TT, Odense, December 2013
Teamtræning Ved modtagelse af svært tilskadekomne patienter Traumekoordinator Randi Melhedegård Overlæge Overlæge Afdelingslæge TT, Odense, December 2013
Hvorfor er vi her i dag Fastslå de faglige principper for behandling (ATLS) Fastslå vigtigheden af Kommunikation Samarbejde Ledelse Øve os i praksis TT, Odense, December 2013
Hvad siger norsk sygehuspersonale? Problemer ved sidste multitraume Dokumentasjon Kommunikasjon Prioritering Ledelse 0 10 20 30 40 50 60 70 Procent 1522 af 2950 personer som havde deltaget i behandling af multitraumatiserede indenfor de sidste 6 måneder. TT, Odense, December 2013
Teamtræning Etdagskursus To timers teori fælles for alle Tre timers praksis fælles for alle TT, Odense, December 2013
Teamtræning 1979 ATLS (Advanced Trauma Life Support) Én sikker metode ABCDE og du er den eneste læge. 1992: BEST (Better and Systematic Trauma Care) Focus på team, teamledelse og kommunikation Videooptagelse af præstationen Egne rammer TT, Odense, December 2013
Svært traumatiseret patient En patient som efter fysisk traume har eller kan mistænkes at have livstruende læsion. En patient med betydende skade af mere end et organsystem = multitraumatiseret patient TT, Odense, December 2013
Behandling af en traumepatient Man behandler patientens symptomer i prioriteret rækkefølge Man behandler det først, der mest truer patientens liv Man behandler, før man har stillet endelig diagnose TT, Odense, December 2013
TT, Odense, December 2013 Traumeteam Ortopædkirurg (bagvagt) Anæstesiolog (bagvagt) Anæstesisygeplejerske Skadestuesygeplejerske x 2 Radiolog (bagvagt) Radiograf x 2 Bioanalytiker Lægesekretær Serviceassistent Ad hoc læger fra relevante specialer (U,T,Z,K,A,H,L,RC)
TT, Odense, December 2013
De faglige udfordringer TT, Odense, December 2013
De faglige udfordringer A Airway m. nakkestabilisering B Breathing C - Circulation D - Disability E Exposure and Environment TT, Odense, December 2013
TT, Odense, December 2013 SeFølLyt
Airway m. nakkestabilisering SeFølLyt Er der frie luftveje? Evt. behandling: Sikre frie luftveje TT, Odense, December 2013
Airway m. nakkestabilisering Pas på columna cervicalis!! Men husk at luftvejen har førsteprioritet TT, Odense, December 2013
Det er stabilisering og ikke undersøgelse af nakken som haster Cervical columna kan undersøges klinisk hvis: Patienten er vågen og orienteret Ingen påvirkning af alkohol eller stoffer Ingen nakkesmerter Ingen neurologiske symptomer Ingen andre distraherende smertefulde skader Hvis der DA ved klinisk undersøgelse ikke er smerter, bevægeindskrænkning, deformitet, eller sår kan nakken frikendes TT, Odense, Ved December intubation 2013 skal nakken holdes i neutralposition
Breathing SeFølLyt: Er vejrtrækningen i orden? Behandling: Ilttilskud Evt. kirurgisk intervention Evt. ventilation TT, Odense, December 2013
TT, Odense, December 2013 REEVALUERING!!
Circulation SeFølLyt: Er patienten hæmodynamisk normal og stabil? Pas på børnene. De snyder Behandling: Stop blødningen Giv væske TT, Odense, December 2013
Hypovolæmisk shock Klasse 1 15% Klasse 2 15-30% Klasse 3 30-40% Klasse 4 >40% Blodtab (ml) 0-750 750-1500 1500-2000 > 2000 BT Normal Normal Nedsat Nedsat Puls < 100 100-120 120-140 > 140 Pulstryk Normal Nedsat Nedsat Nedsat TT, Odense, December 2013
Den livsfarlige kombination Hypothermi temperatur under 34 o C Acidose ph < 7.10 Koagulopati Thrombocytter Koagulationsfaktorer TT, Odense, December 2013
Damage control Akut skadekirurgi Mand 21 år stukket med kniv i abdomen + thorax. Ankommer sygehus 2 timer efter skaden, intuberet. BT 120/90, p.100. Kollaberer i traumemodtagelsen. Væske iv., bilat. pleuradræn. Operation: leverrift, overskåret truncus coeliacus, hæmatom ved a. subclavia med blod i pleura. Hypotensiv under hele den 3 timer lange operation. Tilsammen 70 transfusioner. Trods kirurgisk kontrol af blødningen sivebløder patienten overalt. Vi kan ikke kontrollere situationen Patienten dør. TT, Odense, December 2013
Damage control Undgå lange operationer Stands blødninger med tamponade Alle frakturer skal stabiliseres, men ikke nødvendigvis færdigbehandles Second look efter 24-48 timer TT, Odense, December 2013
