på Sydvestjysk Sygehus Afdeling/Afsnit: Radiologisk afdeling Dato: 21-5-14 Starttidspunkt: Kl. 9.05 Sluttidspunkt: Kl. 10.30 Auditor(er): Hygiejnesygeplejerske Maria Skovbjerg og hygiejnesygeplejerske Anja Rathmann Repræsentant(er) fra afsnittet med rundt i afdelingen: Overradiolog Grete Vind Indholdsfortegnelse Hygiejneorganisation...2 Sengestuer...3 Badeværelser/toiletter...4 Isolationsregimer...5 Værnemidler...6 Håndhygiejne...7 IV adgang...8 Urindrænage...9 Skyllerum...10 Håndtering af affald...11 Stikkende og skærende affald...12 Håndtering af urent linned...13 Rengøringsrum og rengøringsvogn...14 Rent depot og skabe til sterile varer...15 Opbevaring af rent linned/tekstiler...16 Medicinskab i teknikrum...17 Fællesarealer (gange og opholdsrum)...18 Afsnitskøkken...19 Undersøgelses/behandlingsrum/opvågningsstue...20 Laboratorier...21 Operationsstuer...22 Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249
Hygiejneorganisation Afdelingen har en hygiejneansvarlig Nyansat personale deltager i personaleintroduktion Infektionshygiejne indgår i afdelingens eget introduktionsprogram * Personalet ved hvem, de kontakter ved spørgsmål om hygiejne * Der er en procedure for formidling af infektionshygiejniske nyheder Personalet ved, hvem der har det overordnede ansvar for hygiejne Der overvåges infektioner * *Mener ikke at det er beskrevet i introduktionsprogrammet, men at det er en del af den generelle oplæring. *Er i tvivl om at lægerne ved hvem, de skal kontakte ved spørgsmål vedr. hygiejne. *Ved anlæggelse af nefrostomikateter følges patienten i stamafdelingen. Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 2
Sengestuer Faciliteter til håndhygiejne er i orden Perlatorer er fri for kalkaflejringer Rummet er rent og uden synligt støv Rummet er uden unødvendigt udstyr Patientområde rengøres efter gældende retningslinjer Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 3
Badeværelser/toiletter Faciliteter til håndhygiejne er i orden Perlatorer er fri for kalkaflejringer (?)* Rummet fremstår rent og ryddeligt Der er fremgangsmåde for desinfektion af hjælpemidler Klokkesnoren fremstår synlig ren Badeforhæng fremstår synligt rent Badeforhæng vaskes efter retningslinjer Rent udstyr og tekstiler beskyttes mod stænk og sprøjt *Mangler systematik for afkalkning af perlatorer. Afdelingen skal i samarbejde med Serviceafdelingen foretage en vurdering af behovet for afkalkning og opsætte et system hertil. Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 4
Isolationsregimer Isolation ordineres og dokumenteres i journalen Isolationstype er korrekt i forh. til. mikroorganisme Isolationskiltning er korrekt if. retningslinje Personlige værnemidler er korrekte i forh. til isolationstype Personlige værnemidler er placeret korrekt Der anvendes korrekte desinfektionsmidler Affald håndteres efter gældende regler Snavset tøj håndteres efter gældende regler Spiseservice håndteres efter gældende regler Isolationsstuen rengøres efter gældende regler Skiltning er til rådighed Tjekliste if. retningslinje anvendt Følger afdelingens instruks i forbindelse patienter der er isoleret. Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 5
Værnemidler Følgende værnemidler er til rådighed: Sterile og usterile latex- og/eller nitrilhandsker Plastforklæde og overtrækskittel Maske Beskyttelsesbriller / maske med visir / visir Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 6
