Temadag om diabetes Dansk Sygeplejeråd 2019
Type 1 diabetes Definition. Diabetes med insulinmangel udløst af en autoimmun destruktion af ß-cellerne i pancreas. Ætiologi Type 1 diabetes skyldes et samspil mellem miljøfaktorer og genetisk disposition. Arvelighed ca. 5-10%, når 1 af forældrene har type 1. Forekomst Der er aktuelt op imod 32.000 patienter med type 1 diabetes i Danmark, og incidensen er let stigende.
Type 1 diabetes Indtræder typisk, når produktionen af insulin i betacellerne kommer under 10-20 % af det normale. Diagnosen mistænkes typisk på baggrund af højt blodglukose (> 11 mmol/l) og kliniske symptomer på hyperglykæmi hos en oftest yngre (< 30 år) og oftest slank patient. Debuterer evt. med ketoacidose. Bekræftes ved måling af HbA1c > 48 mmol/mol.
Type 1 diabetes Ved tvivl om diabetesklassifikationen kan der måles c- peptid og autoantistoffer. Op imod 90% af patienterne har autoantistoffer mod insulin, ø-celler eller GAD-65. Patienten har normal insulinfølsomhed
Behandling: Type 1 diabetes Type 1 diabetes behandles med insulin Overordnet anbefales intensive insulinregimer med enten 3-4 daglige injektioner af basal og bolusinsulin. Bolusinsulin er hurtigtvirkende insulin, som injiceres til måltider og/eller til korrektion af for højt BG 3-5 gange dagligt.
Type 1 diabetes og insulinpumpe
Type 1 diabetes og sensor
Type 1 diabetes og pumpe med sensor
Behandlingseffekt: Type 1 diabetes vurderes primært ud fra HbA1c, patientens egne BG målinger og forekomsten af hypoglykæmi. Mål: For at forebygge diabetiske senkomplikationer stræbes generelt mod HbA1c 53 mmol/mol hos voksne. HbA1c målet bør ofte være højere hos patienter med høj alder, svær komorbiditet og hypoglykæmiunawareness.
Definition: Type 2 diabetes Type 2-diabetes spænder fra insulinresistens med relativ insulin mangel til overvejende sekretorisk defekt med insulin resistens. Er karakteriseret ved fravær af cirkulerende antistoffer mod ß-celle antigener. Ofte debutalder over 40 og associeret med overvægt og inaktivitet. Arveligheden er ca.40%, når 1 af forældrene eller søskende har type 2
Forekomst Type 2 diabetes Der er ifølge Det Nationale Diabetes Register ca 320.000 personer med kendt diabetes i Danmark, heraf ca. 288.000 med type 2 diabetes, og dertil kommer ca.150.000 med uerkendt type 2 diabetes. Det anslås, at der hvert år kommer 20.000 nye personer til med type 2 diabetes.
Type 2 diabetes Ætiologi Genetisk disposition synes vigtig, og tvillingestudier har vist at hos enæggede tvillinger er der 75% konkordans, mens den hos tveæggede tvillinger er 60% hvilket understreger betydningen af miljøfaktorer. Mangel på fysisk aktivitet og overvægt er af helt afgørende betydning. Andre faktorer f.eks. lav fødselsvægt hos børn født til terminen disponerer også til type 2-diabetes.
Type 2 diabetes patogenese
Diagnosen: Type 2 diabetes stilles ofte tilfældigt hos patienter med iskæmisk storkarsygdom eller andre følgetilstande til diabetes f.eks. synsforstyrrelser, neuropati eller ved symptomer på hyperglykæmi med træthed, pruritus genitalis. I sjældne tilfælde ved hyperosmolær nonketotisk diabetes koma.
Type 2 diabetes Diagnosen diabetes kan stilles på følgende måder: Påvisning af hæmoglobin A1c 6,5 % svarende til 48 mmol/mol. Påvisning af (fastende eller ikke fastende) venøs plasmaglukose 11,1 mmol/l og klassiske symptomer på hyperglykæmi. Påvisning af faste venøs plasmaglukose 7,0 mmol/l eller 2-timers venøs plasmaglukose 11,1 mmol/l efter peroral glukosebelastning (OGTT). Hvis der ikke er symptomer på diabetes skal diagnosen bekræftes ved ny måling, med anvendelse af samme test.
