Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Guldborgsund Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) hhjj Projekt Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Det gode patientforløb i Guldborgsund Kommune Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektleder Helene Goldberg, Sundhed og Arbejdsmiljø Parkvej Nykøbing F. Telefon: Mail: hg@guldborgsund.dk Læs mere om projektet på under projekter og rapporter Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 10. januar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning 1

2 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet har forberedt Guldborgsund Kommune til de regionale forløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes og kronisk hjertesygdom. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Oprindelige formål og mål: Formål: At borgere med kronisk sygdom inden for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), diabetes og hjertekarsygdomme oplever et sammenhængende og kvalificeret patientforløb = gode patientforløb. Mål: Samarbejds- og kommunikationsmodel At fremme det tværfaglige/tværsektionelle samarbejde ved at udvikle, formulere og implementere en tværfaglig/ tværsektionel samarbejds- og kommunikationsmodel mellem de interne og eksterne samarbejdspartnere, som er kendt og bruges af de forskellige samarbejdspartnere. I modellen skal desuden fremgå samarbejdet med borgeren! Opgavebeskrivelse m.m. At der er formuleret en præcis opgave- og arbejdsfordeling mellem kommunen, almen praksis og det lokale sygehus indenfor KOL rehabilitering, diabetesrehabilitering og hjerterehabilitering og at den er kendt og anvendes af de forskellige samarbejdspartnere. Supplerende tilbud til kronisk syge At kommunen senest ved udgangen af 2010 har en handleplan på hvilke supplerende tilbud man vil tilbyde til kronisk syge borgere med KOL, diabetes og hjertesygdomme og en tidsplan for dette, og at kommunen i 2011 og 2012 tilbyder og videreudvikler disse tilbud efterfølgende. Kompetenceudviklingsforløb At 90 sygeplejersker og fysioterapeuter/ ergoterapeuter i kommunen har deltaget i et kompetenceudviklingsforløb indenfor KOL, diabetes og hjertesygdom med særlig fokus på det 2

3 tværfaglige/ tværsektionelle samarbejde a 5 dages varighed. Kurset planlægges ud fra behov og ønsker i samarbejde med University College Sjælland Specialistuddannelse på diplom niveau At der uddannes 4 specialistsygeplejersker indenfor henholdsvis KOL, diabetes og hjertesygdomme = 12 sygeplejersker. Uddannelsen planlægges ud fra behov og ønsker i samarbejde med University College Sjælland. Justerede delmål godkendt den 6. december 2010 Mål: Projektets mål er at styrke indsatsen overfor borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), hjertekarsygdom og diabetes. Desuden er målet at forberede kommunen til forløbsprogrammerne for KOL, hjerte og diabetes. Med afsæt i de fastsatte anbefalinger i forløbsprogrammerne og de berørte målgruppers behov og ønsker er projektets delmål: Delmål: Organisering: At udvikle og synliggøre en kommunal organiseringsstruktur, der med borgeren i centrum, fremmer og smidiggør overgange mellem enheder. Organiseringen skal endvidere sikre en hensigtsmæssig placering af kompetencer. Kompetenceudvikling: At 90 sygeplejersker og fysioterapeuter/ ergoterapeuter i kommunen har deltaget i et kompetenceudviklingsforløb indenfor KOL, diabetes og hjertesygdom med særlig fokus på forløbsprogrammer i det tværfaglige/ tværsektionelle samarbejde á 5 dages varighed. Kurset planlægges ud fra behov og ønsker i samarbejde med University College Sjælland. At der uddannes 4 specialistsygeplejersker på diplom niveau indenfor henholdsvis KOL, diabetes og hjertesygdomme = 12 sygeplejersker. Uddannelsen planlægges ud fra behov og ønsker i samarbejde med University College Sjælland. Samarbejde: At afdække samarbejdsrelationer/arbejdsgange (hvem gør hvad?) og udvikle og implementere en samarbejdsmodel, der tydeliggør samarbejdet og opgavedelingen internt i kommunen. Desuden koordination med eksterne samarbejdspartnere. Kommunikation: At afdække kommunikationsmuligheder og barrierer og aftale hvordan og hvornår man kommunikere på tværs (internt og eksternt). Kommunale tilbud til borgere: At afdække hvilke tilbud, der eksisterer internt og eksternt, synliggøre kommunale tilbud og udvikle nye kommunale tilbud til patienter i målgruppen i henhold til 3

