REJSEHOLDET Rejseholdet tager til TAGER OVER SUNDET Jes Søgaard Jens Kr. Gøtrik Peter Vedsted Eva Zeuthen Bentsen Sverige har på flere områder større succes med cancerbehandling Hvorfor lever de svenske kræftpatienter længere end de danske? end Danmark. Kan det virkelig passe, og hvad gør svenskerne, som Dagens Medicin sendte Rejseholdet afsted til broderfolket for at søge svaret. vi kan lære af? Læs om deres møde med svenske nøglepersoner inden for kræftbehandlingen. Og læs konklusionerne fra sagen Den Nationale Kræftkonference, Dagens Medicins rejsehold undersøger i disse måneder. som blev arrangeret bagefter Hør resultatet på Den Nationale Kræftkonference 20. november i København.
FORORD Statistik lyver ikke, men Det er en umiskendelig sandhed, at de svenske statistikker ser markant bedre ud, når det gælder overlevelsen af kræft set over en bred kam. Også selvom Nordcan i nogle år har beregnet en for høj overlevelser for finske, norske og svenske patienter. Men så bliver det svært. For hvorfor er de svenske resultater bedre? Dagens Medicin sendte sit Rejsehold afsted for at lede efter svaret hos en række svenske eksperter. Det blev ikke nogen nem opgave for professorerne Peter Vedsted og Jes Søgaard, daværende hospitalsdirektør Eva Zeuthen-Bentsen og tidligere medicinaldirektør Jens Kristian Gøtrik. Til gengæld blev det en interessant rejse i andre kulturer og strukturer. Det er f.eks. sådan, fik Rejseholdet at vide hos Mef Nilbert, lægefaglig ansvarlig for kræftbehandlingen af ca. 1,9 mio. indbyggere i Skåne, at mens diagnostik og behandling i Danmark er et teamansvar, så handler en svensk læge betydeligt mere på egen hånd og holder tæt kontakt med sine patienter. Den svenske onkolog har i øvrigt årligt ansvaret for 170 patienter, mod 235 i Danmark. Den svenske læge arbejder typisk 48 timer om ugen, og holdningen er, at hvis du ikke er færdig med arbejdet sidst på eftermiddagen, så må du fortsætte om aftenen. Enkelte brikker i et stort puslespil, som blev forsøgt lagt på Den Nationale Kræftkonference i november 2014. Her følger beretningen om Rejseholdets besøg i Sverige. Læs også konklusionerne fra den efterfølgende konference og delkonklusioner fra de mange oplægsholdere. Nicolai Döllner Chefredaktør Dagens Medicin Sponsorer på Den Nationale Kræftkonference Rejseholdet 2
KLAR TIL AFGANG. Dagens Medicins rejsehold besøgte i efteråret 2014 en række nøglepersoner i den svenske kræftbehandling. Rejseholdet (fv.): Jens Kr. Gøtrik, Eva Zeuthen-Bentsen, Jes Søgaard og Peter Vedsted. Foto: Niels-Bjørn Albinus»Længsel efter Sverige«Hvad er det svenskerne kan, som holder deres kræftpatienter bedre i live, end vi er i stand til i Danmark? Er det lettere og mere adgang til diagnostik, behandlingen i de allerførste måneder efter diagnosen, mindre grad af komorbiditet blandt svenske patienter? Eller er en væsentlig del af forklaringen måske simpelthen, at svenske og danske patienter registreres på så forskellig vis, at data ikke er direkte sammenlignelige? Dagens Medicins rejsehold måtte afsted for at blive klogere Af Niels-Bjørn Albinus LUND (Dagens Medicin) Fra Øresundskysten ved Københavns Lufthavn i Kastrup er der mindre end 16 km til det svenske fastland. 16 km adskiller to på mange måder ens lande, som deler megen fælles historie, men med nuancer af kulturelle forskelle både generelt, men også i den måde de nationale sundhedsvæsener møder og agerer over for landenes kræftpatienter. På vej ud på Øresundsbroen er det mest iøjenfaldende landmærke på den østlige horisont Turning Torso Skandinaviens højeste bygning på 190 meter, som rager op over Rejseholdet 3
det flade bylandskab i Malmö. Det er svært ikke at tænke på forfatteren og komponisten Benny Andersens vise Længsel efter Sverige :»De svenske kan meget, som vi ikke kan (...), og er så kernesunde, i lyse birkelunde«. Det er ikke netop længsel efter Sverige, men snarere et ønske om indsigt i, hvorfor kræftoverlevelsen er højere i Sverige end i Danmark, som denne efterårsdag driver en kvartet af danske sundhedseksperter over sundet. Kvartetten kaldet Rejseholdet er på Dagens Medicins opfordring sammensat for at forsøge at finde svar på, hvorfor kræftoverlevelsen i Sverige til trods for forbedringer af kræftoverlevelsen i Danmark fortsætter med at være højere. Rejseholdet er på vej til universitetssygehuset i Lund. Her venter Mef Nilbert, chef for et af Sveriges seks regionale cancercentre RCC Syd, Regionalt Cancercentrum Syd, og dermed øverste lægefaglige ansvarlige for kræftbehandlingen af ca. 1,9 mio. indbyggere i regionen. Mef Nilbert er ikke kun interessant at mødes med fordi hun er chef for kræftbehandlingen i det sydlige Sverige, men i høj grad også fordi hun har gode forudsætninger for at kunne sammenligne den måde, kræftbehandlingen er organiseret på i Danmark og Sverige. Allerede som 24-årig ph.d.