Hvordan stilles diagnosen? HbA1c > 48 mmol/mol = 6,5% => diabetes Grænsen er sat ud fra risiko for udvikling af retinipati HbA1c 45-48 mmol/mol = 6,3-6,5% => prædiabetes HbA1c 39-45 mmol/mol = 5,7-6,3% => øget risiko for udvikling af diabetes Negativ antistofundersøgelse. Høj C-peptid-
Type 1½ diabetes LADA Ca. 10 %af diabetikere i DK svarende til 30.000 personer. Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood skjult autoimmun voksen-diabetes. I modsætning til type 1-diabetes går udviklingen af type 1½diabetes langsomt, og sygdommen bryder derfor sjældent ud hos personer under 30 år. Måske/måske ikke positiv antistof. Normal eller lav C-peptid Er ikke insulinresistente
Andre diabetestyper: Medicininduceret diabetes Graviditets diabetes Diabetes på grund af sygdom i bugspyrtkirtel eller anden kirtelsygdom MODY (maturity onset diabetes of the young)
Steroid-induceret diabetes Såfremt disponerede ikke-diabetespatienter starter prednisolonbehandling med mere end 30 mg/dgl måles glukose dagligt fastende og før og efter aftensmåltidet. Behandling startes ud fra faste BG > 7 mmol/l eller post- Prandiel BG > 11,1 mmol/l. Evt. behandling afhænger af hvor høje BG, hvor længe behandlingen skal pågå og i hvilken dosis. Behandlingen tager sigte på, at Bg og insulinfølsomheden er lavest om morgenen
Målet med behandlingen: at personen med diabetes: Oplever livskvalitet Får tilbud om at forebygge udvikling af senkomplikationer Får tilbud om at behandle opståede senkomplikationer.
Metabolisk hukommelse Tidlig intensiv behandling giver lavere risiko for udvikling af kardiovaskulær sygdom og lavere mortalitet, også selv om regulationen på et senere tidspunkt i livet er mindre stringent.
Behandlingsmål ved type 1 diabetes: Ukompliceret patient (ingen tegn på kardiovaskulær sygdom, med gode følingsvarsler, kort diabetesvarighed, ung alder): 48-53 mmol/mol. Generelt behandlingsmål: 53 mmol/mol. Kompliceret patient (hyppige insulintilfælde, kort forventet livslængde, udbredte mikro- og makrovaskulære komplikationer, konkurrerende sygdomme, langvarig type 1 diabetes): 58 mmol/mol (ved svær komorbiditet evt. højere)
Behandlingsmål for behandling af type 2 diabetes HbA1c < 48 mmol/mol (6,5 %) Kan tilstræbes de første år efter diagnosen, hvor det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Det ser ud til at være vigtigt for forebyggelsen af komplikationer på lang sigt. HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %) Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes over for risikoen for mikrovaskulære komplikationer.
Behandlingsmål for behandling af type 2 diabetes HbA1c < 58 mmol/mol (7,5%) Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler. HbA1c 58-75 mmol/mol (7,5-9,0%) Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 58-75 mmol/mol (7,5-9,0 %) være acceptabelt.
Mål for BG : Behandlingsmålet vil for de fleste patienter være præprandielt BG mellem 4 og 7 mmol/l og et postprandielt BG under 10 mmol/l.
Komplikationer til diabetes Akutte symptomer: Hypoglykæmi Hyperglykærmi Ketoacidose Nonketotisk hyperosmolær koma
Hypoglykæmi Klinisk skelnes mellem: Asymptomatisk hypoglykæmi (unawarenes) Insulinfølinger Svær hypoglykæmi (insulintilfælde/insulinsho ck)
Hyperglykæmi Træt. Tisser meget. Tørstig. Tågesyn. Tung (i ben og krop). Tør hud. (Træls) kløe - svampeinfektion. TTT taler for tårnhøj blodglukose.
Ketoacidose Definition: Hyperglykæmi ( BG > 12-15 mmol/l) Ketose (Positiv urin-keton eller blod-ketoner > 3,0 mmol/l). Standard bikarbonat < 15-18 mmol/l og ph < 7,30 Årsag: Man udvikler ketoacidose, når der ikke er insulin nok til at hæmme lipolysen=> Fedtsyrer nedbrydes til frie fedtsyrer, der pga. ufuldstændig forbrænding omdannes til ketonstoffer.
Ketoacidose Hvem? Nyopdagede diabetikere Diabetikere, der har glemt at tage insulin Insulinen er for gammel Defekt pumpe Interkurent sygdom ( f.eks. infektion eller AMI) Operation eller traumer. Faste i forbindelse med. Steroidbehandling Parenteral ernæring
Ketoacidose Symptomer: Dehydrering( kan mangle op til 8 liter væske ) Acetonelugt Kussmaul respiration Abdominalia Bevidsthedsændring Evt. feber (pga infektion eller stresshormon), evt. shock Evt. symptomer på tilgrundlæggende sygdom
Hyperosmolær nonketotisk koma Klinik: Svær hyperton dehydrering Meget høje blodglukosemålinger Ingen acidose
Makrovaskulære komplikationer: Storkarssygdomme, der forekommer i hjerte, hjerne og ben.
