Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666111 Mail planogudvikling@r egionh.dk Dato: 23. april 2014 Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen 2015 1 Ansøger Bornholms Hospital 2 Medansøger Bornholms Regionskommune Praktiserende læger på Bornholm 3 Hvor er projektet forankret? Bornholms Hospital 4 Kontaktperson/projektleder Navn: Merete Lund Jensen Adresse: Ullasvej 8, 3700 Rønne Telefon:56909233 Mail:merete.lund.jensen@regionh.dk 5 Juridisk ansvarlig Navn: Kurt Espersen Adresse:Ullasvej 8, 3700 Rønne Telefon:56909300 Mail:kurt.espersen@regionh.dk Dato: Underskrift: 6 Projektets titel Udvikling af tværsektoriel model til forebyggelse af (gen)indlæggelser af sårbare patienter på Bornholm 7 Kort beskrivelse af projektet (7-10 linjer) for uddybning henvises til skema om projektoplysninger Udvikling af en ny fælles (integreret) model for samarbejde omkring forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser af sårbare patienter. Herunder også med fokus på den demente patient(borger). Projektet skal tage afsæt i Akutmodtagelsen og de patienter og borgere, der bliver hjemsendt/udskrevet derfra. 8 Ansøgte beløb 751.000 9 Projektets forventede varighed 10 Er der ansøgt eller bevilget støtte fra anden side? 11 Totalt budget for projektet fordelt på år Start:1/1-2015 Slut:31/12-2016 Nej Beløb: kr. i 2015 702.000 kr. Beløb: kr. i 2016 800.000 kr. Evt beløb: kr. i 2017 Budget i alt: 1.502.000 kr.
12 Heraf kommunal finansiering Projektoplysninger Beløb: 351.000 kr. i 2015 Beløb: 400.000 kr. i 2016 Evt. beløb: kr. i 2017 Medfinansiering i alt: 751.000 kr. Følgende punkter skal indgå i projektbeskrivelsen: 1 Projektets baggrund De demografiske, sociale og sundhedsmæssige forhold på Bornholm giver visse udfordringer. Af Sundhedsprofil 2010 fremgår det, at 47 % øens befolkning er over 55 år. Desuden er 26 % af øboerne under 65 år uden uddannelsestilknytning eller erhvervstilknytning, hvilket er med til at placere Bornholms Regionskommune i kommunesocialgruppe 4. Af bornholmerne har 14 % mindst tre kroniske sygdomme. Af disse opgiver 47 % (2.100 personer), at de har et mindre godt eller dårligt selvvurderet helbred. Hertil kommer at et stort antal borgere med kronisk sygdomme ofte har en uhensigtsmæssig sundhedsadfærd (rygning, alkohol, kost og fysisk aktivitet) og er moderat eller svært overvægtige. Bornholms Hospital havde 8191 indlæggelser i 2013. Indlæggelserne var fordelt med 3474 på kirurgisk afdeling og 4717 på medicinsk afdeling. Samlet genindlæggelsesprocenten er 9%. Fordelingen er godt 7 % på kirurgisk sengeafdeling og godt 10% på medicinsk sengeafdeling. En analyse af alle genindlæggelser på medicinsk afdeling i perioden oktoberdecember 2013 viser at 12 % af patienterne aldrig kom op på en sengeafdeling, men gik hjem fra modtagelsen. 60% var over 70 år. Analyse af diagnoserne viste at 17 % af patienter havde nedsat kognitiv funktion. Bornholm er desuden kendetegnet ved et velfungerende og tæt samarbejde mellem Bornholms Hospital, Bornholms Regionskommune og øens praktiserende læger. Under samordningsudvalget omkring Bornholms Hospitals arbejdes målrettet med implementering og udvikling af indsatser, der skal sikre borgeren en koordineret og sammenhængende indsats på tværs af sektorerne. Der arbejdes på, at færre borgere indlægges og genindlægges, hvis det kan forebygges gennem en tidlig og koordineret indsats. Indenfor nuværende rammer arbejdes på at udnytte og udvikle brugen af eksisterende redskaber bl.a. kommunikationsaftalen, opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse, fælles forløbskoordinations for den særligt sårbare medicinske patient og forløbsprogrammerne. Også internt på Bornholms Hospital og i Bornholms Regionskommune er der iværksat en række tiltag, der skal forebygge indlæggelser og genindlæggelser, herunder fx projekt Den gode udskrivelse på Bornholms Hospital. I kommunalt regi etableres akutteam og der arbejdes målrettet med implementering af sundhedsstyrelsens værktøjer til tidlig opsporing af sygdomstegn og funktions- Side 2