-studerende fik hun publiceret en artikel i tidsskriftet Science, fordi hun havde identificeret et vigtigt gen for arvelig tarmkræft. I 2007 blev hun hentet ind til et femårigt professorat ved det sundhedsvidenskabelige fakultet på Københavns Universitet i molekylær diagnostik af tarmkræft, kombineret med en overlægestilling på Hvidovre Hospital. Hvidovre Hospital. Det gør det muligt for hende at sammenligne lægekulturen i landene:»en gennemsnitlig svensk onkolog har ansvaret for 170 patienter om året, en dansk 235. I Danmark opfattes diagnostik og behandling som et teamansvar, i Sverige er det i langt højere grad et individuelt ansvar, hvor onkologen holder tæt kontakt til sine patienter. I Danmark har jeg skullet forholde mig til patienter, jeg ikke kendte. Ringe dem op, eller aflevere selv ubehagelige budskaber til patienter, jeg ingen relation havde til. Sverige har og har haft langt flere onkologer, og de har længere arbejdstider end de danske, typisk 48 timer. De længere arbejdsdage giver længere speciallægetid per patient, typisk 30-45 minutter. Holdningen til arbejdet er, at er du ikke færdig med arbejdet sidst på eftermiddagen, så må du klare det senere, om aftenen eller dagen efter,«siger Mef Nilbert. Hun peger også på, at både den tid som går fra symptomer til første kontakt med en specialist, og de lægelige specialers samarbejde om patienten, kan bidrage til en bedre overlevelse blandt svenske kræftpatienter.»i Sverige møder du hurtigere en specialist, og kommer ind i et undersøgelsesog behandlingsforløb. Det skyldes, at personer med alarmsymptomer på kræft i stort omfang anvender muligheden for at bruge den traditionelt åbne adgang til de svenske vårdcentraler. Patienter med alarmsymptomer, der selv henvender sig, scannes og undersøges hurtigt, og kan om nødvendigt henvises direkte til en onkologisk afdeling. Flere end 40 pct. af de personer, der selv henvender sig med alarmsymptomer, viser sig at have kræft. Og når diagnosen er stillet, er der i Sverige tradition for at støtte onkologerne fra de medicinske specialers vedkommende. Endokrinologer, kardiologer og lungemedicinere forbereder sammen med onkologerne patienten til kemoterapi, strålebehandling eller kirurgi,«siger Mef Nilbert, der erkender, at det er svært direkte at påvise, at hurtig kontakt til specialisterne i sig selv øger overlevelsen selv om det kan forekomme indlysende, at det er tilfældet, men det gør en forskel for livskvaliteten.» I Danmark opfattes behandling som et teamansvar i Sverige som et individuelt ansvar Mef Nilbert, lægeansvarlig for kræftbehandlingen i det sydlige Sverige Danske patienter slås med konkurrerende sygdomme Mef Nilbert lægger ikke skjul på, at ikke alt i det svenske sundhedsvæsen går som hun ønsker:»i Sverige har vi valgt en struktur baseret på seks regionale cancercentre, men det er svært at sikre samme tilbud alle steder, og få centrene til at fungere sammen. Vi må også erkende, at vi ikke opnår den samme forbedring i overlevelsen som tidligere. Det går langsommere end før. Kræft som årsag til dødelighed er uforandret over tid. Derfor er der aktuelle planer i Sverige om at indføre kræftpakkeforløb som i Danmark. Danmark har i mange år haft en lav overlevelse på de store almindelige kræftformer brystkræft, tarmkræft, lungekræft - men der er sket store forandringer i den danske kræftbehandling med tidligere diagnose, hurtigere i behandling og god opfølgning. Det er ikke mindst takket være kræftpakkerne. Det har selvfølgelig taget lidt tid at slå igennem på overlevelsen, Rejseholdet 4
men vi kan se, at det er begyndt at vende til det bedre.«et andet problem er, at kun ca. 15-20 pct. af patienterne på de højt specialiserede cancerafdelinger indgår i kliniske studier. Det burde være 50 pct., men der mangler lægetid til at øge andelen. Vi ønsker også at kunne gennemføre flere akademiske studier på kræftområdet, finansieret af overskuddet fra de kommercielle studier,«fortæller Mef Nilbert. Med en personlig baggrund inden for kirurgisk gastroenterologi konstaterer hun, at antallet af operationer for tarmkræft er langt højere i Sverige end i lande som Danmark og Storbritannien. Lavere komorbiditet blandt svenske patienter kan måske være årsagen til dette. Faktisk er der meget som tyder på, at danske kræftpatienters højere komorbiditet står i vejen for, at de kan få den samme behandling som andre kræftpatienter. Højere forekomst af kroniske sygdomme blandt danske kræftpatienter står i vejen for bedre kræftoverlevelse. En forskergruppe fra Aarhus Universitet offentliggjorde i efteråret 2013 en undersøgelse af danske kræftpatienters overlevelse, hvis de samtidig har én eller flere konkurrerende sygdomme. Undersøgelsen viste, at tarmkræftpatienter med flere andre sygdomme har en etårsoverlevelse på 46 pct., mens den for patienter uden andre sygdomme ligger på 80 pct. For kvinder med brystkræft, men ingen andre sygdomme er femårsoverlevelsen på 83 pct. For brystkræftpatienter med en eller to andre kroniske sygdomme er overlevelsen 64 pct., mens den er 50 pct. for dem med tre eller