Behandling af øvre GI cancer Kirurgi Claus Fristrup Kemoterapi & Strålebehandling Jon K. Bjerregaard
Det store overblik Incidens/Prævalens Risiko faktorer og udvikling af ØGI-cancer
Anatomi & Funktion Spiserør Transport af føde til mavesæk Muskellag Mavesæk Første led i fordøjelsen Beskyttelse mod verden Proteaser (ph 2) Syre Opløse mad og føre den frem til tyndtarm Pepsin Intrinsic factor Absorption Vand Visse medikamina
Anatomi & Funktion Tyndtarm Fordøjelse Absorption Vand Mad Jern B12 Duodenum Terminale ilium
Anatomi & Funktion Bugspytkirtlen Exokrin Neutralisering af syre Bicarbonat Fordøjelses enzymer Endokrin Lipaser (fedt) Proteaser (protein) Insulin Glucagon
Carcinogenese Normal Celle Forstadie til Kræftcellen Kræftcellen
Selvforsynende med vækstsignaler Undgå apoptosis Ufølsom overfor anti-vækstsignaler Vedvarende angiogenese Vævsinvasion & metastasering Uendeligt delingspotentiale
Risikofaktorer Risikofaktorer --- ---- ----- ------ ------- --------- ------------
Risikofaktorer Spiserør
Risikofaktorer Mutations Risk Non-O blood 1.3* Family history 1.8* Risk Age - Tobacco 1.7* Heavy drinking 1.2* Obesity 1.2* Therapy Øsophagus Cardia Ventrikel Rygning BRCA, FAMM ao. - Diæt Fedme GERD Occupation* 1.0 Physical activity 0.9 Citrus fruit ( ) 0.8* Pancreatitis(NH) 5.0* Diabetes ( ) 1.8* Peridontal disease 1.5* - - Barrett Thrombosis ( ) 6.1* - Allergy 0.8* NSAID NSAID 1.0 Helicobacter 1.6* Helicobacter Statins 0.9 Age Performance Alkohol - - Morbidity Stage Maisonneuve et al. Dig Dis 2010
Bugspytkirtelkræft udvikling/risikofaktorer Dispositioner Risk Risk Mutations Germline BRCA, FAMM ao. - Mutations Non-O blood 1.3* BRCA, FAMM ao. - Family Non-Ohistory blood 1.8* 1.3* Family history 1.8* Ekspositioner Therapy Risk 0.8% Risk 75 years Age - Age Age - Tobacco 1.7* Tobacco 1.7* Performance Heavy drinking 1.2* Heavy drinking 1.2* Morbidity Obesity 1.2* Obesity 1.2* Stage Occupation* 1.0 Occupation** 1.0 Physical activity 0.9 Physical activity 0.9 Citrus fruit 0.8* Citrus fruit 0.8* Pancreatitis(NH) 5.0* Pancreatitis(NH) 5.0* Diabetes 1.8* Diabetes 1.8* Peridontal disease 1.5* Peridontal disease 1.5* Thrombosis 6.1* Thrombosis 6.1* Allergy 0.8* Allergy 0.8* NSAID 1.0 NSAID 1.0 Helicobacter 1.6* *significant Helicobacter 1.6* Statins 0.9 **Simplified Statins 0.9 Maisonneuve et al. Dig Dis 2010
Incidens/Prævalens Incidens Hvor mange får det om året? Prævalens Hvor mange lever med det? Mortalitet Hvor mange dør af det om året?
Spiserør
Mavesæk
Bugspytkirtel
Spiserør
Mavesæk
Bugspytkirtel
GI-Cancer Antal/år Esophagus/Ventrikel 1000 Lever/Galdeveje 600 Pankreas 1000 Tyndtarm 150
Det store overblik Take-home Kræft udvikler sig over tid Alder er vigtigste årsag Man kan mindske risiko ved rigtig adfærd Øvre GI-cancer Er relativ sjældent lav incidens Men alvorlig høj mortalitet Store geografiske og tidsmæssige ændringer
Kirurgi
Generelle ting om onkokemo/stråle behandling
Generelle ting om onkokemo/stråle behandling
Generelle ting om onkokemo/stråle behandling
Generelle ting om onkokemo/stråle behandling
Generelle ting om onkokemo/stråle behandling
Generelle ting om onkokemo/stråle behandling
Hvorfor virker kemoterapi? Cyto-toksisk
Hvorfor virker oxaliplatin til GI-cancer når carboplatin ikke gør?
