Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Langeland Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54654 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Forløbskoordination Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Souschef i Ældreplejen Bodil Skriver Fredensvej 1 5900 Rudkøbing Tlf.:6351 6000 bsk@langelandkommune.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 1
26. marts 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet 31.3. 2013 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet er afsluttet i den forstand, som projektbeskrivelsen skitserede det. Det, som endnu følger, er, at gennemføre et afsluttende undervisningstilbud i videns formidling, samt at få beskrevet et nyt projekt som skal arbejde med en videreudvikling og yderligere implementering af det tværfaglige samarbejde med forløbskoordination, som et eksempel på dette samarbejde. Beskrivelsen af det nye projekt, tager udgangspunkt i følgegruppens evaluering. Følgegruppen blev nedsat og fik i de sidste 5 måneder af 2012 til opgave at fastholde fokus på forløbskoordinationens implementering. Målet er at forløbskoordination bliver en arbejdsmetode, som er forankret og indlejret i kulturen. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Forløbskoordination er, i Langeland Kommunes forståelse, en generalistfunktion på højt specialiseret niveau. Konsekvensen er, at forløbskoordinationsopgaven kun i enkelte tilfælde er integreret med diagnosespecifik specialisering hos den enkelte fagperson. Derfor er der opbygget en matrixorganisation, så forløbskoordinatoren til enhver tid kan inddrage fagpersoner med et diagnosespecifikt vidensansvar. Disse vidensansvarlige har, udover ansvaret for at bidrage i specifikke forløbskoordinerende opgaver, ansvar for at indgå i faglige netværk med f.eks. regionale fagpersoner. De vidensansvarlige på områderne KOL, hjertesygdomme og DM2 og træning af borgere med kroniske lidelser har desuden ansvar for patientundervisningstilbuddet til borgere med kroniske lidelser. Det er formelt praktiserende læger og sygehuslæger, som har henvisningsretten til Forløbskoordination. Det sker ved elektroniske advis er(sambo systemet), som altid modtages af hjemmesygeplejerskerne. Det er i projektperioden konstateret, at det langt fra altid er praksislæger/sygehuslæger, der er den tidligste kontakt, når der opstår et behov for tværfagligt samarbejde omkring borgeren. Derfor er det kommunikeret i organisationen, at alle, som konstaterer, at en borger, som enten har kompleks sygdom eller befinder sig i en kompleks situation, har ret og pligt til at henvise til en, som har kompetencen til at afgøre om, der skal gennemføres en forløbskoordination. På denne måde forventes, f.eks. også den ældre medicinske patient eller den enlige mor med store vanskeligheder på tværs af sektorerne, at blive fanget, før korthuset vælter. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede 2
målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet er at Langeland kommunes borgere oplever, at de får tilbudt en sammenhængende, kontinuert og helhedsorienteret hjælp på tværs af den sekundære og den primære sundhedssektor, samt på tværs af overgange internt i det kommunale hjælpesystem, set ud fra både en sundhedsmæssig og en social synsvinkel, samt at borgerne oplever at have én og kun én indgang til både det sociale og det sundhedsmæssige system. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Da tilbuddet til borgere med behov for Forløbskoordination suverænt tager udgangspunkt i borgerens tilstand og situationens kompleksitet, er der ikke faste rammer mht. bevilling af tid og den faglige bredde, som kan repræsenteres i en Forløbskoordinationen. Det afhænger af behovet. Men på længere sigt forventes det, at flere medarbejdere bliver i stand til/trænede i at varetage stadig mere komplekse opgaver i takt med, at de indhøster erfaringer, og at tidsforbruget til den enkelte Forløbskoordination dermed bliver mindre. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektets overordnede formål var, at borgene skulle opleve sammenhæng. Det er der flere af de borgere, som har modtaget et forløbskoordinerende forløb, som har givet udtryk for, at de har oplevet. I nogle tilfælde, hvor pårørende har modtaget information om, at de var inviteret til et forløbskoordinerende møde, er det blevet meget tydeligt, når forventningerne mellem de fagprofessionelle indbyrdes og i forhold til de pårørende ikke har været afstemt på en måde, så de pårørende har fået indfriet deres forventninger. De enkelte mål: En visitationsfunktion er implementeret. Den er placeret hos hjemmesygeplejerskerne, som modtager korrespondancemeddelelser fra henholdsvis praktiserende læger og fra sygehusene, som har den formelle henvisningskompetence. Derudover kan alle, som har modtaget forløbskoordinationsuddannelsen visitere til ydelsen, hvis de selv eller andre opdager borgere, som har behovet En kvalitetsstandard for forløbskoordination er udviklet. Kvalitetsstandarden beskriver forløbskoordinatorens ansvar og kompetence, opgaver og arbejdsprocedure herunder 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3
