Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006
Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhed til patientorganisationer Denne præsentation er en del af et læringssæt der samlet har til formål at fremme patientinvolvering i patientsikkerhedsarbejdet. Målgruppen for denne præsentation er patientorganisationer og primært deres politisk-strategiske niveauer. 2
Denne præsentation Hvorfor engagere sig i patientsikkerhedsarbejdet Hvordan kan man som organisation gøre en forskel Information til patienter om patientsikkerhed Præsentationen har til hensigt at argumentere for at patientorganisationerne giver arbejdet med patientsikkerhed meget høj prioritet ved at give svar på følgende spørgsmål: Hvorfor patientorganisationer skal arbejde med patientsikkerhed Hvordan patientorganisationer kan gøre en forskel 3
Hvorfor patientsikkerhed? Omkring 10% af patienterne skades utilsigtet af sundhedsvæsenet Det kommer ikke som nogen overraskelse for patienterne En undersøgelse viste i 2001 at 9% af udskrevne patienter fra danske sygehuse havde været udsat for en utilsigtet hændelse*, der i gennemsnit koster syv dages ekstra indlæggelse. Af disse utilsigtede hændelser rubriceredes 40% som fejl, der i princippet er forebyggelige, mens 60% dækkede over komplikationer. Kilde: Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler. Schiøler T, Lipzak H, Pedersen BL et al. Ugeskr Læger 2001; 163 (39): 5370-8. En undersøgelse af patienters oplevelser på sygehuse i 2004 viste at 18% af patienterne mener de har oplevet en fejl under indlæggelsen og at det oftest er patienten selv der er den første til at opdage det. Kilde: Patienters oplevelser på landets sygehuse. Spørgeskemaundersøgelse blandt 26.300 indlagte patienter 2004. Enheden for Brugerundersøgelser 2005. Patientsikkerhed er derfor et problem som patienterne er bevidste om. *En utilsigtet hændelse defineres som en skadevoldende begivenhed, der er en følge af undersøgelse, behandling, pleje eller genoptræning, og som ikke er en følge af patientens underliggende sygdom. Utilsigtede hændelser dækker både kendte og ukendte komplikationer til behandling/ pleje og egentlige fejl. I det følgende kommer der eksempler på utilsigtede hændelser. 4
Hvorfor patientsikkerhed? Utilsigtede hændelser i audit & patienters oplevelser af fejl Utilsigtede hændelser 50 34 Kilde: 2 sider af samme sag. Rigshospitalet 2006 20 Oplevede fejl Det er nødvendigt at inddrage patienternes perspektiv og viden i patientsikkerhedsarbejdet. Denne figur illustrerer hvorfor. Figuren viser en sammenligning af hvilke fejl og utilsigtede hændelser som personalet er opmærksom på (den grønne cirkel) og dem som patienterne har oplevet (den blå cirkel). Tallene i cirklerne er antal patienter. Undersøgelsen er baseret på interview med 300 udskrevne patienter (udvalgt via stikprøve) med henblik på at afdække disse patienters oplevelse af fejl under deres indlæggelse. Samme patienters journaler er ligeledes gennemgået for at vurdere, hvilke utilsigtede hændelser personalet har registreret. Undersøgelsen viser at der i alt er registreret 70 utilsigtede hændelser i journalerne (grøn cirkel) men at kun 20 af de 54 fejl som patienter oplever, også er registreret som utilsigtede hændelser i journalen. Patienter og personale ser altså forskellige ting og derfor er det vigtigt, at inddrage patienternes viden, hvis vi for alvor skal forbedre patientsikkerheden. Kilde: Figur 1, side 14 i 2 sider af samme sag udgivet af Rigshospitalet i maj 2006. 5
Hændelse Digoxin-forgiftning En ordinationsfejl pga. forkert valg af styrke Eksempel på en utilsigtet hændelse der i sin helhed er beskrevet på www.trygpatient.dk 6
Hændelse En patient får udstedt en elektronisk recept på en forkert styrke Digoxin, fordi der indtastes forkert dosis i edbprogrammet Fejlen opdages ikke ved kontrol af recepten, hvorfor bestillingen afsendes til apoteket Fejlen opdages af patienten, da han kommer hjem og opdager, at tabletterne har en anden farve, end han er vant til at få Eksemplet viser en utilsigtet hændelse der gik godt fordi patienten var årvågen. Tror I at alle patienter vil være lige så årvågne? Det er en gylden regel for Sikkerhedsarbejdet - også i andre brancher som fx. flyindustrien ikke at forlade sig på held og den enkeltes årvågenhed og omhyggelighed. 7