Primær traumemodtagelse og behandling er simpel. DAMAGE CONTROL Opfindelsen af den dybe tallerken foregår ikke i traumemodtagelsen ABCDE TT, Odense, December 2013
TT, Odense, December 2013 < 1998 > 1998
TT, Odense, December 2013 < 1998 > 1998
TT, Odense, December 2013
Disability SeFølLyt: Er der tegn til skade på CNS? 1. Traumemekanisme 2. GCS 3. Pupiller 4. Basisfraktur 5. Bevægelse TT, Odense, December 2013
Disability Behandling: ABC før D Reducer sekundær skade Undgå hypoxæmi Undgå hypotension (MABP 80-90) Mistanke om ICP-problemer: Hyperton NaCl (7,2%) 50 ml. bolus. Herefter evt. 10-20 ml/t. TT, Odense, December 2013
Exposure & Environment SeFølLyt: Er pt. forurenet? Er der skjulte skader? Behandling: Rengør pt. Hold pt. varm TT, Odense, December 2013
De to fjer der blev til mange høns 35 årig kvinde indbragt med knivstik Vågen, klar og orienteret Oplyser at hun er stukket to gange Systematisk undersøgelse afslører 14 stiklæsioner på hals, thorax og abdomen Rtg thorax viser bilateral pneumothorax Udvikler massivt luftspild i dræn og thoracotomi afslører stor læsion i ve. hovedbronchus Ukompliceret efterforløb TT, Odense, December 2013
Sjældne ting forekommer Mand, fastklemt i bil Ved lægeambulancens ankomst - frigjort, urolig, nedsat bevidsthedsniveau (GCS 7) Intuberet. Stiv halskrave På sygehus: Ustabilt brud i C2. Ingen neurologisk skade TT, Odense, December 2013
TT, Odense, December 2013
Enstrenget modtagelse Traumepatienter som overflyttes fra andre hospitaler skal modtages i skadestuen af traumeholdet Dette gælder uanset hvilken afd. der skal modtage patienten Hvis traumet er mere end 24 timer gammelt træffes individuel afgørelse Formålet er at sikre at ingen skader overses SEKUNDÆR TRAUMEMODTAGELSE SKAL VÆRE LIGE SÅ SYSTEMATISK SOM PRIMÆR TT, Odense, December 2013
Overflytning af multitraumepatient til OUH Melding til Traume Team leder (O s bagvagt) Eller til bagvagt på afdeling: A,E,F,K,L,T,U,Z (hvis relevant) nej Enstrenget modtagelse ja Kontakt Traume Team Leder (O s bagvagt) 2611 Relevant bagvagt anden afdeling ITA bagvagt 6309 Anæstesilæge 4952 ATC Koordinator 2271 Rtg. bagvagt 3735 Anæstesisgpl. 4950 I passende tid før ankomst 2222 Modtagelse i eget regi
Så er der plads til spørgsmål og en kort strække-ben pause Ingen forlader lokalet! TT, Odense, December 2013
At arbejde som team
Hvorfor Traume Team Flere unexpected survivors J Trauma. 1996;41:870 875 Reduceret mortalitet, op til 8% hos sværest tilskadekomne J Emerg Med. 2009 Også ved undertriage Resuscitation. 2007;73:374 381 Hurtigere fra traumemodtagelse til CT/OP Injury. 1992;23:107 110 Færre delayed diagnosis Ped Emerg Care. 2005;21:367 371
Hvorfor teamtræning J Surg Educ. 2011 Nov;68(6):472-7 137 team deltagere vurderet 6 mdr. før og efter teamtræning Signifikant bedre teamwork score 76% flere near perfect task completion 16% hurtigere traumemodtagelse
Kommunikation, samarbejde og ledelse
Teamlederen Faglige opgaver Sikrer at ABCDE prioritering overholdes Udfører enkelte undersøgelser i primær gennemgang Modtager oplysninger om observationer og fund fra team deltagere Diagnose og håndtering af læsioner Konfererer med anæstesilæge, andre læger og team deltagerer Respekterer andres ekspertviden Beslutter forløb efter traumemodtagelse
Teamlederen Non-technical skills Ledelse Ressource Management Kommunikation Samarbejde
Vær synlig/tilgængelig Fast plads Team ledelse
Anæstesi læge Spl pårørende A anæstesispl D 2 gæster spl 1 B C D Spl 2 radiolog sekretær radiograf Speciallæge bagvagt Speciallæge bagvagt E teamleder radiograf laborant serviceassistent
Vær synlig/tilgængelig Fast plads Team ledelse Få overblik ABCDE diagnostik og behandling Nye på stuen Uddel opgaver Giv udtryk for prioritering Opsummering
Situationsbevidsthed Opsummeringer om hvor teamet er i ABCD Situationsbevidsthed Hvad er under kontrol Hvor er problemerne Hvad er planen videre, etc. Vær systematisk Observationer/fund Ændringer i tilstand Effekt af behandling
Teamlederen Non-technical skills Ledelse Ressource Management Kommunikation Samarbejde
Informationstab Prehosp Emerg Care. 2009 Jul-Sep;13(3):280-5. Præhospital til Trauma team 72,9 % af informationer givet verbalt blev registreret af traume team Hypotension 10/28 Glasgow Coma Scale 10/22 Skadesmekanisme 94/96 Anæstesi til teamleder?