samarbejde med andre og de tværfaglige dokumentationsforpligtelser Der er afdækket, udviklet og gennemført trænings- og kursustilbud til forløbskoordinatorer. Og i modsætning til det oprindelige mål, er målgruppen udvidet fra udelukkende at omfatte alle hjemmesygeplejersker til at omfatte terapeuter, socialrådgivere og andre, som har mellemlange videregående uddannelser, som naturligt indebærer koordinerende opgaver på tværs af fagligheder, og som repræsenterer den faglige bredde som rehabiliteringsdefinitionen indikerer.(dog har enkelte uden en mellemlang videregående uddannelse, men med tilsvarende arbejdsopgaver, erfaringer og kompetence også deltaget). Der er løbende evalueret på udbyttet og på om de opnåede kompetencer har været tilstrækkeligt præcise til at dække behovet for kompetencer, ligesom løbende udvikling af ny viden nationalt om barrierer og fremmere i det tværfaglige samarbejde har indgået i tilrettelæggelsen af de afsluttende tilbud i 2012. Herunder er en planlægningsmodel med fastlæggelse af den kritiske vej introduceret med henblik på at implementere behandlingstilbud i takt med deres evidens dokumenteres videnskabeligt. Forløbskoordination, som ydelse er indarbejdet i IT systemet. Men i erkendelse af de mange organisatoriske forandringer der sker netop nu, indarbejdes forløbskoordinationen i en handlingsplan i borgerens journal(sundhedsjournal), som personalet(herunder terapeuter og visitatorer) indenfor sundhed og omsorg anvender. Socialområdet, handicap og psykiatri forventes at anvende samme it-systemer senest 2015. I udviklingsarbejdet er den organisatoriske ramme udviklet til, at forløbskoordination udføres inden for en matrixorganisation, som til stadighed sikrer, at den største tilgængelige specifikke faglige ekspertise, som er tilgængelig i kommunen, kan og bliver inddraget. Med henblik at gøre forløbskoordinerende møde lettere og hurtigere at planlægge og gennemføre, samt mindre ressourcekrævende, er der indkøbt 8 videoudstyr til mødegennemførelse, som vil blive installeret foråret 2013. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Medio 2012 blev det vurderet, at Langeland Kommune havde nået projektets mål. Men det blev samtidig tydeligt, at implementeringen forudsatte en kulturændring, som forudsætter en vedvarende struktureret indsats, og varer flere år end et projekt. Derfor blev der nedsat en følgegruppe, som repræsenterede 3 hjemmesygeplejedistrikter og 2 terapeutområder. Deres opgave blev dels at registrere fremdriften i projektet og at skabe opmærksomhed omkring implementeringen, og dels at observere mulige områder for en fremtidig indsats med henblik på en yderligere implementering. Samtidig blev der indført et tilbud om vejledning til medarbejdere, når de udøvede forløbskoordination. Følgegruppen har gjort opmærksom på et behov for, at medarbejderne får kvalitetsstandarden for Forløbskoordination implementeret på anvendelsesniveau. At der bliver skabt en større fortrolighed med at gennemføre forløbskoordination. At vejledningstilbuddet markedsføres bedre, og medarbejderne tager imod det, også med det formål at indsamle data om, hvilke kompetencer, der skal implementeres yderligere. Helt konkret er der konstateret behov for at: sondre mellem koordination og forløbskoordination skabe større kendskab til de enkelte medarbejderes faglige ansvar og kompetence øge kendskabet til mulighederne for at hjælpe borgerne i det brede perspektiv, f.eks. skabe kendskab til tandplejetilbud og begrænsninger 4
skabe gennemskuelighed i hvilke kompetencer der eksisterer i Langeland Kommune og at skabe tilgængelighed til dem. Også ved at skabe et katalog, som gør det lettere at søge og finde lokale livliner. F.eks. hvem kan hjælpe jobcentersagsbehandleren med mere viden om en KOL sygdom indarbejde kendskab og rutiner for at overdrage en opgave til den, som har kompetence til at tage en given beslutning, f.eks. en visiterende terapeut, eller hvis dennes kompetence er utilstrækkelig til dennes leder behov for at gennemgå forløbskoordinationer med henblik på at udvikle kvaliteten af ydelsen og implementeringen løbende Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? 1. Der bliver udarbejdet en oversigt over medarbejdere og deres specielle kompetencer, som skal skabe gennemskuelighed og anvendelighed i den kommunale organisation. 2. der bliver udarbejdet en projektbeskrivelse, som skal beskrive fortsættelsen af forløbskoordinatorprojektet, som skal sikre den fortsatte udvikling og implementering af tværfagligt samarbejde. Forløbskoordination anses for at være et eksempel for den tænkning og adfærd, som er en del af dette tværfaglige samarbejde. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Projektet er i projektperioden indgået i undervisningen på Masteruddannelsen for rehabilitering, SDU Projektet har indgået i evalueringen, som er iværksat af Sundhedsstyrelsen, og som, vi forventer, har et fremadrettet anvendelsessigte De indhøstede erfaringer indgår, som en del af Langeland Kommunes erfaringsgrundlag i det tværkommunale samarbejde i Region Syddanmark, og dermed også som en del af erfaringsgrundlaget i samarbejdet med Regionen. 5