Hændelse En patient får tidobbelt dosis medicin En ordinationsfejl pga. Overset komma Eksempel på en utilsigtet hændelse der ikke havde samme heldige udfald som Digoxin hændelsen. Eksemplet kan læses i sin helhed på www.trygpatient.dk 8
Hændelse En patient får fejlagtigt ordineret 10 dobbelt dosis af lægemidlet Selo-Zok Fejlen skyldes, at man overser et komma ved overførsel af patientens medicin fra hjemmeplejens medicinliste til journalen på hospitalet. Patienten får derfor 250 mg Selo-Zok i stedet for 25 mg Patienten udvikler blodtryksfald, som kræver akut behandling Desværre forekommer denne type hændelse hvor der bliver givet forkert dosis langt fra sjældent. I 2005 blev der rapporteret 3666 betydende hændelser i forbindelse med medicinering til Sundhedsstyrelsen. Heraf handlede de fleste om, at der blev givet forkert dosis, forkert præparat, at der ikke blev givet noget medicin eller at den blev givet til den forkerte patient. (Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, Sundhedsstyrelsen februar 2006) 9
Eksempler på redskaber www.trygpatient.dk Patientens bog og 10 gode råd er to eksempler på generelle redskaber til patientinddragelse i patientsikkerhedsarbejdet. Såvel bog som råd er udarbejdet i samarbejde med patienter og sundhedspersonale og stilles gratis til rådighed af Trygpatient et samarbejde imellem Trygfonden og Dansk Selskab for patientsikkerhed. 10
Hvorfor patientsikkerhed? Patienterne kan bidrage til bedre sikkerhed Patienternes forventning Aktive patienter, der har et godt overblik over deres eget sygdomsforløb og som fx ved hvilken medicin de tager, kan gøre en stor forskel, fordi de kan fungere som den sidste "stopklods" og dermed hjælpe personalet med at undgå fejl. Der er ikke tvivl om at patientsikkerhed er sundhedspersonalets ansvar, men mange patienter kan og vil gerne hjælpe. Patienterne kan derfor have en berettiget forventning om, at patientsikkerhed er et område deres forening interesserer sig for. 11
Hvorfor patientsikkerhed? Patienternes to hovedprioriteringer: 1. Korrekt behandling 2. Sikker behandling - og hvis der sker fejl, så vil de godt vide det! En undersøgelse blandt 14.000 patienter på danske sygehuse viser, at det vigtigste for patienterne er at få den korrekte behandling. Dernæst vægter de, at der ikke sker fejl. Skulle der alligevel ske fejl, vil de informeres om det. - Tror du, at jeres medlemmer prioriterer anderledes? Kilde: Patienters oplevelser. Spørgeskemaundersøgelse blandt 14.400 indlagte patienter i Københavns Amt 2003/2004. Udgivet af Enheden for Brugerundersøgelser, 2004. 12
Hvorfor patientsikkerhed? Patientorganisationerne kan gøre en forskel for deres patientgruppe Patientorganisationerne har et særligt kendskab til deres medlemmers sygdomsfelt og kan dermed målrette information til deres medlemmer om, hvilke potentielle risici patienterne bør være særligt opmærksomme på i forbindelse med behandlingen. Samtidig har patientorganisationerne et netværk til formidling af den målrettede information. Ved at engagere sig kan patientorganisationerne aktivt sikre, at deres medlemsgruppe får vigtig målrettet viden. Der er langt større sandsynlighed for at denne viden rent faktisk når frem til den enkelte patient, hvis patientorganisationerne benytter deres netværk, end ved at benytte sundhedsvæsenets almindelige generelle informationskanaler. 13
Hvorfor patientsikkerhed? Lov om patientsikkerhed Sundhedspersonalet rapporteringspligt Sygehusejerne handlepligt Sundhedsstyrelsen formidlingspligt I 2004 trådte Lov om patientsikkerhed i kraft. Lov om patientsikkerhed har skabt et legalt fundament for det lærende system, fordi loven muliggør arbejde med fejl uden samtidig at sanktionere (straffe). Loven gør det obligatorisk for sundhedspersonale på landets (offentlige) sygehuse at rapportere om de utilsigtede hændelser og fejl, de får kendskab til via deres arbejde. Amtskommunerne og H:S, fremover Regionerne, er forpligtede til at analysere hændelserne og iværksætte forbedringstiltag. Sundhedsstyrelsen er forpligtet til at formidle viden, der har generel betydning for patientsikkerheden. Det nationale niveau vil først og fremmest bidrage til at øge sikkerheden gennem formidling af den viden, de rapporterede hændelser giver, fx på baggrund af handlingsanvisninger fra årsagsanalyser. På denne måde vil rapporterne danne grundlag for at udpege risikoområder og udvikle retningslinier og tiltag, der kan modarbejde at de samme fejl gentages. 14
