Årsberetning 2007
Indhold Indlæg fra bestyrelsesformanden 4 Patientforsikringens nye organisation 5 Sagsbehandlingen sendt på slankekur 7 At lede Lean 8 Nogle sager kan ikke afgøres hurtigt 9 Eksempler på afgørelser 10 Evaluering af praksis 12 Ankeafgørelser til skade for patienten 13 Brud på reglerne om maksimale ventetider 14 Når ilten mangler 16 Lægemiddelskader 18 Om kontrastmidlet Omniscan 20 Et boom i p-pillesager 22 Statistik Udvalgte statistiske oplysninger 25 Administration Administrative oplysninger 35 Regnskab Resultatopgørelse 38 Balance 39 Udgiver Patientforsikringen, Nytorv 5, 1450 København K, Tlf. 3312 4343, pf@patientforsikringen.dk. Mere information på: www.patientforsikringen.dk Redaktion og skribenter Direktør Karen-Inger Bast (ansvarshavende), administrationschef Ole Graugaard, afdelingschef Martin Erichsen, chefkonsulent Peter Jakobsen, chefkonsulent Kristina Askjær, sagsbehandler Søren Kroer, specialkonsulent Anne Helene Rasmussen, specialkonsulent Lasse Sveistrup & kommunikationschef Charlotte Vamberg Rasmussen Layout Synergi Foto Poul Rasmussen & Marianne Leth Oplag 6.000 stk. Bestilling af årsberetning Henvendelse på ovenstående telefonnummer eller downloades fra www.patientforsikringen.dk
Ikke nødvendigvis flere anmeldelser - men de rigtige anmeldelser! Af bestyrelsesformand Poul-Erik Svendsen Patientforsikringens nye organisation - rammen om kortere sagsbehandlingstider Af direktør Karen-Inger Bast bestyrelsesformand Poul-Erik Svendsen Det er en fair patienterstatningsordning, vi har i Danmark. Det er i hvert fald, hvad vi hører, når Patientforsikringen har besøg fra udlandet eller holder oplæg om ordningen. Ikke alene er det danske sundhedsvæsen gratis - men sker der en skade, så er alle dækket af ordningen, der sikrer patienterne lige og gratis adgang til at få deres erstatningssag behandlet. Det er naturligt, at de patienter, som får afslag på erstatning, synes ordningen er mindre god end dem, der får anerkendt deres sag. Og desværre er der mange, der får afslag. 30 procent af de patienter, der fik en afgørelse i 2007 fik anerkendt deres sag. Det betyder, at mange har anmeldt deres sag til Patientforsikringen forgæves. De mange afslag skyldes bl.a. uklarhed om, hvad der konkret udløser en erstatning. Den problematik falder først og fremmest tilbage på Patientforsikringen og dernæst på sundhedsvæsenet. Begge parter kan blive bedre til at informere patienterne, så forventningsniveauet i relation til behandlingsresultatet og muligheden for erstatning bliver formuleret klart og tydeligt. Jeg tror dog også, at de forholdsvis mange afslag hænger sammen med en udbredt og voksende opfattelse af, at man kan forsikre sig mod alskens ulykker. Forsikringsdanmark er et ikke ukendt begreb i den offentlige debat. Selvom Patientforsikringen ikke er et forsikringsselskab, så oplever vi nok at blive blandet sammen med et eksplosivt forsikringsmarked. Et marked for livsforsikringer, ulykkesforsikringer, forsikringer mod kritisk sygdom og andre områder, der baserer sig på, at den tryghed, som det offentlige kan tilbyde, ikke længere slår til eller er nok. Faktum er, at det kun er skader, der er en direkte følge af undersøgelse og behandling, samt ulykkestilfælde i tilslutning til sygehusbehandling, der er omfattet af loven. Skader, der skyldes den sygdom, patienten behandles for, er ikke omfattet. Et behandlingsresultat, der ikke lever op til forventningerne eller manglende helbredelse udløser heller ikke erstatning! Patientforsikringen har i første halvdel af 2008 gennemført en større organisatorisk ændring kombineret med udarbejdelse af en strategiplan, der skal føre Patientforsikringens mål og visioner ajour. Af direkte relevans for ovennævnte problemstilling er visionen om, at arbejde for at patienter og sundhedspersoner anmelder alle skader, hvor der er udsigt til erstatning. Vi går ikke efter at få flere anmeldelser, men de rigtige anmeldelser. Det er ikke nemt. Fokus på og omtale af patientforsikringsordningen fører ofte til flere anmeldelser, hvoraf en hel del afvises. Dette fører til frustration hos patienterne og bidrager til de lange sagsbehandlingstider, som vi så gerne vil have reduceret. Helt slipper Patientforsikringen aldrig for at give afslag, men vi vil gerne nedbringe antallet af afslag med afsæt i en bedre forståelse af, hvad det reelt er, som kan udløse en erstatning. Patientforsikringen skal f.eks. blive bedre til at forklare, at skader under 10.000 kr. ikke dækkes, at erstatningskravene er omfattet af forældelsesregler, og at der skal være sket en skade som følge af behandlingen. Derfor vil vi i de kommende år arbejde målrettet for at komme mere ud på sygehusene og fortælle om ordningen, ligesom vi også planlægger at gennemføre en brugerundersøgelse, så vi kan komme tættere på en forståelse af, hvorfor man anmelder sin sag, hvordan man oplever sagsbehandlingen og hvorvidt man forstår vores breve, pjecer mv. En anden aktivitet, som også vil fylde fremover, er arbejdet med skadeforebyggelse, som for Patientforsikringens vedkommende drejer sig om at skubbe data om skadetyper ud til sygehuse og andre aktører for at sikre, at data kommer i spil dér, hvor skaderne opstår, eller hvor skadeforebyggelse er den primære aktivitet. Patientforsikringens fornemste opgave er at behandle erstatningssager på et højt fagligt niveau inden for rimelig tid, men kan Patientforsikringen bidrage til at mindske skader, så giver arbejdet endnu mere mening. Mission & Vision Patientforsikringens mission er at sikre: effektiv specialistbehandling af patienternes erstatningssager tryghed og service for patienter og sundhedspersonale at de registrerede skader bruges i det skadeforebyggende arbejde Patientforsikringens vision er at: være Danmarks førende specialister i personskadeerstatning samarbejde med de bedste lægelige specialister opnå kortest mulig sagsbehandlingstid via procesoptimering, synlig ledelse og digitalisering arbejde for, at patienter og sundhedspersoner anmelder alle skader, hvor der er udsigt til erstatning være en udadvendt aktør på det erstatningsmæssige og skadeforebyggende område være en attraktiv arbejdsplads. Patientforsikringens bestyrelse Formand, Poul-Erik Svendsen (S), 1. næstformand i Region Syddanmark, Næstformand Hjørdis Høegh-Andersen (V), medlem af regionsrådet i Region Sjælland, Nina Berrig (C), medlem af regionsrådet i Region Hovedstaden, Per Seerup Knudsen (S), medlem af regionsrådet i Region Hovedstaden, Poul Müller (C), medlem af regionsrådet i Region Midtjylland, Ernst Greve (S), medlem af regionsrådet i Region Midtjylland, Mogens Jørgensen, kontorchef i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, suppleant Irene Holm, fuldmægtig