Årsrapport 2014 For Køge Kommunes Rehabiliteringsteam 0
Indhold Forord: Vi hjælper med at kunne selv... 2 1. Køge Kommune og hverdagsrehabilitering... 3 Formål... 3 Målgruppe... 3 2. Rehabteamet... 4 Rehabteamets arbejdsgange... 4 Tværfagligt samarbejde... 5 Samarbejde med træningsterapeuterne... 5 3. Resultater i 2014... 6 Borgerne og rehabilitering... 7 1
Forord: Vi hjælper med at kunne selv Har du brug for hjælp til pleje eller praktisk hjælp, vil du i Køge Kommune som udgangspunkt blive tilbudt hverdagsrehabilitering. Vi har et særligt rehabteam, som laver et træningsprogram sammen med borgeren. Træningen skal gøre borgeren så selvhjulpen som overhovedet muligt, og først når forløbet er afsluttet ser vi på, hvad der skal til, for at borgeren fremadrettet kan klare sig selv derhjemme. I 2014 var 350 borgere omkring Køge Kommunes rehabteam, og træningsforløbene varede alt mellem 2 og 225 dage. Mere end halvdelen kunne bagefter klare sig helt uden hjælp eller med mindre hjælp end vi havde forventet, inden træningen startede. Det er et godt resultat, både for borgerne og for Køge Kommune. De fleste borgere vil helst være selvhjulpne. Det giver bedre livskvalitet, når man selv kan bestemme, hvornår man vil stå op, spise, støvsuge eller gå en tur. For kommunen er det også en fordel, hvis borgerne kan klare sig selv længst muligt i eget hjem, for vi får flere og flere ældre, og vi har kun råd til at hjælpe de allersvageste. Men når det er sagt, så skal kommunen selvfølgelig også være der og give den hjælp, borgerne har brug for. I denne evaluerings- og statusrapport for 2014 kan du læse mere om hvorfor og hvordan vi laver hverdagsrehabilitering i Køge Kommune. Bagerst i rapporten dokumenteres vores rehabteams indsatser og resultater for det seneste år med tal. Dermed kan rapporten bruges som et lille, aktuelt opslagsværk af alle, der interesserer sig for, hvordan vi i Køge Kommune hjælper borgerne med at kunne selv. 2
1. Køge Kommune og hverdagsrehabilitering Køge Kommune har siden 2011 tilbudt hverdagsrehabilitering. Til at begynde med var hverdagsrehabiliteringen et projekt afgrænset til borgere, der havde behov for hjælp til at tage kompressionsstrømper af/på. Gradvist udvidede projektet sig til også at omfatte borgere, der i et afgrænset område af Køge søgte eller allerede fik - pleje eller praktisk hjælp. I løbet af 2013 kom projektet til at omfatte hele kommunen. Det faldt så godt ud, at ordningen nu er permanent. Fra 1/1 2015 understøttes det rehabiliterende arbejde af lovgivningens 83a. Formål At gøre borgere i Køge Kommune, der fagligt vurderes at kunne profitere af træning efter 86, så selvhjulpne og uafhængige af hjælp som muligt. At øge borgernes livskvalitet. At forebygge funktionstab. At udskyde tidspunktet for evt behov for hjælp. Målgruppe Som udgangspunkt skal alle borgere i Køge Kommune, der søger om pleje eller praktisk hjælp, visiteres til rehabilitering. Borgere, der allerede får hjælp, kan også visiteres til rehabilitering, hvis det vurderes, at det kan gøre dem mere selvhjulpne. Køge Kommune vil altid foretage en individuel vurdering af, om borgeren skal gennem et rehabiliteringsforløb. Følgende grupper vil typisk ikke blive henvist til rehabilitering: Borgere med svære demenssygdomme Borgere med hurtigt fremskridende lidelser Borgere i terminale forløb Borgere med misbrugsproblematikker Borgere med svære psykiske lidelser Borgere hvis lidelse kontraindicerer deltagelse Borgere med svære handicaps Også her vil afgørelsen ske på baggrund af en individuel vurdering i hvert enkelt tilfælde. 3
2. Rehabteamet Rehabteamet består af: 16 SSAére 1 SSHér 2 sygeplejersker 2 ergoterapeuter 1 teamkoordinator (der er sygeplejerske) 1 teamleder. Teamet arbejder i dag- og aftentimerne i tidsrummet kl. 7-23 alle årets dage. Arbejdsopgaverne ligger fortrinsvis i dagtimerne på hverdage, så bemandingen er størst her. Ergoterapeuterne tager sig, ud over den rehabiliterende indsats, af borgere i kommunen, der visiteres til eller allerede har kompressionsstrømper, som kan være vanskelige at rulle af og på. Henvendelse sker fra kliniksygeplejerskerne eller plejen med henblik på vurdering af behov for hjælpemidler. Ved en individuel vurdering fra terapeuten vurderes det i samarbejde med borgeren, om borgeren har potentiale til at lære selv at tage strømperne af og på. Hvis der er potentiale, trænes borgeren i at bruge de rette hjælpemidler. Hvis borgeren efter træningsforløbet stadig har behov for hjælp med at få strømperne af og på, tager hjemmeplejen over. Rehabteamets arbejdsgange Når borgeren er visiteret, kontakter medarbejder fra Rehabteamet borgeren så hurtigt som muligt gerne samme dag - for at lave aftale om første besøg. Det giver stor