flere sygdomme. Det er måske ikke overraskende, hvis ens overlevelse som kræftpatient er dårligere, hvis man har et dårligere helbred. Men det som især bekymrede forskerne bag undersøgelsen var, at kræftpatienter med komorbiditet ikke har oplevet den samme fremgang i overlevelsen, som andre kræftpatienter har oplevet de seneste 15 år. Den aarhusianske undersøgelse gav ikke et entydigt svar på, om patienterne dør af deres kræftsygdom eller af andre sygdomme, men årsagen til den dårligere overlevelse blandt patienter med en høj grad komorbiditet var hverken, at de havde en mere aggressiv kræft, at sygdommen var mere fremskreden, når den blev diagnosticeret, eller at patienterne var ældre. En del af forklaringen er snarere en kombination af livsstilsfaktorer rygning, alkohol og overvægt kombineret med en stærkt øget risiko for både komplikationer og for ikke at få den korrekte behandling. I forbindelse med den aarhusianske undersøgelse blev der også lavet en litteraturgennemgang af alle de studier om komorbiditet og bryst-, lunge og tyktarmskræft, som er lavet i Danmark og udlandet de seneste 10 år. Gennemgangen viser, at omkring 40 pct. af alle danske kræftpatienter har én eller flere andre sygdomme, som de har været indlagt med. 30 pct. har én eller to andre sygdomme, og 10 pct. har tre eller flere sygdomme.» I Sverige møder du hurtigere en specialist Mef Nilbert, lægeansvarlig for kræftbehandlingen i det sydlige Sverige Komorbiditet maskerer kræftsymptomer Vi slipper ikke emnet komorbiditet endnu. Ja, danskerne er igen og igen blevet tudet ørerne fulde af stereotypierne om de kernesunde svenskere og de usunde danskere, der ryger, drikker og spiser sig ihjel - og at det skaffer os en masse kroniske sygdomme på halsen, som igen påvirker chancen for at overleve en kræftsygdom negativt. Da Rejseholdet i november sidste år fremlagde resultatet af deres arbejde på en konference i København, pegede tre danske eksperter inden for behandling af ovarie-, tarm- og lungekræft også på komorbiditet som et væsentligt bidrag til den ringere danske overlevelse på kræftområdet. F.eks. har ovariecancerpatienter med høj komorbiditet ikke haft samme gavn af centraliseringen af kirurgi på området, som andre patienter har, fortalte Berit Mosgaard, overlæge på gynækologisk klinik på Rigshospitalet og medlem af bestyrelsen for Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe:»I Danmark har centralisering af behandlingen af ovariecancer på færre, højtspecialiserede afdelinger givet en overlevelsesgevinst i størrelsesordenen fem pct. Men patienter med høj komorbiditet har ikke haft den samme forbedring i overlevelsen, som de øvrige patienter med ovariecancer«. Formand for Dansk Colorektal Cancer Gruppe, overlæge Lene Iversen fra Aarhus Universitetshospital, havde et lignende budskab med til konferencen:»der er færre svenske tarmkræftpatienter med kroniske sygdomme. 10 pct. af svenske tarmkræftpatienter har moderat eller svær komorbiditet. I Danmark er det ca. 20 pct. Så danske tarmkræftpatienter er mere komorbide, og deres sygdom debuterer i et mere fremskredent stadie, hvor flere har fjernmetastaser, end tarmkræftpatienterne i de øvrige nordiske lande,«sagde Lene Iversen. Rejseholdet 5
Også danske lungekræftpatienter slås i højere grad med komorbiditet, som giver dem en dårligere prognose, fortalte den daglige leder for Dansk Lunge Cancer Register, overlæge og klinisk lektor Erik Jakobsen, Odense Universitetshospital:»Komorbiditeten er større blandt danske lungekræftpatienter. Halvdelen af danske lungekræftpatienter har komorbiditet ved behandlingsstart, og det har markant negativ betydning for overlevelsen. Komorbiditeteten svarer reelt til ét højere stadie af lungekræft. Samtidig er ca. en tredjedel af patienterne i en dårlig almentilstand. Når en stor del af patienterne er så dårlige, at de kommer ind til forundersøgelserne i kørestol, vil der være en gevinst ved at optimere deres tilstand, inden vi går i gang med kræftbehandlingen, og først behandle deres KOL, diabetes osv., men vi er under tidspres på grund af kræftpakkerne. Der er klart noget af hente, hvis vi kan optimere patienterne inden behandlingen,«sagde Erik Jakobsen. Lene Iversen har i sit forskningsarbejde interesseret sig meget for betydningen af komorbiditet blandt tarmkræftpatienter. Ikke alene konstaterer hun, at tarmkræftpatienter, der også slås med kroniske sygdomme, har en markant dårligere overlevelse end de, der ikke gør. Og når dertil kommer, at både lægernes kliniske erfaringer og videnskabelige undersøgelser viser, at især ældre tarmkræftpatienter ofte kan have udiagnosticerede hjerte-lungesygdomme, bidrager det til at forklare, at danske tarmkræftpatienter har en dårligere overlevelse end patienter i de øvrige nordiske lande. Både inden for den første måned, men også inden for det første halve til hele år efter operationen har de danske tarmkræftpatienter en overdødelighed i forhold til norske og svenske