4 forløbsprogrammerne /sundhedsaftalen. Godkendt justering vedr. kompetenceudvikling. Godkendt 1. november 2011: Uddannelse af 13 specialistsygeplejersker og 7 terapeuter på i alt 46 diplommoduler med mulighed for at tilrette planen i forhold til frafald mv. i forløbet. Målgruppe: Projektets primære målgruppe har været medarbejdere i kommunen. Projektets indirekte målgruppe har været borgere med KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdom, som efter projektgennemførslen vil møde en kommune med nye kompetencer, styrkede samarbejdsrelationer, kompetente tværfaglige teams og en række målrettede tilbud, som skræddersyes til den enkelte. Øvrige sekundære målgrupper har været sygehus, almen praksis og patientforeningerne. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet blev gennemført via arbejde i 13 arbejdspakker (arbejdsgrupper), hvor medarbejdere, ledere, samarbejdspartnere og borgere har været inddraget. Det høje antal arbejdspakker skyldes, at hver arbejdspakke var specialiseret i hhv. KOL, hjertekarsygdom, diabetes eller kompetenceudvikling. 3 indledende arbejdspakker omhandlede afdækning af status og fremadrettede behov i relation til projektets delmål. I den forbindelse blev der gennemført en kvalitativ/kvantitativ afdækning. Desuden blev der gennemført tre gap-analyser, som kortlagde hvad kommunen manglede, for at kunne leve op til de regionale forløbsprogrammer. 4 arbejdspakker omhandlede udvikling af projektets løsninger. Med afsæt i afdækningens anbefalinger blev der udarbejdet kataloger med en række forslag til projektets løsninger omhandlende kompetenceudvikling, tilbud, organisering, kommunikation og samarbejde. 3 arbejdspakker omhandlede forberedelse til implementeringen. Der blev udarbejdet manualer for arbejdsgange, indsats- og ydelsesbeskrivelser, samt oplæg til kommunale forløbsprogrammer, som blev politisk godkendt i en 1 årig implementeringsperiode. Desuden blev der gennemført massiv kompetenceudvikling af specialister og generalister, og der blev afholdt en række workshops for kommunens specialistsygeplejesker. 3 arbejdspakker omhandlede implementering. I denne fase blev der gennemført en omfattende kommunikationsstrategi og nye og justerede tilbud og fremgangsmåder blev iværksat. Kommunen tilbyder nu KOL-, hjerte- og diabetesforløb som tilrettelægges i 4

5 forhold til den enkelte borgers behov. Endvidere tilbydes en række gruppebaserede og individuelle tilbud til særligt sårbare borgere. Tilbuddene varetages af tre nyoprettede tværfaglige teams med medarbejdere fra både Sundheds- og Ældreområdet. Der er samtidig oprettet en deltidsstilling til forløbskoordination til en medarbejder, som koordinerer kommunens KOL-, hjerte- og diabetesforløb. Endelig er der oprettet nye funktioner i kommunens hjemmesygepleje for 4 hjertekarsygeplejersker og 4 KOL-sygeplejersker. Funktionen for diabetessygeplejerskerne eksisterede før projektopstart. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Vores vurdering er at projektet levede op til formålet og de af ministeriet godkendte justerede delmål. Vedr. formålet er det dog vigtigt at pointere, at kommunen ikke alene kan skabe et sammenhængende og kvalificeret patientforløb, men at dette skabes i samarbejde med almen praksis og sygehus i henhold til forløbsprogrammer og sundhedsaftale. I projektet har fokus været på at forberede kommunen til forløbsprogrammerne ved at sikre intern sammenhæng, organisering, kompetenceudvikling og rette tilbud til borgerne i kommunen. Vedlagt dokumentation: Afdækning Er der styr på systemet. En afdækning af sammenhængende patientforløb i Guldborgsund Kommune inden for KOL, hjertekarsygdom og diabetes med fokus på status og fremadrettede perspektiver for det kommunale sundhedsvæsen Afdækning Gap-analyse for kronisk hjertesygdom og type 2 DM, samt Gap-analyse for KOL Evaluering af kompetenceudvikling: 3 evalueringer af Tværfagligt kursus samt 1 evaluering af tre diplommoduler med deltagelse fra specialistsygeplejerskerne 3 manualer, som beskriver kommunens tilbud til borgere med KOL, hjertekarsygdom og type 2 diabetes Artikler: Kronikere bliver socialt isoleret Folketidende 30. juni 2011; Nye specialister inden for KOL, diabetes og hjertekarsygdom Ugeavisen uge ; Nye Kompetencer i Guldborgsund Kommune Ugeavisen uge ; Vi har fået et kæmpe fagligt løft Ugeavisen september 2012; Kommunen styrker indsatsen Ugeavisen uge ; Man kan selv gøre meget i forhold til sygdommen Ugeavisen uge ; borgere med hjertekarsygdomme Ugeavisen uge 38; Udløses i høj grad af usund livsstil Ugeavisen 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 5

6 uge 39; Ud af fagboblerne Sygeplejersken ; Lær om kommunens nye sundhedstilbud Folketidende 4. januar 2013; Kommunal styrke klar til at gribe fat i patienter Folketidende 18. januar Evaluering af borgernes tilfredshed og oplevelse i forbindelse med deltagelse i kommunens KOL-, Hjerte- og diabetesforløb. Opgørelse for perioden oktober til december Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Omfattende projekt Det gode patientforløb i Guldborgsund Kommune har med sine 5 delmål, herunder indledende afdækning, udvikling og implementering været et meget omfattende og komplekst projekt, som har kunnet mærkes i kommunen på Sundheds- og Ældreområdet. Dog har vi oplevet at det ene delmål har været en forudsætning for det andet, hvorfor projektets omfattende fokus har betydet, at vi har kunnet skabe sammenhæng omkring borgere med KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdom på tværs i organisationen. Pga. projektets størrelse har det endvidere været afgørende for projektgennemførslen, at vi kunne tildele opgaven som projektleder til én medarbejder, som kunne varetage opgaven på fuld tid. Desuden har det været helt afgørende, at projektorganisationen har været bemandet med engagerede og visionære ledelsesrepræsentanter, som har lagt et stort arbejde i projektet i hele projektperioden. Endelig har det været afgørende for resultaterne, at medarbejdere, som fremover skal samarbejde på nye måder og/eller varetage nye opgaver og funktioner, har været inddraget i hele projektperioden i både afdækning, kompetenceudvikling, udviklingsproces og implementering. Indledende forberedelse og afdækning Da vi startede projektet i 2010 var første forløbsprogram i regionen allerede blevet godkendt og flere var under udarbejdelse. Derfor indledte vi med at revurdere såvel projektets delmål som organiseringen af projektet. Forløbsprogrammerne indfriede flere af de behov, som var beskrevet i den oprindelige projektbeskrivelse (fx en præcisering af opgavebeskrivelse og opgavevaretagelse mv. i samarbejdet mellem kommunen og regionen). Vi vurderede derfor, at det optimale projektudbytte kunne opnås ved at justere projektet, så det primært blev et internt udviklingsprojekt, som forberedte kommunen til forløbsprogrammerne (se afsnit 2). Næste skridt var vores indledende afdækning, som havde fokus på projektets delmål. Afdækningen viste os retningen og har været afsættet for udviklingen af projektets løsninger. Vi prioriterede med andre ord at afsætte tid til afdækning og en grundig forberedelse før vi gik i gang med udviklingen af projektets løsninger. Det betød til gengæld også, at vi blev forsinket i forhold