STAMMEN - DYNAMISK SET En ikke-stammende klinikers refleksioner, iagttagelser og tolkninger - Eigil Laulund På baggrund af 30 år med stammebehandling som det centrale indhold i et logopædisk arbejdsliv. Introduktion: Det følgende er en beskrivelse af de modeller og forståelsesrammer, jeg har arbejdet ud fra og selv opbygget i et samspil med stammende personer og grupper i alle aldre og mange forskellige sammenhænge. Jeg har været inspireret af mange foredrag og artikler og altid brugt mine egne erfaringer som sold når jeg har valgt teori og inspiration, som kunne passes ind i min praksis. Det må understreges at det ikke kun drejer sig om inspiration fra det logopædiske fagområde. Ofte er det kunst, musik, psykologi, filosofi og litteratur der har bidraget, og så naturligvis naturvidenskabelige emner i det hele taget. Fysikeren Jens Martin Knudsen sagde i en tv-udsendelse få år før sin død: Videnskab er ikke sandhed og sandhed er ikke videnskab. Med udgangspunkt i dette citat vælger jeg at fremlægge mine personlige iagttagelser og refleksioner i den virkelighed, der har været min - min sandhed. Jeg forstår stammen som et dynamisk fænomen, der kalejdoskopisk ændrer sig efter ydre og indre omstændigheder og opleves forskelligt af alle. Min beskrivelse tager afsæt i en definition af Tom Green og Charles van Ripers forestilling om en konstitutionel disposition. Herefter er det i høj grad mangfoldige faktorer i et tilfældigt og vilkårligt samspil der former det enkelte menneskes stammemæssige skæbne. Jeg redegør for vigtige faktorer, som jeg ofte støder på, og for min tolkning af sammenhænge, inspireret af Bernard-Thomas Hartman og Rune Stenborg. Endelig skitserer jeg en model som udgangspunkt for det terapeutiske arbejde med stammen. En definition: Stammen er - Reaktioner på fravær af forudsætninger for flydende tale, Tom Green (Green, 07) Stammen er en naturligt forekommende variant i alle befolkninger til alle tider. Stammen er svær at afgrænse og indtil videre er der ikke dukket definitioner op der tilfredsstiller alle krav om afgrænsning, præcision og rummelighed. Flydende tale udgør sammen med normal ikke-flydende tale normal tale, og udgør i almindelighed også den største del af talen hos personer, der stammer. Stammen er REAKTIONER Neuromotoriske adfærdsmæssig forandring af adækvate bevægemønstre. Emotionelle oplevelse af ubehag, kritik, vrede, frygt som søges undgået. Kognitive forestillinger og tanker om hændelser i fremtiden med særlig vægt på andre menneskers vurderinger. Med tiden tenderer alle reaktionsmønstre til at blive automatiserede, samtidigt med at der stadig finder en udvikling eller afvikling sted i overensstemmelse med den enkelte persons oplevelse af sin eksistentielle situation og vurdering af succes, tilfredshed og komfort. PSI og stammen forstået som reaktionsmønstre på tre niveauer I overensstemmelse med Tom Greens definition kan man ved at undersøge den enkeltes stammerelaterede reaktionsmønstre få et skøn over, hvorledes stammeproblemerne opleves og griber ind i tilpasning og forestillinger om fremtidige muligheder. PSI: Perception of Stuttering Inventory. (Woolf, 1967) Ved hjælp af et spørgeskema skabes en profil over oplevede symptomer på adfærd der har til formål at skjule stammen eller få ordet frem, undgåelser, der skal hindre eller fjerne et oplevet ubehag og forventninger om en risiko for at opleve den ene eller anden negativt ladede situation i en given kontekst, før den er indtruffet.