patienter. Overdødeligheden skyldes især, at de danske patienters prognose forværres på grund af konkurrerende sygdomme som hjertekar- og lungesygdomme. Organkirurgisk afdeling på Vejle Sygehus har taget både Lene Iversens resultater og de gode svenske erfaringer med at lade kardiologer, lungemedicinere og onkologer i fællesskab forberede patienten til kemoterapi, strålebehandling eller kirurgi. Kirurgerne på Vejle Sygehus er sammen med de lokale hjerte- og lungemedicinere aktuelt i gang med et forskningsprojekt, som skal klarlægge om etårsoverlevelsen blandt tarmkræftpatienter kan forbedres, hvis patienter der også har hjerte-lungesygdomme systematisk følges af medicinske læger i månederne efter deres operation.» Svenske patienter når hurtigere gennem primærsektoren Berit Mosgaard, overlæge på gynækologisk klinik på Rigshospitalet Kontroversiel undersøgelse På Dagens Medicins kræftkonference i efteråret kom Berit Mosgaard med en tankevækkende bemærkning om det svenske sundhedsvæsen:»svenske patienter når hurtigere gennem primærsektoren, formodentlig fordi de har mere direkte adgang til undersøgelser og til speciallæge.«dermed pirker hun uforvarende til en problematik, som det kan være kontroversielt at tage fat på i et land som Danmark, der har tradition for en stærk gatekeeperfunktion i form af landets praktiserende læger. Gør vi det overhovedet på den rigtige måde: Er der grundlæggende strukturer i det danske sundhedsvæsen, som kan skade intentionerne om at forbedre overlevelsen for kræftpatienterne? Og er den danske gatekeepermodel med praktiserende læger i front i sundhedsvæsenet i virkeligheden et indirekte forsinkende element i den diagnostiske proces? Det spørgsmål stillede to fremtrædende forskere inden for almen medicin sig selv for fire år siden. Peter Vedsted er ud over at være en del af Dagens Medicins rejsehold professor ved Aarhus Universitet, og direktør for Center for Forskning i Cancerdiagnostik i Praksis under Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus. Sammen med sin professorkollega Frede Olesen offentliggjorde han i 2011 en videnskabelig artikel som viste en signifikant sammenhæng mellem lavere kræftoverlevelse og primærsektoren som gatekeeper for det øvrige sundhedsvæsen. Lande som Storbritannien og Danmark med sundhedsvæsener med et gatekeepersystem, har en signifikant lavere etårsoverlevelse blandt kræftpatienter end i lande, hvor primærsektoren ikke har den samme gatekeeperfunktion. Peter Vedsted og Frede Olesen kommer med andre ord frem til, at den måde, vi har valgt at organisere sundhedsvæsenet på måske kan være til direkte skade for bestræbelserne for at sikre den bedst mulige overlevelse blandt kræftpatienterne. Forfatterne efterlyser mere detaljerede data, som kan være med til at forklare, hvorfor den observerede sammenhæng eksisterer, men kommer samtidig med en forklaring og en kritik af det eksisterende system: Uacceptable forsinkel- Rejseholdet 6
ser i den diagnostiske fase - som efter forfatternes mening har været en accepteret tradition i de fleste lande med et gatekeepersystem - er en væsentlig del af forklaringen på den lavere overlevelse. Ingen enkle svar Enkle forklaringsmodeller på forskellene i kræftoverlevelse mellem Danmark og Sverige kunne hverken Rejseholdet eller eksperterne på Dagens Medicins kræftkonference i efteråret komme med. Men en væsentlig forudsætning for at kunne sige, at der er nationale forskelle er, at sundhedspersonalet i landene har samme praksis for registrering i databaser, og at data er fuldt ud sammenlignelige. Her er der nogle problemer, som måske kan tage brodden af den danske mindreværdsfølelse over for det svenske broderfolk, viste flere af oplæggene på kræftkonferencen: Svenske onkologer registrerer deres patienter anderledes. Ca. fem pct. af de mest fatale tilfælde registreres ikke, og derfor er overlevelsesdata ikke fuldt ud sammenlignelige. Inden for ovariecancer inkluderer mange lande ikke patienter med ukendt stadie af sygdommen i statistikkerne. Det gør vi i Danmark. Patienter med ukendt stadie er ofte de sygeste patienter med den dårligste prognose. Ca. 11 pct. af de svenske lungecancerpatienter fremgår ikke af registrene. Det gælder bl.a. patienter med et højt sygdomsstadie, så for høj en andel vil være registreret med et lavt sygdomsstadie. Derfor skal data fra den nordiske cancerdatabase NORDCAN tages med et vist forbehold. Så måske står det knapt så slemt til med det danske efterslæb på kræftoverlevelsen, som vi tror. Til gengæld er det svenske sundhedsvæsen klar til at tage et nyt spring for at forbedre overlevelsen yderligere: Om kort tid går Sverige i gang med at indføre kræftpakker efter dansk model. Hvis de får den positive konsekvens, som svenske sundhedspolitikere og fagfolk håber, løber svenskerne så helt fra os? Dagens Medicins rejsehold Peter Vedsted, ph.d., professor ved Aarhus Universitet, direktør for Center for Forskning i Cancerdiagnostik i Praksis under Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus. Jes Søgaard, adjungeret professor ved Aarhus Universitet, chef for Kræftens Bekæmpelses enhed for dokumentation og kvalitet. Eva Zeuthen-Bentsen, daværende hospitalsdirektør på Gentofte Hospital. På Rejseholdets besøgsliste Mef Nilbert Professor, overlæge, chef for et af Sveriges seks regionale cancercentre RCC Syd, Regionalt Cancercentrum Syd, og dermed øverste lægefaglige ansvarlige for kræftbehandlingen af ca. 1,9 mio. indbyggere i regionen. Jeffrey Yachnin Sektionschef och medicinskt ansvarig, Kliniska prövningsenheten (KPE) Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Gunilla Gunnarsson Samordnare cancerstrategi, Avd för vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Landsting Jens Kristian Gøtrik, bestyrelsesmedlem Aalborg Universitet, tidligere medicinaldirektør i Sundhedsstyrelsen og direktør for Medicoindustrien. Rejseholdet 7
PRÆSENTATION. Den Nationale Kræftkonference 2014 blev afviklet 20. november på Axelborg i København. Ved forreste bord ses Dagens Medicin rejsehold fv. Jes Søgaard, Jens Kr. Gøtrik, Eva Zeuthen-Bentsen og Peter Vedsted, Foto: Joachim Rode Få, dårlige patienter ødelægger overlevelsesstatistikken Svenske kræftpatienter har på papiret en bedre overlevelse end danske kræftpatienter men tåler tallene en nærmere granskning? Dagens Medicins kræftkonference forsøgte at finde svaret, assisteret af et kompetent rejsehold. Af Niels-Bjørn Albinus Vigtige forskelle i kræftoverlevelse mellem Danmark og Sverige stammer fra en lille andel af de danske kræftpatienter, der har en meget høj dødelighed især i de første måneder efter at diagnosen er stillet. Forskellen skyldes ikke generelt dårligere patienter i Danmark eller generelle forhold i det danske sundhedsvæsen. Faktisk kan en del af forskellen i overlevelse mellem danske og svenske kræftpatienter tilskrives en markant overdødelighed blandt danske patienter i det første halve år, efter at kræftdiagnosen er stillet. Samtidig kan forskelle i Rejseholdet 8
landenes måde at registrere kræftpatienter, overlevelse og dødelighed på være med til at forklare en del af forskellen på Danmark og Sverige. Det var nogle af de væsentlige budskaber, som kom frem på Dagens Medicins kræftkonference 20. november, hvor et ekspertpanel af kræfteksperter og forskere kom med deres bud på, hvorfor kræftoverlevelsen tilsyneladende er markant højere i Sverige end i Danmark. Henrik Møller, chef for forskningsenheden for cancerepidemiologi ved King s College i London og gæsteprofessor ved Institut for Folkesundhed ved Aarhus Universitet, advarede mod at generalisere og antage, at alle danske kræftpatienter har en dårligere overlevelse end de svenske.»hvad nu hvis en lille andel af patienterne har en særlig dårlig prognose? Forskellene i overlevelse manifesterer sig typisk på den kortere bane, typisk inden for det første halve år, efter at diagnosen er stillet. Derfor er vi nødt til at undersøge nærmere, hvad det er, der sker inden for de allerførste måneder. Vigtige forskelle i kræftoverlevelse skyldes ikke generelt dårligere patienter eller generelle forhold inden for de nationale sundhedsvæsener. Forskellene stammer fra en lille andel af patienterne, der har en meget høj dødelighed,«sagde Henrik Møller. Kræftens Bekæmpelses data bekræftede Henrik Møllers konklusion:»i Danmark er overdødeligheden blandt kræftpatienter størst i de første seks måneder efter diagnosen. Det gælder bl.a. for patienter med tyktarmskræft,«sagde seniorstatistiker Gerda Engholm fra Kræftens Bekæmpelses afdeling for dokumentation og kvalitet. Komorbiditet spiller ind Forud for konferencen havde Dagens Medicins rejsehold bestående af professorerne Jes Søgaard og Peter Vedsted, hospitalsdirektør Eva Zeuthen-Bentsen og tidligere medicinaldirektør Jens Kristian Gøtrik besøgt svenske klinikere og forskere inden for kræftområdet i Stockholm og Lund. Rejseholdets besøg førte frem til tre hypoteser om, hvorfor kræftoverlevelsen er højere i Sverige end i Danmark: Svenske patienters kræftsygdomme opdages i et tidligere sygdomsstadie end danske kræftpatienters. Svenske kræftpatienter har mindre grad og hyppighed af komorbiditet i forhold til danske kræftpatienter. I Sverige sker behandlingsindsatsen i højere grad end i Danmark med henblik på helbredelse. Oplæggene og diskussionerne på konferencen kom især til at fokusere på, hvorfor der eventuelt er tidlig overdødelighed blandt danske kræftpatienter. Rejseholdets deltagere og repræsentanter for tre databaseselskaber var enige om, at årsagerne ikke skal findes i forskelle på udredning eller behandling. Udredning og behandling inden for kræftformer som ovarie-, tarm- og lungekræft er generelt af høj standard og baseret på internationale rekommandationer. Organisatorisk er svensk kræftbehandling også kendetegnet ved en mindre grad af centralisering og ved ikke at have de samme formaliserede og strukturerede landsdækkende behandlingsforløb som