Demens og antipsykotika Interaktion mellem medicin hos ældre og specielle hensyn Marts 2019 v. afd. læge Lene Høimark Klinisk Farmakologisk afd. AUH
Ældre og fysiologi Kardiovaskulære kardiel reserve kardiel kontraktilitet sensibilitet overfor catecholaminer Respiratoriske elasticitet FEV1, VT Gastrointestinalt lever masse hepatic blodgennemstrømning Urinveje renal masse GFR Endokrin insulin sekretion glucose tolerance nervesystem hjernemasse tab af neuroner
Interaktioner lægemiddel lægemiddel Bivirkninger? organisme
Interaktioner Studie: 1600 ældre, ikke hospitaliserede. Mindst 46% modtog mindst én potentiel bivirkningsgivende medicinkombination. 10% alvorlige. >= 5 præparater: teoretiske forekomst af stof-stof interaktioner 50 %. 100 % ved >=7. 1 Hjemmeboende ældre i Aarhus: Vurderet, at hver syvende får lægemidler der potentielt kan medføre uhensigtsmæssige interaktioner 2. 1. Welker KL, Mycyk MB.Pharmacology in the Geriatric Patient. Emerg Med Clin North Am. 2016 Aug;34(3):469-81. doi: 10.1016/j.emc.2016.04.003. Review. 2. Barat I, Andreasen F, Damsgaard EM. The consumption of drugs by 75-year-oldindividuals living in their own homes. Eur J Clin Pharmacol 2000;56:501-9.
Forskellige interaktioner (1)
Farmakokinetisk: Hvad kroppen gør med lægemidlet
Farmakokinetik Risperidon: 2.GA (eneste), indiceret ved vedvarende aggression ved moderat til svær Alzheimers sygdom Cmax ca. 1 time. Aktive metabolit, 9-hydroxyrisperidon, ca. 3 timer. Metaboliseres i leveren via CYP2D6. T ½ (risperidon + 9- hydroxyrisperidon) 24 timer. Ca. 70% udskilles gennem nyrerne*. ca. 14% med fæces. Vejledende plasmakoncentrationsområde 50-200 nanomol/l. Haloperidol: 1 GA. Indiceret til vedvarende aggression ifm. moderat til svær Alzheimers eller vaskulær demens Metaboliseres bl.a. via CYP2D6, CYP3A4 og CYP1A2. T ½ ca. 24 timer (po.). Ca. 21 timer v. im. Forsigtighed ved nedsat nyrefunktion* (pga. lang halveringstid. 33% udskilles via nyrer)
Nyrefunktion hos ældre Fysiologisk aftagende nyrefunktion nedsat renal udskillelse af lægemidler Fra 40 års alderen aftager GFR 12 ml/min hver 10. år 50%
Pro.Medicin.dk (elimination og cytochrom P450) Haloperidol: + CYP3A4, 1A2 Substrater mærket med * er samtidig meget effektive eller potente hæmmere af det CYP-enzym, de nedbrydes af.
CYP 1A2 Betydelig genetisk variation Kvinder: lavere aktivitet end mænd Substrater Clozapin Olanzapin Duloxetin Haloperidol Imipramin Clomipramin Koffein (Levopromazin) Hæmmer aktivitet Koffein Cimetidine Fluvoxamin ciprofloxacin CYP1A2 Øger aktivitet Rygning* * Induktionen forårsages af Polycykliske aromatiske kulbrinter www.medicin.dk George et. Al. Ann. Clin. Psychiatry 2008 20
Forskellige interaktioner (2)
Farmakodynamisk: Hvad lægemidlet gør ved kroppen
svimmelhed hukommelse Sløret syn, läkartidningen nr 44 2009 volym 106 2845
läkartidningen nr 44 2009 volym 106 2845
QTc Et korrigeret QT-interval, QTc 0,45 sek hos mænd og 0,46 sek hos kvinder anses for at være forlænget. Over 500 ms klart patologisk OBS hvis forøgelse 20% af udgangsværdien.