Når en person med et etableret stammeproblem får forelagt sine egne svar på dette spørgeskema, er det som regel første gang vedkommende har en mulighed for at forstå, at stammen styrer i hverdagen fra forskellige fysiologiske og psykologiske niveauer: Et neuromotorisk avanceret beredskab til at tackle stammeøjeblikket, som er automatiseret og initieres hurtigere end bevidste processer kan følge med til, svarende til overlevelsesreflekser af forskellig slags. Anskuet på denne måde er stammen ganske vist noget man selv udfører, men uden at kunne tage ansvaret for at det indtræffer og uden at kunne efterligne den præcise adfærd. Et emotionelt beredskab, hvor følelser med negativ ladning forbindes med bestemte situationer i det øjeblik de indtræffer, eller når de opleves som forestående. Psyken reagerer med en umiddelbar rationale, der tenderer at dominere alle andre aktuelle hensigter i det givne øjeblik med det formål at undgå følelsen. Ofte er personen ikke bevidst om at processen er foregået, idet den oprindelige intention samtidig fortrænges. Et kognitivt beredskab, hvor en konstant proces af rationaler analyserer og fantaserer fremtidige situationer og tillægger dem konsekvenser, betydninger og risici, med det formål at forsvare sig imod dem, idet selvbilledet er truet, hvis dette eller hint indtræffer. Meget ofte er det andre menneskers opfattelse af personen, der tillægges afgørende betydninger. Erkendelsen af disse tre niveauers eksistens og bearbejdning af deres individuelle konsekvenser er af afgørende betydning for varige forandringer i håndteringen af stammeproblemer. Den har stor betydning for såvel planlægning af behandling som udsigten til positiv effekt af den. Stammens dynamik Diskussionen om stammens årsager og udvikling kan ikke føres på baggrund af dokumenterede videnskabelige data. I det følgende redegøres for en forståelsesmodel som er meningsfuld i forhold til klinikerens erfaringer og målsætning med stammeterapi. Inspireret af Charles van Ripers stammetestamente (Udtryk, 6,1994) kan følgende udviklingstendens udledes: 1. Der foreligger en konstitutionelt betinget tendens. 2. En motorisk sekvensforstyrrelse. 3. Denne medfører et behov for udsættelsesadfærd. 4. Udsættelsen opnås ved en gentagelse af 1. stavelse eller en forlængelse af 1.lyd: Primærstammen (Normal ikke-flydende tale, er det samme uden neurologisk disposition.) Lette gentagelser og forlængelser med opretholdt luftstrøm (Stromsta 65). Disse er harmløse i sig selv og vil næsten altid forsvinde med udvikling af større sproglig kompetence. Sekundærstammen: Et hierarki af fonologiske, sproglige og emotionelle reaktioner på forekomsten af ikkeflydende tale. Vil ofte føre til fastlåsning i stammeadfærd og udvikling af stammeproblemer: - negativt selvbillede og hæmmede sociale relationer. Det hierarkiske knytter sig til den stadigt større afvigelse fra den normale taleadfærd og gav i 70 erne anledning til at konstruere nedenstående bekymringsbarometer. Bekymringsbarometer: (efter SFA video, 1979) 8 undgåelse, 7 frygt, 6 anspændt kamp, 5 tonehøjde ændring, 4 øget muskeltonus - tremor 3 lydforlængelser, 2 neutralvokal (øh), 1 mange gentagelser (>3). I perioden fra 75-95 var det god latin at forsøge at bakke den negative udvikling for at fremme brugen af gentagelsesstammen (hoppe-på-ordene). Nyere forskning har sået tvivl om sammenhængen mellem 2
stammesymptom og prognose; derimod er der ikke forsket i tendenserne i udviklingen af stammesymptomer hos de børn, der forsætter med at stamme. Udvikling - fra et barn, der stammer - til etableret undgåelsesstammen. Begrebet spontant ophør af stammen hos børn og det mere tvivlsomme begreb småbørnsstammen har spillet en central rolle i forebyggelse og intervention i Danmark i anden halvdel af det 20.århundrede. I det 21.