kræftpakkerne i Danmark. Forskellene i overlevelse skal måske snarere findes i kræftpatienternes komorbiditet, og i hvilket stadie af sygdommen diagnosen stilles i. Ovariecancerpatienter med høj komorbiditet har ikke haft samme gavn af den centraliserede kirurgi på området, som andre patienter har, fortalte Berit Mosgaard, overlæge på gynækologisk klinik på Rigshospitalet og medlem af bestyrelsen for Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe:»I Danmark har centralisering af behandlingen af ovariecancer på færre, højtspecialiserede afdelinger givet en overlevelsesgevinst i størrelsesordenen fem pct. Men patienter med høj komorbiditet har ikke haft den samme forbedring i overlevelsen som de øvrige patienter med ovariecancer«. Sammenligning af data viser også, at danske ovariecancerpatienters sygdom er mere fremskreden, når de får stillet diagnosen:»svenske patienter når hurtigere gennem primærsektoren, formodentlig fordi de har mere direkte adgang til undersøgelser og til speciallæge. En del danske patienter har ukendt stadie. Det er ofte de sygeste patienter med den dårligste prognose. Samtidig sker fjernelse af lymfeknuder sent i DK, og det kan have en negativ terapeutisk effekt,«sagde Berit Mosgaard.» I Danmark er overdødeligheden blandt kræftpatienter størst i de første seks måneder efter diagnosen Gerda Engholm, seniorstatistiker, Kræftens Bekæmpelse Flere danskere med tarmkræft har flere sygdomme Formand for Dansk Colorektal Cancer Gruppe, overlæge Lene Iversen fra Aarhus Universitetshospital, havde et lignende budskab med til konferencen:»der er færre svenske tarmkræftpatienter med kroniske sygdomme. 10 pct. af svenske tarmkræftpatienter har moderat eller svær komorbiditet. I Danmark er Rejseholdet 9
det ca. 20 pct. Så danske tarmkræftpatienter er mere komorbide, og deres sygdom debuterer i et mere fremskredent stadie, hvor flere har fjernmetastaser end i de øvrige nordiske lande,«sagde Lene Iversen. Psykolog, postdoc Anette Fischer Pedersen, center for forskning i cancerdiagnostik i praksis, forskningsenheden for almen praksis ved Aarhus Universitet, supplerede Lene Iversen på dette punkt:»hvis man ser på tyktarmskræft, bliver 31 pct. af de danske patienter diagnosticeret i stadie 4 mod 23 pct. i Sverige. 20 pct. af danske patienter har manglende stadie, i Sverige er det kun tre pct.«også danske lungekræftpatienter slås i højere grad med komorbiditet, som giver dem en dårligere prognose, fortalte den daglige leder for Dansk Lunge Cancer Register, overlæge og klinisk lektor Erik Jakobsen, Odense Universitetshospital:»Komorbiditeten er større blandt danske lungekræftpatienter. Halvdelen af danske lungekræftpatienter har komorbiditet ved behandlingsstart, og det har markant negativ betydning for overlevelsen. Komorbiditeteten svarer reelt til ét højere stadie af lungekræft. Samtidig er ca. en tredjedel af patienterne i en dårlig almentilstand. Når en stor del af patienterne er så dårlige, at de kommer ind til forundersøgelserne i kørestol, vil der være en gevinst ved at optimere deres tilstand, inden vi går i gang med kræftbehandlingen, og først behandle deres KOL, diabetes osv., men vi er under tidspres på grund af kræftpakkerne. Der er klart noget at hente, hvis vi kan optimere patienterne inden behandlingen,«sagde Erik Jakobsen. Er data sammenlignelige? Som psykolog har Anette Fischer Pedersen været med til at undersøge, hvor lyst eller mørkt danskere og svenskere ser på muligheden for at klare sig godt gennem en kræftsygdom.»danskerne er mere kræftpessimister end svenskerne i forhold til troen på at kunne blive helbredt. Det hjælper alligevel ikke at gå til lægen, Jeg er bange for, at min læge ikke tager mig alvorligt, Jeg kan alligevel ikke blive helbredt, er gængse kommentarer. Kræftpessimismen kan også forklare den sociale gradient, der er i forhold til, på hvilket stadie i sygdommen patienter fra forskellige socialgrupper får stillet diagnosen. Derfor skal vi lære danskerne, at det nytter at tage symptomerne alvorligt og opsøge læge,«sagde Anette Fischer Pedersen.» Danskerne er mere kræftpessimister end svenskerne i forhold til troen på at kunne blive helbredt Anette Fischer Pedersen, psykolog Vanskeligt at sammenligne Højere komorbiditet og diagnostik i senere stadier bidrager til at forklare forskel i kræftoverlevelse mellem Danmark og Sverige. Til gengæld gør forskellig praksis for registrering i databaser direkte sammenligning vanskeligere.»sverige har dygtige onkologer. Men de registrerer deres patienter anderledes. Ca. fem pct. af de mest fatale tilfælde registreres ikke, og derfor er overlevelsesdata desværre ikke sammenlignelige,«sagde Henrik Møller. Berit Mosgaard:»Inden for ovariecancer inkluderer mange lande ikke patienter med ukendt stadie af sygdommen i statistikkerne. Det gør vi i Danmark. Patienter med ukendt stadie er ofte de sygeste patienter med den dårligste prognose.