til projektets oprindelige tidsplan og efter godkendelse fra ministeriet overflyttede vi projektmidler til 2011 og Den grundige projektforberedelse har været helt afgørende for projektets gode resultater herunder inddragelse af områderne, oplevelse af ejerskab og mulighed for forankring af projektets resultater i de decentrale enheder. Problemstillinger, der ikke blev håndteret i projektet Den indledende afdækning påpegede et antal problematikker, der ikke ville være mulige at håndtere inden for projektets rammer (fx IT-problematikker, behov for kompetenceudvikling af hjemmeplejen, og større organisatoriske udfordringer). Ligeledes blev der i projektperioden stillet generelle forslag af arbejdspakkerne, som lå uden for projektets rammer. For at sikre at projektet 6

7 bevarede fokus, blev der ikke arbejdet videre med disse anbefalinger og forslag i projektperioden. I stedet blev anbefalingerne sammenfattet i kataloger og videregivet til de fagområder, som har mulighed for at arbejde videre med problematikkerne. Ledelsesrepræsentanter fra tre centrale fagområder har forpligtet sig til at tage stilling til anbefalingerne senest 1. april Delmål Delmål vedr. kompetenceudvikling Specialister Et af projektets mål har været oprettelse af 12 funktioner som specialistsygeplejersker inden for KOL, diabetes og hjertekarsygdom og uddannelse af specialisterne på moduler på Den Sundhedsfaglig Diplomuddannelse. Målet har været, at hjemmesygeplejens fire distrikter hver har en specialist inden for hhv. KOL, hjertekarsygdom og diabetes. En udfordring som vi dog havde forudset på forhånd har været frafald/barsel /jobskifte blandt specialisterne i projektperioden. Dette blev og vil blive løst ved at trække på specialisterne fra de andre distrikter, indtil en ny specialist er klar til at indtræde i funktionen og påbegynde uddannelse. Pt. mangler vi at besætte en enkelt specialistfunktion inden for diabetes i et af distrikterne ligesom vi mangler en KOLspecialist pga. barsel. I projektperioden har 13 specialistsygeplejersker hver gennemført mellem 2 og 5 diplommoduler på den Sundhedsfaglige Diplomuddannelse. Vores vurdering er, at specialistfunktionerne er centrale i forhold til løsning af fremtidens udfordringer, fortsat udvikling af områderne og fastholdelse af kompetencerne i hjemmesygeplejen. De sidste diplommoduler afvikles i foråret 2013 efter godkendelse fra ministeriet. Tværfagligt kursus Med afsæt i den indledende afdækning blev tværfagligt kursus skræddersyet til Guldborgsund Kommune i samarbejde med University College Sjælland. Der har været stor interesse for og efterspørgsel af kurset, som ud over at have uddannet medarbejderne i sundhedspædagogik og seneste viden og retningslinjer inden for KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdom, også har sikret et fælles udgangspunkt i organisationen. 91 medarbejdere (sygeplejersker, terapeuter, visitatorer, forebyggelseskonsulenter og træningsassistenter) har gennemført ugekurset Tværfagligt kursus om KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdom. Uddannelse af terapeuter 7 terapeuter har fået yderligere kompetenceudvikling: 5 er blevet opdateret i de nyeste træningsprincipper, 1 er uddannet inden for kommunikation og undervisning og 1 er uddannet i projektledelse. Uddannelserne har blandt andet forberedt terapeuterne til varetagelse af kommunens nye borgertilbud. Opsamling vedr. kompetenceudvikling Frem for at bruge projektmidlerne til ansættelse af en projektleder eller til at udvikle midlertidige projektfinansierede borgertilbud, er størstedelen af projektmidlerne gået til kompetenceudvikling og til frikøb i den forbindelse. Det betyder, at kommunen har fået et massivt kompetenceløft som kan mærkes i organisationen. Der er kommet et nyt fokus på KOL, hjertekarsygdom og type 2 diabetes i hele organisationen, herunder fokus på tidlig opsporing, henvisning til rette tilbud og på støtte til øget egenomsorg. Kompetenceudviklingsforløbene har samtidig medført ny viden på et højt fagligt niveau og styrket kendskabet mellem fagområderne på tværs i organisationen. Et stort behov, som det ikke har været muligt at indfri i projektperioden, har været kompetenceudvikling af 7

