Rygkirurgi 2014 Kroniske lænderygsmerter Berit Schiøttz-Christensen Forskningsleder, professor
Agenda: Omfang Smerter og smertetyper Smertemekanismer og smerteårsager Behandling af kroniske lænderygsmerter
Omfang af rygsmerter Tal fra DIKE! Forbigående eller kroniske forløb 35% eller 1.860.000 Søgte læge 37% af disse eller 670.000 Behandlet på sygehus 5,4% blev behandlet på sygehus eller 36.000 Omsætning 6.2 MIA
Smertedefinition En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er knyttet til aktuel eller potentiel vævsskade, eller som beskrives med vævsskadens terminologi IASP
Smertekarakteristika Varighed Type eller karakteristika Lokalisation Intensitet
Varighed Akutte Subakutte Kroniske > 3 mdr - men hvad med recidiverende smerter?
Smertetype Inflammatoriske rygsmerter Morgenstivhed Vågner pga smerter Lindring ved aktivitet Lindring ved brug af NSAID Belastningsrelaterede rygsmerter Triaden igangsætningsbesvær, lindring, forværring
Smertekarakteristika Nociceptive smerter dunkende, murrende smerte Neuropatiske smerter brændende, prikkende stikkende, overfølsom eller ufølsom ved berøring Blandingssmerter
Lokalisation Lumbal radikulopati 1 Karpaltunnelsyndrom 2 Diabetesneuropati 3 1. Figur tegnet af Pfizer baseret på information i Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185 90 2. Figur tegnet af Pfizer baseret på information i Michelsen H, Posner A. Hand Clin 2002;18:257 68 3. Figur tegnet af Pfizer baseret på information i Perkins T, Morgenlander JC. Postgrad Med 1997;102:81 2, 90 2
Generel smerte Central sensitisation (CSP) beskrives ved smerter, der opstår efter neurophysiologisk dysfunction i det central nervesystem
Kroniske rygsmerter Degenerative forandringer +/- infektion Inflammatoriske forandringer
Columna
Ryg-besvær Alder
Modic changes
Antibioticabehandling til rygpatienter? Modicforandringer er associeret med LBP LBP vs GP: 46% vs 6% Ses på MR type 1-3 Blandt opererede prolapspatienter: Fund af Proprione acne og/eller Corynebakterie propinquum 53%
Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Type 1 Modic Changes after a disc herniation: a double blind randomised clinical controlled trial of efficacy Hanne Albert, Joan Sørensen, Berit Schiøttz-Christensen, Claus Manniche Eur Spine J (2013) 22:697-707 18-65 år MR-scanningsverificeret prolaps inden for 6-24 mdr LBP > 6 mdr Både opererede og ikke opererede Status ved MR, spørgeskema, klinisk undersøgelse Modic 1 patienter blev randomiceret til behandling i 3 mdr 1. Bioclavid 500 mg x3 (n=45) 2. Biocxlavid 1000 mg x3 (n=45) 3. Placebo henholdsvis 1 og 2 tbl. (36 i hver gruppe) Studiepopulationen blev undersøgt ved inklusion og 12 mdr Undervist omkring baggrund og aktivitet: 1. Ingen aktivitet i 3 mdr 2. Derefter mobilisering
Resultater Bioclavid Placebo Roland Morris 15/11,5/7,0 15/14/14 ** Ben-smerte 5,3/3,0/1,7 4,0/4,3/4,3 ** Rygsmerte 6,7/5,0/3,7 6,3/6,3/6,3 ** Antal timer med rygsmerter 448/180/64 448/200/448 ** Dosis respons sammenhæng
Inflammatoriske rygsmerter Rygsmerter lumbalt eller cervicalt af mere end 3 måneders varighed kombineret med følgende: Snigende debut før 40 år Lindring ved aktivitet Ingen lindring ved hvile Morgenstivhed > ½ times varighed Patienten vågner ofte i de tidligere morgentimer og må stå op og gå omkring, hvorved smerten igen aftager Markant lindring ved NSAID
Spondylartritter Udifferentieret Juvenil artritis Psoriatrisk artritis Mb Bechterew Reaktiv artritis Anterior uveitis IBD associeret
ICD10-koder M45.9: Ankyloserende spondylitis (Mb. Bechterew) M46*: Andre inflammatoriske spondylopatier M46.1: Sacroiliitis ikke klassificeret andetsteds M46.8*: Anden form for inflammatorisk spondylopati M46.8 + M02.9: SpA ved reaktiv artritis M46.8 + M07.2: Psoriatisk spondylitis M46.8 + M07.3: SpA ved psoriatisk artritis, andre former M46.8 + M07.4/M07.5: SpA ved artritis enteropathica ved Crohn s sygdom/colitis ulcerosa M46.9*: Inflammatorisk spondylopati (USpA)
Forekomst af HLA-B27 Morbus Bechterew 90% Psoriatrisk artritis 50% Reaktiv artritis 60-80% Enteropatisk artristis Morbus chron - Colitis ulcerosa - Normale 6-8%
Patologi Sacroiliitis Enthesitis
Kliniske manifestationer
Kliniske manifestationer
Extra aksiale manifestationer Psoriasis
Extra aksxiale manifestationer Inflammatorisk tarmsygdom
Extra axiale manifestationer Hjertesymptomer Morbus Bechterew 1-4% Psoriatrisk artritis sjældent Reaktiv artristis 5-10% Enteropatisk artristis sjældent
Entesopati
Extra aksiale manifestationer Andre der har betydning for træning Osteoporose 40% Columnafraktur?