i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Nogle erstatningssager kan ikke afgøres, simpelthen fordi de ikke er klar til det. Hvorfor er der redegjort for på side 9. Men langt de fleste sager ville kunne afgøres hurtigere, end det sker i dag, hvis der var ressourcer nok til det. I dagens Danmark med den nuværende beskæftigelsessituation er det bare ikke muligt uden videre at ansætte DIrektør Karen-Inger Bast flere kvalificerede og erfarne jurister og kontorassistenter. Der er rift om arbejdskraften, og det har vi også kunnet mærke. Så selv om Patientforsikringens bestyrelse har været velvilligt indstillet med hensyn til bevillinger, har dette ikke i sig selv kunnet løse problemet med sagsbehandlingstiden. Patientforsikringen har oplevet et kraftigt stigende antal sager de sidste år. Fra 2006 til 2007 steg sagsantallet med cirka 13 procent. Dette har sammenholdt med mange opsigelser, navnlig fra sagsbehandlere, betydet at sagsbehandlingstiden er steget fra gennemsnitlig 187 dage (4. kvartal 2004) til 251 dage (4. kvartal 2007). Det harmonerer ikke med en målsætning om en gennemsnitlig sagsbehandlingstid på 200 og på længere sigt 180 dage. En analyse har vist, at medarbejderne er fratrådt, fordi de manglede udfordringer, imødekommelse af krav til sagsområder og avancementsmuligheder, mens arbejdsmiljøet og omgangstonen i Patientforsikringen har fået fine karakterer. Patientforsikringen iværksatte derfor i januar 2008 et organisationsudviklingsprojekt, som blandt andet har til formål at skabe en mere attraktiv arbejdsplads, så det er muligt fortsat at rekruttere kvalificerede jurister og fastholde dem. På den måde skabes rammerne for, at det vil blive muligt at nedbringe sagsbehandlingstiden og samtidig holde kvalitetsniveauet. I projektet er der også arbejdet med udarbejdelse af mission og vision. Projektarbejdet har involveret op mod halvdelen af Patientforsikringens medarbejdere. 4 Patientforsikringen Årsberetning 2007 5
Missionen er beskrevet og falder i tre dele: - effektiv specialistbehandling af patienters erstatningssager - tryghed og service for patienter og sundhedspersonale - at de registrerede skader kan bruges i det skadeforebyggende arbejde Den 1. april 2008 trådte Patientforsikringens nye organisation i kraft. Hovedelementerne i den er: nye chefstillinger, hvor den fornemste opgave er at have fokus på personale, visitation og sagsgange, nye specialkonsulenter, som skal varetage de svære juridiske problemstillinger, oprettelse af et fagkontor, som skal understøtte sagsbehandlingen og behandle generelle sager. Endvidere er der ansat en række studenter, Ny organisation pr. 1. april 2008 IT Systemadministrator Thomas Harding Brix Kommunikation Kommunikationschef Charlotte V. Rasmussen HR HR-konsulent Stina Lind Budget og regnskab Skaderegistrering Servicefunktion Administrationschef Ole Graugaard som skal bistå i de lettere sager. Også for det kontoruddannede personale er der skabt mulighed for avancement. Samtidig er der blevet mulighed for at komme til at arbejde med de sager, man helst vil arbejde med, og der er oprettet interne rokeringsmuligheder. På det administrative område er der ansat en HR-konsulent, og regnskabsfunktionen styrkes. Den nye organisation skal sammen med Lean-projektet, som er omtalt på de efterfølgende sider, og fortsat fokus på, at ressourcerne anvendes rigtigt, føre til at sagsbehandlingstiden falder. Der er imidlertid store sagspukler, og forbedringen vil derfor ikke komme med det samme. De første resultater skulle dog gerne vise sig inden udgangen af 2008 1.Kontor Kontorchef Helle Brammer Direktionssekretær Helle Odér Direktør Karen-Inger Bast Fagkontor Chefkonsulent Peter Jakobsen Chefkonsulent Niels Hjortnæs Chefkonsulent Kristina Askjær 2. Kontor Kontorchef Mia Mollerup og generelt i løbet af det kommende år. Medarbejderne er engagerede og positive, så organisationen er klar. Det, som Patientforsikringen ikke har indflydelse på, er antallet af nye anmeldelser. En ny stigning i antallet af sager kan selvfølgelig få stor indflydelse på sagsbehandlingstiden. I de kommende år bliver det vigtigt at arbejde videre med en af Patientforsikringens visioner, som er at arbejde for, at de rigtige sager, nemlig de skader, der udløser erstatning, anmeldes. Hverken patienterne eller Patientforsikringen har gavn af, at der anmeldes skader, som ender med et afslag. Her har Patientforsikringen en stor oplysningsopgave, både over for patienter og sundhedsvæsenet. Afdelingschef Juridisk afdeling Martin Erichsen 3.kontor Kontorchef Erik Asp Poulsen Team 1 Team 2 Team 3 Team 4 Team 5 Team 6 Team Indledende Teamchef Dorte Muusmann Sagsbehandlingen sendt på slankekur I forbindelse med Leanprojektet er de årlige produktionsmål for sagsbehandlerne erstattet af mere præcise og kortsigtede mål. Patientforsikringen har siden 1992 oplevet en næsten konstant stigning i antallet af anmeldelser. Alene i 2007 var stigningen på godt 12 procent. Med meget få ledige jurister på arbejdsmarkedet har vi i de seneste år haft vanskeligt ved at udvide medarbejderstaben i takt med stigningen i antallet af anmeldelser. Resultatet har været, at sagsbehandlingstiden i perioden fra 4. kvartal 2004 til 4. kvartal i 2007 er steget fra 6 til 8,5 måneder. Denne stigning er utilfredsstillende for alle. I første række selvfølgelig for de patienter, der venter på deres afgørelse, men også for de involverede læger og for regionerne, som også ønsker en hurtig afklaring af erstatningsspørgsmålet. Situationen har tvunget Patientforsikringen til gå nye veje for at få endnu større effekt af de ansattes indsats. Målet har hele tiden været klart: at nedbringe sagsbehandlingstiden til et acceptabelt niveau, uden at den faglige kvalitet forringes. Patientforsikringen har valgt at fokusere på Lean som det centrale redskab i denne proces. Hvad er Lean? Lean er engelsk og betyder slank eller strømlinet. Lean er blevet et begreb, der dækker over et produktionsstyringsredskab, som i mange år har været brugt med succes i industrielle produktionsvirksomheder f.eks. hos bilfabrikken Toyota. Det er imidlertid først i de senere år, at Leanprincipper er forsøgt anvendt i virksomheder som Patientforsikringen, der beskæftiger sig med sagsbehandling. Leanprojektet i Patientforsikringen har været rettet mod at skabe flow i sagsbehandlingen, at fjerne overflødige og tidskrævende sagsgange, at udnytte de forskellige sagsbehandleres kompetencer bedre og sidst, men ikke mindst, at stræbe efter perfektion igennem løbende forbedringer af sagsbehandlingen. Efter aftale med bestyrelsen tog Patientforsikringen med bistand fra konsulentfirmaet Valcon i april måned 2007 de første skridt til at indføre Lean. En analyse af sagsgangen ved