Celledrab hvordan finder vi ud af om det kan noget? Response Kemoterapi
Hvorfor bruger vi gemcitabin og ikke 5FU til pancreascancer? Det vi plejer Patienter i forsøg Det nye
Hvorfor bruger vi gemcitabin og ikke 5FU til pancreascancer?
Sammenfatning 1 Behandling af kræft Kræver at vi kan slå noget ihjel Tumorskrumpning tolkes som effekt Vi vil helst se at det er bedre end det vi plejer Højeste evidens
Hvornår blive vi i tvivl Patienter i forsøg ligner ofte ikke rigtige patienter Typisk yngre Typisk med færre sygdomme
Nørderiet Er 5FU givet som bolus dårligere end 5FU givet kontinuerligt?
Onkologisk basisviden Behandlinger Stråleterapi +/- kemoterapi (kemo-radioterapi) Kemoterapi Alene eller i kombination Targeteret/Biologisk behandling Antistoffer, små molekyler, vacciner mm. Immunterapi
Terminologi Adjuverende Kirurgi Kemoterapi RadioKemoterapi
Terminologi Neoadjuverende Kemoterapi RadioKemoterapi Kirurgi
Terminologi Neoadjuverende Adjuverende Kemoterapi RadioKemoterapi Kirurgi Kemoterapi RadioKemoterapi Perioperativ
Onkologisk basisviden Behandlings Formål Resektabel sygdom Non-Resektabel sygdom Operation Onkologisk mål/target Mikrometastaser Makro-metastaser Lokalt Systemisk Lokalt Systemisk Forhindre recidiv Forlænge tiden til vækst
Resektabel
Lokal-avanceret (dur ikke at fjerne rutsjebanen)
Metastaser (For mange)
Stadier/Grupper Patient med GI cancer Grupper Resektabel Lokal avanceret Metastaserende Standard Behandling Resultat
Hvad har vi glemt?
Mirkometastaser
Resektabel
Lokal-avanceret (dur ikke at fjerne rutsjebanen)
Metastaser (For mange)
Kemoterapi & Strålebehandling ØGI-Cancer
Kemoterapi & Strålebehandling til Spiserør & Mavesæks kræft
Forskel i typer Adenokarcinom Planocellulærkarcinom
Stadier/Grupper Patient med esophagus/ventrikel cancer Grupper Resektabel Lokal avanceret Metastaserende Standard Behandling Resultat
Stadier/Grupper Patient med esophagus/ventrikel cancer Grupper Resektabel Lokal avanceret Metastaserende Standard Behandling Resektion Perioperativ kemoterapi Radiokemoterapi* Kemoterapi Radiokemoterapi* Kemoterapi Trastuzumab (HER-2) Resultat +10% Palliernede +9-12 mdr Enkelte downstages Enkelte gøres raske af RKT +6-9 mdr Bedre livskvalitet
Eksempler på 2 studier CROSS Neo-adjuverende TOGA Kemoterapi + strålebehandling + kirurgi vs. kirurgi alene Pallierende Kemoterapi vs. kemoterapi + trastuzumab
CROSS (van Hagen NEJM 2012)
ToGA Bang et al. NEJM 2010
Pancreascancer
Onkologisk behandling & resultater Hvad er der i skuffen Gemcitabin 5-FU/Capecitabin/S-1 Oxaliplatin Irinotecan Nab-paclitaxel Strålebehandling
Strålebehandling opfindes Første patient bliver opereret for pancreas cancer 1897 Pancreascancer Kirurgi
5-FU opfindes Strålebehandling i enkelte tilfælde til GI cancer Mortalitet ved Whipple ~30% 1897 1957 Pancreascancer Kirurgi
Randomisered forsøg med adjuverende strålebehandling indføres i USA Whipple operation acceptabel mortalitet 1957 1980 Pancreascancer Resektabel Kirurgi Non-Resektabel Kemoterapi/strålebehandling Strålebehandling
Randomisered forsøg i palliation Gemcitabin indføres Mulig gavn af adjuverende kemoterapi debat omkring strålebehandling 1980 1997 Pancreascancer Resektabel Kirurgi Non-Resektabel Kemoterapi/strålebehandling Strålebehandling
Gem + X - ikke rigtig noget der duer Lokalavanceret cancer bliver selvstændig sygdom 1997 2005 Pancreascancer Resektabel Kirurgi Strålebehandling LAPC Kemoterapi/strålebehandling Metastatisk Kemoterapi