«erik Jakobsen mente, at data fra den nordiske cancerdatabase NORDCAN skal tages med et vist forbehold:»ca. 11 pct. af de svenske lungecancerpatienter fremgår ikke af registrene. Det gælder bl.a. patienter med et højt sygdomsstadie, så for høj en andel vil være registreret med et lavt sygdomsstadie.«på vegne af Rejseholdet konkluderede Peter Vedsted, at manglende registrering i Sverige, kombineret med, at en mindre gruppe patienter driver den dårligere overlevelse i Danmark, kan bidrage til at forklare en del af forskellen i nationale kræftoverlevelser.»men hvad med nordmændene de registrer på samme måde som os og har fortsat en bedre overlevelse. Der er behov for at lave studier på dette område,«sagde Peter Vedsted. Kulturforskellene Og hvad med kulturen? Mef Nilbert er af baggrund mavetarm-kirurg og er i dag chef for den regionale cancerbehandling i Region Syd i Sverige. Men en fortid som professor ved Kø- Rejseholdet 10
benhavns Universitet og overlæge på Hvidovre Hospital gør det muligt for hende at sammenligne lægekulturen i landene:»en gennemsnitlig svensk onkolog har ansvaret for 170 patienter om året, en dansk 235. I Danmark opfattes diagnostik og behandling som et teamansvar, i Sverige er det i langt højere grad et individuelt ansvar, hvor onkologen holder tæt kontakt til sine patienter. I Sverige har onkologen og afdelingen ansvar for optimering af de komorbide patienter, i Danmark vil de ofte blive henvist til egen læge. I Danmark er det i stor udstrækning faste skemaer, som bestemmer behandlingen, hvor den svenske læge vælger mellem mange typer behandlinger,«sagde Mef Nilbert. n» En gennemsnitlig svensk onkolog har ansvaret for 170 patienter om året, en dansk 235 Mef Nilbert, lægelig chef for kræftbehandlingen i Sydsverige PRÆSENTATION. Mef Nilbert (th.) fra den sydsvenske cancerbehandling holdt også en præsentation på Den Nationale Kræftkonference i København i november 2014. Foto: Joachim Rode Rejseholdet 11
Vigtige pointer fra oplægsholderne Lille patientgruppe skævvrider statistikken Henrik Møller, chef for forskningsenheden for cancer epidemiologi ved King s College i London og gæsteprofessor ved Institut for Folkesundhed ved Aarhus Universitet Vigtige forskelle i kræftoverlevelse skyldes ikke generelt dårligere patienter eller generelle forhold inden for de nationale sundhedsvæsener. Forskellene stammer fra en lille andel af patienterne, der har en meget høj dødelighed. Højere komorbiditet og diagnostik i senere stadier bidrager til at forklare forskel i kræftoverlevelse mellem Danmark og Sverige. Til gengæld gør forskellig praksis for registrering i databaser direkte sammenligning vanskeligere. Sverige har dygtige onkologer, men patientregistreringen af patienter er anderledes. Ca. fem pct. af de mest fatale tilfælde registreres ikke, og derfor er overlevelsesdata ikke direkte sammenlignelige. Danmark kobler data det gør Sverige ikke Gerda Engholm, seniorstatistiker i Kræftens Bekæmpelses afdeling for dokumentation og kvalitet I Danmark er overdødeligheden blandt kræftpatienter størst i de første seks måneder efter diagnosen. Det gælder bl.a. for patienter med tyktarmskræft. I Danmark kobles Dødsårsagsregisteret og Cancerregistret, og derved findes flere kræftdiagnoser. I Sverige kobles disse data ikke. Det giver for få kræfttilfælde med kort levetid, men kan ikke forklare hele overlevelsesforskellen mellem landene. Norge anvender samme praksis som i Danmark, og overlevelsen er lige så høj som i Sverige. Svenske patienter hurtigere gennem primærsektoren Berit Mosgaard, overlæge på gynækologisk klinik på Rigshospitalet og medlem af bestyrelsen for Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe Inden for ovariecancer inkluderer mange lande ikke patienter med ukendt stadie af sygdommen i statistikkerne. Det gør vi i Danmark. Patienter med ukendt stadie er ofte de sygeste patienter med den dårligste prognose. Den bedre overlevelse i Sverige kan i høj grad tilskrives sundere livsstil og lavere prævalens af kroniske sygdomme. I Danmark har centralisering af behandlingen af ovariecancer på færre, højtspecialiserede afdelinger givet en overlevelsesgevinst på ca. fem pct. Men patienter med høj komorbiditet har ikke haft den samme forbedring i overlevelsen, som de øvrige patienter med ovariecancer. Sammenligning af data viser også, at danske ovariecancerpatienters sygdom er mere fremskreden, når de får stillet diagnosen. Svenske patienter når hurtigere gennem primærsektoren, formodentlig fordi de har mere direkte adgang til undersøgelser og til speciallæge. Danske tarmkræftpatienter debuterer sent Lene Iversen, overlæge på Aarhus Universitetshospital, formand for Dansk Colorektal Cancer Gruppe Færre svenske tarmkræftpatienter har kroniske sygdomme. 10 pct. af svenske tarmkræftpatienter har moderat eller svær komorbiditet. I Danmark er det ca. 20 pct. Danske tarmkræftpatienter er mere komorbide, og deres sygdom debuterer i et mere fremskredent stadie, hvor flere har fjernmetastaser, end det er tilfældet i de øvrige nordiske lande. Svenske kræftsygdomme opdages i et tidligere sygdomsstadie i forhold til danske kræftpatienter. Rejseholdet 12