projektets start afslørede, at der i et gennemsnitligt sagsbehandlingsforløb var betydelig ventetid ikke mindst internt i Patientforsikringen. Projektet havde derfor fra begyndelsen fokus på at reducere sagsbehandlingstiden ved at kigge kritisk på de dele af sagsbehandlingsforløbet, hvor sagen lå stille. Ved projektets start blev der nedsat en arbejdsgruppe, der analyserede alle skridt i sagsbehandlingen. Gruppen identificerede områder, hvor sagerne lå stille eller løb tilbage i systemet, fordi de var mangelfuldt oplyst. Gruppen kom med forslag til forskellige tiltag, der ville få sagerne til at løbe hurtigere, uden at kvaliteten i sagsbehandlingen blev forringet. Flere af arbejdsgruppens forslag er nu enten indført eller vil blive indført. Gennemførte ændringer: De vigtigste standardbreve er gjort mere forståelige, hvilket giver færre forespørgsler, som Patientforsikringen skal besvare. Der er også indsat svarfrister i alle skrivelser til sygehuse og læger, hvilket har reduceret svartiderne betydeligt. Den enkelte sagsbehandlers årlige produktionsmål er afskaffet og suppleret af mere præcise og kortsigtede mål. Der er sat interne frister på, hvornår sager, der er klar til afgørelse, skal behandles. Der er udarbejdet et kodeks for god sagsbehandling, som alle sagsbehandlere følger. Der er lavet regler for visitering af sagerne tidligt i sagsbehandlingen. Det betyder, at ukomplicerede sager kan behandles hurtigere, og at flere sager kan afgøres på baggrund af erfaringer fra tidligere sager og derfor ikke nødvendigvis skal forbi en læge før afgørelsen. Visiteringen giver også bedre mulighed for at udnytte sagsbehandlernes forskellige kompetencer. Der er lavet nye retningslinier for samarbejdet med de interne lægekonsulenter, så der sikres en bedre udnyttelse af deres kompetencer. Understøttet af den nye organisation er der med virkning fra 1. april 2008 ændret betydeligt på arbejdsrutinerne. Hovedprincippet er, at sagsbehandlerne nu arbejder i mindre teams med fælles sager og fælles ansvar for sagsbehandlingen. Sagerne organiseres på de første niveauer af sagsbehandlingen i såkaldte styringsreoler, hvor de prioriteres, og arbejdsmængden gøres synlig for alle. Der indgås aftaler om, hvornår der arbejdes med sagerne i de forskellige dele af reolen. Ændringerne har været prøvet i en enkelt driftsenhed siden september 2007 med et markant godt resultat og er derfor nu udbredt til resten af organisationen. Patientforsikringen forventer, at den nye organisation sammen med tilrettelæggelsen af sagsbehandlingen efter Leanprincipper vil påvirke udviklingen i sagsbehandlingstiden positivt i de kommende år. 6 Patientforsikringen Årsberetning 2007 7
Nogle sager kan ikke afgøres hurtigt Kontorchef Helle Brammer regner med at arbejdet med Lean vil bidrage til en mere rationel sagsbehandling og kortere sagsbehandlingstid for den enkelte patient. At lede Lean Helle Brammer, der er kontorchef i Patientforsikringen, har haft ansvaret for den gruppe af medarbejdere, der tidligt i projektforløbet gav sig i kast med bl.a. styringsreoler. Styringsreoler er en meget konkret måde at synliggøre mængden af sager og flowet i sagerne på. I Lean-termer tales der om gennemsigtighed, og det får man i den grad via styringsreolen. Det bliver nemlig meget hurtigt tydeligt, om man er i omgangshøjde med sagsmængden eller ej. En klar og entydig visitering er også med til at kvalificere sagerne, før de når reolen og sagsbehandlerne. Men hvad handler Lean-ledelse om? Hvordan motiverer man medarbejdere i en proces, der handler om at eliminere alle ikke-værdiskabende aktiviteter, strømline processer, nedbringe intern ventetid og indføre en øget grad af standardisering? Hvad er den vigtigste ledelseskompetence i forbindelse med Lean? Helle Brammer: Sund fornuft, engagement, troværdighed, rummelighed og respekt for den enkelte medarbejder. Men det handler også om at turde tage ansvar og kombinere langsigtet planlægning med løsning af opgaver, der ikke kan vente. Hvad er den største udfordring? Helle Brammer: Det er at overbevise de enkelte medarbejdere om rigtigheden af de foreslåede ændringer og prioriteringer. Mange udtrykte en sund og naturlig skepsis overfor Lean. Fagligheden, det vil sige den juridisk- og lægefagligt korrekte afgørelse, vægtes meget højt af alle medarbejdere i Patientforsikringen. Der har ikke været tradition for at gå så tæt og detaljeret til værks, når det gælder optimering af sagsgange og skabe ensartede processer. Så det har været en spændende og nødvendig udfordring for os alle at se nærmere på, hvordan vi egentlig har tilrettelagt arbejdet. Fører Lean et kulturskifte med sig? Helle Brammer: Skiftet fra primært egne sager til flere fælles sager er et kulturskifte, som jeg tror opleves som en omvæltning for de fleste. Det er mit indtryk, at flere har erfaret, at det er OK at arbejde videre med sager andre har startet, men det er vigtigt at finde den rette balance, for vi skal ikke have fælles sager for enhver pris. Der er fortsat sager, hvor det er en fordel for både sagsbehandler og patient, at den samme sagsbehandler følger sagen, til den er afsluttet. Omvendt skal der også være fleksibilitet, så man kan tage over i tilfælde af sygdom, ferie mv. Der kan også være dele af sagsbehandlingen, som nogle sagsbehandlere er bedre til eller har mere interesse for end andre. Det skal også respekteres, hvis vi vil holde på vores medarbejdere i længden. Hvad bliver den største forskel på Patientforsikringen før og efter Lean? Helle Brammer: Det er uden tvivl den øgede fokus på driften og erkendelsen af, at faglighed ikke er det eneste parameter, vi måles efter. Dette skifte vil forhåbentlig indebære en væsentlig mere rationel sagsbehandling og kortere sagsbehandlingstid for den enkelte patient. Som det fremgår af artiklerne side 7-8 arbejder Patientforsikringen intenst på at nedbringe sagsbehandlingstiden. Men nogle sager kan ikke afgøres i samme tempo som andre. Det kan bl.a. skyldes, at det først efter nogen tid kan konstateres, om behandlingen har medført en så omfattende skade at sagen anerkendes. Sagsbehandlingen falder normalt i to dele. Først tager Patientforsikringen stilling til, om skaden kan anerkendes, det vil sige, om der skal ydes erstatning. Her er det reglerne i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, tidligere patientforsikringsloven eller lægemiddelskadeloven, der anvendes. Patientforsikringen sender afgørelsen om, at skaden kan eller ikke kan anerkendes til både patienten og til regionen (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse ved lægemiddelskader), der finansierer erstatningen og står for selve udbetalingen. Hvis skaden anerkendes, begynder arbejdet med at beregne erstatningen. Det