Hjerte-kar-sygdom for praksis personale Underviser: Louise Rindel Gudbergsen Kursusleder: Jørgen Steen Andersen
EKG ets elementer http://fadlforlag.dk/wp/wp-content/uploads/klinisk-elektrokardiologi.pdf https://www.youtube.com/watch?v=myzvwlhkafq&feature=youtu.be&list=p LgcT9JaGfncnzSWRYXJSlq2UiRtGn3vbL
EKG ets dannelse 1) SA-knude depolariseres: Intet udslag 2) Atriet depolariseres: P-tak 3) AV-knude og His bundt depolariseres: Intet udslag 4A) Ventrikelseptum depolariseres: Start QRSkompleks 4B) Fri væg i ventriklerne depolariseres: QRS-kompleks 5) Ventriklerne helt depolariserede: Intet udslag (ST-segment) 6) Ventriklerne repolariseres: T-tak 7) Sen repolarisering i ventriklerne: U-tak
Behandling af Atrieflimmer Lægemidler: Metoprolol (Selo-zok): Beta-blokker, selektiv Digoxin: Hjerteglykosid Warfarin (Marevan): Vitamin K-antagonist Til frekvenskontrol hos aktive patienter foretrækkes metoprolol. Beta-blokker må IKKE kombineres med verapamil. AK-behandling: Alle AFLI-patienter med en CHA2DS2-VASc-score 1 har indikation for profylaktisk AK-behandling med warfarin eller et af de nye orale antikoagulantia (NOAK) Xarelto, Eliquis eller Pradaxa. Hjertemagnyl er ikke indiceret. Vedr. NOAK: Patienten skal informeres grundigt om fx manglende antidot ved blødning samt vigtigheden af at tage Xarelto med mad og præcist som ordineret af lægen S-kreatinin skal måles før opstart med Xarelto og herefter ved mistanke om fald i nyrefunktionen. NOAK må ikke anvendes til patienter med mekaniske hjerteklapper
QT-forlængelse Kan være pga: Medicin: antibiotika (især makrolider og kinoloner), retrovirale midler, antipsykotika, antidepressiva, antiarytmika, kemoterapeutika, diuretika Elektrolytforstyrrelser: Hypokaliæmi, hypocalcæmi og hypomagnesæmi Patientrelaterede faktorer: Alkoholoverforbrug, søvnapnø, atrioventrikulært blok, bradykardi, kardiomyopati, HIV infektion, lever- eller nyreinsufficiens,, forudbestående EKG forandringer, kongenit langt QT syndrom.
Forebyggelse af hjerte-kar-sygdom Ra dgivning om livsstil er fundamentet for forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar- sygdom Følgende patienttyper defineres med høj totalrisiko for en fatal kardiovaskulær hændelse: Patienter med erkendt iskæmisk hjerte-kar-sygdom. Diabetes type 2 eller diabetes type 1 med mikroalbuminuri. Symptomfrie personer med: a) flere risikofaktorer, der samlet giver en 10-a rs-risiko pa 5% eller derover pa vurderingstidspunktet (eller ved ekstrapolering til patienten er 60 a r) for at dø af hjerte- kar-sygdom. b) markant forhøjelse af en enkelt risikofaktor: blodtryk > 180/110 mmhg eller totalkolesterol > 8 mmol/l eller LDLkolesterol > 6 mmol/l
Rygning I Danmark ryger 21% af den voksne befolkning Omkring 23% af alle hjerte-kar-sygdomme er relateret til rygning. Rygning er skyld i næsten 14.000 dødsfald årligt Rygning fordobler risikoen for AMI. Ifølge en amerikansk undersøgelse havde de, der fortsatte med at ryge 37% højere risiko for AMI en de, der holdt op med at ryge. Efter to a rs rygeophør efter AMI var mortaliteten den samme som hos dem med AMI, der ikke røg.
Kost Ca 19% mænd og 10% kvinder et usundt kostmønster: dvs. et lavt indtag af frugt, grønt, fisk og et højt indtag af mættet fedt i kosten. Effekten af kostændring kan være betragtelig og af samme størrelsesorden som den, der er opna et med medicinsk behandling. Alle patienter med iskæmisk hjertesygdom skal tilbydes en professionel ra dgivning til kostomlægningen, eventuelt gennem henvisning til diætist. www.meraadet.dk (Motions- og Ernæringsra det, generelle kostråd)
Salt I gennemsnit spiser danske mænd 9-11 gram salt dagligt og kvinder 7-8 gram Anbefalingerne er 5-6 gram salt pr. dag Der er en sammenhæng mellem saltreduktion og fald af blodtryk på befolkningsniveau; jo større saltreduktion, jo større fald af blodtrykket Da saltreduktion nedsætter blodtrykket, forventes det, at saltreduktion nedsætter risikoen for hjerte-karsygdom på befolkningsniveau
Motion I almen Praksis bør vi anbefale patienter i da rlig form, at de motionerer kortvarigt(10 minutter) flere gange dagligt, intervaltræning, mens personer i god form kan motionere mere langvarigt (30 minutter) flere gange ugentligt. Træningen er kontraindiceret hos patienter med angina pectoris eller dyspnø i hvile. For yderligere inspiration henvises til motionsmanualen pa www.motionsrecepten.dk/motionsmanualen.html
Stress I gennemsnit oplever 18% af alle danske mænd og 25% kvinder et højt niveau af stress. Der er moderat bevis for en sammenhæng mellem stress på arbejde og risikoen for at blive ramt af eller dø af hjertekar-sygdom. Udbrændthed øger risikoen for åreforsnævringssygdom i hjertet. Pa baggrund af observationsundersøgelser synes stress, social tilpasning, selvtillid, almen tilfredshed og glæde ved livet at være af betydning for CVD. I den sammenhæng er det pa faldende, at selvvurderet helbred er en vigtig prædiktor for en lang række sygdomme, herunder ogsa iskæmisk hjertesygdom, og for forløbet af rekonvalescens
Medicin og hjerte-komplikationer NSAID: Frarådes ved hjerteinsufficiens pga ririsko for nyreinsufficiens Giver øget risiko for iskæmisk hjertesygdom Samtidigt brug af NSAID og antitrombotisk behandling er associeret med øget risiko for blødning Giver dårligere effekt af diuretika og ACEhæmmer/AT2-antagonister Behandling med alle NSAID-præparater, selv kortvarig, frarådes generelt ved erkendt kardiovaskulær sygdom og høj risiko for IHD.
