Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Høje Taastrup Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Vestegnsprojektet PULS på Vestegnen (Har senere skiftet navn og hedder nu Sammenhængende sundhedstilbud på vestegnen Vestegnsprojektet ) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektansvarlig: Centerchef for Sundhed og omsorgscentret. Projektleder: Sundhedskonsulent Jasmin Pehlivan jasminpe@htk.dk, tlf Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 22. januar

2 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning: 31. december 2012 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor De sidste patientskoler er afviklet i november I forbindelse med afvikling af patientskoler i 2012 har der været et stigende antal deltagere. Derfor er det nu aktuelt at indkøbe et specifikt sundhedsmodul til omsorgssystemet Rambøll Care, som benyttes i Høje-Taastrup Kommune. Der laves en særskilt ansøgning om overførsel til dette fra uforbrugte midler i Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Sammenhæng på tværs af Regionen: Projektet indgår i et trekantssamarbejde mellem Kommune, hospital samt almen praksis. Høje-Taastrup Kommune samarbejder med almen praksis, Glostrup Hospital samt Hvidovre Hospital. Borgerne bliver henvist fra ovennævnte til Høje-Taastrup Kommunes patientskole. En henvisningsguide anvendes af de relevante parter for sikre, at borgerne bliver henvist til det rette regi. Lokal strategi og indsats: Kommunen har nedsat en intern arbejdsgruppe bestående af ledere fra relevante områder, som skal sikre spredning af informationer vedr. forløbsprogrammerne. Arbejdsgruppen opdateres løbende, og træffer beslutninger omkring projektets fremgang og udvikling. Den kommunale kontaktperson deltager i arrangementer og møder både internt og eksternt, med det formål at informere om forløbsprogrammerne. Høje Taastrup Kommune har samarbejdet med en ekstern diætist. Diætvejledning har været for borgere for borgere med en vægt på kg. samt borgere med multiple eller komplekse sygdomsbilleder. Borgerne introduceres til forskellige træningsformer som en del af patientskolen. De informeres desuden om muligheder for videre træning i lokalt regi, som de opfordres til at søge efter endt patientskole. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede 2

3 målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Det overordnede formål med Vestegnsprojektet er: Gennem udvikling, afprøvning og etablering af en samarbejdsmodel mellem almen praksis, hospital og kommune at styrke sundhedsfremme og forebyggelse for borgere med kronisk sygdom (KOL og DM2 på Vestegnen For Høje Taastrup Kommune er målet at udvikle og implementere sundhedstilbud, og de følgende indsatser skal sikre, at det overordnede mål indfries: a) Ansættelse af kommunal kontaktperson, med det formål at informere og vejlede om forløbsprogrammer. Vejledning og information er rettet mod borgere, almen praksis, hospital, foreninger, kommunens interne medarbejdere m.fl. Dette inkluderer også besøg de respektive steder, hvis dette ønskes. b) Stille forløbskoordinator til rådighed for sårbare borgere. Formålet er at støtte, motivere og følge den sårbare borger i at gennemføre et rehabiliteringsforløb, samt i den sårbare borgers møde med f.eks. almen praksis og hospital. c) Tilbyde særskilt diætistvejledning Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling a) Patientskoler indenfor diabetes og KOL, diætvejledning (diabetes), rygestopkurser og generel patientuddannelse (lær at leve med kronisk sygdom). b) Sygdomsspecifik teori, motionsundervisning, praktisk madværksted inkl. diætvejledning (diabetes), særskilt diætvejledning (diabetes), rygestop og generel patientuddannelse (lær at leve med kronisk sygdom). c) Tilbydes ikke Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektets overordnede formål (pkt. 2) er opfyldt. Via udvikling og afprøvning er det lykkedes Vestegnsprojektet og herunder Høje-Taastrup Kommune at skabe en samarbejdsmodel mellem 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