sker efter reglerne i erstatningsansvarsloven. Eksempel: Anerkendelse af en skade og udbetaling af erstatningsbeløbet med det samme - I nogle sager er det muligt at anerkende skaden og udbetale erstatningen i samme afgørelse. En 14-årig dreng blev akut syg en tidlig morgen, idet han havde voldsomme smerter i maven og nedadtil i venstre side af lysken. Hverken hos vagtlægen eller hos egen læge var man opmærksom på muligheden for såkaldt testistorsion (snoet testikel), og forløbet endte med, at den ene testikel måtte fjernes. Patientforsikringen traf afgørelse om, at der ikke var handlet i overensstemmelse med bedste specialiststandard og traf samtidig afgørelse om erstatning for varigt mén og erhvervsevnetab (07-5017/08-1418). Eksempel: Når skadens omfang og alvor endnu ikke kan fastslås - I andre sager kan det vare lang tid, inden det kan konstateres, om der er sket en skade. En 43-årig kvinde blev opereret for struma i april 2007 og fik fjernet hele skjoldbruskkirtlen. En sådan operation indebærer altid en risiko for beskadigelse af stemmebåndsnerverne. En undersøgelse efter operationen viste, at stemmebåndet og stemmebåndsnerven var i orden. Imidlertid blev patienten indlagt en uge efter operationen, og det blev konstateret, at en hævelse formentlig havde lammet det ene stemmebånd med ændring af stemmen til følge. Patienten anmeldte skaden i juni 2007. Patientforsikringen har i den indledende sagsbehandling vurderet, at behandlingen levede op til bedste specialiststandard, og at skaden måtte betragtes som en hændelig komplikation, der skulle vurderes efter tålereglen. Ved vurderingen efter tålereglen skal skadens alvor sammenholdes med alvoren af grundsygdommen. Hospitalet oplyste, at der kan gå op til et år, før det kan vurderes, om der er en blivende påvirkning af stemmebåndet, men at der formentlig er tale om en forbigående tilstand. Patientforsikringen har herefter sat sagen i bero til april 2008, idet skadens omfang og alvor, og dermed om betingelsen i tålereglen er opfyldt, først kan vurderes på dette tidspunkt (07-2625). Eksempler: Der foreligger en skade, men tabet kan ikke opgøres endeligt - Og i helt andre sager kan der gå meget lang tid, inden tabet kan opgøres endeligt. En lille pige blev født i 2003 med en hjerneskade på grund af svær iltmangel i forbindelse med fødslen. Patientforsikringen lagde til grund, at der under fødslen ikke var handlet efter bedste specialiststandard på en række områder. Patientforsikringen vurderede, at skaden med overvejende sandsynlighed kunne være undgået, hvis behandlingen under fødslen var blevet udført efter bedste specialiststandard. Patientforsikringen fastsatte i 2005 den foreløbige méngrad til 30 procent og ydede en foreløbig erstatning. Patientforsikringen har samtidig meddelt forældrene, at den endelige erstatning først kan fastsættes, når pigen er fyldt 5 år, hvor det erfaringsmæssigt vil være muligt at vurdere hendes tilstand endeligt. Dette betyder, at sagen først kan afsluttes i august 2008 (05-2129). En 36-årig kvinde, der var uddannet frisør og i øvrigt havde arbejdet som rengøringsassistent, blev i 2004 opereret i højre hånd, da hun led af smerter og føleforstyrrelser i hånden. Efter operationen fik kvinden smerter i hånden og fingrene, og det blev konstateret, at den motoriske nerve til tommelfingeren var skåret over under operationen. Patientforsikringen lagde til grund, at operationen ikke var udført efter bedste specialiststandard, idet man ikke havde identificeret nerven og skånet denne under operationen. Kvinden fik i juli 2006 en godtgørelse svarende til 15 procent varigt mén. Kvinden er nu under revalidering, idet hun uddanner sig til pædagog. Hun modtager løbende tabt arbejdsfortjeneste i revalideringsperioden, men Patientforsikringen kan først tage stilling til en eventuel erstatning for erhvervsevnetab, når revalideringen er afsluttet, formentlig i sommeren 2008 (06-0402). Herudover vil Patientforsikringen i sager, der også omfatter erstatning efter arbejdsskadesikringsloven (differencesager) skulle afvente Arbejdsskadestyrelsens erstatningsopgørelse, inden der tages stilling til resterstatning efter erstatningsansvarsloven. 8 Patientforsikringen Årsberetning 2007 9
Eksempler på afgørelser - efter patientforsikringsloven (PFL) Blodprop i lungen efter kikkertundersøgelse En 56-årig kvinde fik på grund af knæsmerter foretaget en kikkertundersøgelse af knæet i fuld bedøvelse. Der var ikke fundet løshed i knæet, og der var heller intet påfaldende fundet ved røntgenundersøgelse af knæet. Kikkertundersøgelsen afslørede lette slidgigtsforandringer, men ellers intet abnormt. Patienten blev udskrevet samme dag. Cirka tre uger senere blev hun utilpas fik ondt i maven, vejrtrækningsbesvær og faldt om. Ved ankomsten til skadestuen var hendes almentilstand svært påvirket, og man konstaterede, at hun havde en stor blodprop i lungen. Tilstanden forværredes med hjertestop flere gange, og hun døde samme dag. Patientforsikringen vurderede: At det var overvejende sandsynligt, at blodproppen var udløst af kikkertoperationen. Dødsfaldet blev anerkendt efter tålereglen i PFL 2, stk. 1, nr. 4, da det voldsomme og fatale forløb var både sjældent og alvorligt og klart gik ud over, hvad patienten måtte tåle henset til, at hun fik foretaget en simpel kikkertundersøgelse af knæet (06-2181). Komplikation til fjernelse af livmoder En 50-årig kvinde gennemgik en operation med fjernelse af livmoderen på grund af tyngdefornemmelse, uregelmæssige menstruationer og samlejegener, ligesom man havde konstateret et fibrom i livmoderen. Operationen forløb umiddelbart ukompliceret. En uge efter operationen blev patienten genindlagt på grund af mavesmerter. Man konstaterede forstørret venstre nyrebækken på grund af blokering af urinlederen ved blæren. Blokeringen var opstået på grund af en syning, som lukkede urinlederen af. Man anlagde kateter gennem nyren ind til nyrebækkenet og kateter i urinlederen. Tre måneder senere foretog man udvidelse af urinlederen, og en måned senere fjernede man kateteret. Efterfølgende røntgenundersøgelse af nyren og urinlederen viste normale forhold. Patientforsikringen vurderede: At patienten ikke var berettiget til erstatning. Blokeringen af urinlederen ved fjernelse af livmoderen var en hændelig komplikation og således ikke i strid med bedste specialiststandard. Det blev endvidere vurderet, at en skade i form af midlertidig påvirkning af nyre- og urinlederfunktionen, som alene medførte en forlængelse af sygeperioden på omkring fire måneder, ikke var tilstrækkeligt alvorlig til at udløse erstatning, selvom patienten blev behandlet for en relativ banal lidelse uden væsentlige gener. Afgørelsen er tiltrådt af Patientskadeankenævnet (04-3907). Hugormebid En 57-årig kvinde blev bidt af en hugorm i den ene overarm. Hun blev indlagt, da hun havde smerter, var svimmel og rystede over hele kroppen. Armen var hævet og let rød. I løbet af natten besvimede hun. Man besluttede at opretholde indlæggelsen, men overførte hende til et andet sygehus. Her konstaterede man, at hævelsen havde spredt sig til armhulen, og biddet havde ført til en blålig misfarvning af huden. Patienten var indlagt i seks dage, hvor hun bl.a. blev ultralydsscannet for at sikre, at der ikke var opstået en blodprop i armen. Hun blev behandlet med antihistamin og binyrebarkhormon. Hun blev udskrevet, da hævelsen havde fortaget sig, og symptomerne var på retur. Hun blev dog genindlagt den følgende dag, da armen hævede op igen, og hævelsen havde spredt sig til brystkassen. Den efterfølgende dag blev hun udskrevet med smertestillende medicin. Patienten anmeldte forløbet til Patientforsikringen og krævede erstatning, fordi hun ikke fik modgift mod hugormebiddet og mente, at dette var årsagen til det smertefulde efterforløb. Patientforsikringen vurderede: At patienten ikke var berettiget til erstatning og afviste sagen, da generne skyldtes biddet (grundlidelsen) og ikke opstod, fordi patienten ikke fik modgift. Muligvis havde det også forværret forløbet, at patienten forsøgte at suge giften ud af såret. Modgift mod hugormebid gives kun, hvis der er tegn på en generel allergisk reaktion, der påvirker kredsløbet, og ikke kun en lokal reaktion som i det aktuelle tilfælde (06-2817). Forurenet biopsi En 60 årig mand fik foretaget en gastroskopi bl.a. på grund af fordøjelsesbesvær og en trykkende fornemmelse under ribbene i højre side. I forbindelse med gastroskopien vurderede man, at han havde svamp, som man behandlede med en svampekur. Man foretog også en rutinemæssig biopsi. På baggrund af biopsisvaret vurderede man, at patienten havde en ondartet kræftsvulst i maven, og man fjernede derefter en del af patientens mavesæk og spiserøret. Efterfølgende blev det dog konstateret, at patienten ikke havde kræft. Fejlen opstod på laboratoriet, hvor patientens væv var blevet forurenet med vævsflager fra en anden patient. En undersøgelse påviste tilstedeværelsen af kvindeligt DNA i vævsprøven. Vævsflagerne var fra en kvinde, der havde kræft i underlivet. Patienten er tilkendt et varigt mén på 50 procent. Patientforsikringen vurderede: At optimal behandling havde tilsagt, at fejlen ikke var opstået, hvorved patienten ville have undgået den overflødige operation, som påførte patienten omfattende varige følger, der medførte, at han måtte holde op med at arbejde. Da Patientforsikringen anerkendte sagen, var det opfattelsen, at vævsprøverne var blevet forbyttet. Da sagen senere blev gennemgået, blev det opklaret, at der var tale om en forurenet vævsprøve. Sagen blev anerkendt med henvisning til specialistreglen (06-0152). Eksempler på afgørelser - efter erstatningsansvarsloven (EAL) Tilknytning til arbejdsmarkedet og erhvervsevnetab En 41-årig kvinde havde fået anerkendt en skade i form af udvikling af refleksdystrofi (en kronisk smertetilstand) i det ene ben efter en kikkertundersøgelse i knæet. Sagen var anerkendt med henvisning til tålereglen i PFL 2, stk. 1, nr. 4. Ifølge tålereglen kan der tildeles erstatning, hvis der som følge af undersøgelse, herunder diagnostiske indgreb eller behandling, indtræder skader i form af infektioner eller andre komplikationer, der er mere omfattende, end hvad patienten med rimelighed må tåle. Patienten blev tilkendt godtgørelse for varigt mén svarende til en méngrad på 18 procent. Patientforsikringen fandt imidlertid ikke, at skaden havde medført et tab af erhvervsevne på mindst 15 procent, hvorfor patienten ikke var berettiget til erstatning for tab af erhvervsevne. Der blev ved vurderingen lagt vægt på, at patienten forud for skadens indtræden havde haft en meget begrænset tilknytning til arbejdsmarkedet. Hun havde igennem sammenlagt 23 år deltaget i forskellige beskæftigelsesfremmende foranstaltninger i knapt 4 år, men havde ikke på noget tidspunkt været i ordinær beskæftigelse. Der blev også lagt vægt på, at de nye foranstaltninger, som kommunen havde iværksat før skadens indtræden for at få patienten ud på arbejdsmarkedet eventuelt i et fleksjob, næppe ville lykkes henset til det tidligere forløb. Der blev endelig lagt vægt på, at patientens erhvervsevne i forvejen var nedsat på grund af psykosociale problemer og angst. Afgørelsen blev efterfølgende tiltrådt af Patientskadankenævnet. Afgørelsen illustrerer, at det ved vurderingen af, om en skade har medført et erhvervsevnetab, er afgørende, om skaden vil medføre et økonomisk tab. Den faktiske påvirkning af evnen til at arbejde er ikke relevant, hvis dette ikke medfører et økonomisk tab. I den aktuelle sag var der ingen tvivl om, at patientens muligheder for at udføre arbejde var påvirket af patientskaden. Men da patienten ikke havde sandsynliggjort, at hun ville være kommet i arbejde uden skaden, kunne der ikke konstateres et økonomisk tab som følge af skaden. Hun var derfor ikke berettiget til erstatning for tab af erhvervsevne. Ved vurderingen af, om skadelidte kunne have påregnet at oppebære indtægt ved erhvervsarbejde uden skaden, er det afgørende, hvilken tilknytning hun havde til arbejdsmarkedet i årene før skaden. I det aktuelle tilfælde havde skadelidte kun haft en sporadisk tilknytning til arbejdsmarkedet før skaden. Den tilknytning, der havde været, bestod primært i deltagelse i forskellige beskæftigelsesfremmende foranstaltninger fra kommunens side og ikke i ordinær beskæftigelse. Generelt havde hun, der havde været uden beskæftigelse i mange år, svært ved at sandsynliggøre et tab (02-3230). Overgangsbeløb og forsørgertab til andre end ægtefælle/ samlever eller mindreårige børn En 75-årig kvinde afgik ved døden i 2005 i forbindelse med en operation for fjernelse af nyresten. Sagen blev anerkendt med henvisning til tålereglen i PFL 2, stk. 1, nr. 4. Patienten efterlod sig hverken mand eller mindreårige børn, men en søn på 41 år. Efter det oplyste havde de altid boet sammen. Det kunne dokumenteres, at de i hvert fald havde boet på samme adresse siden 1995, hvor de kom til Danmark, og der boede ikke andre på adressen. Hver især modtog de i årene før moderens død pension i størrelsesordenen 100.000-150.000 kr. årligt. Det blev konkret vurderet, at sønnen var berettiget til overgangsbeløb på grund af dødsfaldet samt til erstatning for tab af forsørger efter reglen i EAL 12. Der blev ved vurderingen lagt vægt på samlivets varighed og på sønnens meget beskedne indtægt, som sandsynliggjorde, at han i et vist omfang var blevet forsørget af sin mor. Forsørgertabserstatningen blev