Malignt Neuroleptika Syndrom (MNS) Potentielt fatal men sjælden (0,2-0,02 %) komplikation til brug af neuroleptika/antipsykotika* Studier: 0,2 % til 0,02 % af personer, som begynder med antipsykotika, udvikler tilstanden. Varierende kombinationer af parkinsonisme, dystone træk, forhøjet temperatur, labilt blodtryk og puls, sved, bevidsthedsændringer, leukocytose og forhøjet kreatininfosfokinase. Kliniske ligheder med malign hypertermi og malign catatoni. sundhed.dk
Mulige disponerende faktorer Organiske hjerneskader Psykomotorisk agitation Febrile tilstande og dehydrering Varmesvingninger, hedebølger Intramuskulær administration Brug af depotpræparater Affektive lidelser Kombinationsbehandling med antipsykotika og lithium Jernmangel Dosisøgning eller nylig opstart af antipsykotikum Total dosis (sundhed.dk)
Case 1 65 årig kvinde kendt m. Periodisk depression Apoplecia cerebri x flere ( antea) Demens Epilepsi Hypertension Hypothyreoidisme Jernmangel anæmi.
Case 3 Sættes i behandling med Serenase 5 mg x 3 dgl. af vagtlæge pga. forværring af psykisk tilstand med hallucinationer.
Medicin (aug.16) CNS: Cipramil 60 mg dgl. Duloxetin 120 mg dgl. Lamotrigen 250 mg dgl. Keppra 250 mg dgl. PN Quetiapin 25 mg, max x 2 dgl. Diazepam 2 mg x 1 + PN 5 mg, max x 2 dgl. + PN rectalt 10 mg max x 1 Serenase 5 mg x 3 dgl. Kardiopulmonalt: Hjertemagnyl 75 mg dgl. Kaleorid 1500 mg dgl. Amlodipin 5 mg dgl. Cozaar 50 mg dgl. Endokrinologisk: Eltroxin 100 mikg. dgl. Longo Vital 3 stk. dgl. Gastrointestinalt: Magnesia 500 x 2 mg dgl. Pantoprazol 40 mg dgl. PN Movicol 0.5 mg, max x 2 dgl. Smertestillende: PN Tradolan 50 mg, max x 1 dgl. Oxycodone tabl.5 mg x 2 Oxycodone depot 10 mg x 2 dgl. PN Kodamid 1 stk. max x 6 dgl.
Case 2 68-årig mand med alkohol amnestisk syndrom, muligvis Wernicke- Korsakoff syndrom. Tankeforstyrret og synshallucineret. Flere gange indlagt på tvang pga. udadreagerende adfærd. Efter kortvarig behandling med Serenase 10 mg x 1 udviklede patienten formentligt malignt neuroleptikasyndrom. Behandles derefter m. Quetiapin op til 800 mg med nogen effekt
Medicin: Deprakine 600 mg + PN 600 mg Olanzapin 10 mg (pt. vil ej tage) + PN 5 mg x 2 dgl. PN Zyprexa 10 mg im. PN Diazepam 5 mg, max x 2 dgl. Tiamin 300 mg dgl. B-combin x 1 dgl. Amlodipin 5 mg dgl.
Cerebrovascular Accidents in Elderly. A higher rate of cerebrovascular accidents (CVAs) was constantly found in RCTs, but since CVAs were rare, the difference between patients exposed to antipsychotics and controls was significant in only some aggregate studies or meta-analyses. The risk of CVAs in exposed patients was also found be higher in the elderly population at large irrespective of a diagnosis of dementia Preliminary evidence from clinical trials and observational studies highlight a specific risk patient profile: older age, cognitive impairment, vascular dementia, concurrent use of anticoagulants, atrial fibrillation, hypertension and a history of previous stroke. Data from large observational cohorts indicate that cerebrovascular risk is not confined to patients with dementia, but more generally involves elderly patients treated with antipsychotics for other illnesses.
The Elderly Safety. In the case of severe BPSD that will pose harm to the patient or to his or her caregivers, the benefits of antipsychotics might well be considered to outweigh the potential risks, including death. Patients who have experienced antipsychotic-related cerebrovascular adverse events have consistently had preexisting risk factors.