århundrede er det atter aktualiseret, dels på grund af forskningsresultaterne omkring E. Yairis team, dels på grund af udbredelsen af Lidcombe programmet i Skandinavien. Forskningen vedrørende stammen hos børn opererer med en tidlig stammedebut omkring 2-årsalderen og hurtigt spontant ophør af stammen for en stor majoritet af børnene. Der aftegner sig specifikke grupper, der med større sandsynlighed end andre tilhører denne majoritet. Denne forskning knytter sig til statiske data og siger ikke noget om sammenhængen mellem forhold eller omstændigheder hos det enkelte barn. Nyere dansk forskning har understreget to forhold: at stammens årsag er multifaktoriel og at dens udvikling er ikke-lineær og irreversibel. (Månsson, 05). Det er min opfattelse at årsagen er ukendt, men at omstændighederne omkring udviklingen af stammen som fænomen og problem hos den enkelte baserer sig på et unikt, individuelt sammenfald af (uheldige) omstændigheder. Selvom der kan være tvivl om de præcise procenter er det stadig et faktum at majoriteten af små børn, der begynder at stamme holder op igen efter kort tid, medens en minoritet fortsætter med at stamme. Et postulat om børnestammen: Majoriteten af børnene holder op fordi: De har lært sig hensigtsmæssige strategier. De har overskud (nok) af ressourcer. De udvikler ingen frygt, som de ikke kan håndtere. Minoriteten af børnene bliver ved med at stamme fordi: De lærer sig uhensigtsmæssige strategier. De kommer i situationer, hvor deres ressourcer ikke slår til. De akkumulerer negative erfaringer, der efterhånden bliver til frygt for bestemte situationer, som de derefter forsøger at undgå. Hvis de hertil anvender uhensigtsmæssige strategier er der dannet en ond cirkel. En hypotese: Minoriteten støttes med legegruppe som pædagogisk intervention Fordi man her kan: Støtte barnet så det kan udholde sin stammen, reducere undgåelsesbehovet og tage drivkraften ud af den onde cirkel. I gunstigste fald vil barnet kunne etablere en god cirkel. Selv når dette ikke sker, får barnet megen støtte til at trives med sin kommunikation og måske også til at anvende en mildere stammen, fordi det at stamme bekræftes i gruppen. De stammeproblemer, der kan blive en følge af at høste negative erfaringer med talen hæmmes i at vokse urealistisk. To automatiske systemer Bernhard-Thomas Hartmans teori Norsk-amerikaneren Bernhard-Thomas Hartman, der virkede i Norge i en lang årrække, præsenterede på Verdenskongressen i Linköping i 1995 en model. Han beskrev stammen som et automatiseret neuromotorisk taleprogram, der initieres af triggerpunkter, som findes i den enkeltes automatiserede kontrolsystem til styring af normaltale. Forstået således at når systemet opfatter en stammerisiko, initieres det stammende system automatisk og dominerer systemet for normaltalen. Én konsekvens heraf er at stammen er en automatisk reaktion, der opleves som uden for viljens kontrol. En anden at bearbejdning af denne reaktion kun kan være indirekte. 3
Hartman beskriver i sin bog (Hartman, 94) en mulig forståelse af, hvordan og hvorfor dette reaktionsmønster er opstået: Når børn begynder at tale en følge af det menneskelige sproglige instinkt- vækker deres udfoldelser positiv opmærksomhed hos de omgivende voksne. Denne situation betinges, således at barnet forventer en belønning i form af opmærksomhed, når det foretager en talehandling. Når stammen dukker op er det for barnet en talehandling, hvor det forventer en belønning, men den voksne reagerer med en helt anden attitude som forvirrer barnet. Hvis mønstret gentages kan der opstå en uhensigtsmæssig situationsindlæring, der udløser stressreaktion forbundet med det system der styrer talen. Det er i denne forbindelse interessant at både Starkweathers Demands and Capacities og Lidcombeprogrammet udnytter forældrenes opmærksomhed som belønningssystem og dokumenterer høj effekt, men uden at redegøre for en indholdsmæssig sammenhæng. Hvis den anførte kobling er rigtig, er det ligegyldigt, hvilken metode, der anvendes, når blot den resulterer i mere positiv opmærksom i talesituationer fra vigtige voksne. Den pædagogiske opgave bliver sammen med barnet at facilitere tryghed og nærvær i kommunikative situationer med og uden stammen, og med forældrene at øge deres forudsætninger for at kunne det samme. Kroppens følelseshukommelse og den bevidste erindring om følelser Omkring år 2000 skrev en svensk neuropsykolog, Ingvar