Klinisk retningslinje fra DMCG-pal (under godkendelse): Lymfødembehandling af palliative patienter med kræft. Fagligt selskab for palliationssygeplejersker Fysioterapeut Annemarie Salomonsen Det Palliative Team, Aarhus Universitetshospital 4.Oktober 2013
Medlemmer af lymfødemarbejdsgruppen Helle Marie Dalby, fysioterapeut, Hospice Limfjord, Skive Klaus Bitsch Jakobsen, overlæge, Palliativ afdeling, Farsø, Sygehus Himmerland Susanne Meldgaard, fysioterapeut, Sct. Maria Hospicecenter, Vejle Ulla Mortensen, fysioterapeut, Palliative team, Hospitalsenheden Vest Kontaktperson: Annemarie Salomonsen, fysioterapeut, Det Palliative Team, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44,bygn 12A, 1. sal, 8000 Aarhus C Mail: annemarie.salomonsen@aarhus.rm.dk Hanne Rasmussen, sygeplejerske, Sct. Lukas Hospice, Hellerup (udtrådt af arbejdsgruppen september 2011)
Indhold i retningslinjen Baggrundsafsnit: Hvad er lymfødem? Stadier, incidens, behandling, palliation, patientperspektiv Fokuserede spørgsmål Litteratursøgning, udvælgelse af referencer, vurdering incl. checkskemaer Litteraturgennemgang i forhold til de 4 fokuserede spørgsmål Anbefalinger De sundhedsmæssige fordele, bivirkninger og risici ved at følge retningslinjens anbefalinger Økonomiske og organisatoriske hindringer ved at følge retningslinjens anbefalinger
Lymfødem ødem: årsager 1 Lymfødem pga. fremskreden kræftsygdom: kirurgi, stråleterapi, kemoterapi, lymfeknudemetastaser Ødem: Vena cava superior og inferior syndromer, Kronisk hjerteinsufficiens/svigt Neurologiske lidelser/lammelser Lever - og nyresygdomme i slutstadiet KOL-i slutstadiet HIV/Aids
Lymfødem -ødem: årsager 2 Immobilitet DVT Ascites Hypoalbuminæmi Venøs hypertension Anæmi( forværrer hjertesvigt og venøs hypertension) Medikamenter: blodtryksmedicin, kortikostreoider, NSAID - præparater, kønshormoner, midler mod kramper, Parkinson og diabetes, bisfosfanater, kemoterapi (f eks. Taxotere) MEN: kortikostreoider og vanddrivende kan også være med til at afhjælpe ødemer. Altså: multifaktorielle årsager og en tværfaglig opgave!
Fokuserede spørgsmål i retningslinjen 1. Hvilken evidens er der for, at manuel lymfedrænage (MLD) lindrer gener hos palliative kræftpatienter med sekundært lymfødem? 2. Hvilken evidens er der for, at kompressionsbehandling (bandagering, kompressionsbeklædning, og IPC lindrer gener hos palliative kræftpatienter med sekundært lymfødem? 3. Hvilken evidens er der for, at lymfedrænage ved hjælp af anlæggelse af subcutannål lindrer gener hos palliative kræftpatienter med sekundært lymfødem? 4. Hvilken evidens er der for, at farmakologisk behandling lindrer gener hos palliative kræftpatienter med sekundært lymfødem?
Anbefalinger 1. Hvilken evidens er der for, at manuel lymfedrænage (MLD)lindrer gener hos palliative kræftpatienter med sekundært lymfødem? Enkeltstudier har ikke kunne vise, om MLD har en effekt på lymfødem volumen. Ved at kombinere data fra 5 RCT erei en metaanalyse var det dog muligt at påvise, at MLD i kombination med kompressionsbehandling havde en signifikant større effekt på reduktion af lymfødem volumen end kompressionsbehandling alene (12)(Ia) A. Der er ikke konsensus i ovennævnte studier, om MLD har en effekt på lymfødemsymptomer.
Anbefalinger 2 Hvilken evidens er der for, at kompressionsbehandling(bandagering, kompressionsbeklædning, lymfepress) lindrer gener hos palliative kræftpatienter med sekundært lymfødem? Kompressionsbandage eller kompressionsbeklædning bør anvendes til reducere lymfødem (12)(Ia) A.
Subcutan nål Hvilken evidens er der for, at lymfedrænage ved hjælp af anlæggelse af subcutan nållindrer gener hos palliative kræftpatienter med sekundært lymfødem? Der blev ikke fundet kvantitative studier omhandlende lymfedrænage ved hjælp af anlæggelse af subkutan nål og der kan således ikke opstilles anbefalinger om dette i denne retningslinje.
Farmakologisk behandling Hvilken evidens er der for, at farmakologisk behandlinglindrer gener hos palliative kræftpatienter med sekundært lymfødem? Der mangler studier af høj kvalitet på området til at vurdere, om der er en effekt på lymfødemvolumen og lymfødemsymptomer ved farmakologisk behandling. Der kan på baggrund af den nuværende forskning omkring farmakologisk behandling af lymfødem ikke opstilles anbefalinger om farmakologisk behandling.