Danskerne er kræftpessimister Anette Fischer Pedersen, psykolog, postdoc., center for forskning i cancerdiagnostik i praksis, forskningsenheden for almen praksis ved Aarhus Universitet 31 pct. af de danske patienter med tyktarmskræft bliver diagnosticeret i stadie 4 mod 23 pct. i Sverige. 20 pct. af danske patienter har manglende stadieangivelse, i Sverige er det kun tre pct. Danskerne er mere kræftpessimister end svenskerne i forhold til troen på at kunne blive helbredt. Kræftpessimismen kan også forklare den sociale gradient, der er i forhold til på hvilket stadie i sygdommen, patienter fra forskellige socialgrupper får stillet diagnosen. Derfor skal vi lære danskerne, at det nytter at tage symptomerne alvorligt og opsøge læge. Komorbiditet et stort problem for danske lungekræftpatienter Erik Jakobsen, overlæge og klinisk lektor, Odense Universitetshospital, daglig leder for Dansk Lunge Cancer Register Danske lungekræftpatienter slås i højere grad med komorbiditet, som giver dem en dårligere prognose. Halvdelen af danske lungekræftpatienter har komorbiditet ved behandlingsstart, og det har markant negativ betydning for overlevelsen. Komorbiditeteten svarer reelt til ét højere stadie af lungekræft. Samtidig er ca. en tredjedel af patienterne i en dårlig almentilstand. Når en stor del af patienterne er så dårlige, at de kommer ind til forundersøgelserne i kørestol, vil der være en gevinst ved at optimere deres tilstand, inden lægerne går i gang med kræftbehandlingen, og først behandle deres KOL, diabetes osv., men de behandlende afdelinger er under tidspres på grund af kræftpakkerne. Data fra den nordiske cancerdatabase NORDCAN skal tages med et vist forbehold, da 5-7 pct. af de svenske lungecancerpatienter med dårlig prognose ikke fremgår af registrene. Det gælder bl.a. patienter med et højt sygdomsstadie, så for høj en andel er registreret med et lavt sygdomsstadie. Svenske onkologer har individuelt ansvar Mef Nilbert, chef for den regionale cancerbehandling i Region Syd i Sverige, tidligere professor ved Københavns Universitet og overlæge på Hvidovre Hospital En gennemsnitlig svensk onkolog har ansvaret for 170 patienter om året, en dansk 235. I Danmark opfattes diagnostik og behandling som et teamansvar, i Sverige er det i langt højere grad et individuelt ansvar, hvor onkologen holder tæt kontakt til sine patienter. I Sverige har onkologen og afdelingen ansvar for optimering af de komorbide patienter, i Danmark vil de ofte blive henvist til egen læge. I Danmark er det i stor udstrækning faste skemaer, som bestemmer behandlingen, hvor den svenske læge vælger mellem mange typer behandlinger. For at forbedre overlevelsen blandt kræftpatienterne bør Danmark prioritere bl.a. patientopmærksomhed om alarmsymptomer på kræft, lægekundskaber- og patientansvar, brug af prædiktive markører for personificeret behandling, forbedret behandling af komorbiditeter, og fokusere mere på socioøkonomiske forskelle. Kirurgien sikrer vundne leveår Søren Laurberg, professor ved det sundhedsvidenskabelige fakultet, Aarhus Universitet, overlæge kirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshospital Dedikerede tarmkræftafdelinger i Malmö, Göteborg, Linköping, Uppsala og på Karolinska bidrager til høj svensk kvalitet på tarmkræftkirurgi. Tilsvarende er der i Sverige satset på dedikeret uddannelse af tarmkræftkirurger af et højt akademisk niveau. Langt hovedparten af de vundne leveår på tarmkræftområdet skyldes kirurgisk behandling, og ikke onkologisk. Derfor vil suboptimal kirurgi føre til mange flere tabte leveår end onkologi. Forbedret overlevelse blandt danske tarmkræftpatienter kræver bl.a. yderligere specialisering, en centralisering med færre enheder, som laver akut kirurgi, og satsning på arbejdet i multidisciplinære teams. Rejseholdet 13
Røg og sprut skiller Danmark fra Sverige Eva Prescott, klinisk professor i kardiologi og overlæge ved Institut for Klinisk Medicin, Bispebjerg Hospital De positive gevinster ved rygeophør slår forskelligt igennem i forhold til den sundhedsmæssige gevinst for cancer og iskæmisk hjertesygdom. Rygeophør og ændring af rygelovgivningen slår relativt hurtigt igennem i form af færre tilfælde af iskæmisk hjertesygdom, mens den positive gevinst er længe undervejs i form af en lavere incidens af lungekræft. Væsentligste forskelle i livsstil mellem Danmark og Sverige er rygning og alkohol. Alkohol med måde har en gavnlig effekt, mens det øger risikoen for cancer. Vi har i en længere årrække set et betydeligt fald i dødeligheden på grund af akutte blodpropper i hjertet, og omkring halvdelen af faldet i dødelighed skyldes fald i incidens, mens den anden halvdel skyldes forbedret overlevelse. Faldet i dødelighed af iskæmisk hjertesygdom i Danmark skyldes markante forbedringer i både livsstil og behandling. Rejseholdet 14