4 almen praksis, hospital og kommune, med det fælles mål at styrke sundhedsfremme og forebyggelse for borgere med kronisk sygdom (KOL og DM2) på Vestegnen. Kommune har afholdt 9 KOL skoler og 10 diabetesskoler i perioden ultimo (KOL skolen: 2009: 1, 2010: 2, 2011: 2, 2012: 4) (diabetesskole: 2009: 1, 2010: 3, 2011: 2, 2012: 4). Vestegnsprojektet udarbejder en særskilt rapport der belyser kvalitativ og kvantitativ data der er opsamlet i projektperioden. Heri belyses: samarbejde mellem kommuner og almen praksis, roadshows, henvisninger, sårbarrapporten, audit om barrierer for henvisning fra almen praksis, Shared Care, Sundhedseffekt, brugeroplevelse, samarbejde og struktur samt sundhedsprofessionelle og forløbsprogrammer. Høje Taastrup Kommunes egne formål er opfyldt således: a) og b) Kommunen har etableret denne funktion således, at sundhedskonsulenten både varetager funktionen som kommunal kontaktperson og forløbskoordinator. Funktionen har i en periode været fordelt på to medarbejdere på grund af sygemelding og ønske om nedsat tid. b) Kommunen har i projektperioden tilbudt særskilt diætistvejledning til borgere. Diætvejledning har været varetaget af eksterne diætister, og der har i perioden været samarbejdet med flere diætister af såvel praktiske som kompetencemæssige årsager. Som en del af tilbuddet har diætvejledning også været tilknyttet et tilbud om praktisk madværksted. Kommunens erfaringer: a) Den kommunale kontaktperson har været på besøg i alle lægepraksis for at udlevere informationsmateriale. Kontaktpersonen har desuden deltaget på Roadshows, arbejdsgrupper, konferencer, temadage, interne møder m.m. for at udbrede kendskabet til forløbsprogrammer. Derudover har kontaktpersonen deltaget i månedlige arbejdsgruppemøder med kontaktpersonerne i de øvrige Vestegnskommuner, med det formål at skabe netværk, erfaringsudveksling samt sikre information og videndeling på tværs af kommunerne. Kontaktperson ordningen har været velfungerende. Funktionen er synliggjort til diverse møder og arrangementer, og der er især lagt vægt på formidling samt at kontaktpersonen var tilgængelig for alle typer henvendelser. Kontaktpersonsordningen er benyttet af såvel almen praksis som hospitalspersonale, borgere og medarbejdere, og har været medvirkende til at skabe overblik og klarhed for de involverede parter. Der har været få sårbare borgere, som har haft behov for vejledning omkring hvilke fødevarer de skulle vælge for at sikre et sundere alternativer. Disse borgere har udtrykt tilfredshed med den hjælp de har modtaget. b) Kommunen har samarbejdet med eksterne diætister. Borgere blev forud for visitering screenet af kontaktperson, via en indledende samtale. Screeningen havde til hensigt at afdække motivationsgrad, lyst og vilje til at deltage i et eksternt diætforløb, evnen til at 4