opgjort efter et skøn. Patientforsikringen skønnede, at højst 1/3 af afdødes pensionsindtægter var anvendt på forsørgelse af sønnen. Ved beregningen af erstatningen blev der herefter taget udgangspunkt i den faktiske forsørgelse, der havde fundet sted i årene inden dødsfaldet, idet det også blev skønnet, at forsørgelsen som følge af moderens høje alder næppe kunne være fortsat i mere end yderligere 3 år, selvom patientskaden ikke var indtruffet. Sagen er et sjældent eksempel på udbetaling af forsørgertabserstatning og overgangsbeløb til andre end ægtefælle/ samlever og mindreårige børn (05-3333). Afgørelser på www. patientforsikringen.dk Patientforsikringen vil i løbet af 2008-2009 øge antallet af anonymiserede afgørelser på www.patientforsikringen. dk. Vi planlægger også at erstatte den nuværende elektroniske visning af afgørelser med en mere tidssvarende og brugervenlig database, der bl.a. skal give brugerne bedre søgemuligheder. Skader sket før 1. januar 2007 afgøres efter lov om patientforsikring (PFL). Skader efter denne dato afgøres efter lov om klage og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsnet (KEL). Der er ingen reel forskel på indholdet af de to love. 10 Patientforsikringen Årsberetning 2007 11
Evaluering af praksis Ankeafgørelser til skade for patienten Som 1. instans i patientforsikringssystemet er Patientforsikringen naturligvis bundet af den fortolkning af reglerne, der fastlægges gennem afgørelser fra Patientskadeankenævnet og fra domstolene. Patientforsikringen foretager løbende en gennemgang af nye afgørelser fra de to instanser for at vurdere, om de giver behov for at justere praksis. I 2007 foretog Patientforsikringen således en systematisk gennemgang af de seneste afgørelser, som Patientskadeankenævnet havde truffet med henvisning til den såkaldte tåleregel i PFL 2, stk. 1, nr. 4 / KEL 20, stk. 1, nr. 4. Reglen åbner mulighed for, at der kan ydes erstatning for hændelige behandlingsskader, der er såvel sjældne som alvorlige set i forhold til patientens grundsygdom. Tålereglen bygger på en afvejning af grundsygdommens alvor på den ene side og patientskadens alvor på den anden. Hvilken vægt alvoren af patientens grundsygdom tillægges har således stor betydning for, om patienten kan få erstatning og i givet fald hvor meget. Jo mere syg man er, når man søger behandling, jo mere skal man tåle uden at få erstatning! I gennemgangen af afgørelserne var der fokus på, om Patientforsikringen tillægger grundsygdommens alvor større vægt end Patientskadeankenævnet og domstolene og derved afviser sager, som efterfølgende bliver anerkendt i ankesystemet. Gennemgangen viste, at ankenævnet i cirka 80 procent af de gennemgåede sager var enige i Patientforsikringens vurdering. Den indtrådte skade var ikke tilstrækkelig alvorlig til at udløse erstatning, når skaden blev holdt op mod patientens grundsygdom. Disse sager blev tiltrådt. I cirka 5 procent af sagerne vurderede ankenævnet, at en større del af patientens gener end antaget af Patientforsikringen var udløst af behandlingen, og at skaden derfor oversteg, hvad patienten skulle tåle. Sagerne blev omgjort med denne begrundelse. I de sidste cirka 15 procent af sagerne var ankenævnet uenig i Patientforsikringen vurdering af, at patienternes grundsygdom var så alvorlig, at de måtte acceptere (tåle) skaden uden at få erstatning. Sagerne vurderes naturligvis konkret i Patientforsikringen og i ankenævnet. Det vil derfor ikke altid være muligt at uddrage generelle retningslinier af ankenævnets afgørelser. Dog var der blandt de omgjorte sager en enkelt skadetype, hvor Patientforsikringen tilsyneladende tillagde grundsygdommen større vægt end ankenævnet, nemlig de sager hvor patienten ender med en såkaldt dropfod efter en hofteoperation. Patientforsikringen har i de seneste par år fulgt den praksis, at der skal være tale om en total dropfod, for at skaden er alvorlig nok til at udløse erstatning. En delvis lammelse, der alene giver nedsat, men ikke manglende evne til at vippe foden opad, er ikke blevet anerkendt efter tålereglen. Gennemgangen viste imidlertid, at ankenævnet finder, at også en delvis dropfod efter en hofteoperation går ud over, hvad patienten skal tåle. Patientforsikringen har derfor besluttet at genoptage de sager, der er afvist, fordi der kun var tale om en delvis dropfod, og hvor der altså alligevel skal ydes erstatning. Det drejer sig om 5 sager, der er afgjort i 2006 og 2007. Et administrativt erstatningssystem Patientforsikringsordningen er et administrativt erstatningssystem, hvor Patientforsikringen er 1. instans, og Patientskadeankenævnet er ankeinstansen. Det er Patientskadeankenævnet, der træffer den endelige administrative afgørelse i sagerne, når en patient vælger at anke Patientforsikringens afgørelse. Ankenævnets afgørelser kan indbringes for domstolene. Patientforsikringens afgørelser kan ankes af både patienten, sygehusmyndigheden (regionen) og regionens eventuelle forsikringsselskab. I langt de fleste tilfælde er det patienten selv, der anker afgørelsen, fordi han eller hun er utilfreds med et afslag eller med erstatningens størrelse. Det er sjældent, at sygehusmyndigheden eller forsikringsselskabet anker afgørelserne. Når en patient anker, er det naturligvis i håb om, at Patientskadeankenævnet vil træffe en mere gunstig afgørelse, f.eks. ved at ændre et afslag til en anerkendelse eller ved at forhøje en tilkendt erstatning. Fra anerkendelse til afvisning En højesteretsdom fra 2005 fastslog, at Patientskadeankenævnet kan vælge at tage stilling til selve anerkendelsesspørgsmålet, selvom der kun er klaget over erstatningens størrelse. Efterfølgende har Patientforsikringen oplevet, at Patientskadeankenævnet i stigende grad ændrer afgørelser til skade for patienten og i nogle tilfælde endda med den konsekvens, at erstatningen helt bortfalder. Selvom det kun er et begrænset antal sager, der ændres til skade for patienterne, har Patientforsikringen ændret sin ankevejledning for at sikre, at patienterne er helt klar over, hvilke konsekvenser en anke kan have. En konkret sag I en sag, som Højesteret behandlede i 2005, havde Patientforsikringen fundet, at patienten var blevet påført en erstatningsberettigende skade. Patienten blev efterfølgende tilkendt godtgørelse for svie og smerte og varigt mén, men fik afslag på erstatning for erhvervsevnetab. Patienten ankede sagen til Patientskadeankenævnet med krav om en højere méngrad samt erstatning for erhvervsevnetab. Hverken sygehusmyndigheden eller forsikringsselskabet havde anket afgørelserne. Ankenævnet mente imidlertid, at patienten ikke var blevet påført skade i lovens forstand, og at han derfor ikke var berettiget til erstatning. Patienten indbragte sagen for domstolene og gjorde blandt andet gældende, at ankenævnet ikke kunne ændre Patientforsikringens afgørelser til skade for ham, når hverken sygehusmyndigheden eller forsikringsselskabet havde anket den oprindelige afgørelse. Højesteret tiltrådte, at patienten ikke var blevet påført skade i lovens forstand. Seks af de syv dommere fandt også, at ankenævnet ikke var afskåret fra at ændre Patientforsikringens afgørelse til skade for patienten, og at den oprindelige afgørelse (dvs. anerkendelsen) ikke skulle lægges uprøvet til grund, selvom der ikke var klaget over den (U2005.1520H). 12 Patientforsikringen Årsberetning 2007 13