nedsættelse. Evalueringen af kronikerprogrammet vedrørende: Forebyggelse af genindlæggelser for den ældre og sårbare medicinske patient peger på, at udviklingen af en delestilling mellem Hospital og Kommune, vil kunne føre til en strukturel orienteret funktion(organisationsniveau) med fokus på koordinering af eksisterende tilbud og på udvikling af det tværsektorielle samarbejde omkring udskrivninger. Bornholms udfordringer i forhold til sundhedsprofilen, et højt genindlæggelsestal, evalueringen af kronikerprogrammet og et i øvrigt velfungere og tæt samarbejde har rejst et ønske om at undersøge, hvorledes en fælles integreret model mellem Bornholms Hospital og Bornholms Regionskommune, vil kunne forbedre den tværsektorielle organisering, samt kommunikationen og koordinationen mellem sektorerne til gavn for patienterne. Projektet falder også fint ind under intentioner i udkastet til den nye Sundhedsaftale, hvor der bl.a. er fokus på nye samarbejds- og ansættelsesformer mellem sektorerne. 2 Projektets formål og mål Formål: At færre borgere indlægges eller genindlægges på Bornholms Hospital, hvis en det kan forebygges gennem en tidlig og koordineret indsats, herunder: Tidlig opsporing af den sårbare patients ændrede nedsatte funktionsevne Optimere det tværsektorielle samarbejde mellem Bornholms Hospital, almen praksis og Bornholms Regionskommune, således at patienten føler sig tryg, og relevante tiltag kan iværksættes, når behovet opstår. Sikre at alle sårbare borgere/patienter får optimal opfølgning efter kontakt med Bornholms Hospital Borgeren/patienten har kendskab til videre plan og behandling Mål: - Nedbringe antallet af genindlæggelser med 10 % - Afdække hvorledes en delestilling mellem Bornholms Hospital og Bornholms Regionskommune kan tilgodese den sårbare borgers behov for koordination, samtidighed og fleksibilitet i indsatserne understøtte, at de rette kommunale og regionale tilbud gives til den sårbare patient udvikle/understøtte anvendelsen af eksisterende redskaber i det tværsektorielle samarbejde Side 3
Projektets målgruppe Målgruppen er sårbare patienter der kendetegnes ved: Nedsat egenomsorg(evnen til at varetage daglige personlige aktiviteter) Ringe kontakt til omverdenen/socialt netværk Misbrug Nedsat kognitiv handleevne Demensdiagnose Stort medicinforbrug (> 5 forskellige præparater) Stor comorbiditet med korte indlæggelser Sociale problemer ved siden af sygdommen som kommer i kontakt med Bornholms Hospitals Akutmodtagelse og/eller sengeafdelinger. Antallet skønnes til 570 patienter årligt. 4 Metodebeskrivelse, tidsplan og milepæle Der er tale om et udviklingsprojekt, der skal afdække, hvorledes en fælles kommunal/hospitalssygeplejerske med base i akutmodtagelse på Bornholms hospital kan bidrage til en forbedring af den tværsektorielle håndtering af opgaveløsningen. Metodisk vil dette søges tilrettelagt med etablering af 4-spor i forløbet: Spor 1: Rammer og opgaver Udvikling og løbende tilpasning af rammer og opgaver for den fælles sygeplejestilling, herunder afdækning af juridiske og ledelsesmæssige forhold samt udvikling