Håndhygiejne Tilstrækkelige håndhygiejnefaciliteter System til afkalkning af perlatorer * Håndhygiejnefaciliteter fremstår ryddeligt Personalet efterlever beklædnings- og uniformspolitikken * Hudplejemiddel er tilgængeligt Kender kriterierne for udførelse af håndhygiejne Sår dækkes forsvarligt Håndhygiejneaudit udført if. retningslinje *Mangler systematik for afkalkning af perlatorer. Afdelingen skal i samarbejde med Serviceafdelingen foretage en vurdering af behovet for afkalkning og opsætte et system hertil. *Der observeres flere læger med åbentstående kitler, lange ærmer og armbåndsur. Se tværgående retningslinje vedr. Personaleuniform og beklædning. Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 7
IV adgang Før anlæggelse af IV-kateter foretages huddesinfektion if. retningslinje Steril forbinding dækker indstiksstedet ved iv adgangen Det dokumenteres, hvornår PVK er lagt Styring på skift af PVK if. retningslinje Det dokumenteres, hvornår CVK (inkl. PICC-line) er lagt Styring af forbindingsskift ved CVK (inkl. PICC-line) if. retningslinje Styring på skift af CVK (inkl. PICC-line) if. retningslinje Styring på skift af infusionssæt og trevejshaner Det adspurgte personale kan redegøre for hvor ofte infusionssæt og trevejshaner skiftes Gummipropper/injektionsmembraner på hætteglas desinficeres Gummipropper/injektionsmembraner på infusionsbeholdere desinficeres Det adspurgte personale kan redegøre for huddesinfektion ved skift af forbinding Ved anbrud af iv-system foretages desinfektion if. retningslinje Huden desinficeres før injektion/blodprøvetagning (fx blodsukker/insulin) Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 8
Urindrænage Anlæggelse af urinvejskateter dokumenteres * Behov for fortsat KAD vurderes Usterile handsker anvendes i forbindelse med tømning af kateterpose Der anvendes kateterposeholder, og posen rører ikke gulvet *Der anlægges nefrostomikateter. Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 9
Skyllerum (afdelingen har ikke et skyllerum) Faciliteter til håndhygiejne er i orden Perlatorer er fri for kalkaflejringer Rummet fremstår rent og ryddeligt Der er en klar adskillelse mellem rent og urent Stativ til affaldsposer/snavsetøjsposer er synligt rene Der styres på forbrug af sæbe og afspændingsmiddel i vaskedesinfektorer Vaskedesinfektorer anvendes if. leverandørens anvisninger Vaskedesinfektorer vedligeholdes efter leverandørens anvisning Adgang til nødvendige værnemidler Dør er lukket De korrekte desinfektionsmidler er tilgængelige Forefindes arbejdspladsbrugsanvisning på * desinfektionsmidlerne Hospitalssprit anvendes korrekt Klor anvendes korrekt Opløsningen på Klor er korrekt Der anvendes desinfektionsservietter i dåse Efter brug lukkes dåsens låg ()* Ved tømning af vaskedesinfektor håndteres desinficeret udstyr korrekt Der forefindes kun de nævnte desinfektionsmidler Håndtering af urene utensilier før afhentning til Sterilcentralen foregår korrekt Rengøring og desinfektion af udstyr efterleves if. retningslinje Engangsudstyr anvendes korrekt? Affald håndteres og sorteres korrekt if. retningslinje Planche for affaldshåndtering er tilgængelig *Dette afklares af Grete Vind * Flere steder i afdelingen blev der observeret åbentstående desinfektionsservietter i dåse.? Ikke adspurgt og observeret. Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 10
Håndtering af affald Planche for affaldshåndtering er tilgængelig for personalet Der foretages korrekt sortering af dagrenovation og klinisk affald Affaldsposer er ikke overfyldte og kan lukkes forsvarligt Lukkede affaldsposer opbevares korrekt Opmagasineringsområdet fremtræder ryddeligt og rent Blodtransfusionsposer og drænposer bortskaffes korrekt Forbindinger kasseres korrekt Klinisk affald håndteres korrekt Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 11