Brud på reglerne om maksimale ventetider I begyndelsen af 2006 kom det frem, at der var sket brud på reglerne om maksimale ventetider i forbindelse med behandling af kræftsygdomme. Historier om kræftpatienter, der ventede længere end reglerne tillader, optog plads i medierne og på den politiske dagsorden. Debatten og problemstillingen fortsatte ind i 2007 og er stadig aktuel i 2008. Forholdsvis hurtigt fik Patientforsikringen de første anmeldelser affødt af den aktuelle problemstilling. Inden da havde man fra lægelig og politisk hold bedt Patientforsikringen konkretisere, hvordan patienterne stod i forhold til at få erstatning for skader som følge af brud på reglerne om maksimale ventetider. Patientforsikringen gjorde det klart, at brud på reglerne ifølge loven ikke i sig selv giver ret til erstatning. Men i det omfang patienterne har lidt skade på grund af behandlingsforsinkelsen, kan der tildeles erstatning, ligesom en målbar statistisk forringelse af patientens overlevelsesprognose også kan føre til erstatning. Afgørelserne Patientforsikringen har indtil 4. april 2008 modtaget 159 anmeldelser fra patienter og pårørende med krav om erstatning. Der er truffet 136 afgørelser. Vi har modtaget og afgjort otte sager, der vedrører Sundhedsstyrelsens sagsbehandling, og anerkendt tre af disse. Indtil videre har Patientforsikringen anerkendt 18 sager og tildelt lidt over 1,5 mio. kr. i erstatning. I hovedparten af de anerkendte sager er der tale om, at patienterne er blevet påført en forringelse af den forventede statistiske overlevelsesprognose. En skade i form af et psykisk ubehag ved bevidstheden om den forringede prognose, medfører efter en konkret vurdering typisk en méngodtgørelse svarende til en méngrad på 5 10 procent. I en enkelt sag medførte overskridelsen af ventetidsreglerne en så væsentlig forringelse af patientens overlevelsesprognose, at Patientforsikringen vurderede, at patientens dødsfald var forårsaget af forsinkelsen. Vurderingen af, om en patient har lidt skade, beror i hver sag på en konkret lægefaglig ekspertvurdering. Ved vurderingen indgår overvejelser om bl.a. behandlingsforsinkelsens udstrækning, kræfttypen, sygdommens faktiske udvikling set i forhold til sygdommens hypotetiske udvikling ved rettidig behandling og patientens generelle helbredstilstand. I de tilfælde, hvor patienterne har valgt at anke afgørelsen til Patientskadeankenævnet, har ankenævnet hidtil været enig i alle Patientforsikringens afgørelser. En lav medholdsprocent Medholdsprocenten i de afgjorte sager er foreløbig omkring 13 procent. Til sammenligning var Patientforsikringens generelle medholdsprocent cirka 30 procent i 2007. Den lave medholdsprocent hænger bl.a. sammen med, at en betydelig del af sagerne ikke opfylder lovens grundbetingelse om, at behandlingsforsinkelsens skal have påført patienten skade. Eller sagt på en anden måde, så var mange af patienterne desværre så syge, at ventetiden ikke havde betydning for deres overlevelsesprognose. En afvisning En 76-årig mand fik konstateret blærekræft, og ved operation konstaterede man, at kræftsvulsten var vokset ind i muskulaturen. Sygdommen blev klassificeret til muskelinvasiv blærekræft grad III. Patienten påbegyndte efterfølgende strålebehandling. Senere viste en knogleskintigrafi, at der var metastaser til knoglerne. Patienten blev herefter sat i smertelindrende (palliativ) behandling. Han afgik siden ved døden. De pårørende ønskede erstatning under henvisning til, at der havde været for lang ventetid på behandlingen. Patientforsikringen vurderede: At ventetidsreglerne var blevet overskredet med i alt 9 uger, henholdsvis 2 uger i forbindelse med forundersøgelserne og operationen, og 7 uger i forbindelse med efterbehandlingen. Patientforsikringen vurderede imidlertid, at der var tale om en meget aggressiv blærekræft, som med overvejende sandsynlighed havde været spredt allerede tidligt i udredningsforløbet. Patientforsikringen fandt det derfor ikke overvejende sandsynligt, at forsinkelsen havde haft indflydelse på patientens overlevelseschancer eller behandlingen i øvrigt. Patientskadeankenævnet tiltrådte Patientforsikringens afgørelse, idet ankenævnet var enig i, at udviklingen af patientens sygdom ikke kunne tilskrives behandlingen eller mangel herpå på nogen af de to sygehuse, hvor patienten var blevet behandlet (07-1362/07-2751). En anerkendelse En 49-årig mand med halskræft blev henvist til forundersøgelse den 7. august 2006. Forundersøgelsen fandt sted den 10. august 2006, altså inden for de krævede to uger. Der blev i forbindelse med den onkologiske vurdering den 10. august fundet indikation for strålebehandling. Strålebehandlingen blev påbegyndt den 11. oktober 2006. Altså 5 uger ud over de maksimale 4 uger. Sygehuset forsøgte uden held at finde behandling på et andet hospital. 7 dage før udløbet af fristen på 4 uger indberettede sygehuset sagen til Sundhedsstyrelsen, der ikke foretog sig videre i sagen. Patientforsikringen vurderede: At tvivlen om, hvorvidt det ville have været muligt at henvise til behandling inden for ventetidsreglerne skal komme patienten til gode. Erstatningen blev tilkendt på baggrund af, at behandlingsforsinkelsen ifølge speciallægeerklæringen havde medført en forringelse af den statistiske overlevelsesprognose med 10 procent. Patienten fik tilkendt en méngrad på 10 procent for den psykiske belastning ved bevidstheden om prognoseforringelsen. Sundhedsstyrelsen blev gjort ansvarlig for skaden (07-0120). 14 Patientforsikringen Årsberetning 2007 15
