Neuromuskulær funktion hos patienter med impingement og klinisk vurdering af skulderbladets kinematik

Neuromuskulær funktion hos patienter med impingement og klinisk vurdering af skulderbladets kinematik Camilla Marie Larsen 1,2 Juul-Kristensen B, Holtermann A, Lund H, Søgaard K 1) Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet, Odense. 2) Forskning og Innovation, University College Lillebælt, Odense. Fysioterapipraksisfondens Forskningstemadag September 2014

Agenda Hvad var formålet med projektet? - Inkl. baggrundsaspekter for Subacromial Impingement Syndrom (SIS) og mulighed for vurdering af skapulas position og bevægelse. Hvordan gik det? - Præsentation af delprojekter. Hvad lærte vi / best practice? - Resultatgennemgang og kobling til klinisk retningslinje på skulderområdet. Hvad er mine / vores udfordringer nu? - Fremtidige perspektiver på baggrund af resultater. 2

3 Hvad var formålet med projektet?

Overordnet formål med ph.d.-projekt At opnå viden om den neuromuskulære funktion i de muskler, der stabiliserer/styrer skapula hos en general gruppe af patienter med (Subacromial Impingement Syndrom-SIS) (Elektromyografi-EMG) At kortlægge og vurdere måleegenskaberne for kliniske test til vurdering af skapulas position og bevægelse. - Vigtige aspekter i forhold til optimering af behandling og forbedring af de kliniske retningslinjer indenfor skulderområdet. 4

Subacromial Impingement Syndrome (SIS) Subacromial Impingement Syndrom (SIS), som er karakteriseret ved både skuldersmerte og funktionsnedsættelse, er en af de hyppigst rapporterede skulderlidelser i primærsektoren (House and Mooradian 2010;Ostor et al., 2005). SIS: en kompression eller/og inflammation of subacromial strukturer (rotator cuff sene, bursa) under acromion og det coraco-acromiale ligament (Jorgensen 2000;Page 2011;Fu et al., 1991;Neer 1972). Høj forekomst Sport- og arbejdsaktiviter over hovedhøjde. 5

Mekanismer forbundet med SIS Larsen CM, Ph.d. afhandling 2014 e.g. - scapular insufficiency/dyskinesis - rotator cuff pathology, - glenohumeral instability større aktivitet i øvre trapezius, mindre i serratus anterior (Ludewig and Cook,2000; Cools et al.,2004;07; Lin et al.,2006) større aktiveringsratio (øvre/nedre trapezius) (Cools et al.,2007) forsinket aktivering af den miderste og nederste del af trapezius (Wadsworth & Bullock- Saxton19,97; Cools et al.,2003; Moraes et al.,2008; Padke & Ludewig 2013). 6

Mekanismer forbundet med SIS Larsen CM, Ph.d. afhandling 2014 større aktivitet i øvre trapezius, mindre i serratus anterior (Ludewig and Cook,2000; Cools et al.,2004;07; Lin et al.,2006) større aktiveringsratio (øvre/nedre trapezius) (Cools et al.,2007) forsinket aktivering af den miderste og nederste del af trapezius (Wadsworth & Bullock- Saxton19,97; Cools et al.,2003; Moraes et al.,2008; Padke & Ludewig 2013). 7

Mekanismer forbundet med SIS Larsen CM, Ph.d. afhandling 2014 e.g. - scapular insufficiency/dyskinesis - rotator cuff pathology, - glenohumeral instability 8

Scapulas position og bevægelse Normal Winging Visuel evaluering og kvantitative målinger af den statiske position og dynamiske bevægelse af skapula I relaton til overkroppen ved anvendelse af 3D elektromagnetisk udstyr. (Ludewig et al., 2002;Ludewig and Cook 2000;Morais and Pascoal, 2013;Shaheen et al., 2013) To-dimensionel (2D), mere klinisk anvendelige målemetoder. (Johnson et al., 2001; Juul-Kristensen et al., 2011;Tate et al., 2009) Patel, D. Pediatric Practice Sports Medicine 2009 Arizona School of Health Sciences 2011 9

10 Hvordan gik det med projektet?

Publikations-status (artikel 1-3) I. (A1) Neuromuscular control of scapula muscles during a voluntary task in subjects with Subacromial Impingement Syndrome. A case-control study. Larsen CM, Søgaard K, Chreiteh SS, Holtermann A, Juul-Kristensen B. Journal of Electromyography and Kinesiology 23 (2013) 1158 1165. II. III. (A2) Selective activation of intra-muscular compartments within the trapezius muscle in subjects with Subacromial Impingement Syndrome. A case- control study. Larsen CM, Juul-Kristensen B, Olsen HB, Holtermann A, Søgaard K. J Electromyogr Kinesiol. 2014 Feb;24(1):58-64. doi: 10.1016/j.jelekin.2013.09.008. Epub 2013 Oct 16 (A3) Measurement properties of existing clinical assessment methods of scapular positioning and function. A systematic review Larsen CM, Juul-Kristensen B, Lund H, Søgaard K. Physiother Theory Pract. 2014 Mar 28. [Epub ahead of print] 11

Delformål (artikel 1) I. (A1) Neuromuscular control of scapula muscles during a voluntary task in subjects with Subacromial Impingement Syndrome. A case-control study. Larsen CM, Søgaard K, Chreiteh SS, Holtermann A, Juul-Kristensen B. Journal of Electromyography and Kinesiology 23 (2013) 1158 1165. Undersøge om der var forskel i muskelaktiviteten i trapezius og serratus anterior under en funktionel skuldertest i en general gruppe af SIS patienter sammenlignet med en rask kontrolgruppe. 12