Stikkende og skærende affald Der bruges kanylebokse der er godkendt af sygehuset Kanylebokse er ikke overfyldte og kan lukkes korrekt Der anvendes kanylebokse passende til formålet Der er kanyleboks på dropvogn Stikkende og skærende genstande anbringes direkte i kanyleboksen efter brug Kanyleboksene er korrekt lukket før bortskaffelsen Kanyleboksene opbevares sikkert Kanyle og sprøjte kasseres korrekt Proceduren ved stikuheld følges * Der foretages analyse af stikuheld i afdelingen * ()* (*) Ved anlæggelse af nefrostomikateter (pig-tail) afskaffes nålen ikke direkte i kanyleboksen men forsvarligt. * Ikke adspurgt Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 12
Håndtering af urent linned Linned håndteres korrekt i snavsetøjspose Snavsetøjsposer lukkes forsvarligt Lukkede snavsetøjsposer opbevares korrekt Gennemvædet snavsetøj håndteres korrekt Sugesystemet anvendes korrekt Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 13
Rengøringsrum, skabe med rene varer og rengøringsvogn Faciliteter til håndhygiejne er i orden Rummet fremstår rent og ryddeligt * Rengøringsvogn og udstyr fremstår synligt rene Rengøringsvogn fremstår ryddelig og uden risiko for * kontaminering af rent udstyr og rene produkter Korrekt opbevaring af klude, mopper mv. *Mangler systematik for afkalkning af perlatorer. Afdelingen skal i samarbejde med Serviceafdelingen foretage en vurdering af behovet for afkalkning og opsætte et system hertil. * Engangshåndklæder ligger frit på nederste hylde med risiko for forurening. IHE anbefaler at håndklæderne opbevares i en plastpose. Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 14
Rent depot og skabe til sterile varer Faciliteter til håndhygiejne er i orden Rummet er rent og uden synligt støv * Udstyr og utensilier opbevares korrekt Sterilt udstyr opbevares særskilt i sterilt depot eller lukkede * skabe Udløbsdatoen på sterilt udstyr er overholdt (tjek 5 tilfældigt valgte pakker) Der er procedure for håndtering af ikke anvendte sterile artikler * fjernet fra sterilt depot Udstyr og rulleborde har rengøringsvenlige overflader og er rene Døre og vinduer holdes lukkede * Rummet anvendes både til opbevaring af rengøringsvogne samt til opbevaring af rene varer i skabe. Fremstår lidt rodet. * Lukkede og låste skabe på gangen og skabe på undersøgelsesstuerne. * Ikke adspurgt. Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 15
Opbevaring af rent linned/tekstiler Opbevares i lukkede skabe eller tildækkede transportvogne * Rene tekstiler håndteres kun af personale Rene tekstiler, der fjernes fra skab eller transportvogn, anvendes inden 24 timer. Fjernede tekstiler fra skab eller transportvogn opbevares uden risiko for kontamination * Transportvogne til linned fungerer som skabe og skal være lukkede. Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 16
Medicinskab i teknikrum Faciliteter til håndhygiejne er i orden * Perlatorer er fri for kalkaflejringer Rummet fremstår rent og ryddeligt * Kun udstyr til brug i medicinrummet Membran på hætteglas og ampuller desinficeres før anbrud * Medbragt patientmedicin, der skal i køleskab, opbevares i lukket beholder Patienters anden medbragte medicin opbevares ikke i rummet Korrekt håndtering af medicin og udstyr * Kanylebokse anvendes korrekt Korrekt affaldshåndtering Planche for affaldssortering er tilgængelig Planche for håndtering af medicinaffald er tilgængelig * Håndsprit udløbet på dato. * Kasser med varer og udstyr opbevares direkte på gulvet. Skal hæves. * Ikke adspurgt * Håndtering af medicin foregår kun på undersøgelsesstuen Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 17
Fællesarealer (gange og opholdsrum) Rent og ryddeligt Uden unødvendigt udstyr * Uden affald og linned * En del udstyr opbevares på baggangen, hvor der kun kommer personale. Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 18