8 hjælpere og assistenter i hjemmeplejen. Dette vil derimod være et fokusområde fremadrettet. Delmål vedr. samarbejde, kommunikation og organisering Projektet har haft fokus på at styrke samarbejdet mellem Sundheds- og Ældreområderne, for at medarbejderne fremover kan skabe bedre sammenhæng i indsatsen for borgere med kronisk sygdom. Samarbejdet er fremmet via deltagelse i de fælles uddannelses- og kursusforløb og via projektarbejdet i arbejdspakkerne på tværs af områder og faggrænser. Desuden er samarbejdet fremmet via organiseringen af tre nye tværfaglige teams med medarbejdere fra både Sundheds- og Ældreområdet, som i fællesskab varetager forløb for borgere med KOL, hjertekarsygdom og diabetes. I processen har der været fokus på at øge kendskabet til nye og eksisterende tilbud, den interne kommunale organisering samt kommunikationsveje. Som tidligere nævnt er der udarbejdet manualer som beskriver tilbud, faglige tilgange og opgaver relateret til borgere med KOL, hjertekarsygdom og diabetesforløb, som nu danner afsæt for implementeringen af projektets løsninger. I projektperioden har det primære fokus på samarbejde omhandlet det interne samarbejde i kommunen. Der har dog også været fokus på styrket samarbejde med patientforeningerne. Det eksterne samarbejde med regionen har, på trods af forløbsprogrammerne, fortsat vist sig at være en udfordring. Der blev derfor i september 2012 indgået en lokal samarbejdsaftale mellem Nykøbing F. sygehus og Guldborgsund Kommune om styrkelse af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. Praksiskonsulenten deltager også i dette arbejde. Samarbejdet følges af en nyetableret styregruppe og tre følgegrupper frem til De nye tilbud, indsatser og samarbejdsmuligheder følges og evalueres samtidig i Kommunalt Lægeligt Udvalg. Delmål vedr. kommunale tilbud til borgerne Efter en lang proces, som omfattede afdækning, udvikling, etablering af tværfaglige teams, kompetenceudvikling, udarbejdelse af opgavebeskrivelser og politisk godkendelse, blev kommunen i september 2012 klar med nye og justerede tilbud til borgere med KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdom. Kommunens nye tilbud tilpasses den enkelte borgeres behov med afsæt i en indledende samtale. Nye kommunale borgerforløb KOL-forløbet er et 10 ugers forløb, hjerte-forløbet er et 12-ugers forløb og diabetes- et 8 ugers forløb. Forløbene er bygget op omkring træning to gange om ugen samt moduler med undervisning i forskellige temaer rettet mod borgere med den pågældende diagnose. Derudover kan man tilvælge moduler på tværs af de tre diagnoser. KOL-forløbet er et lukket forløb dvs., at borgerne starter og slutter samtidig, mens hjerte- og diabetesforløbene har åben tilgang dvs., at borgerne sluses ind på fortløbende hold. Tilbuddene varetages af de nydannede teams med medarbejdere fra Sundhedsog Ældreområdet. Teamet består af fysio- og ergoterapeuter, diætist, rygestopkonsulent, og specialistsygeplejersker. Endvidere deltager også patientforeningerne i forløbene. Til de valgfri moduler tilknyttes også psykolog, arbejdsmarkedskonsulent og koordinator for de generelle patientuddannelser (kendt som Stanfordmodellen ). Tilbuddene er kommet godt fra start og der er fuldt booket på forløbene, som løbende bliver justeret og tilpasset med afsæt i erfaringer og tilbagemeldinger. Forløbskoordination I projektperioden blev der påpeget et stort behov for en central funktion for en forløbskoordinator, 8