Delformål (artikel 2) I. (A2) Selective activation of intra-muscular compartments within the trapezius muscle in subjects with Subacromial Impingement Syndrome. A case- control study. Larsen CM, Juul-Kristensen B, Olsen HB, Holtermann A, Søgaard K. J Electromyogr Kinesiol. 2014 Feb;24(1):58-64. doi: 10.1016/j.jelekin.2013.09.008. Epub 2013 Oct 16 At undersøge hvorvidt SIS patienterne i samme udstrækning som kontrol personerne, var i stand til selektivt at aktivere de enkelte muskeldele i trapezius, henholdsvis med og uden brug af EMG baseret visuel biofeedback. 13

Delformål (artikel 3) I. (A3) Measurement properties of existing clinical assessment methods of scapular positioning and function. A systematic review Larsen CM, Juul-Kristensen B, Lund H, Søgaard K. Physiother Theory Pract. 2014 Mar 28. [Epub ahead of print] At udarbejde et skematisk overblik over alle de forskellige kliniske målemetoder, der er tilgængelige for at evaluere skapulas position og bevægelse. At vurdere de klinimetriske egenskaber af metoderne og kvaliteten af de studier, der har undersøgt de klinimetriske egenskaber for sådanne målemetoder. 14

Larsen et al., 2014..Med henblik på at identificere målemetoder med acceptable måleegenskaber indenfor reliabilitet (pålidelighed), validitet (gyldighed) og responsiveness (følsomhed) og inkluderet I studier som opfyldte standarder for acceptabel metodisk kvalitet. 15

16 Hvad lærte vi / best practice?

16 SIS patienter og 15 raske kontrolpersoner. Generel tendens til højere muskelaktivitet hos SIS patienterne, men der blev ikke fundet signifikante forskelle mellem de to grupper, hverken for aktiveringsniveau, aktiveringsratio eller det relative aktiveringstidspunkt for de forskellige muskler og muskeldele. SA UT LWT (Mean, MT&LT) 17

15 SIS patienter og 15 raske kontrolpersoner. Med visuel biofeedback fandtes ingen signifikant forskel mellem SIS og kontrolgruppen i evnen til selektivt at aktivere den nedre og øvre del af trapezius musklen. Men...uden brug af biofeedback havde kontrolgruppen en bedre skapulær muskelkontrol muskel/led sans? 18

PRISMA statement (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (Moher 2009) Ud fra 50 artikler, blev der identificeret 54 navne på målemetoder, som blev kategoriseret i tre grupper: Static positioning assessment (n=19) (A) Semi-dynamic positioning assessment (n=13) (B) Dynamic function assessment (n=22) (C) 19

Betydeligt større antal målemetoder end tidligere rapporteret. Ud fra den standardiserede tjekliste COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement Instrument (COSMIN) blev de inkluderedes studiers domæner for måleegenskaber generelt vurderet rimelig til dårlig. Ingen af de kliniske målemetoder var undersøgt for både, reliabilitet, validitet (diagnostisk nøjagtighed) og responsivitet. Målemetoder, som observationelle metoder med simple kategorier og gradmålinger af skulderbladets opadrotation, er tilsyneladende både klinisk anvendelige og har tilstrækkelig gode måleegenskaber. 20

Resultaternes relation til national klinisk retningslinje, SST, 2013 Diagnostik? Kliniske tests for skapulas stilling og bevægelse indgår ikke. Sammenhæng/evidens? Nyt review fra Ratcliffe et al., 2014 Ikke-kirurgisk behandling/ anvende træning som led i behandlingen af patienten med impingementsyndrom/ rotator cuff-syndrom/min. 3 måneder. Postoperativ træning/ overveje superviseret, progredierendende og tidlig postoperativ træning efter subakromiel dekompression. -Impingement/rotator cuff syndrom -Traumatisk rotator cuff ruptur Effekten af specifikke træningsmodaliteter er sparsomt behandlet i litteraturen Få RCT studier påpeger en effekt af inklusion af scapula-stabiliserende øvelser pre og post op. Baskurt et al. 2011; Holmgren et al. 2012, (2014) Konsensus bag mønstret for, og træning af en muskulær ubalance (skapula)?... nuværende praksis bygger primært på resultater fra tværsnitstudier. Ludewig&Cook 2000; Struyf et al. 2014; Larsen et al. 2013

22 Artikel 1 (Larsen CM et al., 2013) er ikke inkluderet. Var ikke var publiceret da denne litteratursøgningen foregik.

Hvad er mine / vores udfordringer nu? 23

Indtænke at de skapula-stabiliserende muskler med sandsynlighed spiller forskellige roller under forskellige bevægelsesopgaver og i forskellige SIS patientgrupper - skal SIS patienter behandles ens? Behov for at undersøge effekten af biofeedback af muskelaktivitet som relevant træningsredskab til patienter med SIS. Behov for longitudinelle studier, der undersøger, om muskelaktiviteten og skapulas stilling og bevægelse influeres over tid ved SIS, og hvorvidt der kommer en reduktion eller øgning af symptomerne. 24

25 Behov for højkvalitative studier, som undersøger validitet, herunder diagnostisk nøjagtighed, og responsivitet af kliniske målemetoder til vurdering af skulderbladets stilling og bevægelse.

Tak til Ph.d. projektet blev støttet af: Professor Karen Søgaard Lektor Birgit Juul-Kristensen Assistance med dataindsamling: Peter B. Jensen, PT, BSc Katrine T. Pedersen, BSc Nis L. Jensen, PT, MSc Det Frie Forskningsråd for Sygdom og Sundhed. Region Syddanmarks Forskningfond. Gigtforeningen. Fysioterapi-Praksisfonden Danske Fysioterapeuters fond for forskning, uddannelse og praksisudvikling Enginørstøtte: Henrik B. Olsen and Shadi C. Shamir 26