Bergman, to artikler om stammen på Internettet på baggrund af studier af blandt andet Hartmans arbejde, men også på baggrund af personlige erfaringer med sin egen stammeterapi: Another look upon stuttering og A personal case of cured stuttering. I den første artikel fremhæves Hartmans tese om, at stammen ikke er en talelidelse. Selvom stammen forstyrrer flydende tale, er den hverken relateret til udvikling af talen eller til det at tale. Derimod er stammen knyttet til sociale samspil kommunikation - med mindst to implicerede personer. En psykosocial adfærd, der er forankret i traumatiske erfaringer med talen i social interaktion, og som medfører sammenbrud i den løbende interaktion med de sociale omgivelser (http://hem.passagen.se/ingvarb/stuttering.htm). I den anden artikel (http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/casestudy/case.html) sammenfatter han sin hypotese om stammen som en normal (emotionel) reaktion på uheldige (sandsynligvis traumatiske) omstændigheder i det individuelle udviklingsforløb. Bergman henviser til Joseph LeDouxs, The Emotionel Brain (1998), i hvilken to emotionelle hukommelsessystemer beskrives. 1. Et ubevidst frygtbetinget, emotionel memory og 2. et bevidst defineret, erindring om følelser, memory of emotion. De ubevidste frygterindringer er subcortikale spor til amygdala og synes brændt ind i hjernen på livstid. Ifølge LeDoux er det bedste vi kan opnå en kognitiv kontrol, som vi dog må arbejde for at opnå. De subcortikale spor starter amygdala og emotionelle reaktioner (handlinger) før cortex har en chance for at opfatte, hvad der reageres på (jvn. figur 1: Intentionsmodel ). Det bevidste system, som er det vi normalt tænker på når vi refererer til hukommelse er notorisk glemsomt og upræcist, fordi erindringen altid rekonstrueres i lyset af det, der fremkalder den. Problem på tre niveauer Rune Stenborg Den svenske foniater og psykoterapeut, Rune Stenborg har illustreret en parallel til de tre reaktionsområder som PSI undersøgelsen kategoriserer. Han kommer her meget tæt på ICF-klassifikationssystemets (WHO s International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand) kropsniveau, aktivitet og deltagelse, samt personlighed og omgivelsesfaktorer. Hans model udtrykker samtidigt en vægtning af, hvor alvorligt stammen griber ind i en persons liv: 4
Kontrol af talen Evne til kommunikation Evne til relation Rune Stenborg henviser til Bodynamicterapeuten, Marianne Bentzen, (Bentzen, 93) der i et foredrag i 1993 opregner generelle aspekter af emotionel udvikling og tilknytning, som forudsætning for hvorledes traumatiske hændelser kan rummes og bearbejdes. Hun opregner syv områder knyttet til typiske udviklingstrin, der konstituerer en persons muligheder. I det omfang tilstedeværelsen af stammen får karakter af traume i en persons liv, vil de samme forhold gøre sig gældende: Kilder til kærlighed (min oversættelse fra engelsk, EL) Eksistens: prænatal - 3 måneder: Jeg er ønsket - og jeg er glad for at være i live. Behov: 0 1 år: Jeg er fyldt af min egen kærlighed - og næres af din. Autonomi: 8 måneder 2 år: Jeg giver og modtager, jeg hjælper og jeg får hjælp, jeg ser dig og bliver set. Vilje: 2-4 år: Jeg hører til hos dig - og jeg udtrykker al min kraft. Kærlighed/seksualitet: 3-6 år: Jeg er hos dig med min seksualitet og mit hjertes ømhed. Opfattelse: 5-10 år: Jeg har andre opfattelser end dig, og vi kan kæmpe om dem og forblive fortrolige venner. Solidaritet/optræden: 7-13 år: Jeg kan regne med din støtte til min bedste præstation, og giver dig min støtte til din bedste - selv når vi konkurrerer. Kommunikativ intention og kommunikativ byrde I mine spekulationer om hvad der kan forklare den ustabile karakter af stammens tilstedeværelse, har begrebet kommunikativ intention efterhånden fået en central rolle. En intention er ifølge Katzenelson (Katzenelson 04) en kognitiv motivation: et forsæt, formål eller en hensigt. Meget enkelt defineret mener jeg: Man stammer ikke når man taler, man stammer når man vil sige noget. Dette viser direkte tilbage til Rune Stenborgs problempyramide. Stammen forudsætter at