9 som kunne koordinere ovenstående borgerforløb og sikre overblikket for de mange involverede medarbejdere i de tværfaglige teams. Der er pt. oprettet en deltidsstilling til en forløbskoordinator på forsøgsbasis. Tilbud til særligt sårbare borgere Tilbuddene til borgere med KOL, hjertekarsygdom og diabetes foregår som udgangspunkt i ovennævnte gruppeforløb. Desuden er der etableret tilbud til borgere med særlige behov, herunder sårbare borgere. Disse tilbud foregår i mindre grupper eller individuelt. Tilbuddene omhandler: diætistvejledning, rygestopvejledning, individuelle forløb hos specialistsygeplejerske i hjemmesygeplejen, hensynstagende træningshold, træning hos ergoterapeut og vedligeholdende KOL-hold. Implementeringsperiode Det har været udfordrende at kortlægge det forventede ressourceforbrug i forbindelse med de nye tilbud og funktioner, især de tilbud som er målrettet særligt sårbare borgere, idet disse tilbud ofte foregår individuelt. Derfor blev det besluttet at følge udvikling, effekt og ressourceforbrug nøje i en ét-årig implementeringsperiode, som afsluttes med en større evaluering af tilbuddene og projektet med deadline 31. august Evalueringen vil danne afsæt for eventuelle justeringer, beslutninger og endelig overdragelse af projektets løsninger til driften. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Vi vil lade os inspirere af projektets metoder i fremtidige udviklingsprojekter Centralt for projektet har været en løbende inddragelse af relevante fagpersoner i arbejdspakker på tværs af faggrænser og områder i kommunen. Arbejdspakkerne blev nøje sammensat med medarbejdere fra forskellige fagområder, for dermed at sikre bedst mulig koordination til gavn for borgerne. Oplevelsen har været at denne fremgangsmåde har været meget meningsfuld. Ved at så mange faggrupper har været inddraget, har vi kunnet tage højde for forhold og problematikker, som ville være usynlige, hvis kun et enkelt fagområde havde udarbejdet løsningerne. Desuden har vi kunne sikre sammenhæng mellem områdernes tilbud og tilgange. For at styrke kompetenceudviklingen af vores specialistsygeplejersker har vi afholdt en række udviklingsworkshops. Her har vi sikret os, at kompetenceudviklingen forløb i henhold til planen, og vi har præsenteret specialisterne for de løsninger, der blev udviklet i projektets arbejdspakker. Specialisterne har i workshopsene forholdt sig til projektets løsninger, og arbejdet videre med, hvordan de ville varetage nye specialistopgaver og ydelser. Specialisternes videre arbejde med projektets løsninger foregik både på de afholdte workshops og undervejs i deres uddannelsesforløb i tæt samarbejde og koordination med uddannelsesudbyderen. På den måde har der været et dialogbaseret forhold og samspil mellem teoretisk og praktisk kompetenceudvikling. De ovenstående metoder har været helt centrale i forhold til at skabe ejerskab til projektets løsninger og i forhold til at sikre, at medarbejderne efterfølgende havde kompetencerne til at varetage de nye opgaver. Vi forventer, at vi med fordel vil kunne anvende metoderne i fremtiden i lignende projekter. 9

10 I forbindelse med projektet har vi udarbejdet en model for projektets gennemførelse i arbejdspakker. Modellen for arbejdspakkerne har omfattet fire trin: 1) afdækning, 2) udvikling, 3) forberedelse til implementering og 4) implementering. Modellen har vist sig at være særdeles effektiv til udviklingsprojekter, hvorfor vi forventer at anvende modellen fremadrettet. Vi vil drage nytte af øget kendskab til hinanden og det vil komme borgerne til gavn Vores indledende afdækning viste, at de involverede fagområder fra Sundheds- og Ældreområdet var gode til at løse deres primæropgaver, men måske mindre gode til at bruge hinanden på tværs af faggrænser i kommunen. Derfor har et af omdrejningspunkterne i den omfattende kompetenceudvikling og udviklingsproces netop også været at styrke kendskabet til hinanden og dermed styrke det tværfaglige samarbejde. Effekten har allerede vist sig