tilfredshed for både borger og medarbejder. Borgerne melder tilbage at de er trygge og finder det rart at der skabes kontakt så hurtigt På et af de første borgerbesøg gøres dataindsamling ved hjælp af ADL-taxonomien, som er en metode til gennemgang og afdækning af hverdagsaktiviteter som håndtering af spise/drikke, forflytninger, toiletbesøg, af- og påklædning, personlig hygiejne, kommunikation osv. Dataindsamling udføres af ergoterapeuten og/eller kontaktpersonen i dialog med borgeren. Ud fra de indsamlede data udarbejdes der handlingsmål i samarbejde med borgeren: hvad har borgeren mistet af færdigheder, og hvad kunne borgeren tænke sig at arbejde målrettet på at genopbygge? Planen lægges sammen med borgeren, så målet er realistisk, tidsbegrænset og målbart. De fremtidige besøg planlægges med borgeren. Udgangspunktet for planlægningen er altid, at der skal komme færrest mulige medarbejdere i hjemmet. Medarbejderen er fleksibel i sin arbejdstilrettelæggelse. Ansvaret for mål og evalueringer ligger hos kontaktpersonen. Det giver medarbejdertilfredshed at have indflydelse på egne opgaver Der bruges tid på skriftlig dokumentation og evaluering i omsorgsjournalen på alle borgerbesøg, hver dag. 4
Tværfagligt samarbejde Rehabteamet har aftale om at kunne afhente midlertidige hjælpemidler på hjælpemiddelafdelingens depot, som kan afhjælpe borgerens funktionstab og sikre, at borgeren hurtigt kommer i gang med træningen. Eksempler på hjælpemidler: badebænk, toiletstol, rollator og greb. Når borgeren evt. på et senere tidspunkt søger hjælpemidlet permanent, er arbejdsgangen, at ergoterapeuten i rehabteamet laver den faglige vurdering og validerer borgerens ansøgning. Derved kan hjælpemiddelteamets terapeuter træffe afgørelsen hurtigere. I rehabteamet findes et udvalg af småhjælpemidler som kan vises og udlånes til borgerne. Det sikrer, at borgere kan afprøve og målrette egne indkøb i forhold til, hvad der kan afhjælpe deres funktionstab i dagligdagen. Eksempler på småhjælpemidler: Vileda moppe og spand, smørebræt, karkludevrider, badeartikler og indkøbstrolly. Samarbejde med træningsterapeuterne I rehabteamet er ansat ergoterapeuter og sygeplejersker. Øvrigt tværfagligt samarbejde sker ved telefonisk henvendelser, tværfaglige møder, deltagelse i undersøgelser og behandling sammen med borger. Erfaringen har vist, at det er meget givtigt at følge borgerne til træning og koordinere med ergo-/fysioterapeuten i træningsenheden. Som noget nyt i 2014 er der etableret samarbejde med træningsenheden omkring borgere, der samtidig med rehabiliteringsforløb er tildelt en genoptræningsplan (GOP) 5
3. Resultater i 2014 350 borgere blev visiteret til Køge Kommunes rehabteam i 2014. 237 var nyvisiterede, dvs. borgere, som søgte om hjælp til pleje eller praktisk hjælp for første gang 113 var revisiterede, dvs. borgere, som allerede modtog hjemmepleje, men hvor kommunen vurderede, at de kunne trænes op til at blive mere selvhjulpne. 10 af disse borgere blev revisiteret, fordi der var opstået nye problematikker, som eksempelvis fald eller akut sygdom med efterfølgende funktionstab. Mere end halvdelen af de borgere, der blev visiteret til rehabteamet i 2014, blev mere selvhjulpne efter træningsforløbet, så de kunne klare sig uden hjælp eller med mindre hjælp end forventet: Ved træningsforløbets start har vi foretaget en skyggevisitation dvs. at vi vurderer hvor mange timer, borgeren burde visiteres til på dette tidspunkt. Ved forløbets afslutning foretages den egentlige visitering. Borgeren er blevet mere selvhjulpen, hvis timetallet, der visiteres til, er lavere end ved skyggevisiteringen. Rehabteamets ergoterapeuter tager sig, ud over den rehabiliterende indsats, også af borgere i kommunen, der visiteres til eller allerede har kompressionsstrømper. Her blev der i alt henvist 177 borgere i 2014. 40 blev fuldstændigt selvhjulpne 9 blev delvist selvhjulpne, dvs. skulle have hjælp til enten af- eller påtagning af strømperne. De resterende 128 henviste er borgere, hvor personalet har henvendt sig for at få udleveret hjælpemidler til på/aftagning af kompressionsstrømper. 6
Borgerne og rehabilitering Langt de fleste borgere går ind i rehabiliteringsforløbet med en positiv tilgang. Overvejende vil borgere gerne kunne klare sig selv når det drejer sig om personlig pleje. Når det drejer sig om praktisk bistand, kan der være lidt modstand på til at starte med, men på sigt bliver de fleste glade for forløbet og kan se en mening med det. Flere borgere har i 2014 fravalgt rehabiliteringstilbuddet og vil selv betale for rengøringen, idet de ikke længere har lyst til at klare det praktiske mere. De nyvisiterede borgere er fortsat de mest motiverede og har det største udviklingspotentiale. 7