Når ilten mangler Der er ingen tvivl om, at CTG (elektronisk overvågning under fødsler) har reddet mange børn fra alvorlige hjerneskader og reduceret antallet af dødsfald, siden metoden blev indført i 60 erne. Der er dog heller ikke tvivl om, at anvendelsen af CTG kan forbedres. Det viser en undersøgelse som afdelingslæge Lars Dahlgaard Hove fra anæstesi- og operationsklinikken på Rigshospitalet og professor Johannes Bock har gennemført. Undersøgelsen er baseret på anmeldelser til Patientforsikringen i perioden 1992 2004. Patientforsikringen modtog 153 anmeldelser, der vedrørte skader som følge af iltmangel under fødslen. 127 fik anerkendt skaden. I samme periode blev der født cirka 860.000 børn i Danmark. Én skade er en skade for meget Når man sammenligner antallet af fødsler med antallet af anmeldelser, er hyppigheden af skader ikke voldsom. Men for børnene og deres familier er det 127 skader for meget! 96 af disse skader kan bl.a. føres tilbage til mangelfuld overvågning i forbindelse med CTG eller fejlfortolkning af data. Ud af disse døde 25 spædbørn, og stort set alle de overlevende lever i dag med alvorlige handicaps. Der er udbetalt 88 mio. kr. i erstatning i forbindelse med de CTG-relaterede skader. Johannes Bock har været lægekonsulent i Patientforsikringen ved siden af sin tidligere stilling som overlæge og professor på Rigshospitalets obstetriske afdeling. For ham var det derfor naturligt at se nærmere på de anmeldelser, der omhandler spædbørn, som dør eller bliver svært handicappet i forbindelse med fødslen. Han fik kontakt til Lars Hove, der tidligere har udgivet artikler med afsæt i data fra Patientforsikringen, og sammen gennemgik de det omfattende journalmateriale: - Journalerne blev fundet frem til os og var i komplet stand. Vi har fået et kontor stillet til rådighed i Patientforsikringen og har adgang til skadedatabasen. Så forudsætningerne for projektet var helt fine. Det er et ganske omfattende materiale, vi har set igennem. Anmeldelser, obstetriske journaler samt neonatologiske, pædiatriske og neurologiske vurderinger gennem barnets første 3-4 leveår, fortæller Johannes Bock. - Motivationen for at gå i gang var en formodning om alvorlige og meget dyre skader. Dyre i form af at liv og livskvalitet går tabt, og dyre i relation til de store erstatninger, der bliver udbetalt. Men at dødeligheden var så høj og skaderne så alvorlige kom bag på os, supplerer Lars Hove. Lars Hove og Johannes Bock anbefaler nationale retningslinjer og certificering af det personale, der tager beslutningerne. Det vil sige kontinuerlig uddannelse, og så skal CTG suppleres af andre undersøgelser som f.eks. fosterblodprøver. Fokus bør dog også være på risikoen for overfortolkninger, der kan udløse unødige indgreb: - Hvor mange unødvendige kejsersnit kan accepteres for at redde ét barn? Det er en balancegang, man nødvendigvis også skal have fokus på, understreger Johannes Bock. Afdelingslæge Lars Dahlgaard Hove og professor Johannes Bock har set nærmere på anmeldte skader, der vedrører iltmangel under fødslen. Den høje dødelighed og skadernes alvor kom bag på dem. Patientsikkerhed og forskning På spørgsmålet om anvendeligheden af data fra Patientforsikringen til forskning, siger Lars Hove: - Gennem de sidste 5-10 år har fokus på skader og interessen for den forbundne læring været stigende. Der er dog fortsat mere prestige i den prospektive (fremadrettede) forskning frem for den retrospektive forskning, hvor man ser på historiske data. Men budskaberne og slutresultaterne kan føre til lige så store fremskridt til gavn for patienterne som resultaterne ved den prospektive forskning. De har begge flere ideer til fremtidige forskningsprojekter med afsæt i afgørelser fra Patientforsikringen: - Hvis den samme skade gentager sig på en afdeling måned efter måned, så skal den nok opdages. Men hvis den sker sjældent, men til gengæld også sker på andre sygehusafdelinger, så skal der landstal til for at fange dem. Derfor giver det god mening at kaste sig over de skader, som patienter og sundhedsvæsenet anmelder til Patientforsikringen, slutter Johannes Bock. Undersøgelsen, der er publiceret i Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 2008; 87:72-75, ligger også på Patientforsikringens hjemmeside www.patientforsikringen.dk under udgivelser og faglige artikler. Undervejs har forfatterne fået hjælp af overlæge Morten Hedegaard, klinikchef på obstetrisk afdeling på Rigshospitalet og Patientforsikringens lægekonsulent Jens Krogh Christoffersen. Den 25. april 2003 mødte en gravid kvinde op på sygehuset for at få igangsat fødslen, fordi der var konstateret nedsat fostervandsmængde og mulig faldende vægt hos fostret. Kl. 21.20 havde hun gode og hyppige veer, og en CTG viste normale forhold. Kl. 00.55 var livmodermunden 4-5 cm åben, og hun havde kraftig pressetrang. Fostrets hoved stod i bækkenindgangen. Kl. 01.20 var det svært at registrere fostrets hjertelyd, derfor blev der lagt en elektrode på barnets hoved. Kl. 01.30 var der dybe dyk i hjertelyden i forbindelse med veerne. Kl. 01.45 var kvinden 9 cm åben, og hjertefrekvensen var acceptabel. Kl. 02.00 var hjertefrekvensen 150 slag i minuttet, og der var spredte dyk i hjertelyden. Kl. 02.10 var livmodermunden næsten udslettet. Fostrets hoved stod dog mistænkeligt højt placeret i bækkenindgangen. En tilkaldt forvagt besluttede at vente og se, hvad der skete i løbet af den efterfølgende time. Kl. 02.30 havde kvinden igen voldsom pressetrang, og der blev registreret dybe dyk i hjertelyden. Forvagten tilkaldte bagvagten. Da denne endnu ikke var kommet efter 20 minutter, rykkede jordemoderen efter bagvagten. Bagvagten gav udtryk for, at det var svært at vurdere, hvad der var henholdsvis basislinje og dyk på CTG kurven. Kl. 03.05 blev bagvagten igen tilkaldt og vurderede, at CTG-kurven var normal. Et eksempel Kl. 03.25 foreslog jordemoderen forløsning ved sugekop. Kl. 03.35 var der fortsat dybe dyk i hjertelyden. Kl. 03.40 blev der lagt et klip i mellemkødet. Der var på dette tidspunkt dybe dyk i hjertelyden, der rettede sig til 150 slag i minuttet. Kl. 03.50 måltes kun 95 slag i minuttet. Kl. 03.55 fødtes en livløs dreng, der fik apgar score 0 efter et minut og 7 efter tyve minutter. Navlesnors-phværdien blev målt til 6.81. Han blev overflyttet til et andet sygehus. Patientforsikringen har i denne sag vurderet, at behandlingen ikke har levet op til bedste specialiststandard. I afgørelsen er der lagt vægt på, at optimal standard havde tilsagt, at man kl. 01.30 havde iværksat yderligere undersøgelser. CTG-undersøgelsen viste på dette tidspunkt klare tegn på, at barnet havde vanskeligheder. I øvrigt var der påvist et lille fosterskøn samt nedsat fostervand, hvilket samlet set giver mistanke om et truet foster. Den bedste specialist havde derfor iværksat akut kejsersnit umiddelbart efter kl. 01.30. Barnet ville dermed have undgået den lange periode med dårlig hjerteaktion og iltmangel, ligesom han med overvejende sandsynlighed ville have undgået sin nuværende hjerneskade. På afgørelsestidspunktet blev barnets foreløbige varige mén sat til en méngrad på 50 procent, og han fik erstatning for tab af erhvervsevne (05-2929). Se evt. side 9 om endelig opgørelse af erstatning i sådanne sager. 16 Patientforsikringen Årsberetning 2007 17