Gem giver +10% adjuverende Indføres som standard Skelner mellem Borderline og LAPC Gem + capecitabin måske godt 2005 2007 Pancreascancer Resektabel Borderline LAPC Metastatisk Kirurgi Kemoterapi/strålebehandling Kemoterapi Kemoterapi
FOLFIRINOX til metastatiske patienter 2007 2010 Pancreascancer Resektabel Borderline LAPC Metastatisk Kirurgi Kemoterapi Kemoterapi/strålebehandling Kemoterapi - XL
Gem/nab-paclitaxel til metastatiske patienter 2010 2012 Pancreascancer Resektabel Borderline LAPC Metastatisk Kirurgi Kemoterapi Kemoterapi/strålebehandling Kemoterapi - XL
Konklusion Behandling baserer sig på Udvikling af nye stoffer Udvikling af nye teknikker Strålebehandling Kirurgi Stadier tilpasses til de terapeutiske muligheder
Hvilke stoffer er vi sikre på virker? Pancreascancer Resektabel Borderline LAPC Metastatisk Kirurgi Kemoterapi Kemoterapi/strålebehandling Kemoterapi
Hvilke stoffer er vi sikre på virker? Pancreascancer Resektabel Borderline LAPC Metastatisk Kirurgi Gemcitabin Gemcitabin Gemcitabin FOLFIRINOX Gem/nab-paclitaxel
Hvilke stoffer er vi lidt mindre sikker på? Pancreascancer Resektabel Borderline LAPC Metastatisk Kirurgi Gemcitabin Gemcitabin Gemcitabin Kirurgi FOLFIRINOX Gem/nab-paclitaxel Strålebehandling FOLFIRINOX Gem/nab-paclitaxel Gem/Capecitabin
Pancreascancer er En lorte sygdom Non-resektabel Værste fald Bedste fald De fleste Får det bedre Ubehandlet få uger 1 år 3 mdr. - Gemcitabin få uger 1½ år 6 mdr. 20% FOLFIRINOX få uger 2 år 11 mdr. 30% Gem/Nab-paclitaxel få uger 2 år 8 mdr.? Resektabel Værste fald Bedste fald De fleste Kirurgi få måneder 5+ år 24 mdr. Kirurgi + Gemcitabin få måneder 5+ år (x2) 24 mdr.
Hvad betyder noget? Performance Status Stadie Alder?
Behandlings algoritme M1 LAPC? Performance status 0-1 Performance status 2 Performance status 3-4 FOLFIRINOX Gem/Nab-P Gemcitabin Ingen behandling 3->11 mdr RR 30% 3->9 mdr RR 28% 3->6 måneder RR 5%
Hvordan har vores patienter det?
Baseline Quality of Life (PS 0-1) Physical functioning 79 85 Role functioning 62 73 Emotional functioning 65 83 Cognitive functioning 80 87 Social functioning 70 79 Fatigue 45 30 Nausea/vomiting 17 12 Pain 43 26 Dyspnea 22 15 Insomnia 41 17 Loss of appetite 46 21 Constipation 34 13 Diarrhea 12 16 Financial difficulties 9 9
Bivirkninger FOLFIRINOX Gemcitabin Nab-paclitaxel Gemcitabin Alle G. 3/4 Alle G. 3/4 Alle G. 3/4 Alle G. 3/4 Non-cytopen infektion 1 2 - - - Perifer neuropati 9 0-17 - 1 Opkast 15 5 - - - - Træthed 23 14-17 - 7 Diarre 13 1-6 - 1 Alopecia max G2 11 1 - - - - ALT 7 19 - - - - Neutropeni* 46 19-38 - 27 Febril neutropeni* 5 1-3 - 1 Anæmi 8 5-13 - 12 Thrombocytopeni 9 2-13 - 9
Bivirkninger FOLFIRINOX Gemcitabin Nab-paclitaxel Gemcitabin Alle G. 3/4 Alle G. 3/4 Alle G. 3/4 Alle G. 3/4 Non-cytopen infektion 6 1 7 2 - - - Perifer neuropati 71 9 1 0-17 - 1 Opkast 61 15 43 5 - - - - Træthed 87 23 79 14-17 - 7 Diarre 73 13 31 1-6 - 1 Alopecia max G2 33 11 3 1 - - - - ALT 65 7 84 19 - - - - Neutropeni* 80 46 55 19-38 - 27 Febril neutropeni* 7 5 2 1-3 - 1 Anæmi 90 8 95 5-13 - 12 Thrombocytopeni 75 9 55 2-13 - 9
Bivirkninger kontra livskvalitet og livslængde Kemoterapi forbedre livskvaliteten hos 20-30% af de behandlede Kemoterapi skubber tiden til forringelse af livskvalitet. (nok vigtigst) Kemoterapi forlænger livet med 3-5 måneder
Lys for enden af tunnelen? Downstaging Neo-adjuverende behandling