Symptomer: Hjertet Hjertekramper (angina pectoris) Blodprop i hjertet Forebyggelse: God glykæmisk regulation God blodtrykskontrol Behandling af dyslipidæmi Hjertevenlig kost Undgå rygning Dyrk motion. Behandling: God glykæmisk kontrol God blodtryksregulation Behandling af dyslipidæmi Blodfortyndende medicin Eventuelt ballonudvidelse, bypass-operation.
Hjernen Symptomer: Kortvarige halvsidige lammelser af ekstremiteterne (minutter) (TCI ) Blodprop i hjernen (apoplexia cerebri) Kortvarige anfald af blindhed på det ene øje (amaurosis fugax). Forebyggelse: God glykæmisk regulation God blodtrykskontrol Behandling af dyslipidæmi Hjertevenlig kost Undgå rygning Motion. Behandling: God glykæmisk kontrol God blodtryksregulation Behandling af dyslipidæmi Blodfortyndende medicin Karkirurgi.
Underekstremiteter Symptomer: Vindueskiggersyndrom/lægkra mper (claudicatio intermittens) Hvilesmerter Manglende fodpuls Fodsår og/eller koldbrand (nekrose). Forebyggelse: God glykæmisk regulering God blodtrykskontrol Behandling af dyslipidæmi Motion Observation af fødder (følesans, trykmærker, farve, temperatur) Korrekte strømper og fodtøj. Fedtfattig kost Undgå rygning.
Underekstremiteter Behandling: Systematisk daglig gangtræning Rygestop Medicinsk behandling af høje blodglukoser, blodtryk, lipider Kirurgisk/karkirurgisk behandling.
Mikrovaskulære komplikationer: Småkarsygdomme i form af: Retinopati(øjne) Nefropati(nyrer) Neuropati(nervebaner) Glukoseniveauet er den vigtigste bestemmende faktor for udviklingen og progressionen af mikrovaskulære komplikationer. Sænkning af blodtrykket forebygger desuden progressionen af diabetisk øjensygdom samt udvikling og progression af diabetisk nyresygdom.
Retinopati Forebyggelse: Kontrol hos øjenlæge én gang årligt, hvor der udføres retinafoto God glykæmisk regulation God blodtryksregulation. Behandling og pleje: God glykæmisk kontrol God blodtryksregulation Laserbehandling og inj. Vitrektomi.
Nefropati Forebyggelse: Undersøgelse af urinen for urinalbumin minimum én gang årligt (albumin-kreatininratio eller nat-urin-albumin) Blodtryksmåling hver 3. 6. måned S-creatinin én gang årligt God glykæmisk regulation Normalt blodtryk. Behandling og pleje: Blodtryksnedsættende medicin God glykæmisk kontrol Eventuelt dialysebehandling
Neuropati Nervebetændelse findes i forskellige former, men ses hyppigst i benene. Tarme, blære og mavesæk kan også angribes ligesom muskler i øjne eller ansigt. Hjertet kan få nedsat pumpekraft. Endvidere kan sygdommen være årsag til ortostatisk blodtryksfald. Impotens kan ligeledes skyldes neuropati.
Paradontose og tandkødsbetændelse Diabetes og paradontose påvirker hinanden i en negativ spiral: diabetes kan betyde større risiko for paradontose, men ubehandlet paradontose kan også forværre diabetes, da betændelsen i mundhulen gør det sværere at regulere blodglukosen.
Diabeteskomplikationer i tal Ca. en tredjedel af alle diabetikere har hjertekarsygdom (i den øvrige befolkning er det blot 14%) 4,5% har haft så alvorlige øjenkomplikationer, at øjnene er blevet laserbehandlet i perioden 1996-2008 1,1% har fået foretaget amputationer i perioden 1996-2008 - typisk som følge af nervesygdom og hjertekarsygdom Det kostede sygehusene ca. 7 mia. kr. i 2008 at behandle diabetikere. Diabetes koster det danske samfund omkring 86 mio. kr. om dagen.
Kilder: http://www.endocrinology.dk/ https://www.sundhed.dk/content/cms/37/56237_diabetesh% C3%A5ndbog-revideret2014_final_3-juli-(2).pdf http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sygdom-ogbehandling/kronisk-sygdom/forloebsprogrammer https://dsr.dk/fag-og-forskning/nyhed/ny-klinisk-retningslinjeden-gode-injektionsteknik http://www.diabetes.dk/