CMT klinisk udredning og behandling Henning Andersen
57 årig kvinde Henvist fra ortopædkirurgisk afdeling obs neuromuskulær sygdom Disp : fader havde hulfødder Haft hulfødder siden barndommen. Igennem en del år haft sovende føleforstyrrelser i hænder og fødder. Dødhedsfornemmelse i forfødderne. Hyppige lægkramper. Nedsat hørelse Funktionsniveau : gå 10 km og cykle 15-20 km i nedsat tempo.
57 årig kvinde - 2 Tidligere undersøgt med EMG x 2 1. us : Forlængede F-waves ellers i.a. 2. us : nedsatte CMAPs specielt i UE. MR af neuroaksen : i.a. Konklusion : SMA o.p. Objektivt Bilateral hulfod Livlige patellar reflekser og naturlige Achilllesreflekser Naturlige flekterende plantarreflekser. Motorisk : fodens dorsal flexion MRC : 4+ ellers normal. Lettere nedsat sensibilitet fra nederst på crus og distalt.
Klassisk CMT fod
57 årig kvinde - 3 Fornyet EMG viste en blandet sensori-motorisk polyneuropati. Genetisk undersøgelse Mutation i MPZ genet. Diagnose : CMT type 1B
Prævalensen 1 : 2.500 CMT - generelt Den hyppigste hereditære neuromuskulære sygdom. Udfordringen: CMT er en af de genetisk mest heterogene arvelige neurologiske sygdomme Stigende antal påviste mutationer Next Generation Sequencing
Den klassiske kliniske præsentation Primært underekstremitets motoriske symptomer og objektive fund. Distale pareser og atrofi Sensorisk deficits men sjældnere sensoriske klager Dyb arefleksi Foddeformiteter Normal livslængde, Bruger dropfodsskinner og har sjældent brug for kørestol til kortere gåture.
Klassifikation - CMT Klassisk kan neurofysiologisk undersøgelse afgøre om det er CMT type 1 (demyeliniserende) CMT type 2 (axonal) CMT-X (intermediær) CMT 1 = autosomal dominant demyeliniserende neuropati CMT 2 = autosomal dominant axonal neuropati CMT1X = X-bunden intermediær neuropati
Rene hereditære neuropatier 1. Charcot Marie Tooth (CMT 1-4) (HMSN 1-7) 2. Hereditær Neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP) 3. Hereditary sensory and autonomic neuropathies / Hereditary sensory neuropathies 4. Distal hereditary motor neuropathies 5. Hereditary neuralgic amyotrophy
Hereditære tilstande hvor neuropati er en del af sygdomstilstanden Familiær amyloid polyneuropati Porfyri Neuropati ved mitokondrie sygdom Neuropatier ved hereditære ataxier (SCA) Forstyrrelser i lipidstofskiftet
Intrinsiske fodmuskler
Fodmuskel atrofi
Ændret fodstilling
Patient med CMT 2A Mutation i MFN2
Patologi Rask Axonal form Demyeliniserende form
Patologi
CMT type 1 A Den hyppigste CMT form (50 % af alle med CMT) Udgør 70 % af CMT type 1 Nedarves autosomal dominant Har ofte den klassiske kliniske præsentation. Genetik : duplikation af 17p11.2 (PMP22)
CMT type 1 B Udgør 10 % af CMT type 1 Nedarves autosomal dominant Har ofte mere udtalt klinik med debut tidligere i barnealderen men kan også være med senere debut EMG : Oftere sværere demyelinisering (MCV < 10 m/s) Genetik : mutation i myelin protein zero (MPZ)
CMT type 1 Curr Opin Neurol 2013
X-bunden CMT-1 Næsthyppigste form af CMT. Nedarves X-bunden autosomal dominant. Mænd er mere påvirket klinisk end kvinder. Klinisk kan den ligne klassisk CMT Kan have CNS tegn Extensive plantar reflekser Hørenedsættelse EMG : Oftere lettere demyelinisering (MCV 25-40 m/s) Genetik : oftest mutation i gap junction protein beta 1 koder for connexin 32
CMT intermediær etc
Sjældnere form af CMT. CMT type 2 Klassisk 3 kliniske præsentationsformer Klassisk CMT - ofte med senere debut end CMT 1 Sværere sensorisk deficits (CMT 2B) Type med overvejende OE atrofi (CMT type 2D) EMG : Axonal forandringer (lave amplituder og MCV > 38 m/s)
CMT type 2 Curr Opin Neurol 2013
Sjælden form af CMT. CMT type 4 Genetik : autosomal recessiv form. Klinisk præsentationsform Tidlig debut (infantil) med svære sensorimotoriske udfald Taber ofte gangevnen i barnealderen.
CMT 4
21 årig kvinde Som 13-årig elitesvømmer På en sommer svømmelejr sov hun på en hård madras Dagen efter kunne hun ikke rigtig bruge højre arm, hang halvt slapt ned. Senere udviklede hun tendens til højresidig dropfod. Intialt var objektiv undersøgelse normal men senere parese over højre skulder og fodled. EMG : sensorimotorisk demyeliniserende polyneuropati Genetisk udredning : deletion i PMP 22
HNPP Sjælden CMT type 1 Nedarves autosomal dominant Genetik : deletion af 17p11.2 Typisk præsentation : Gentagne episoder med lokal parese / sensorisk tab svarende til enkelt nerve eller et plexus. Kan have lettere sensori-motorisk PNP EMG : viser ofte nedsat ledning svt typiske entrapment steder. Kan også vise lettere PNP
HSAN Sjældene former af hereditære neuropatier. Sensoriske symptomer og deficits dominerer Smerter er hyppig Autonome symptomer kan være svage
Hereditære sensoriske og autonome neuropatier
dhmn Kompleks og sammensat gruppe af sjældne former. Klinisk præsentationsform Distale (length dependent) parese og atrofi Ingen sensoriske deficits. Undertype kan nogle gange afklares på baggrund af specielle kliniske features Genetik : en lang række genforandringer er kendt.
Hereditære distale motoriske neuropatier
Behandling Ingen kurativ eller specifik medicinsk behandling! Klinisk støttende tiltag Potentielle medicinske behandlingsmuligheder
Baggrund : I transgene mus er det vist af ascorbinsyre nedregulerer expressionen af PMP 22 og bedrer neuropatien Patienter : 271 patienter med CMT 1A modtog (1:1) i 24 måneder C-vitamin (1,5 gram askorbinsyre) Placebo Primær effektparameter CMT neuropathy score (CMTNS) klinisk (sympt og tegn) og neurofysiologisk score
Medicinske behandlinger Coenzym Q10 Progesteron antagonister (Onapristone) PXT-3003 (kombinationspræparat ( pleotherapy ) Neurotrofe faktorer (NT-3) Acetylsalicylsyre Genterapi Virale vektorer Plasmid DNA Stamceller
Behandling - Klinisk støttende tiltag Ankel ortoser Ortopædisk fodtøj Kirurgisk korrigerende indgreb Smertestillende medicin Smerter udløst fra bevægeapparatet Neurogene smerter Fysioterapi Styrketræning Genetisk rådgivning Socialmedicinske tiltag.
Klinisk håndtering af CMT i fremtiden Hastige fremskridt i den genetiske viden ved hereditær neuropati medfører at grundige kliniske observationer er endnu vigtigere. Klassiske symptomer og objektive fund Øvrige symptomer / fund ( additional features ) Neurofysiologiske fund Sammenholde klinik og genetik og (patologi)!