ved, at medarbejderne er blevet bedre til at bruge hinanden på tværs af fagområderne og spotte borgere, der har behov for tilbud og ydelser fra andre faggrupper og enheder. På den måde vil såvel borgere som medarbejdere profitere af det øgede kendskab, der er skabt på tværs i organisationen. I løbet af projektet har vi også erfaret nødvendigheden af at arbejde tværfagligt vi kan nå meget længere i samarbejdet med borgerne når vi samarbejder fra forskellige områder mod fælles mål. Vi vil også fremadrettet tage afsæt i borgerens perspektiv Sædvanligvis når der skal skabes nye tilbud i kommunen, er tilgangen at tage afsæt i hvad hvert område kan bidrage med. I projektet har vi taget en radikal anderledes tilgang, nemlig et fokus på borgerens behov. Det betyder, at de løsninger (tilbud, kompetenceudvikling mv.) vi er kommet frem til, ser meget anderledes ud, end hvis omdrejningspunktet havde været, hvad de enkelte fagområder kunne tilbyde. Vi har derfor måtte skabe en ny organisering med tværfaglige teams af medarbejdere fra både Sundheds- og Ældreområdet, som i fællesskab har kompetencerne til at give borgerne de tilbud, der er behov for. Desuden har vi været nødt til at kompetenceudvikle medarbejdere i den ønskede retning. Endelig har vi været nødt til at udarbejde nye fælles retningslinjer (kommunale forløbsprogrammer som er politisk godkendte og manualer til medarbejderne) på tværs af områderne, så alle kan spille i samme retning til gavn for borgerne. Vores vurdering er, at borgerens behov vil være et uvurderligt og centralt afsæt for udvikling også i fremtiden. Vi vil fastholde de nye kompetencer Tværfagligt kursus om KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdom har været en succes, og selv om 91 medarbejdere allerede har gennemført ugekurset, er der fortsat behov for flere kurser. Styregruppen for projektet har derfor ønsket, at kurset også bliver tilbudt regelmæssigt i fremtiden, så alle relevante nutidige og fremtidige medarbejdere får mulighed for deltagelse. Samtidig har vi fået mulighed for at inddrage assistenter fra hjemmeplejen på kurserne fremover. Assistenterne har, som tidligere nævnt, et stor behov for yderligere kompetenceudvikling. Der arbejdes pt. på en model for de fremtidige kurser, og næste kursus forventes afholdt i foråret For at fastholde kompetencerne i kommunen og sikre mulighed for fortsat styrkelse af det tværfaglige samarbejde, er det endvidere blevet besluttet, at der fremadrettet afholdes ca. 4 årlige fyraftensmøder med fokus på hhv. KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdom for medarbejdere fra Sundheds- og Ældreområdet. Første fyraftensmøde afholdes i marts Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? 10

11 Der er løbende skrevet om projektet i de lokale aviser i projektperioden. Se punkt 4. Der er oprettet en hjemmeside for projektet. Se Der blev løbende udgivet et projektnyhedsbrev (i alt 7 i projektperioden) til medarbejdere og samarbejdspartnere. Vi har løbende været i dialog med sygehus og almen praksis om projektudviklingen, og vi har flere gange lavet oplæg for almen praksis om vores nye tilbud. Der blev i uge gennemført en massiv kommunikationskampagne, hvor projektets tiltag blev præsenteret. Her blev bragt en række artikler i de lokale aviser, Ugeavisen og Folketidende. Endvidere blev der fremsendt artikler og pressemeddelelser til en række fagblade og KL s blad, dog er det pt. kun Sygeplejersken, der har bragt en artikel om projektet. 1. oktober 2012 gennemførtes en event, hvor Guldborgsund Kommune erklærede sig klar til forløbsprogrammerne for KOL, diabetes og hjertekarsygdom. Lokalpressen deltog. 17. januar 2013 afholdes en afsluttende markedsdag for projektet, hvor projektets resultater præsenteres. Borgere, medarbejdere, politikere, sygehus, almen praksis, regionen, Sundhedsstyrelsen, patientforeninger og nabokommuner er inviteret. 11