Det tværsektorielle lungeteam - en indsats til borgere med KOL i Aarhus Kommune www.auh.dk
Tak for støtte til: Novo Nordisk Fonden Helsefonden Kong Christian den Tiendes Fond Lungeforeningens Forskningsfond Aarhus Kommune
Det tværsektorielle lungeteam Baggrunden for lungeteamet Indholdet af lungeteamet Udfordringer og fordele ved lungeteamet Kompleksiteten i lungeteamet
Hvad ved vi? DRKOL DR KOL
Hvad er gjort?
Hvad siger patienter og pårørende?
3 sektorer - 3 siloer Region Kommune Privat AUH Akutteamet Aarhus Kommune Praktiserende læger i Aarhus Kommune
Patientforløbet i silo-tænkning Patient Praktiserende læge Hospitalslæge Praktiserende læge Hjemmepleje/ -sygepleje Hospitalspleje Hjemmepleje/ - sygepleje
Refleksion over det tværsektorielle samarbejde Hvilke udfordringer kan der være i et tværsektorielt samarbejde omkring et patientforløb? Hvilke fordele kan der være i et tværsektorielt samarbejde omkring et patientforløb?
Elementer i tværsektorielt samarbejde Information Ansvarsfordeling Samarbejdsvilje Respekt Organisering Økonomi Kommunikation Meningsfuldhed
Patientforløbet i det tværsektorielle lungeteam Patient Praktiserende læge Hospitalslæge Praktiserende læge Hjemmepleje/ - sygepleje Hospitalspleje Hjemmepleje/ - sygepleje
Hvad gjorde vi? Det udgående lungeteam Undervisning Behandling
Hvad gjorde vi? Det udgående lungeteam Undervisning Behandling
Kontaktkort Handlekort 1. Åndenød Har du mere åndenød, end du plejer? 2. Hoste Hoster du mere slim op end vanligt? 3. Slim Har dit slim ændret farve? Telefonen er åben hele døgnet. Hvis du kan svare ja til et af disse spørgsmål, skal du kontakte det udgående lungeteam på Tlf: xxxx xxxx
Det udgående lungeteam Planlagte hjemmebesøg Behandling Undervisning til borger og pårørende Undervisning til plejepersonale i Aarhus Kommune
Det udgående lungeteam Planlagte hjemmebesøg Hjemmebesøg Telefonisk kontakt - opfølgning Undervisning til borger og pårørende Undervisning til plejepersonale i Aarhus Kommune
Det udgående lungeteam Planlagte hjemmebesøg Hjemmebesøg Telefonisk kontakt - opfølgning Undervisning til borger og pårørende Undervisning til plejepersonale i Aarhus Kommune Behandling Samtale Kontakt til lungemedicinsk læge Medicinsk behandling
Det udgående lungeteam AmbuFlex (Telemedicin) Planlagte hjemmebesøg Hjemmebesøg Telefonisk kontakt - opfølgning Undervisning til borger og pårørende Undervisning til plejepersonale i Aarhus Kommune Behandling Samtale Kontakt til lungemedicinsk læge Medicinsk behandling
Hvem kan deltage? Inklusionskriterier: - Aarhus Kommune - FEV 1 < 50 % af forventet samt mindst én indlæggelse pga. KOL og/eller 2 tabletbehandlede forværringer inden for det sidste år - eller særlige behov, som f.eks. angst, åndenød eller andet, der medfører hyppige indlæggelser Eksklusionskriterier: - Deltagelse i pilotprojektet - Ikke tale, læse og forstå dansk - eller ikke evner at forstå og besvare spørgeskemaer fx. pga. demens
Hvad ved vi fra pilotprojektet? 35 30 25 20 15 10 5 Antal Indlæggelser pga. KOL i 6 mdr. 15 16 32 28 8 6 4 2 Antal gennemsnitlige indlæggelsesdage pr. indlæggelse pga. KOL i 6 mdr. 3,6 3,7 6,2 5,6 0 2013 2014 2015 2016 0 2013 2014 2015 2016
20 15 10 5 0 Antal indlæggelser pga. KOL og komobiditeter i 6 mdr. 4 10 16 2013 2014 2015 2016 8 10 8 6 4 2 0 Antal gennemsnitlige indlæggelsesdage pr. indlæggelser pga. KOL og komobiditeter i 6 mdr. 7 8,2 8,3 2013 2014 2015 2016 5
Hvem kontakter det udgående lungeteam? 47 patienter (februar til august 2016) 77 % (=36) havde kontakt til det udgående lungeteam 4 af de 11 patienter, der ikke havde kontakt til det udgående lungeteam, udgjorde 46% af indlæggelserne grundet KOL (13 indlæggelser)
Vinge, 2018
Vinge, 2018
Medicinsk kompleksitet Multisygdomme Instrumentel sygepleje Terminale borgere Ustabile sygdomstiltande
Vinge, 2018
Social kompleksitet Socialt udsatte Psykisk sygdom Nedsat kognitiv funktion Misbrug Problematiske pårørende relationer Kulturelle og sproglige forskelle
Vinge, 2018
Organisatorisk kompleksitet Mange aktører Lav kontinuitet Mange systemer
Mange dokumentationssystemer Praktiserende læge Hjemmeplejen/ sygeplejen Lun Akutteamet Det udgående lungeteam
Organisatorisk kompleksitet Mange aktører Lav kontinuitet Mange systemer Uklare arbejdsgange
Kompleksiteten i det tværsektorielle lungeteam Ledelse hvem leder hvem? Sårbar personale kontinuitet Vedligeholdelse af fagspecifikke kompetencer
Det tværsektorielle lungeteam - live
Tak for opmærksomheden Kontaktoplysninger: Ph.d.-studerende, Cand. Cur., MLP Tel.: +45 23882332 Mail: birgiver@rm.dk Palle Juul-Jensens Boulevard 99 DK-8200 Aarhus N