personen vil lykkes med sin kommunikation og at relationen tillægges betydning. Hvilke faktorer eller socialpsykologiske relationer, der er i spil er individuelt og beror på personens udvikling og tidligere erfaringer; men det kan fastslås at vellykket kommunikation som regel forstås som stammefri. (Se figur 1: Intentionsmodel ) Det er tidligere antydet at håndtering af stammen kræver et ressourcemæssigt overskud. Det er et forhold, der påvirkes af opgavens vanskelighed og af dagsformen både fysisk og psykisk. Til forståelse af dette vil jeg introducere et andet begreb, kommunikativ byrde: Den sproglige opgaves relative vanskelighed, personens tolkning af relationen og personens forventning om mestring henholdsvis frygt for at mislykkes. Ændring af stammen/talen forudsætning og behov Opfattelsen af stammen og stammeterapi præges af et besynderligt paradoks blandt både fagfolk og menigmand. Det opfattes som selvfølgeligt at den stammende skal gøre noget, der får hans stammen til at forsvinde eller være fraværende i kommunikationen. Stammebehandlere med stor erfaring ved, at den stammen, der er helt skjult for lytteren, kan være den, der volder de største kvaler. Ligeledes er det en almindelig erfaring, at den der stammer kan have den største kommunikative kompetence, hvor kun 5
overraskelsen gør indtryk på lytteren, mens den stammen, der forventes, ikke påvirker kommunikationen og knapt nok registreres efter kort tids tilvænning. Man kan således med rette spørge, om det er rimeligt at fokusere så ensidigt på talen og dens form. Her har der traditionelt været et vandskel i behandlingsideologierne. Heldigvis er der i de seneste tyve års tid sket en opblødning, hvor tilhængere af forskellige skoler frimodigt låner fra hinandens værktøjskasser. Tilbage står blot om behandlingen tager udgangspunkt i talerens (stammerens) eller lytterens perspektiv. Stammen og talen kan ændres men ikke bringes til at forsvinde. Varige forbedringer står i direkte proportion til arbejdsindsatsen og kræver mod og vejledning. (Se figur 2: Smileymodel ) Fig. 1:Intentionsmodel Figuren skal illustrere at personen har en intention om at kommunikere et indhold til en vigtig modtager. I det øjeblik genkendes situationen ubevidst og følelseshukommelsen iværksætter en reaktion på en mulig risiko. Fig.2: Smileymodel Figuren illustrerer at det er muligt at genkende situationer, der udløser frygt og forholde sig konstruktivt til dem, fordi man har lært at de kan håndteres. Forudsætningen er at man kan være sammen med dem længe nok til at stoppe den automatiske reaktion og implementere en bedre. Disse to modeller er udviklet sammen med især store skolebørn i stammegrupper. Nogle kalder den første krussedulle-modellen. Egentlig et godt udtryk for en reaktion, der er uden rationelle mål. Smileymodellen gider de ikke rigtigt høre om. Jeg tror det er fordi de ved den er rigtig; men de vil hellere holde op med at stamme. 6
Referencer G.Woolf, The Assessment of Stuttering as Struggle, Avoidance and Expectancy. British Journal of Disordered Communication, 2, 1967.158-171. van Riper, Charles i FSDs, medlemstidsskrift Udtryk nr. 6, 1994 Månsson, Hans, Stammens kompleksitet og diversitet, Artikel i Dansk Audiologopædi, oktober 2005 Stromsta,Courtney, (1965). A spectrographic study of dyfluencies labeled as stuttering by parents. De Therapia Vocis et Loquellae. I:317-320. IALP-kongressen i Wien 1965. Stuttering Foundation of America, Prevention of Stuttering: Identifying The Danger Signs, video, 1979 Katzenelson, B., Drivkræfter, følelser og erkendelse, Hans Reitzel, 2004 Hartman, Bernard-Thomas, The Neuropsychology of Developmental Stuttering, Whurr Publishers, 1994 Bergman, Ingvar Another look upon stuttering, http//:hem.passagen.se/ingvarb/stuttering. Bergman, Ingvar A personal case of cured stuttering, http://www.mnsu.edu/comdis/kuster/casestudy/case Bentzen, Marianne, Healthy love and the psychotherapist, Requested Presentation at the Strasbourg Congress 1993 of the European Association for Bodypsychotherapy. Green, Tom: Præsentation på Dansk Videnscenter for Stammen, februar 2007 7