Men hvad gør vi så? Vi gør ikke kun det, der er evidens for. Hvad er best practise indenfor palliation, når hovedmålet med lymfødembehandling er lindring og forbedret livskvalitet? Nationale kliniske retningslinjer er faglig rådgivning, hvilket indebærer, at Sundhedsstyrelsen anbefaler relevante fagpersoner at følge retningslinjerne. De nationale kliniske retningslinjer er dog ikke juridisk bindende, og ved uoverensstemmelse mellem forskellige kliniske retningslinjer vil det altid være det faglige skøn i den konkrete kliniske situation, der er afgørende for beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse. (Sundhedsstyrelsen 23.9 2013)
OBS Ikke blodtryk, blodprøver eller akupunktur i områder med lymfødem Undgå stikskader, insektstik, solskoldning, stramt tøj Men OK med styrketræning, stavgang hvis nogen skulle spørge.
Mål for behandling Sættes i samarbejde med patienten ud fra dennes ønsker og prioriteringer og med inddragelse af familien Behandlingen skræddersys til den enkelte patient på baggrund af: En grundig anamnese på sædvanlig vis Hvad har pt. været igennem af behandling (OP, stråle, kemo)? Hvor udbredt er sygdommen? indhent journaloplysninger og lymfødemterapeuten indtegner evt. det fundne på en tegning det giver overblik over mulige drænageveje. Albuminværdi? Andre årsager til ødemer? Balancering af det ønskelige og det mulige hverken love for meget eller for lidt men altid plads til håb om ødemreduktion og næsten altid lindring af gener. Fordelene ved behandlingen skal være større end ulemperne! Hvem gør hvad?
Ødembehandling 1: Lymfødembehandlingskonceptet modificeres altid tilpasset den enkelte nogle dele vælges til eller fra Ikke så hyppig behandling som normalt patienten har færre kræfter og mindre tid Behandlingen foregår ofte i patientens hjem, da han ikke kan/skal bruge tid og kræfter på transport til og fra behandling det giver af og til interessante arbejdsstillinger Næsten altid modificeret MLD eller SLD: Pårørendeinddragelse? Altid god hudpleje
Ødembehandling 2: Øvelser vil patienter gerne lave men har ofte ikke kræfter/overskud til det i dagligdagen Kompression let bandagering eller strømper/ærmer lidt kompression er bedre end ingenting (forebyggelse af sivning - lymphorrhea) det tager tid at søge om, få bevilget og fremskaffet strømper ødemerne ændrer sig nogen gange så hurtigt, at strømper ikke passer alligevel eller kommer for sent samarbejde med sygeplejersker om bandagering ofte kan patienten i den sidste tid, hvis han er sengeliggende undvære kompression (eller kan måske ikke holde ud af få strømpen på eller have den på eller tåle bandagering)
Effekt af behandling 1 Lindring af tyngde/spændingsfornemmelse er næsten altid mulig ved hjælp af manuel lymfedrænage Omfangsreduktion: ofte lidt, men ikke altid mulig Kontrol af ødemet så ødemet ikke udvikler sig så meget Forhindre eller mindske sivning
Farmakologisk behandling Anbefalinger fra nogle oversigtsartikler fraråder diuretika undtagen, hvis der er et moment af kardiel inkompensation» Keely men husk at vurder og seponer, hvis vanddrivende forsøges og det ikke har effekt.
Andre behandlingsmetoder Fordi der ofte er tale om blandingsødemer gælder alle kneb: Kinesiotape (kan også virke på smerter) Elevation af den hævede legemsdel (sengeende, fodskammel, pude under arm) Venepumpeøvelser/ øvelser af forskellig art tilpasset patientens formåen Simpel lymfedrænage udført af pårørende, som er oplært i det og som har lymfødemterapeut som konsulent, så den pårørende ikke står alene med det! Fagfolk, som ikke er lymfødemterapeuter, kan også få en specifik vejledning i at behandle den enkelte patient.
Effekt af behandling 1 Lindring af tyngde/spændingsfornemmelse er næsten altid mulig ved hjælp af MLD-SLD Vævet føles mindre spændt Omfangsreduktion: ofte lidt, men ikke altid mulig Kontrol af ødemet så ødemet ikke udvikler sig så meget Forhindre eller mindske sivning Bedre funktion (f. eks. bedre at kunne bøje benet)
Effekt af behandling 2 Bedre livskvalitet receiving human touch during manual lymph drainage, particularly over body parts affected by oedema or advanced disease processes, can enhance patients sense of being accepted, honoured and cared for The Management of Lymphoedma in Advanced Cancer and Oedema at the end of life ILF 2010 Oxytocin Gode samtaler undervejs og gode relationer til patient og pårørende Når pårørende giver simpel lymfedrænage (SLD) er der noget godt at gøre (modvirker magtesløshed).
Barrierer for palliativ lymfødembehandling Ikke prioriteret problem -patienter har oplevet, at ingen lytter til eller gør noget ved ødemer. Manglende kendskab til behandlingen og dens virkning hos professionelle og patienter For få behandlere Uens geografisk spredning af behandlere 1 Vekslende behandlingstilbud
Barrierer for palliativ lymfødembehandling Lymfødemuddannelsen varer 4 uger og er relativt dyr de små kursusbudgetter taget i betragtning. Behandlingen er tidskrævende og dermed personaleintensiv og dyr (det er kemoterapi og andre behandlinger også!) 2 Økonomiske barrierer for palliative patienter i eget hjem: Er der en terminalbevilling? Er der mobile lymfødemterapeuter? Nogle kommuner betaler ikke lymfødemterapeuter uden ydernummer
Slut