Behandling af Hypertension Lægemidler: (ligeværdige 1. valgs præparater ) Centyl m. KCl: Thiazid Enalapril evt. kombineret med hydrochlortiazid: ACE-hæmmer Ramipril evt. kombineret med hydrochlortiazid: ACE-hæmmer Losartan evt. kombineret med hydrochlortiazid: Angiotensin-2-antagonist (AT2-A) Amlodipin: Calcium-antagonist HUSK: Intervention vedr. rygning, kost og motion er vigtig!! Valget bør derfor bero på en samlet vægtning af bivirkninger (hyppighed og sværhedsgrad) og prisforhold. Kombinationsterapi med 2-3 af de nævnte midler er ofte nødvendigt (dog kombineres ACE-H og AT2-A normalt ikke). Er det ikke nok, kan beta-blokker tillægges (fx metoprolol, men ikke atenolol). Elektrolytter og S-kreatinin kontrolleres før opstart af ACE-H eller AT2-A og igen få uger efter. Alle ACE-H kan doseres 1 x dgl ved hypertension uden andre risikofaktorer. Vejledende behandlingsmål: BT< 140/90 mm Hg.
Behandling af Hjerteinsufficiens Lægemidler: Enalapril: ACE-hæmmer (ACE-H) Ramipril: ACE-hæmmer (ACE-H) Spironolacton (Spirix): K-bespar. diuretika Furosemid: Loop-diuretika Metoprolol depottabletter (Selo-zok, Metoratio): Beta-blokker, selektiv Carvedilol: Beta-blokker (alfa + beta) Ealapril eller ramipril ordineres initialt i lav dosis med optrapning hver 14. dag til stoffets normale max dosis. Dosering x 2 dgl foretrækkes. Losartan anvendes til patienter, der får bivirkninger af ACE- H. Små doser spironolacton (25 mg) i kombination med ACE-H mindsker mortalitet ved hjerteinsufficiens (NYHA klasse III IV), har få bivirkninger og overflødiggør normalt kaliumsubstitution, men S-K bør kontrolleres 1-2 uger efter opstart. Furosemid bruges kun til symptomkontrol. Beta-blokkere ordineres i stabil fase i lille dosis og optrappes hver 14. dag under kontrol af, at patientens vægt ikke stiger pga. væskeretention (bivirkning). Kun bisoprolol, carvedilol og metoprololsuccinat depot (Selo-zok) eller metoprololtartrat depot (Metoratio) har dokumenteret effekt på sygdomsprogression og mortalitet ved hjerteinsufficiens.
Behandling af Hyperlipidæmi Lægemiddel: Simvastatin 40 mg til natten er billigt og nok til de fleste. Nås behandlingsmålet ikke herved, skiftes til atorvastatin 20 mg dgl eller mere. Rutineundersøgelser forud for lipidsænkende behandling TSH ALAT og basisk fosfatase S-kreatinin Albumin i plasma Blodglukose Urin for protein I varierende omfang forekommer hyperkolesterolæmi, hypertriglyceridæmi og lavt HDL-kolesterol som led i diabetes mellitus (ba de type 1 og type 2), hypo- tyreose, nyreinsufficiens, nefrotisk syndrom, kolestase og en række sjældnere sygdomme som Cushings sygdom, lupus erythematosus disseminatus og pro- teintabende gastroenteropati. Lægemidler som glukokortikoider, østrogener, beta-blokkere, diuretika, isotretinoin og ciclosporin kan ogsa øge serumlipider.
Referencer / Links Sundhed.dk, basislisten-lægemiddelanbefalinger Hjerteforeningen.dk Cardio.dk, NBV (national behandlings vejledning) Irf.dk (rationel farmakoterapi) Pro.medicin.dk Dsam.dk (kliniske vejledninger, forebyggelse af iskæmisk hjerte-karsygdom, hjemmeblodtryksmåling) www.meraadet.dk (Motions- og Ernæringsra det, generelle kostråd) www.motions- recepten.dk/motionsmanualen Fadlforlag.dk Ecgpedia.org