af mål, løbende monitorering og evaluering Spor 2: Delestilling Ansættelse af en fælles kommunal/hospitalssygeplejerske med stor indsigt i kommunale tilbud - i akutmodtagelsen. Den fælles sygeplejerske skal i tæt sammen med hospitalets afdelinger og udskrivningskoordinator samt de kommunale forebyggelses og sundhedsindsatser bl.a. herunder akut, specialsygeplejersker, visitatorer mv. afdække og udnytte de muligheder en delestilling giver på patientniveau, herunder bl.a : Adgang til data på tvær af sektorer Indsigt i kommunale tilbud Følge op på borgere der udskrives aften/nat direkte fra akutmodtagelse mhp. at sikre den rette og rettidige kommunale indsats Spor 3: Organisatorisk læring Tværsektoriel kvalitativ analyse af patienters kontakt med akutmodtagelsen og sengeafdelinger. Analyse af indlæggelser og genindlæggelser Værdistrømskortlægning: fra primærsektor til akutmodtagelse til sengeafdeling til udskrivelse med fokus på tværsektoriel kommunikation Side 4
Patientfeedback(kvantitativ), Spor 4: Nye indsatser eller styrkelse af eksisterende indsatser Der afprøves og evt. implementeres fremkomne forslag fra det tværsektorielle BRO-forløb(løber fra december 2014-marts 2015), der omhandler den sårbare patient. Der afprøves og evt. implementering nye tiltag med afsæt i den organisatoriske læring i projektet. Milepæl/tidsplan: se vedhæftet bilag 5 Det tværsektorielle samarbejde - opgave- og rollefordeling Analysere og bearbejde indlæggelses- og genindlæggelses statistikker for at konkretisere, hvilke patientgrupper der er de mest sårbare Sygeplejerske med stor faglig kendskab til det tværsektorielle samarbejde mellem BoH og BRK, skal trække nogle væsentlige fokusområde ud, som tænkes analyseres dybere. Vedkommende har adgang til både BoH s og BRKs H-EPJ system. Der skal afprøves og evt implementeres fremkomne forslag fra det tværsektorielle BRO-forløb(løber fra december 2014-marts 2015), der omhandler den sårbare patient. 6 Projektets organisering Projektet forankres under Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital, med: Styregruppe bestående af: Formandskabet for Samordningsudvalget (Hospitalsdirektør og Sundhedschef i BRK) Formandskabet for Driftsgruppen for sammenhængende patientforløb under samordningsudvalget (Oversygeplejerske for medicinsk afdeling på Boh og konsulent i tværgående sundhedsteam i BRK) Ledelsesrepræsentant fra akutmodtagelsen Ledelsesrepræsentant fra hjemmesygeplejen i BRK Praktiserende læge Projektgruppe: Formandskabet for Driftsgruppen for sammenhængende patientforløb Udskrivningskoordinator, BoH Repræsentant fra akutmodtagelsen Repræsentant fra hjemmesygeplejen i BRK Praktiserende læge Projektets 2 ansatte 7 Projekts budget Se vedhæftet budgetskema Side 5
8 Evaluering -Vi vil sammenligne før og eftermåling af indlæggelse og genindlæggelsesstatistik, og nedbringe antallet af genindlæggelser med 10 %. -Tværsektoriel audit på rettidig informationer om borger/patienten -Anbefalinger i forhold til evt. videreførelse af delestilling 9 Dokumentation af opnåelse af målene/resultaterne Evalueringsrapport 10 Formidling Samordningsudvalget og driftsgruppen for sammenhængende patientforløb inddrages løbende for at sikre relevante tiltag kommunikeres ud til de relevante tværsektorielle samarbejdspartnere Personalemøder på BoH og i BRK Temadage og konferencer med BoH, BRK og Praktiserende læger Pressemeddelser og artikler 11 Forankring og videreførelse Delestillingen vil søges videreført med afsæt i anbefalingerne i evalueringen i forhold til evt. videreførelse af en delestilling. Side 6