Afsnitskøkken Faciliteter til håndhygiejne er i orden Perlatorer er fri for kalkaflejringer Rummet fremstår rent og ryddeligt Rent og urent service holdes adskilt Medbragt mad fra patienter/pårørende i separat køleskab Personalets mad holdes adskilt fra patientmad Maden opvarmes til 75 grader i mikroovn Logbog for opvarmning i mikroovn er ført Logbog for køleskabene er ført * Logbog for ismaskine er ført Ismaskinen fremstår synlig ren og uden kalkaflejringer Egenkontrolprogrammet er tilgængeligt og kendt af personalet Kontrolrapport fra FVST er anbragt korrekt Opbevarer kun sandwich i køleskabet. * Mangler servicemærke (gul) fra Teknisk afd. Kontaktet Teknisk afd. Fortæller at alm. køleskabe er ikke omfattet af denne serviceaftale. Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 19
Undersøgelses/behandlingsrum/opvågningsstue Faciliteter til håndhygiejne er i orden Perlatorer er fri for kalkaflejringer * Relevante værnemidler forefindes Rummet er rent og uden synligt støv Rummet er uden unødvendig udstyr Patientplads og udstyr desinficeres evt. rengøres efter * undersøgelse/behandling Der er klar adskillelse mellem rent og urent Affald håndteres og sorteres korrekt Undersøgelse og behandling af patienter i isolation følger gældende retningslinjer * Mangler systematik for afkalkning af perlatorer. Afdelingen skal i samarbejde med Serviceafdelingen foretage en vurdering af behovet for afkalkning og opsætte et system hertil. * Der observeres at film på undersøgelsesskærme var slidte og havde løse hjørner, hvilket besværliggør desinfektion. Der observeres ledninger på gulvet. Dette besværliggør rengøringen. Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 20
Laboratorier Faciliteter til håndhygiejne er i orden Perlatorer er fri for kalkaflejringer Rummet fremstår rent og ryddeligt Der er en klar adskillelse mellem rent og urent Stativ til affaldsposer er synligt rene Der styres på forbrug af sæbe og afspændingsmiddel i vaskedesinfektor Vaskedesinfektor anvendes if. leverandørens anvisninger Vaskedesinfektor vedligeholdes efter leverandørens anvisning Ved tømning af vaskedesinfektor håndteres desinficeret udstyr korrekt Adgang til nødvendige værnemidler De korrekte desinfektionsmidler er tilgængelige Forefindes arbejdspladsbrugsanvisning på desinfektionsmidlerne Hospitalssprit anvendes korrekt Virkon anvendes korrekt Opløsningen på Virkon er korrekt Der anvendes desinfektionsservietter i dåse Efter brug lukkes dåsens låg Der forefindes andre desinfektionsmidler end de nævnte Rengøring og desinfektion af udstyr efterleves if. retningslinje Engangsudstyr anvendes korrekt Affald håndteres og sorteres korrekt if. retningslinje Planche for affaldshåndtering er tilgængeligt Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 21
Operationsstuer/Stuen anvendt til aseptiske procedure Faciliteter til håndhygiejne er i orden Perlatorer er fri for kalkaflejringer Personale kan beskrive korrekt fremgangsmåde for kirurgisk håndvask og desinfektion if. retningslinje og håndhygiejneaudit Rummet er rent og uden synligt støv Rummet er uden unødvendigt udstyr Der foretages stor rengøring ved meget blodspild og isolationspatienter Der findes forholdsregler for afvigelser i temperatur- og trykforhold Relevante værnemidler forefindes Hårfjernelse og huddesinfektion foretages efter retningslinje/instruks Adfærd på OP efterleves if. retningslinje Affald håndteres og sorteres korrekt Udpakning af sterilt udstyr foregår på korrekt tidspunkt Patientens dyne medbringes ikke på stuen Efterleves actioncards ved patienter i isolation * *Mangler systematik for afkalkning af perlatorer. Afdelingen skal i samarbejde med Serviceafdelingen foretage en vurdering af behovet for afkalkning og opsætte et system hertil. Der anlægges bl.a. nefrostomikateter under aseptisk teknik. Der er faciliteter til at kunne udføre kirurgisk håndvask og hånddesinfektion. Infektionshygiejnisk enhed Sydvestjysk Sygehus Januar 2012 J.nr. 1249 22