Hvorfor patientsikkerhed? Patientsikkerhed prioriteres på den politiske dagsorden Næste skridt er patientrapportering Dansk Selskab for Patientsikkerheds bestyrelse anbefaler at også patienterne skal kunne rapportere hændelser til det lærende system, da patienternes viden er uvurderlig til identifikation af faktiske og potentielle risici. Folketinget vil i folketingssamlingen 2006/2007 tage stilling til indførelse af patientrapportering. Såfremt forslaget vedtages står sundhedsvæsenets parter overfor en kæmpe informationsopgave, så patienter og pårørende får at vide hvad, hvordan og hvorfor de kan rapportere. Samtidig er patientsikkerhed og patientinvolvering et område i udvikling og ligger generelt højt på den politiske dagsorden. Der er derfor gode muligheder for indflydelse på både form og indhold i feltet patientsikkerhed patientinvolvering. To størrelser der ofte går hånd i hånd. 15
Hvorfor patientsikkerhed En organisatorisk win-win strategi Opfyld medlemmernes forventninger Gør en forskel Få indflydelse Patienterne kan som udgangspunkt forvente at sundhedsvæsenet er sikkert men nogle patienter oplever fejl på egen krop eller som pårørende. Derfor kan de også have en berettiget forventning om, at dette er et område deres organisation ved noget om og kan hjælpe dem med. Og organisationerne kan gøre en markant forskel for deres medlemsgruppe! Endelig kan organisationerne opnå indflydelse på patientsikkerhedsarbejdet, fordi arbejdet med patientsikkerhed endnu er i sin vorden. 16
Hvordan? Informer om patientsikkerhed Via frivillige Via medlemsblade Via hjemmesider Og.. Læringssættets undervisningsdel kan med fordel bruges som inspiration eller direkte til at holde oplæg for medlemmerne via organisationens eksisterende netværk, frivillige etc. Endvidere kan man via www.trygpatient.dk gratis bestille redskaber som f.eks. Patientens bog og 10 gode råd til brug for sine medlemmer. Trygpatient er et projekt Dansk Selskab for Patientsikkerhed laver i samarbejde med Trygfonden. 17
Hvordan? Identificer særlige risikoområder for organisationens medlemsgruppe Gør det let, at gøre det rigtige! Nogle patientsikkerhedsproblemer er generelle forstået på den måde, at alle patienter udsættes for risiko for navneforveksling mv. Herudover vil de enkelte sygdomsfelter ofte indebære at patienter med disse sygdomme udsættes for risici, der er særligt aktuelle for denne gruppe patienter. Dette kan f.eks. Være, at gigtpatienter der er i behandling med methotrexat, som kun skal tages én gang om ugen, risikerer at få administreret methotrexat hver dag. Det er derfor vigtigt at informere denne patientgruppe herom og give patienterne redskaber der gør det let at gøre det rigtige. For methotrexat kan det f.eks. være at lave klistermærker til pilleglasset, så patienten kan skrive hvilken fast ugedag medicinen tages. Patientorganisationerne kan også opsamle deres medlemmers erfaringer og dermed etablere et vidensgrundlag for indflydelse på patientsikkerhedsarbejdets rammer, indhold mv. og derigennem gøre det lettere for deres medlemmer. 18
Hvordan? Integrer patientsikkerhed i det arbejde organisationen allerede udfører www.patientsikkerhed.dk www.trygpatient.dk www.dpsd.dk Man kan kun opnå et patientsikkert sundhedsvæsen ved at alle parter i sundhedsvæsenet giver patienternes sikkerhed en tanke og et hensyn i de beslutninger der træffes. Det er derfor vigtigt, at også patientorganisationerne tænker patientsikkerhed ind i de aktiviteter der planlægges, i informationen til medlemsgrupperne og i det politiske arbejde organisationen udfører. Dansk Selskab for Patientsikkerhed udgiver elektroniske nyhedsbreve man frit kan abonnere på, ligesom der arrangeres konferencer mv. Se www.patientsikkerhed.dk for yderligere information. Hjemmesiden www.trygpatient.dk oplyser om patientsikkerhed og her kan man gratis bestille dette læringssæt. Sundhedsstyrelsens hjemmeside for rapporteringssystemet www.dpsd.dk kan også være en god kilde til yderligere information. Her udsendes Obs meddelelser om særlige risici, nyhedsbreve og årsrapporter. 19