Kommunikation - traumeteam
Kommunikationsbarrierer Faglig usikkerhed Vrede, frustration og emotionelle reaktioner Procedurefokusering og tunnelsyn Støj og afbrydelser Fejlprioritering og skråsikkerhed
Teamlederen Non-technical skills Ledelse Ressource Management Kommunikation Samarbejde
Traumeteamets 10 bud Præsentér dig - brug navneskilt/vest Forberedelse Kend / husk din rolle Følg med i ABCDE Meddel relevante observationer/fund til teamleder Lydniveauet så lavt som muligt Brug altid navn / rolle Følg med i tidsforbruget
Effektiv kommunikation Brug navn eller entydig funktion Vær direkte og høflig Snak højt og tydeligt, men ikke råb og skrig Closed Loop - kvittér for modtaget besked Kan du FAM sygeplejerskehente 4 portioner blod? Ja, jeg henter 4 portioner blod!
Ledere i diskussion Mand med svært disloceret bækkenbrud Bliver delvis stabiliseret i traume-modtagelsen, dog fortsat lavt BT Får anlagt bilateralt pleuradræn UL abdomen er normal Ortopæden ønsker angiografi/embolisering, men anæstesilæge vil have patienten mere stabil inden transport
Kommunikation Jeg er bekymret for patienten fordi blodtrykket ikke retter sig trods 4 liter infusion. Jeg tror at der er aktiv blødning fra bækkenet og vi kan ikke gøre patienten mere stabil lige nu. Er du (anæstesilæge) ikke enig i at vi straks bør køre på røntgenafdelingen og få standset blødningen i bækkenet?
Behov for debriefing? På OUH ved aktivering af beredskabsplanen Særlige omstændigheder hvor falck, politi oa bør være med: Dødsfald under teamets behandling Børn/unge Vold/drab
Behov for Audit Det gode eksemplariske forløb Forløbet hvor samarbejdet har været svært kompromitteret Forløbet hvor en faglig gennemgang kan lære alle noget
Traumekoordinatoren En snak med denne Tilbagemeldinger til Regionen At byde velkommen indenfor
Hvordan bliver vi bedre?
Forankring i organisation Tværfaglighed: involver lederne Ledelsen: tager del eller giver sin opbakning Åbenhed: fortæl om hvad du arbejder for, helst baseret på patienthistorier Samle egne data: Ingenting slår kvantitative argumenter Argumentere for ændringerne med videnskabelige data, tilpasset lokale forhold Bred publicering af resultater
Konstant tilpasning Traumeteam Tilkaldekriterier traumemekanisme fund hos patienten Faste procedurer Enstrenget modtagelse Regelmæssige øvelser med hele teamet Kontinuerligt se efter områder som kan forbedres Traumeregistrering, audit
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1998 1997 1996 700 600 500 400 300 200 100 0 Antal Traumekald Primær Overflytter
600 500 400 300 200 100 0 ISS (alle) ISS<12 ISS 12-15 ISS>15 2012 2011 2010 2009 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2000 1999 1998 1997 1996
Ankomstmåde Ambulance % Helikopter % Selvh. % Andet/Uopl % Total 2009 653 91,8 13 1,8 28 3,9 17 2,4 711 2010 557 90,3 26 4,2 26 4,2 8 1,3 617 2011 413 91,2 19 4,2 16 3,5 5 1,1 453 2012 430 86,3 28 5,6 24 4,8 16 3,2 498 2053 86 94 46 2279
Traume CT scanning 600 500 400 300 Ja Nej 200 30,5% 30,3% 100 26,9% 17,7% 0 2009 2010 2011 2012
OUH - RH OUH RH Antal traumekald 454 942 Primært indbragte % 82,3% 79,4% Sekundært overflyttet % 17,7% 20,6% Indbragt med helikopter 19 (4,2%) 153 (16,2%) Andel mænd % 70,3% 70,5% Median alder mænd 39 år 34 år og kvinder 33,5 år 33 år Andel med ISS>15 149 (32,8 %) 215 (22,8%) Andel penetrerende skade 12 (2,6%) 88 (9,3%)
TRISS-analyse OUH 3,92 Samlet 2027,11 140,893 58,027 118-3,0053 1,96 Flere døde end forventet Z-værdi 0,00-1,96-3,92 Færre døde end forventet -5,88 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012