronisk post, sendes epikrisen med post. Servicemål for udsendelse af epikriser Epikriser for patienter, der har været indlagt, skal sendes til de praktiserende læger så hurtigt som muligt, dog senest tre kalender dage efter udskrivning. 6 Den gode epikrise
Eftersendelse Hvis der mangler væsentlige og relevante undersøgelsesresultater, når epikrisen udskrives, skal dette oplyses med besked om eventuel eftersendelse. Når disse resultater eftersendes, skal det tydeligt fremgå, om det drejer sig om supplerende oplysninger eller om en korrektion af en tidligere fremsendt epikrise. Overflytning En overflytning til en anden afdeling eller et andet sygehus er en udskrivelse. Epikrisens fritekst Lægen sikrer sig, at relevante oplysninger fra andre faggrupper medtages i epikrisen. Kodede informationer behøver ikke gentages i epikrisens forløbsresume, der skal være så kort og fyldestgørende som muligt. Der skal lægges særlig vægt på den fremadrettede behandlingsplan. Det skal fremgå, hvem der har ansvaret for hvad og hvornår. Endvidere lægges der særlig vægt på oplysninger, som sikrer forsat korrekt medicinsk behandling. Specialespecifikke forkortelser bør ikke anvendes, dog er det i orden at anvende begreber som EKG, CT og GU. Den gode epikrise 7
Checkliste: Indlæggelsesresume Kort, men fyldestgørende. Behandlingsplan Følgende punkter gennemgås (ikke nødvendigvis med notat for hvert enkelt): Hvad er sygehusets opgaver. Kontrolplan, dato, eventuelt navn på ansvarlig. Hvad er egen læges opgaver. Kontrolundersøgelser: Paraklinisk/klinisk, sutur fjernelse etc. Socialmedicinske tiltag som er iværksat eller bør iværksættes. Sygeplejestatus. En kort beskrivelse af sygeplejetiltag, der kræver opfølgning i den primære sundhedssektor. Terapeutstatus. Genoptræningsplan. Er den lavet? Hvor udføres den? Hvad er sagt til patienten om sygdommen, anbefalinger og prognose. Sygemelding. Udskrivningsmedicin varighed af behandling, hvis tidsbegrænset. oplysninger om medicin som er seponeret. Undersøgelsesresultater Kort om større ( dyre og svært tilgængelige ) parakliniske undersøgelser (skopier, scanninger, røntgen, tilsyn = undersøgelser med fremadrettet betydning med mere) Patologisvar. Prioriterede blodprøvesvar gerne med i.a. angivelse i opremsning. Urinprøvesvar kun hvis klinisk relevant. 8 Den gode epikrise
Det gode ambulante notat Notater af betydning Ved deldøgnsindlæggelser inklusiv dagkirurgi anvendes Den gode Epikrise. Ved forambulant undersøgelse anvendes dette koncept. Alle notater påføres en aktionsdiagnose. I forbindelse med ambulante notater er det vigtigt at vurdere, hvilke der skal sendes til almen praksis. Følgende ambulante notater har interesse for almen praksis: Alle væsentlige undersøgelses- og behandlingsresultater. Meddelelser om visitering til andre afdelinger i et ambulant forløb Afslutningsnotat med plan for fremtiden (visiteret til indlæggelse, opfordring til fællespatient eller afsluttet fra afdelingen). Aftale om indhold Hver hospitalsafdeling har sine forhold at tage hensyn til, når det skal afgøres, hvad der skal sendes som et ambulant notat. Det er derfor nødvendigt, at praksiskonsulenten og afdelingen indgår en aftale om dette, ligesom det er tilfældet med Den gode epikrise. Aftalen angiver en skabelon for, hvad det ambulante notat generelt bør indeholde. Interne aftaler om struktur og ansvar En hensigtsmæssig udnyttelse af de ambulante notater kræver, at afdelingen fastlægger en god struktur i notaterne først og fremmest er det en god ide at skelne mellem en journal-del og en plan-del, da almen praksis kun er interesseret i plan-delen. En anden vigtig ting er at fastlægge ansvaret for, hvem der sender de relevante notater. Det gode ambulante notat 9
1. Første ambulante besøg: Journalen oprettes, og der lægges en plan for det ambulante forløb. Almen praksis er ikke interesseret i journalen men i planen. Derfor er det vigtigt, at afdelingen giver ambulantnotater en struktur med en journal-del og en konklusion/plan-del. 2. Fortløbende ambulante kontroller Almen praksis er ikke interesseret i: Rutinekontroller, f.eks. sårskiftning, tålt strålebehandling godt, besked på laboratorieundersøgelser etc. Almen praksis er derimod interesseret i notater, der har afgørende betydning for patientbehandlingen, så som: Behandlingsplan Væsentlige undersøgelsesresultater Medicin 3. Afslutningsbesøg Det afsluttende ambulante notat indeholder et resumé af ambulantforløbet og en konklusionsplan for det videre forløb med angivelse af, hvem der har ansvaret for det de enkelte elementer i det fortsatte forløb. 10 Det gode ambulante notat
Checkliste: Resume Kort men fyldestgørende. Gerne med fremadrettede anbefalinger. Behandlingsplan Følgende punkter gennemgås (ikke nødvendigvis med notat for hvert enkelt): Hvad er egen læges opgaver Kontrol undersøgelser: Paraklinisk/klinisk, sutur fjernelse etc. Socialmedicinske tiltag som er iværksat eller bør iværksættes. Sygeplejestatus. En kort beskrivelse af sygeplejetiltag, der kræver opfølgning i den primære sundhedssektor. Terapeutstatus. Genoptræningsplan. Er den lavet? Hvor udføres den? Hvad er sagt til patienten om sygdommen, anbefalinger og prognose. Sygemelding Aktuel medicin varighed af behandling, hvis tidsbegrænset. Det gode ambulante notat 11
Grafisk produktion: Paritas Grafik A/S