Differentialdiagnoser Tilstande som billeddiagnostisk kan forveksles med sacroiliitis/columna SpA forandringer: Infektiøs sacroiliitis primær/sekundær hyperparathyreoidisme insufficiens/stress frakturer tumor og tumorlignende forandringer diskusdegeneration med Modic forandringer infektiøs spondylit Mb. Scheuermann forandringer erosiv spondyl-osteokondrose diffus idiopatisk skeletal hyperostose
Prognose Familiær disposition Positiv HLA-B27 Involvering af hofteled
BASMI
NEUROPATISK SMERTE ER UNDERDIAGNOSTISERET! 1/3 AF PATIENTER MED NEUROPATISKE SMERTER I ALMEN PRAKSIS / SPECIALLÆGE PRAKSIS ER UDIAGNOSTISERET Jespersen et al. Curr Med Res & Opinion 2010; 26 (8) 2041-5
Pain Detect
Paracetamol * INGEN PLACEBO KONTROLLEREDE UNDERSØGELSER * FØRSTE VALGS PRÆPARAT
NSAID DOKUMENTERET EFFEKT ALLE NSAID ER LIGEVÆRDIGE LAV DOSIS / KORT TID RISIKOPATIENTER : KOMBINER MED SYREPUMPEHÆMMER
OPIOID NOCICEPTIV SMERTE: EFFEKT DOKUMENTERET NEUROPATISK SMERTE: EFFEKT UAFKLARET
OPIOID TOLERANCE BIVIRKNINGER AFHÆNGIGHED IKKE EFFEKT PÅ LIVSKVALITET
TCA NORITREN / SAROTEN / IMIPRAMIN KONTRAINDIATION: - HJERTELIDELSE - EPILEPSI - GLAUCOM BIVIRKNINGER: - VÆGTSTIGNING - MUNDTØRHED - CAVE PROSTATAHYP.
ANTICONVULSIVA GABAPENTIN OG LYRICA KONTRAINDIKATION : INGEN BIVIRKNINGER : - TRÆTHED - SVIMMELHED
LYRICA vs. GABAPENTIN HURTIGERE INDSÆTTENDE EFFEKT BEDRE COMPLIANCE ANGST
MONO-TERAPI neuropatisk smerte placebo kontrollerede studier KONKLUSION TCA (10 studier) GABAPENTIN (1pilot studie) LYRICA (2 studier) OPIOID (1 studie) ingen effekt + effekt ingen effekt ingen effekt
NSAID + LYRICA 36 patienter, 12 uger, kombinations beh. sammenlignet med enkelt stof beh: - bedre smertelindring - reduceret dosis - færre bivirkninger
LYRICA + OPIOID (1) 409 patienter, 90 uger, dosis optrappet til optimal effekt / intolerable bivirkninger. Resultat sammenlignet med respektive monoterapi behandlinger - bedre smertelindring og livskvalitet - færre bivirkninger - reduceret dosis
LYRICA + OPIOID (2) Kronisk LBP med nocicep. og neurop. smerte, 2 mdr. Konklusion: Kombinationsbehandling gav bedre smertelindring sammenlignet med opioid alene
Behandlingsstrategien baseres på: SMERTEINTENSITET SMERTETYPE (obs: neuropatiske smerter er underdiagnostiseret!)
Nociceptive smerter: PCM NSAID OPIOID
Neuropatiske smerter: KOMBINATIONS BEHANDLING: NSAID + ANTICONVULSIVUM OPIOID + ANTICONVULSIVUM
Konklusion vedrørende medicinsk smertebehandling: LANGSOM DOSIS OPTRAPNING TIL MAKSIMAL VIRKNING ved acceptable BIVIRKNINGER
Den bio-psyko-sociale vinkel
ICF Helbredstilstand Krop Aktivitet Deltagelse Omgivelser Personlighed ICF: The International Classification of Functioning, Disability and Health
Behandling på kropsniveau Fjerne skadevoldende faktor modificere daglige funktioner operation Genoprette vævsskade medicin træning Genindlære normal funktion træning
Behandling på aktivitets- og deltagelsesniveau Træne målrettet mod at opnå normal funktion Kompensere med hjælpemidler, hvor der er behov viden nye måder at udføre funktioner på
Behandling på omgivelsesniveau Opmærksomhed omkring omgivelsernes vilkår for funktion mhp at tilpasse såvel den enkelte som omgivelserne afstemme forventninger Optimere muligheder for at kunne fungere trods handicap
Behandling på personlighedsniveau Information mhp at minimere angst Opkvalificere den enkeltes kompetencer til at håndtere situationen kunne tage ansvar
Behandlingsstrategi Information Præsentation af redskaber: hjælp til selvhjælp Opmærksomhed i omgivelserne på muligheder/behov
Træning