5 efterleve en kostplan og størrelsen af deres overvægt. Diætvejledning har været for borgere for borgere med en vægt på kg, samt borgere med multiple eller komplekse sygdomsbilleder. Diætvejledning har været varetaget af eksterne diætister, og der har i perioden været samarbejdet med flere diætister af såvel praktiske som kompetencemæssige årsager. Herudover har kommunen som en del af tilbuddet til diabetes skolerne haft et tilbud om praktisk madværksted, hvor der har været tilknyttet diætvejledning. Erfaringerne med etablering af madværksted har ikke været tilfredsstillende, idet det har været vanskeligt at få tilstrækkelig med deltagere til, at det blev et kvalificeret tilbud. Det er derfor besluttet, at tilbuddet nedlægges med udgangen af 2012, og erstattes af muligheden for rådgivning omkring kost 2 x 1 time pr. uge fra Borgere som har deltaget på et eksternt diætvejlednings forløb forud for deltagelse på patientskole, har bidraget med inspiration og motivation til de øvrige deltagere. Efterspørgslen for diætvejledning har ikke haft et omfang så det vil være rentabelt for kommunen at ansætte en intern diætist til opgaven. Det skal dog bemærkes, at der i takt med at der modtages flere henvisninger også sker en stigning i efterspørgslen på diætistvejledning. Andre nævneværdige erfaringer: c) Opstartsprocessen omkring henvisninger til forløbsprogrammerne har været vanskelig. Det oprindelige planlagte indkøb af specielt it-system til sundhedsydelser, blev ikke til en realitet i projektperioden på grund af den langsomme opstart, og en løsning med henvisningsmodulet i KMD CARE blev implementeret i stedet. Aktuelt har forløbsprogrammerne i slutningen af projektperioden opnået et omfang, så det nu er aktuelt at investere i et specifikt sundhedsmodul i KMD CARE. I opstartsfasen benyttede en mindre gruppe læger sig af tilbuddet om at henvise patienter til forløbsprogrammer indenfor KOL og DM2. Via Roadshows, kommunens praksiskonsulent, forskellige arrangementer, praksisbesøg m.m., blev der over tid skabt en større synlighed omkring forløbsprogrammerne og henvisninger har efterfølgende været støt stigende. Enkelte læger rettede selv henvendelse til den kommunale kontaktperson vedr. spørgsmål omkring den elektroniske henvisningsproces, som var behjælpelig med at løse diverse problemstillinger omkring henvisning, eller behjælpelig med at henvise videre til regionens datakonsulenter for yderligere bistand. d) Kommunen har ikke haft adgang til et sundhedsbaseret it-system, som helt specifikt er designet til at registrere deltagelse på patientskolerne. Registrering er derfor sket på lidt forskellig måde, og er siden april 2012 sket via registrering i henvisningsmodulet i KMD CARE. Aktuelt har antallet af deltagere på forløbsprogrammer nu nået et omfang, hvor det vil være fordelagtigt at investere i et samlet sundhedsmodul, som retter sig mod registrering af borgere i forløbsprogrammer, rygestop, kostvejledning m.m. Fordelene er blandt andet en samlet registrering som kan benyttes af alle medarbejdergrupper som varetager opgaver ifm. forløbsprogrammer. Herudover vil det være væsentligt ift. at optimere driften af forløbsprogrammer samt skabe et øget fokus på vurdering af effekten af forløbene. e) Undervisningen har i 2010 og en del af 2011 været leveret af Hospitalerne (Glostrup og Hvidovre), da Høje-Taastrup Kommune ikke selv besad medarbejdere med disse 5

6 kompetencer. Via kompetence udviklingsprogrammer leveret af Regionen: fælles skolebænk og uddannelse af patientundervisere (Sundhedspædagogik) er det lykkedes kommunen at opkvalificere interne medarbejdere, så der nu er etableret et internt underviser korps, som siden maj 2012 har varetaget undervisning på forløbsprogrammerne. Dette har i 2012 givet rigtig positive resultater, med stort fremmøde og lille frafald, og et væsentligt højere antal deltagere på holdene sammenlignet med 2010 og Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Alle resultater fra Vestegnsprojektet herunder indsatserne i Høje-Taastrup Kommune er beskrevet i rapporterne fra Vestegnsprojektet: Hovedrapporten fremsendes særskilt via Morten Finnemann. Delrapporter kan fra medio februar ses på Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Fremtidige patientskoler vil fremover blive planlagt på årsbasis og annonceret på kommunens hjemmeside og sundhed.dk. Tidligere har skolerne på grund af et meget lavt deltager antal været planlagt, når der har været nok til at etablere et hold. Ekstern diætist ordning er afskaffet og erstattet af et vægtstops tilbud internt i Høje-Taastrup Kommune. Praktisk madværksted inkl. diætvejledning er nedlagt på grund af vanskeligheder med at få tilbuddet til at fungere efter hensigten. Tilbuddet erstattes af en rådgivningsfunktion 2 x 1 time ugentligt. Den nuværende kontaktpersonsordning fortsætter fremadrettet og tænkes udvidet i takt med etablering af nye forløbsprogrammer. Der investeres (afhængig af økonomi) i et særskilt sundhedsmodul til registrering af data fra forløbsprogrammerne. Der arbejdes videre med udvidelse af det interne undervisningskorps i takt med udvidelse af antallet af forløbsprogrammer. Herudover er der et arbejde i gang med tværgående dækning af forløbsprogrammer mellem udvalgte Vestegnskommuner. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Dette er beskrevet i evalueringsrapporterne fra Vestegnsprojektet. 6